Prof. Dr. Répássy Gábor - semmelweis.husemmelweis.hu/fulorrgegeszet/files/2016/02/Partialis-gégeresecti... · M. thyroarytenoideus Conus elasticus Gyűrűporc. A tumorterjedés

Partialis gégeresectiók

Prof. Dr. Répássy Gábor

„Szemelvények a fül-orr-gégegyógyászatból”

Kötelező szinten tartó tanfolyam

SE Fül-orr-gégészeti, Fej-nyaksebészeti Klinika

Gége-garat laphámrákok

kezelésének általános elvei

• A primer kezelés sok esetben több terápiás

módszerrel, illetve azok kombinációjával

(műtét, sugár-, kemoradio-terápia)

végezhető

• Az előrehaladott daganatok esetében a

komplex terápia általában hatásosabb, mint

a monoterápia bármely formája

Gége-garat laphámrákok

kezelésének általános elvei• Általános irányelvek figyelembe vétele mellett

minden beteg gyógykezelése egyéni elbírálástigényel

• Az adott beteg definitív kezelési tervét onkológiaiteam határozza meg

• Lehetőség szerint olyan kezelési formát kell választani, mely az általa okozott kellemetlenségeket, és életminőségromlást is figyelembe véve arányban van a tőle várható túlélés mértékével

Gége-garat laphámrákok kezelésének

általános elvei – a primer kezelést

befolyásoló tényezők

• A tumor: lokalizáció, kiterjedés, szövettani

malignitási fok

• A beteg: fizikai, szellemi állapot, kor, nem

foglalkozás, családi és szociális környezet

• A kezelő orvos: helyi tradíciók, iskolák,

lehetőségek


• Szervmegtartó, funkciómegőrző szemlélet

• Nem lehet kompromisszum az ablaszticitás

• Primer ellátás és kombinált kezelés (pl.: posztoperatív sugárkezelés) része is lehet

• Salvage kezelésben ritkán alkalmazzuk

• Gége és algarat tumorok műtéte során is

• A regionális nyirokcsomó áttétek egyidejű eltávolítása – nyaki dissectio

A tumorterjedés anatómiai tényezői a

gégében – barrierek és spatiumok

Nyelvcsont

Lamina quadrangularis

Pajzsporc

Paraglotticus tér

M. thyroarytenoideus

Conus elasticus

Gyűrűporc

A tumorterjedés anatómiai

tényezői a gégében – barrierek

•Lamina quadrangularis – fibroelasticus

membrán az epiglottistól az arytenoid

porcig, mely a supraglottist stabilizálja

•Conus elasticus – fibroelasticus membrán,

mely a hangszalagokat támasztja alá, a

gyűrűporcon ered. A glotticus és subglotticus

rákok barriere


tényezői a gégében – spatiumok

•Pre-epiglotticus tér – középvonali laza zsír- és

kötőszöveti térség, melyet a nyelvcsont, a thyrohyoid

membrán, a ligamentum hyoepiglotticum et

thyroepiglotticum, és az epiglottis határol. Folytonos

a paraglotticus térrel. A tumorok a commissura

anterior felől vagy a supraglotticus régióból

infiltrálhatják.

•Paraglotticus tér – laza zsír- és kötőszöveti térség,

túl a conus elasticuson és a lamina quadrangularison.

Lehetővé teszi a transglotticus terjedést.


tényezői a gégében

Pajzsporcon áttörő tumor, a

paraglotticus tér infiltrációjával Pre-epiglotticus tér infiltrációja



• Reinke tér – a hangszalag superficialis lamina

propriája, nyirok- és vérerekben szegény terület,

mely gyors helyi tumorterjedést tesz lehetővé

• Commissura anterior (Broyles-ligamentum) – a

ligamentum vocale tapadási területe a

pajzsporcon. Lehetővé teszi a tumor porcra

terjedését (a tapadásnál hiányzik a perichondrium)



Partialis gégeresectiók típusai

• Endolaryngealis (LASER) műtétek

Chordectomia, epiglottis resectio, supraglotticus horisontalis resectio

• Külső feltárású műtétek

Chordectomia szükség szerint kiterjesztve (frontalis, fronto-lateralis)

Hemilaryngectomia

Supraglotticus horisontalis resectio

Czigner-féle verticalis subtotalis gégeresectio

Supracricoid laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)-pexiával

Supracricoid lateralis resectio partialis pharyngectomával, szükség esetén lebenyes reconstructióval

Partialis gégeresectiók általános

kontraindikációi

•Hangszalag fixáció (kivéve a supracricoid partialis laryngectómiák)

•Porcinvázió

•Subglotticus terjedés

•Jelentős oropharyngealis terjedés

•Interarytenoid, retrocricoid régió érintettsége

•Direkt tumorterjedés a nyakon

Partialis gégeresectiók helye a

terápiában – supraglotticus tumorok

• Tis,T1:funkciómegőrző endolaryngealisműtét vagy sugárkezelés

• T2:funkciómegőrző műtét többnyire külső,válogatott esetekben endolaryngeálisfeltárásból vagy sugárkezelés, sikertelenségesetén salvage műtét

• Válogatott T2-T4 supraglotticus tumoroksupracricoid horisontalis gégeresectio


terápiában – glotticus tumorok

• Tis,T1a: chordectomia vagy sugárkezelés

• T1b: chordectomia vagy parciális gégeresetió és/vagy sugárkezelés

• T2: kiterjesztett chordectomia, hemilaryngectomia, vagy sugárkezelés

• T3: totál laryngectomia, vagy, lehetőség szerint funkciómegőrző sebészi eltávolítás (supracricoid horizontális resectio) vagy primer (kemo)radioterápia+salvage műtét


terápiában – subglotticus tumorok

• Tis,T1a, T1b: Partialis subglotticus resectio

és postoperatív sugárkezelés vagy primer

sugárkezelés szükség szerint salvage

(hemi)laryngectomiával


Műtéti típusok

Endolaryngealis chordectomia

• Indikáció: T1

hangszalagrák, mely

nem éri el a processus

vocalist vagy a

commissura anteriort,

és nem terjed

subglotticusan, a sinus

Morgagniba vagy az

álhangszalagra


• Műtéti technika: CO2 Laser vagy hidegkés,

direct laryngoscopia során

• Előnyök: transoralis beavatkozásnál

nincsenek külső hegek, tracheotomia nem

szükséges

• Hátrányok: nehezebb feltárás és

visualisatio, limitált indikáció





Endolaryngealis epiglottectomia,

supraglotticus horisontalis gégeresectio

• Kis T1 epiglottis széli

tumorokat CO2

Laserrel el lehet

távolítani, hasonlóan a

hangszalagrákokhoz –

excisionalis biopsia


supraglotticus horisontalis gégeresectioMűtéti technika:

• Előrehaladott, nagy méretű tumorok két vagy több lépésben kerülnek eltávolításra

• Az első metszéssel megfelezzük az epiglottist az ép szövetig



Műtéti technika (folytatás):

• A második metszés a

valleculában vagy a

nyelvgyökben halad, a tumor

kiterjedéstől függően

• A harmadik az aryepiglotticus

redőt vágja át és medialisan

fut az első verticalis metszésig



Külső feltárású partialis

gégeresectiók - metszésvezetés

Chordectomia – külső feltárás

• Indikáció: T1 glotticus carcinoma, mely a hangszalag középső (elülső) harmadára korlátozódik – külső feltárású műtétet ritkán indikálunk

• Műtéti technika: thyreotomia vagy ablak a pajzsporcon

• Előnyök: jó hozzáférés

• Hátrányok: tracheotomia szükséges, hegek a nyakon

Resectio partialis frontalis (anterior)

et fronto-lateralis laryngis

• Frontális (anterior)

részresectio Tapia,

Leroux-Robert

szerint

• Fronto-lateralis

részresectio Leroux-

Robert szerint



Frontális (anterior) részresectio Tapia, Leroux-

Robert szerint

• Indikáció: commissura anterior környezetére

korlátozódó hangszalagrák (T1b, T2)

(minimális sub- és supraglotticus kiterjedés, nem

infiltrálja az epiglottist és nem éri el a pajzsporc

alsó szélét, nem terjed túl egyik hangszalag elülső

negyedén sem), fixáció nélkül.



Frontális (anterior)

részresectio Tapia,

Leroux-Robert szerint

• A petiolus érintettsége

esetén az epiglottisra is

kiterjeszthető a resectio

(anterior partialis

laryngectomia)


et fronto-lateralis laryngisFrontális (anterior) részresectio Tapia,

Leroux-Robert szerint

• Műtéti technika: tracheotomia, háromszög alakú pajzsporc kimetszés, a jobban érintett oldalon nagyobb darab porc eltávolításával, mindkét hangszalag elülső részének resectiójával. Új anterior commissura kialakítása tartóöltésekkel.

• Szövődmény: stenosis laryngis (rövidebb gége!)



Fronto-lateralis részresectio Leroux-Robert szerint

• Indikáció: commissura anterior környezetére

korlátozódó hangszalagrák, mely az egyik oldalon

kiterjedtebb - mozgáskorlátozottságot nem okoz,

az egyik oldalon a processus vocalist elérheti, de a

sinus Morgagnit, petiolust nem infiltrálja (T1b,T2)


et fronto-lateralis laryngisFronto-lateralis részresectio Leroux-

Robert szerint

Műtéti technika: nagyon hasonló a frontalis részresectióhoz

• tracheotomia,

• a jobban érintett oldalon nagyobb porcablak, resectio

• a nyálkahártya defectusa nyelezett mucosa lebeny forgatásával vagy nyakról nyelezett bőrlebennyel fedhető

• Mikulitz-tampon a gégeűrbe

Hemilaryngectomia (verticalis

partialis laryngectomia)

• „Junctionalis” kiindulású hangszalagrákok (hangszalag többrétegű el nem szarusodó laphámja és a sinus Morgagni csillószőrös hengerhámjának határáról indulnak ki)

• Előrehaladott daganatok a sinus Morgagniban lateral felé haladva a paraglotticus teret infiltrálják – a chordectomia nem elegendő!


partialis laryngectomia)Műtéti indikáció:

• Egyoldali, „junctionalis” kiindulású hangszalagrák, mely a Morgagni tasaki felszínen látható, nem terjed át az elülső commissurán és nincs mozgáskorlátozottság

• Egyoldali, szabad széli, mélyen infiltráló hangszalagrák, amely az elülső commissurán át nem terjed és lefelé terjedése a glottis szintjét 10mm-el nem haladja meg, és a hangszalag nem fixált



Műtéti technika: tracheotomiát követően a pajzsporc ép oldalán a középvonaltól 2 mm-re porcmetszés, az érintett oldalon a pajzsporc hátsó szélétől kb. 1,5cm-re a felső és alsó szarv előtt vezetjük a metszést, de a lemez felső szélét nem érjük el – trapéz alakú porcablak


partialis laryngectomia)Műtéti technika (folytatás):

eltávolításra kerül a tumoros hangszalaggal és kiízesített kannaporccal együtt a prizmaszerű paraglottikus tér az alsó ferde határát képező conus elasticussal, az oldalsó pajzsporclemezzel és a membrana cricothyreoidea megfelelő részével. Felül az álhangszalag Morgagni-tasak körüli része a membrana quadrangularis mentén vezetett metszéssel




partialis laryngectomia)Műtéti technika (folytatás): a reconstructio során az

ép oldalon átvágott hangszalag elülső tapadását a commissura anterior szintjének megfelelően a pajzsporchoz varrva alakítjuk ki. A resecált oldalon az álhangszalag megmaradt részét lefelé és lateral felé hajtjuk, a gége lument Mikulitz-tamponnal kitamponáljuk, a megkímélt perichondriumot visszahajtva az ellenoldalra öltjük. A prelaryngealis izmokat a gége előtt szituáljuk.

Supraglotticus horisontalis

gégeresectio

• Fejlődéstani határ a

Morgagni tasak területén

supraglotticus és a glotto-

subglotticus gégerész között

– a supraglotticus kiindulású

tumorok sokáig nem

infiltrálják a glotticus régiót

• Eltérő nyirokelvezetés és

vérellátás – gyakori kétoldali

nyirokcsomó áttét!


gégeresectio

A műtét lényege: a gége

supraglotticus alkotórészeinek

eltávolítása (epiglottis,

mindkét oldali aryepiglotticus

redő és álhangszalag, a

pajzsporc lemezeinek felső

részével), a pre-epiglotticus

térrel együtt, és a gégebemenet

helyreállítása


gégeresectio

Műtéti indikáció:

• az epiglottis szabad széli tumorai,

• suprahyoid kiindulású, esetleg az infrahyoid

epiglottist is infiltráló tumorok

• Vallecula – lingualis epiglottis tumorok

• Az aryepiglotticus redő tumorai


gégeresectio

(Relatív) kontraindikáció:

• Nyelvgyök infiltráció – resectio kiterjeszthető a nyelvgyökre

• Pharyngoepiglotticus redő érintettsége – a resectio az oldalsó garatfalra kiterjeszthető

• Az arytáj infiltrációja – az egyik oldali arytájra kiterjeszthető a műtét

• Rossz tüdőstátusz - aspirációveszély!


gégeresectio

Műtéti technika: U-alakú bőr-platysma lebeny, külön metszésből tracheotomia, feltárást követően nyelvtest resectiója, porcmetszés az incisura alatt a középső-felső harmad határán


gégeresectio

Műtéti technika (folytatás): Behatolás a commissura anterior magasságában, metszésvezetés a Morgagni-tasakban, az aryepiglotticus redők átvágása. Suprahyoid pharyngotomia (oldaldominancia esetén paramedián az ép oldalon), a pre-epiglotticus régió eltávolítása (szükség esetén nyelvgyök felé vagy az oldalsó garatfalra kiterjesztve)


gégeresectio


Reconstructio 2-3 darab

nagy átöltéssel: pajzsporc

alatt, valamint a

nyelvgyökbe öltve a

gégecsonkot a

nyelvgyökhöz rögzítjük


gégeresectioGyakoribb szövődmények:

• Tartóöltések elengednek, a gégecsonk elválik a nyelvgyöktől – elhúzódó gyógyulás

• Tartós aspiráció – PEG beültetés?

• Tartós arytáji oedema, mely a dekanülálást késleltetheti – Laserrel az oedema csökkenthető LMC során

• Perichondritis-porcnecrosis (salvage műtétek) –komplettáló laryngectomia?

Czigner-féle primeren zárt

verticalis subtotalis gégeresectio• Egyik oldali glotticus és supraglotticus régiót

elfoglaló gégetumor esetén

• Ezekben az esetekben mind a hemilaryngectomia, mind pedig a supraglotticus horisontalis gégeresectio kevés lenne – két műtét együtt!

• Eltávolításra kerül: az érintett oldali hangszalag a kannaporccal, sinus Morgagni, az álhangszalag, azonos oldali pajzsporc lemez, az egész epiglottis a pre-epiglotticus térrel és a nyelvcsonttal együtt

• Primer reconstructio a sinus piriformis medialis nyálkahártyájával és a lehúzott nyelvgyökkel


verticalis subtotalis gégeresectio



• Műtéti indikáció: egyik oldali ál- és valódi

hangszalagot érintő, az epiglottisra terjedő,

esetleg az arytáj elülső részét is infiltráló tumor

• Műtéti kontraindikáció: subglotticus terjedés,

interarytenoid infiltráció, arytáj külső-felső

részének vagy az aryepiglotticus redő külső

részének érintettsége



Műtéti technika: tracheotomia, gége előtti

izmok átvágása az érintett oldalon,

pajzsporcon fűrésszel ferde metszés. Ép

oldalon behatolva a valleculába a resectio

az epiglottis ép széle mentén történik, a

commissura anteriort az ép hangszalag

elülső végénél vágjuk át. Subglotticusan

folytatva a metszést a membrana

cricothyroidea alsó harmadában fejezzük

be. Gégét hossztengelyében megfelezve a

pre-epiglotticus tér a resecálandó

területhez kerül.




verticalis subtotalis gégeresectioMűtéti technika (folytatás):

A plica pharyngo-epiglottica átvágása után leválasztjuk és megőrizzük a sinus piriformis medialis nyálkahártyáját.

A metszés az arytáj külső-lateralis oldalán halad tovább, exarticuláljuk a kannaporcot, subglottikusan a ligamentum conicum középvonalában ér véget.



Műtéti technika (folytatás): A

gégebemenet reconstructiójához

felhasználjuk a sinus pririformis

nyálkahártyájának medialis lemezét, amit

a subglotticus nyálkahártyához varrunk.

Így egy hangszalagot pótló redőt

alakítunk ki, amihez az ellenoldali ép

hangszalag hozzá tud zárni.

A nyelvgyököt lehúzva a

gégebemenethez varrjuk, zárva a

defectust.

Supracricoid horisontalis laryngectomia

crico-hyo-(epiglotto)-pexiával

• „Subtotalis” gégeeltávolítás

• Cél a dekanülálhatóság, a jó nyelési funkció

és a természetest megközelítő beszédhang, a

totál laryngectomiához hasonló localis

tumor kontrollal és túlélési idővel

• Alternatíva lehet a teljes gégeeltávolítással

szemben



Műtéti indikáció:

• Válogatott T2-T4 glotticus vagy supraglotticus tumorok, melyek érinthetik a pre-epiglotticus és paraglotticus teret, a Morgagni-tasakot, kis részben infiltrálhatják a pajzsporcot



Műtéti kontraindikáció:

• Arytenoid fixáció (egyik arytáj eltávolítható)

• Subglotticus tumorterjedés, mely eléri vagy

infiltrálja a gyűrűporcot

• Kiterjedt pre-epiglotticus invázió

• Pajzsporc külső perichondriumának érintettsége,

extralaryngealis terjedés

• Rossz tüdőstátusz



A műtét lényege:

• Csak a gyűrűporc és a két arytáj marad meg

• Eltávolításra kerül a pajzsporc mindkét

lemeze, a teljes supraglotticus gégerész

(esetleg a suprahyoid epiglottis

megmaradhat), mindkét oldali hangszalag

elülső kétharmada


crico-hyo-(epiglotto)-pexiávalMűtéti technika:

Feltárást követően a garatfűző izmok és sinus piriformis leválsztása mindkét oldalon a pajzsporcról, metszés a ligamentum crico-thyreoideumban, a gyűrűporc felső szélén vezetve, a pajzsporc alsó szarvának átvágása. Subhyoid pharyngotomia az epiglottis petiolusán át



Cadaver specimen Tumoros műtéti specimen



Műtéti technika

(folytatás):

A gégebemenet

reconstructiója



Műtéti technika

(folytatás):

Nagy átöltő

öltések a defectus

zárására: crico-

hyo-(epiglotto)-

pexia



CHEP CHP

Supracricoid lateralis

laryngectomia

• Kisméretű sinus

piriformis tumorok

eltávolítására

alkalmas, a gége

megőrzésével

• A sinus piriformis

medialis fala egyben a

gége külső oldala!


laryngectomia• A sinus piriformisok

előrehaladottabb tumorainak eltávolítására alkalmas lehet a supracricoid hemilaryngo-pharyngectomia

• A két műtét alapelve nagyon hasonló

• A műtét lényege a részleges garatresectio a tumorosan érintett sinus piriformis és a szomszédos gégerészletek eltávolításával


laryngectomiaMűtéti indikáció:

• A sinus piriformis bemeneti területén elhelyezkedő, tulajdonképpen supraglotticus kiindulású tumorok, amik a gége külső oldalán a gyűrűporcot megközelítik

• A pharyngo-epiglotticus redő alatt kezdődő sinus piriformis tumorok, melyek a medialis falat (a gége külső része) érintik

• Oldalsó fali hypopharynx tumorok, melyek a sinus piriformis kitöltésével a gégére terjednek


laryngectomiaMűtéti kontraindikáció:

• Az epiglottis oldalsó szélét meghaladó, annak laryngealis vagy lingualis felszínét infiltráló, a pre-epiglotticus páholyba terjedő tumor

• A gyűrűporc felső részét elérő daganat (gyakran csak intraoperatív állapítható meg)

• Retrocricoid terjedés

• Nyelőcsőbemeneti terjedés

• Kiterjedt, a hátsó garatfalon a középvonalat megközelítő infiltráció


laryngectomiaMűtéti technika:

• Ív alakú bőrmetszés a processus mastoideustól a claviculához, haránt segédmetszés a felső-középső harmad határán a nyak középvonaláig (nyaki blockdissectio javasolt)

• Gége érintett oldali sceletisatiója, a constrictor izomzat leválasztása

• Kisebb tumornál subhyoid lateralis pharyngotomia

• Kiterjedt oldalsó fali (meso)hypopharynx tumor esetén a nyelvcsont nagy szarva is eltávolítható


laryngectomiaMűtéti technika (folytatás):

• A pajzsporc medialis élétől kb. 2,5cm-re hosszanti resectiós vonal, fűrésszel átvágjuk a porcot

• Pharyngotomiás nyíláson át szem ellenőrzése mellett garatfal resectio, pharyngo- és aryepiglotticus redő átvágása, paraglotticus tér és a hangszalag hátsó harmadának eltávolításával, az aryporc kiízesítésével

• A lateralis pajzsporcrészlet is eltávolításra kerül

• A gyűrűporc szintjében haladva, az alsó szarv átvágásával a resectiót complettáljuk


laryngectomia


laryngectomia


• A reconstructio során a pajzsporc bennmaradó részletét az oldalsó (nagyobb resectio esetén az alápreparált hátsó) garatfalhoz varrjuk – ehhez gyakran a porcot több helyen tűvel át kell fúrni

• A garatdefectus ritkán igényel lebenyes reconstructiót

• A tracheotomia területe lehetőleg ne nyíljon össze a block, illetve a gégeresectió területével

Köszönöm figyelmüket!

Documents

Prof. Dr. Répássy Gábor - semmelweis.husemmelweis.hu/fulorrgegeszet/files/2016/02/Partialis-gégeresecti... · M. thyroarytenoideus Conus elasticus Gyűrűporc. A tumorterjedés