Prof. G. Migliaretti

L’ANALISI STATISTICA NELLA RICERCA CLINICA

Le fasi di una analisi statistica

CampioneCampioneEstrazioneEstrazione

Osservazione eOsservazione erilievo dei datirilievo dei dati

1 12 7 9 11 41 12 7 9 11 42 6 5 8 9 0 12 6 5 8 9 0 13 3 …………………………………………4 4 ……………………………………..... . ……………………………………....n n …………………………………………..

ElaborazioneElaborazione

RISULTATIRISULTATI

Interpretazione ed estrapolazioneInterpretazione ed estrapolazionealla popolazionealla popolazione

PopolazionePopolazione

CampioneCampioneEstrazioneEstrazione

Osservazione eOsservazione erilievo dei datirilievo dei dati

1 12 7 9 11 41 12 7 9 11 42 6 5 8 9 0 12 6 5 8 9 0 13 3 …………………………………………4 4 ……………………………………..... . ……………………………………....n n …………………………………………..

ElaborazioneElaborazione

RISULTATIRISULTATI

Interpretazione ed estrapolazioneInterpretazione ed estrapolazionealla popolazionealla popolazione

PopolazionePopolazione

Disegni di studio

Tipi di studio in epidemiologia• Studi osservazionali (Coorte/Caso-Controllo)

• Ricercatore studia esposizione avvenuta “naturalmente”. • Non esposti rappresentano l’atteso nel caso di non

relazione tra esposizione ed evento• Praticità e eticità• Problemi di bias

• Studi sperimentali (Clinical Trial)• Ricercatore assegna esposizione ai soggetti in studio. • Protocollo prevede randomizzazione dell’esposizione.• Controllo dei bias• Problemi etici

Studi Caso-Controllo

• Obiettivi: – Valutare frequenza dell’esposizione tra malati e

non malati

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Studi Caso-Controllo

• Vantaggi• Rapidità ed economicità

• Adatti a studi eziologici

• Adatti per malattie rare

• Svantaggi• Bias

– Selection bias (pazienti)

– Observation bias (esposizione)

– Confondimento

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Studi Caso-Controllo

• Popolazione sorgente– Definita dalla popolazione generale sulla base dei criteri

di inclusione/esclusione

• Casi– Selezionati dalla popolazione sorgente tra coloro che

manifestano l’evento

• Controlli– Selezionati dalla popolazione sorgente tra coloro che non

hanno manifestato evento, ma potenzialmente potrebbero manifestarlo

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Studi Caso-Controllo

Popolazione sorgentePopolazione generale

Ospedaliera

Controlli

Popolazione generaleOspedaliera

Amici e parenti

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Studi Coorte

• Obiettivi:– Valutare frequenza della malattia tra esposti e

non esposti

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Studi coorte

• Vantaggi• Precisione

• Adatti per studiare malattie “frequenti”

• Disegno simile a disegno sperimentale

• Svantaggi• Rischio di perdite al follow-up

• Difficoltà di definizione dell’esposizione

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Studi Coorte

• Ogni soggetto nello studio viene selezionato in base all’esposizione.

• Ciascun soggetto una volta entrato nello studio viene seguito finchè:

• manifesta evento in studio

• esce dallo studio (intollerabilità/morte)

• si perde al follow-up

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Studi Coorte

• Coorte prospettica: Soggetti selezionati al tempo t in base all’esposizione e seguiti negli anni successivi per monitorare manifestarsi dell’evento

t ----------->ti

• Coorte retrospettiva: Soggetti selezionati al tempo t-t0 e osservati fino al tempo t monitorando il manifestarsi dell’evento (Studi occupazionali)

t0t-t0 --------------> t

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Studi Coorte

• Coorte aperta:

t t1 t2 t3

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Studi Coorte

• Coorte chiusa:

t t1 t2 t3 tn

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Studi Coorte

• Coorte aperta:

Person Years = tik

tik = tempo (k) in cui il soggetto (i) ha contribuito allo studio

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Clinical Trial

Clinical Trial

Lind 1753: “Trial” contro lo scorbuto nei marinai

» 1/4 sidro» acqua di mare» 2 cucchiai aceto» 25 gocce elisir vetriolo» 2 arance + 1 limoni

Clinical Trial

• 1753: primo ‘studio clinico controllato’• 1948: primo studio clinico randomizzato• 1950: primo studio clinico con placebo• 1969: FDA richiede verifica tramite RCT

Clinical Trial

• Obiettivi: – Valutare su pazienti selezionati gli effetti dell’

“esposizione” ad un trattamento

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Clinical Trial

• Vantaggi:– Controllo di effetti confondenti– Attendibilità risultati

• Svantaggi:– Eticità– Tempi e Costi– Difficoltà raggiungimento numerosità

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Clinical Trial

• Fase I: Farmacocinetica e tossicità• Fase II: Indagine clinica ristretta (Esplorativa)• Fase III: Indagine clinica allargata• Fase IV: Farmacovigilanza

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Clinical Trial

Studi non controllati portano

a risultati non attendibili

Esempio: Controllo delle nascite in India (Khanna)

Clinical Trial

Valutazione di efficacia:

s = Effic. Tratt. + eff. Placebo + regress. vs media + fatt. confondenti

Clinical Trial

Gli studi

Clinici Randomizzati e Controllati (RCT) rappresentano un riferimento ottimale nella

ricerca clinica

Domande cruciali nella pianificazione di uno studio1. Quali pazienti devo studiare?

2. Quanti pazienti devo studiare?

3. Come faccio a creare i gruppi da destinare ai diversi trattamenti?

4. Come posso controllare l’effetto Placebo?

5. Ogni quanto tempo devo fissare le visite di controllo?

6. Come faccio a trovare il valore “p”?

7. Quali conclusioni posso trarre dai risultati del mio studio e che utilizzo posso farne?

Domande cruciali nella pianificazione di uno studio

1. Quali pazienti devo studiare? Popolazione/Campione

2. Quanti pazienti devo studiare? Numerosità Campionaria

3. Come faccio a creare i gruppi da destinare

ai diversi trattamenti? Randomizzazione

4. Come posso controllare l’effetto Placebo? Cecità

5. Ogni quanto tempo devo fissare le visite di controllo? Simmetria

6. Come faccio a trovare il “p”? Metodi statistici

7. Quali conclusioni posso trarre dai risultati del

mio studio e che utilizzo posso farne? Metanalisi e EBM

META-ANALISI

Disciplina statistica relativamente recente che rianalizza i risultati di precedenti ricerche e li combina

mediante appropriati metodi statistici.

Il caso dell’albumina (I)Il caso dell’albumina (I)

Quali conclusioni posso trarre dai risultati del mio studio?

Bias

La lettura critica di un articolo potrebbe essere condizionata da preconcetti che influenzano il lettore

Owen sostiene che un lettore rischia di distorcere i risultati di un lavoro per a seconda di (JAMA, 1982):- Provenienza dell’articolo (Centro o nome degli autori o riviste)- Condivisione dei principi (Abitudini o principi morali)- Interesse personale (Riscontro economico)- Superficialità nella lettura (Risultati basati su disegni o metodi errati)

Medicina basata sull’Esperienza e Medicina basata sull’Evidenza

Il mondo scientifico si sta indirizzando sempre più

verso una Medicina basata sull’Evidenza (EBM)

abbandonando la Medicina basata sull’esperienza