Prof.Dr.Melek TULUNAY

Prof.Dr.Melek TULUNAY

Sepsiste Tedavi

Koroner-dışı YBÜ’lerinde en önemli ölüm nedenidir Mortalitesi ortalama: %30-50 Son 20 yılda mortalitesinde azalma olmamıştır İnsidansının artacağı düşünülmektedir İnfeksiyona bağlı ölümlerin 3. nedenidir

SONUÇ: İnsidans ve mortaliteyi azaltacak yeni stratejilere gereksinim vardırAngus DC. Crit Care Med 2001:29:1303NatansonC.Crit Care Med 1998;26:1927Parillo JE. Ann Intern Med 1990;113:227 Bone RC. Cherst 1992;101:594

Ciddi Sepsis: Hala önemli bir sağlık sorunudur

Sepsisin Spesifik Tedavisi Oldukça Sınırlıdır

Potent antiinfektif ajanlar Agressif sıvı tedavisi Vazopressörler Mekanik ventilasyon Destekleyici tedaviler (hemodializ, HDF, cerrahi) Diğer: AT, GCSF, NO inhibitörleri, antisitokin

tedavi, doku faktör yolu inhibitörleri MORTALİTEYİ AZALTAMAMIŞTIR

Lee WL. Intensive Care Med 1999;26:1701 Kanji S. Pharmacotherapi 2001:21:1389 Arndt P. Intensive Care Med 2001;27(suppl.):104

Sepsis tedavisinde altın standart hala standart

tedavidir Spesifik Tedavi: Erken antibiyoterapi

Destekleyici Tedavi:– Hemodinamik destek

(sıvı+vazopressör/inotrop) – Solunum desteği

Fenton KE. Advances in Sepsis 2004;3:75

Spesifik Tedaviler - Antimikrobiyal tedavi Derece E, D

- Aktive protein C(drotrecogin alfa) Derece B Destekleyici Tedaviler

- Erken hedefe yönelik tedavi Derece B- Adrenal replasman tedavisi Derece C- Glisemi kontrolü Derece D- Koruyucu ventilasyon (Düşük TV) Derece B- Vazopressör/inotrop- Renal replasman tedavisi

Fenton KB. Advances in Sepsis 2003;3:75-78 Dellinger RP Crit Care Med 2004, 32: 858-873.

Sepsiste Kanıta Dayalı Tedavi

Antimikrobiyal tedavi

Uygun ve erken antibiyoterapi mortaliteyi azaltır

Geniş spektrumlu ABT’nin yaygın kullanılması dirençli MO’ların doğmasına yol açar

Kollef MH. Chest 1999;115:462Ibrahım EH. Chest 2000;118:146

IV antibiyoterapi: tanının ilk saati içinde, kültürlerin alınmasından sonra

Ampirik antibiyoterapi: olası patojenleri (bakteriyel veya fungal) kapatacak

– Penetrasyonu iyi bir veya daha fazla ajanla – Toplum ve hastanedeki duyarlılık paternine göre

yapılmalı – MO ve duyarlılığı saptanıncaya kadar geniş

spektrumlu antibiyotiğe devam edilmelidir

Kreger BE. Am J Med 1980;68:344-355. Ibrahim EH. Chest 2000;118:146-155. Hatala R. Ann Intern Med 1996;124-717-725.

Antibiyotik TedavisiDerece E

Derece D

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6987871






Tedavi, 48-72 saat sonra yeniden değerlendirilmelidir

ABT Süresi: 7-10 gün, yanıta göreyönlendirilmelidir

Klinik sendrom infeksiyon dışı

nedene bağlı ise ABT kesilmelidir

Antibiyotik Tedavisi (devamı)

Derecee E

Derece E

Derece E


Ali MZ. Clin Infect Dis 1997;24:796-809






Rekombinant insan Active protein C*

44%

31%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

PlaseboDrotrecogin alfa (active)

Mutlak Risk Azalması

= 6.1%

PROWESS 28-günlük Mortalite – Yüksek Ölüm Riski Olan

Hastalar*

*AAPACHE II PACHE II 2525

Mor

talit

e O

ranı

*rhAPC, drotrecogin alfa (activate)’dirBernard GR. N Eng J Med:2001;344:699

Ölüm riski yüksek olan hastalarda: APACHE II score 25, veya Sepsise bağlı MODS veya Septik şok veya Sepsise bağlı ARDS

APC’ye, ölüm riskinin yüksek olduğu saptanır saptanmaz başlanmalıdır

APC kullanımı için mutlak veya göreceli kontrendikasyon olmamalıdır

Rekombinant insan Active Protein C (SSC kılavuzu önerisi)

Derece B

Bernard GR. N Eng J Med 2001;344:699-709.




Erken Hedefe Yönelik Erken Hedefe Yönelik TedaviTedavi

Yeni tedaviler içinde en çok sağkalım faydası olan tedavi

YB’da normal-supranormal hemodinamik stratejileri: Tedaviye geç başlandığından başarısız

Erken Hedefe Yönelik Tedavi

İlk 6 saat içinde tedavinin amacı: EHYT Derece B

- SVB 8-12 mm Hg (12-15 –MV yapılan hastalarda)- OAB ≥ 65 mm Hg (sıvı + vazokonstriktör)- İdrar miktarı ≥ 0.5 mL/kg/saat- ScvO2 veya SvO2 ≥ 70%;

İlk 6 saatte sıvı resüsitasyonu ile bu hedefe erişilemezse : -Hematokrit ≥ 30% olana kadar eritrosit transfüzyonu ve/veya

- Dobutamin (maksimum 20 mcg/kg/dak)

Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.




46.5%

30.5%

0

10

20

30

40

50

60

Standard Tedavi n=133

EHYTn=130

P = 0.01*

*Temel farklılık ani KV kollapsta idi, MODS‘da değildiST %21, EGDT’de %10.3; ST %21.8, EGDT %16.2

28-günlük Mortalite

Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

Erken Hedefe-Yönelik Tedavinin Sonuçları




Sıvı resüsitasyonu ile yeterli kan basıncı ve organ perfüzyonu sağlanamayanlarda vazopressör tedaviye başlanmalıdır

Sıvı resüsitasyonu sırasında yaşamı-tehdit eden hipotansiyonu olanlarda hipovolemi henüz düzeltilmemiş olsa da vazopressör tedavi uygulanmalıdır

LeDoux D. Crit Care Med 2000;28:2729-2732. Regnier B. Intensive Care Med 1977;3:47-53.

Martin C. Chest 1993;103:1826-1831. Martin C. Crit Care Med 2000;28:2758-2765.

DeBacker D. Crit Care Med 2003;31:1659-1667. Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: 639-660.

Vazopressör ve İnotropik Tedavi

Derece E


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10966242&itool=iconabstr








http://www.sccm.org/professional_resources/guidelines/table_of_contents/Documents/Hemodynamic_Support.pdf

Vazopressörler (devamı)

Septik şokta hipotansiyonun düzeltilmesinde ilk seçilecek ajan norepinefrin veya dopamindir

Norepinefrin daha güçlüdür ve hipotansiyonun düzeltilmesinde daha etkin olabilir

Dopamine özellikle sistolik fonksiyonu tehlikede olan hastalarda faydalı olabilir. Daha fazla takikardi yapar ve daha aritmojenik olabilir

Derece D

LeDoux D. Crit Care Med 2000;28:2729-2732. Regnier B. Intensive Care Med 1977;3:47-53.

Martin C. Chest 1993;103:1826-1831. Martin C. Crit Care Med 2000;28:2758-2765.

DeBacker D. Crit Care Med 2003;31:1659-1667. Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: 639-660.

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873



















Ciddi sepsiste böbreğin korunması için düşük dozda dopamin kullanılmamalıdır

Refraktör şoku olanlarda vasopressin: İnfüzyon hızı erişkinlerde: 0.01-0.04

ünite/dk’dır Atım hacmini (SV) azaltabilir

Vazopressörler (devamı) Derece B

Derece E


Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27:639-660. Bellomo R. Lancet 2000; 356: 2139-2143.Kellum J. Crti Care Med 2001; 29: 1526-1531.

http://www.sccm.org/professional_resources/guidelines/table_of_contents/index.asp







• Düşük kalp debisi olanlarda dobutamin kullanılabilir Hipotansiyon varsa vazopressör tedavi

ile kombine edilmelidir

• Supranormal oksijen sunumu politikası uygulanmamalıdır

İnotropik TedaviDerece E

Derece A

Gattinoni L. N Eng J Med 1995;333:1025-1032.

Hayes MA. N Eng J Med 1994;330:1717-1722.






Septik şokta düşük-doz Septik şokta düşük-doz kortikosteroidkortikosteroid

Rölatif adrenal yetmezlik veya glukokortikoid reseptör

rezistansına sık rastlanır Adrenal yetmezlik mortaliteyi artırır Düşük doz steroid sonucu düzeltirKeh DH. 2004 Yearbook of ICUPrigent H. Crit Care 2004;8:122Cooper MS. N Eng J Med 2003;348:727Annane D. JAMA 2002;288:862Annane D. JAMA 2000;283:138Marik PE. Chest 2002;122:1784Wood AJJ. N Eng J Med 1997;337:1285

61%53%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

53%63%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Düşük-doz Steroidler

Plasebo

Rölatif Adrenal Yetmezliği Olanlar (ACTH Test Non-responders)

(77%)

Rölatif Adrenal Yetmezliği Olmayanlar (ACTH Test

Responders) (23%)

P=0.04 P=0.96

N=114 N=36 N=34N=115

28-g

ünlü

k M

orta

lite

Annane D. JAMA 2002;288 (7):868

Düşük doz kortikoterapi mortaliteyi azaltır Düşük-Doz Steroid: 28-günlük Mortalite

Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:512-20

40 hasta Çalışma grubu: 100 mg hidrokortizon (yükleme + 10mg/saat, 3 gün,sonra 3 gün plasebo

MAP, SVR’da artma, CI ve KH’da düşme

Norepinefrine gereksiniminde azalma

İnflamatuar (IL-6, 8,12) antiinflamatuar (TNF reseptör,IL 10, 14) mediatörlerde azalma

Granülosit, monosit ve endotel aktivasyonunda azalma

Dijillali Annane. JAMA 2002;288:862-71

KORTİKOTERAPİVAZOPRESSÖR

UYGULAMA SÜRESİNİ AZALTIR

Yeterli sıvı resüsitasyonuna karşın, yeterli kan basıncı oluşturmak için vazopressör gerektiren hastalarda iv kortikoterapi yapılabilir

200-300 mg/gün iv HİDROKORTİZON : sürekli infüzyon veya 3-4’e bölünmüş dozlarda, 7 gün

Adrenal Replasman Tedavisi: Kortikoterapi

Derece C

Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7): 868






a. Yanıt verenlerin (Adr.yetmezliği olmayanlar) saptanması ve bunlarda tedavinin kesilmesi için 250 mcg ACTH stimülasyon testi kullanılabilir

Yanıtı olanlar: ACTH uygulanmasından 30-60 dk sonra, serum kortizolünde 9 mcg/dL artış gösterenler Kortikosteroid uygulamak için ACTH stimulation

testinin sonucunu beklenmemelidir Şok düzeldikten sonra, steroid dozu azaltılabilir Tedavinin sonunda kortikosteroidler azaltılarak

kesilebilir Hidrokortizon rejimine fludrokortizon ilave edilebilir

Steroidler (devamı)Grade E

Annane D. JAMA 2002;288:868Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.

Şok tedavisinde yüksek doz hidrokortizon (>300 mg/gün) kullanılmamalıdır

Şok yoksa, kortikoterapi

yapılmamalıdır

Steroidler(devamı)

Derece A

Derece E

Bone RC. N Engl J Med 1987;653-658.

VA Systemic Sepsis Cooperative Study Group. N Engl J Med 1987;317:659-665.









Glisemi KontrolüGlisemi Kontrolü

Surviving Sepsis Surviving Sepsis KKampanampanyasıyasıKılavuzuKılavuzu

10.9%

7.2%

0%

5%

10%

15%

Sıkı glisemi kontrolüSıkı glisemi kontrolü

Mortalitede azalma Morbiditede azalma Sepsiste %46 azalma >5 günden fazla YB gerektiren

hastalarda YB gününde azalma Böbrek yetmezliği gelişmesinde azalma Daha az kritik hastalık polinöropatisi

En iyi sonuçlar kan glukozu 80-110 mg/dL olduğunda alınır

Kan şekerinin < 150 mg/dL olmasını sağlanmalıdır

Glisemik kontrol stratejisi başlatıldığında tercihan enteral yolun kullanıldığı bir beslenme protokolü başlatılmalıdır Sürekli glukoz desteği sağlayarak

hipoglisemi riski azaltılmalıdır Bu başlangıçta IV 5% veya 10%’luk dekstroz

infüzyonu ve sonra tolere edilebiliyorsa tercihan enteral nütrisyon ile sağlanabilir

Glisemi Kontrolü (SSK Önerisi)

Van den Berghe G. N Engl J Med 2001;345:1359

Derece D

Derece E


Mortalite* - Düşük - Geleneksel Tidal Volüme

31

39,8

0

10

20

30

40

50

Mor

talit

y (%

)

Düşük Tidal Volüm

Geleneksel Tidal Volüm

P=0.007

* eve taburculuktan önce ölüm ve asistans olmaksızın solunum

Sepsise Bağlı Akut Akciğer Hasarı (ALI)/ARDS’de Mekanik Ventilasyon

ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:1301-1308.



Yüksek plato basınçlarına (> 30 cm H2O ) yol açan yüksek tidal volümler ( > 6 ml/kg) den kaçınmalıdır.

Plato basınçları ve TV azaltmak için gerekiyorsa hiperkapniye izin verilebilir (permisif hiperkapni)

Ekspirasyon sonunda akciğer kollapsını önlemek için minimum miktarda pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) uygulanmalıdır

Sepsise Bağlı Akut Akciğer Hasarı (ALI) /ARDS’de Mekanik Ventilasyon

(SSK önerisi)

ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:1301-1308.

Derece B

Derece C

Derece E




Yüksek FiO2 veya plato basıncı gerektiren ve pozisyon değişikliklerinden etkilenmeyecek hastalarda pron pozisyon düşünülmelidir

Kontrendike olmadıkça, VİP’nin önlenmesi için yatağın başı 45° yükseltilmelidir

Weaning protokole göre yapılmalıdır

Sepsise Bağlı Sepsise Bağlı A Akkut ut AkciğerAkciğer HasarıHasarı (ALI)/ARDS(ALI)/ARDS’de’de

Mekanik VentilasyonMekanik Ventilasyon

Drakulovic M. Lancet 1999;354:1851-1858. Esteban A. Am

J Respir Crit Care Med 1999;159:512-518.

Ely EW. N Engl J Med 1996;335:1864-1869.

Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:459-465.

Derece E

Derece C


Derece A



Sürekli hemofiltrasyon hemodinamik olarak unstabil septik hastalarda sıvı dengesinin sağlanmasında daha kolay bir tedavi yöntemidir

Renal Replasman

Mehta RL. Kidney Int 2001;60:1154-1163Kellum J. Intensive Care Med 2002;28:29-37.

Derece B Akut böbrek yetmezliğinde (hemodinamik instabilite yoksa) sürekli venovenöz hemofiltrasyon ve intermittent hemodiyalizin birbirine eşdeğedir


SonuçSonuç Sepsiste erken tanı ve tedavi yaşamsal öneme

sahiptir Sağkalım faydası olan tedavilerin çoğu zaman

duyarlıdır Tedavide altın standart hala erken tanı, erken

antibiyoterapi, kaynak kontrolü ve destekleyici tedavidir

Ölüm riski yüksek hastalarda rhAPC’nin sağkalımı arttırdığı saptanmıştır.

Sağkalım faydası olan diğer destekleyici tedaviler ise EHYT, koruyucu ventilasyon, sıkı glukoz kontrolu ve septik şokta kortikoterapiyi içermektedir.