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Prof. Herval de Lacerda Bonfante
Aspectos de anatomia Aspectos de anatomia T4 T3Desiodinase
TBG
Ação biológica nuclear
Iodo
citoplasma
expressão gênica
CoR
T3
T3T3
T3
TR
TRE Genes-alvo
T3
CoA
CoA
núcleo
. TMB
. metabolismo
. crescimento
. SNC
. cardiovascular
Hipotálamo
Hipófise anterior
Tireoide
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FolículosFolículos
Célula
folicular
Coloide
Célula folicular
Coloide
Síntese de HormôniosTireoideanos
Síntese de HormôniosTireoideanos
IODO Principal elemento para a
síntese de HT.O iodo ingerido é reduzido a
iodeto no trato digestivo e absorvido pelointestino delgado.
TIREOGLOBULINA (TG) Glicoproteínaexpressa apenas na tireoide.Representa 70 a 80% do conteúdo protéico glandular.
Etapas de Síntese – Armazenamento
e Secreção do HT
Etapas de Síntese – Armazenamento
e Secreção do HT
1)Captação do iodeto plasmático pelas células foliculares
2) Oxidação do iodeto e iodação dos resíduos de tirosina da TG
3) Secreção dos HT (T3 e T4)
3
Gsα
TSH-receptor
AMPc
Tireoglobulina (Tg)
TPO
-I
-I
NISBasal
Apical
TgI
I
+TgMIT
DITTg
TgT3
T4
T3
T4
T3 T4
T3 T4
Tg
Coloide
TSHNH2
COOH
Adenilciclase
Pendrina
II
PI3K
Ca++
H2O2
2Na+
2Na+
TPO
TPO
DUOX
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Efeitos Gerais:
� Aumento da taxa do consumo basal de oxigênio.
� Aumento da produção de calor
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Efeitos Respiratórios:
� Aumento do volume ventilatório por minuto.
� Aumento do hematócrito (estímulo a produção de eritropoietina).
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Efeitos Cardiovasculares:
� Aumento do débito cardíaco.
� Vasodilatação na pele e músculo esquelético.
� Ativação do sistema RAA.
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Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Efeitos Metabólicos:
� Aumento da lipólise.
� Aumento da glicogenólise.
� Aumento da gliconeogênese.
� OBS: Sua deficiência aumenta deposição de mucopolissacárides no tecido subcutâneo.
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Efeitos sobre os ossos, pelo, unhas:
� Estimula o crescimento linear ósseo.
� Aumento da atividade dos condrócitosna placa de crescimento da cartilagem.
� Estimula o amadurecimento dos folículos pilosos e matriz ungueal.
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Efeitos sobre as gônadas:
� Estimula os folículos ovarianos.
� Estimula a espermatogênese.
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Efeitos sobre o SNC:
Feto e neonato
� Estimula o crescimento da córtex cerebral e cerebelo.
� Estimula a proliferação de axônios e sinaptogênese.
� Estimula a mielinização das fibras nervosas.
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Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Ações Farmacológicas dos
Hormônios Tireoideanos
Efeitos sobre o SNC:
Adultos
� Aumento do fluxo sanguíneo cerebral.
� Aumento do metabolismo de glicose do SNC.
� Melhora da vigília, memória e responsibilidade aos estímulos.
Alteração funcional mais frequente da tireoide
Hipotireoidismo
Subclínico
Hipotireoidismo
Clínico
Deficiência da produção de hormônios pela glândula tireoide
.Causa mais frequente: Tireoidite autoimune crônica
Tireoidite de Hashimoto
.Tratamento do hipertireoidismo
.Outras tireoidites
.Doenças infiltrativas, radioterapia externa, disgenesias, defeitos de síntese
.Excesso ou deficiência de iodo, lítio
.Hipotireoidismo central / Resistência ao hormônio da tireoide
Ac anti tireoperoxidase (anti-TPO)
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Como fazer o diagnóstico de
Hipotireoidismo?
Sinais e Sintomas
dislipidemia
anasarca
bradicardia
Palidez cutânea
Reflexo aquileu lento
Pele seca e grossa
fraqueza
letargia
Fala lenta
Edema facial
frio
macroglossia
Queda de cabelo
rouquidão↑ área cardíaca
anorexia
surdez
menorragia
nervosismo
↓ memória
constipação
Ganho de peso
Grupos Populacionais de Risco
Radiação ou cirurgia tireoideana prévias
Disfunção tireoideana anterior
Mulheres em idade fértil ou mais idosas ( > 60 anos )
Anti-TPO positivo
Amiodarona / Lítio
Doenças autoimunes: DM1, Lúpus, Artite Reumatoide, Vitiligo
Síndrome de Down / Turner
Insuficiência cardíaca / Dislipidemia / Anemia
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Exames Laboratoriais
T4 livre
Anticorpos anti - tireoperoxidase (anti -TPO)
TSH aumentado, exceto no hipotireoidismo central( normal = 0,4 - 4,5 mUI/L ) Tratamento Farmacológico
do Hipotireoidismo
Levotiroxina
Várias apresentações comerciais – Puran T4®, Euthyrox®,
Levoid®
Absorção: duodeno e íleo
Absorção modificada por alimentos, fármacos e acidez gástrica
Jejum ( 30 minutos antes do desjejum )
Ou com pelo menos 2 horas de jejum ou à noite
Levotiroxina
Fármacos que interferem na absorção:
Antiácidos gástricos – hidróxido de alumínio
IBP (omeprazol)
Sulfato ferroso
Carbonato de cálcio
Drogas que ativam o metabolismo hepático
8
Levotiroxina
1,6 - 1,8 mcg/Kg de peso
Iniciar com 12,5 a 25mcg – aumento semanal
Ajustes individuais – monitoramento 8
semanas
MTS, 72 anos, professora universitária, procuraaconselhamento porque foi detectado, em exame solicitado porseu ginecologista, um colesterol total de 287mg/dL.
Queixa-se de cansaço, queda de cabelo, unhas frágeis eperda de memória, mas seu ritmo intestinal é normal e o pesoestável.
Não possui qualquer doença ou antecedente relevante, massua mãe era portadora de tireoidite de Hashimoto e diabética.
Ao exame físico, está em boas condições e não apresentaqualquer sinal de hipotireoidismo. A tireóide é palpável, deconsistência firme, um pouco aumentada de tamanho e superficieirregular, mas sem nódulos definidos ou linfonodomegaliascervicais. Peso = 61 kg
Traz os seguintes exames:
CASO CLÍNICO
TSH = 11,9 mUI/L ( normal = 0,4-4,5 mUI/L )
T4 livre = 0,9 ng/dL ( normal = 0,8-1,8 ng/dL )
Anti-TPO = 800 UI/mL ( normal < 34 UI/mL )
Colesterol total = 287 mg/dL
HDL = 50 mg/dL
LDL = 198 mg/dL
Triglicerídeos = 120 mg/dL
Glicemia de jejum = 80 mg/dL
Qual o diagnóstico e conduta para esta paciente?
Hipotireoidismo Hipotireoidismo
Subclínico
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Concentração sérica de TSH acima do limite superior da normalidade
(VR: 0,4 – 4,0 mcUI/mL)
T3 e T4 L normais
Quem deve ser tratado?
Sintomas sistêmicos
Perfil lipídico
Doença Cardiovascular
Mortalidade
Doença neuropsiquiátrica / cognição
Qualidade de vida
TSH alto
Repetir TSH + T4L + Anti-TPO
2 -3 meses
HC HSC
tratamento com L-T4
Recomendações
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• Sintomas ausentes : Não tratar
• Sintomas presentes : Tratar por período curto e observar
• Pacientes < 65 anos com risco cardiovascular (tratar)
• Anti-TPO positivo
• Tratamento recomendado
- Maior risco de ICC,
doença cardiovascular e
mortalidade por DAC .
- Taxa de progressão é alta
TSH
4.5 a 10 mcUI/mL
TSH
acima 10 mcUI/mL
Recomendações
Tratamento da Paciente ?
1,1 - 1,2 mcg/Kg de peso
Tratamento: Levotiroxina
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Tireotoxicose refere-se a síndrome clínica
decorrente do excesso de hormônios tireoideanos
circulantes.
Hipertireoidismo refere-se ao aumento da
síntese e liberação dos hormônios tireoideanos
pela glândula tireoide.
• Doença de Graves ( 90% ) → autoimune
• Bócio multinodular tóxico
• Adenoma tóxico ( Doença de Plummer )
• Tireoidites
• Induzida por iodo
• Tireotoxicose factícia
efeito jod basedow
Como fazer o diagnóstico de
Tireotoxicose?
Sinais e Sintomas
nervosismo
Palpitação
Fadiga
Intolerância ao calor
Sudorese excessivaTremor
Bócio
Pele quente e úmidaQueixas oculares
Dispnéia
Alterações oculares
Taquicardia
Diarréia
Eritema palmar
Sopro na tireoide
Perda de peso
Edema de mmii
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Exames Laboratoriais
T4 livre e T3 aumentados
Anticorpos anti – receptor de TSH (TRAb )
TSH : usualmente menor que 0,1 mcUI/mL
Cintilografia da tireoide com captação 131I
Tireotoxicose
Oftalmopatia
Bócio difuso
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ETIOPATOGENIA
Auto-Ac contra receptor de TSH( TRAb mimetiza a ação do TSH)
Ativa proteína G ⇒ AMPc
Aumento da Síntese e Secreção (TIREOTOXICOSE)
Predisposição genética
estresse, virus, bactéria outros fatores ambientais
Gsαααα
Ac
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Tratamento da Doença de Graves
Clínico (farmacológico)
Iodo Radioativo
Cirurgia
Drogas Antitireoideanas (DAT) tionamidas
Propiltiouracil (PTU) 300 - 600 mg/dia
Metimazol (MMI) 30 - 60 mg /dia
Farmacológico Tratamento Clínico - Farmacológico
FarmacocinéticaVia oral
PropiltiouracilBiodisponibilidade de 50 a 80%Doses fracionadas ( 2 a 3 vezes dia)
MetimazolTotalmente absorvidoDose única diária
Tratamento Clínico - Farmacológico
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MECANISMOS DE AÇÃO:
Inibem síntese HT bloqueia utilização do iodeto e acoplamento
(catalizados pela TPO)
Efeito imunomodulador
REMISSÃO : 12 - 24 meses
Tratamento Clínico - farmacológicoEFEITOS ADVERSOS
Rash - prurido - urticária - artralgia 1 a 5%
Agranulocitose
Poliartrite grave - vasculites - síndrome lupus-like
Hepatite tóxica
Colestase
Anemia aplástica
1%
CASO CLÍNICO 2
Identificação: MLC, 34 anos, branca, casada, brasileira de juiz de Fora, secretária.
Q.P.= emagrecendo muito
H.D.A.= Perda de peso progressiva há 6 meses (-5Kg) apesar
de apetite aumentado e estar ingerindo maior quantidade de
alimentos.
Sudorese exagerada, principalmente de mãos e face, calor
excessivo e nervosismo e que durante a noite mesmo em
repouso sente o coração acelerado e dificuldade para iniciar o
sono.
Relata ardência nos olhos e lacrimejamento.
Refere queda de cabelos e unhas fracas há 1 ano.
Relata estar muito emotiva, com choro fácil nos últimos dias.
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H.P.P.= Refere gastrite no passado.
H.F.= Mãe diabética. Pai falecido em acidente automobilístico. Nega familiares com doença tireoideana. Irmã de 38 anos com vitiligo.
H.FISIOLÓGICA= Relata mudança de hábito intestinal há 4 meses: antes obstipada e atualmente evacua 2 vezes ao dia. Fezes com aspecto normal. Menarca aos 12 anos com ciclos regulares. Suspendeu o uso do contraceptivo oral porque está planejando engravidar.
H.SOCIAL= Nega tabagismo e etilismo.
Ao exame físico:
Bom estado geral, emagrecida, agitada, pele quente e úmida, tremores nas
mãos . Presença de proptose, leve hiperemia conjuntival, sem alterações da
musculatura extrínseca ocular. Cabelos oleosos e rarefeitos.
Peso= 50Kg Estatura= 1.68cm IMC= 17.7
Tireóide= aumento difuso, ± 3 vezes o tamanho normal, consistência
fibroelástica. Ausência de gânglios cervicais.
ACV= RCR2T, sem sopros, FC= 139 bpm, PA= 140x80 mmHg.
AR e abdome sem alterações.
Mmii= pele infiltrada em face anterior de ambas as pernas, com aspecto
de casca de laranja.
Exames laboratoriais:
Glicemia de jejum = 92mg/dl
Colesterol total= 200mg/dL Triglicérides= 138mg/dL
T3= 350ng/dL (70-220) T4 Livre= 3.86 ng/dL (0.8 – 1.8)
TSH= 0.03 mU/mL (0.4-4.5 mU/mL)
Anti-TPO= 12U/mL (< 15U/mL) TRAb= 60% (< 10%)
Diagnóstico e Tratamento?