Upload
trinhtu
View
224
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Opnemen (z)onder dwang Hoe dan?
Congres Agressie en Dwangtoepassing in de Psychiatrie
Ede, Woensdag 13 februari 2013
Achtergrond
• Ambulantiseren: 30% bedden afbouwen
• Scheiden wonen en zorg
• Forensische doelgroep naar de GGz (RVZ rapport 2012)
• Op naar de wijkgerichte zorg
• Minder dwang en drang
Dit betekent
• Toename complexiteit patiënten in ambulante behandeling
• Kortere opnameduur
• Meer werken volgens best-practices reductie dwang en drang in de kliniek
Reduction of beds paralel to increase of involuntary admissions in UK
Keown et al. BMJ 2011
IBS-en en RM-en per 100.000 inwoners in Nederland (o.a. Mulder et al. NTvG 2006)
0
10
20
30
40
50
60
70
1978
1981
1984
1987
1990
1993
1996
1999
2002
2005
2008
2011
IBS
RM
Preventie van dwangopnames
1. Goede ambulante zorg: F-ACT Teams
June 2012: > 200 (F)ACT-teams
Blue: FACT
Red: ACT
Green: Specialized ACT
2. Toepassen crisiskaart
Slechts 2 onderzoeken:
a. Minder dwangopnames
b. Geen effect (Ruchlewska et al. 2007)
Court ordered admissions (Ruchlewska, Mulder et al.submitted)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Patient advocate Clinician Control
Effect Crisiscard*
*: P<0.05 (PACP + PCP versus Control)
3. Crisis Resolution Home Treatment (CRHT)-Teams
Conclusions CRHT teams
• CRHT Teams: gatekeepers of admission and release
• Mainly reduction admissions in the first teams -> most enthousiastic?
• Later less reduction
• Reduction mainly in voluntary admissions and females
• Less reduction in young men and involuntary admissions
Eenmaal binnen…..
• Grootste percentage patiënten op een gesloten opname afdeling is onvrijwillig
• Maximale inzet om dwang en drang te voorkomen
• Uit goede praktijken om dwang te voorkomen is de High & Intensive Care (HIC)geboren
Seclusion & Restraint
Constateringen
• Nederland was kampioen separeren in Europa
• Discussie over precieze aantallen, m.n. over het grijze gebied ‘vrijwillige’ separaties tegenover gedwongen separaties
Alle separaties 2002 - 2005 (Bron: inspectie 2010)
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
2002 2003 2004 2005
Separatie
Dwangmedicatie
In de literatuur tal van interventies beschreven (o.a. Gaskin et al. BJP 2007)
– Macro: overheidsbemoeienis
– Instellingsniveau: duidelijk leiderschap
– Afdelingsniveau • Therapeutische omgeving aanpassen
• Patiënten bij de behandeling betrekken
• Meer behandelaars en verpleging
• Opleiding behandelaars en verpleging
• Separeers sluiten
– Patiënt niveau • Monitoring van patiënten
• Betere farmacotherapie
Conclusie Gaskin
• Alle interventies: daling aantal separaties
• Terugdringen separeren nooit gratis
• Vrijwel geen gecontroleerde studies
– Effecten individuele interventies onbekend
– Kosten-effectiviteit onbekend
• Gevolg: grote diversiteit aan projecten gestart in NL
Acties
• Doelstelling GGZ NL in 2006: 10% minder separaties per jaar
• Budget: 25 miljoen Euro – 15 miljoen 2006
– 5 miljoen 2009 als vervolg lopende projecten
– 5 miljoen 2010 als vervolg lopende projecten
• 42 projecten: – 34 projecten gestart in 2006
– 8 projecten gestart in 2007
Research findings Nationwide program (Vruwink et al, BMC Psychiatry 2012)
Results:
Seclusions/ year
• Pre: 3,2%
• Post: -2,0%
• p= <0,001
Enforced med/ year
• Pre: 8,5%
• Post: 8,0%
• n.s.
Reductie Separatie 2005 - 2011 (Bron: inspectie
2012)
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Separatie
Dwangmedicatie
Onderzoek terugdringen separeren
1. Gestructureerde risicotaxatie
Research protocol Crisis Monitor Acute Psychiatry (Sande et al., BJP 2010)
Baseline measurements
(acute psychiatric admission units N=4)
Randomization
Experimental Units
Risk Assessement:
BVC Kennedy-Axis V
BPRS
Control Units
Agression incidents (SOAS-R) (Sande, Mulder, Nijman et al.2012)
[Chi-square = 21,3; (1)
p<0,001])
0
10
20
30
40
50
60
Experimental Control
Pre
Post
Seclusion time (Sande, Mulder, Nijman et al. BJP 2012)
[Chi-square = 122; (1) p<0,001
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Hours in
seclusion
Experimental Control
Pre
Post
Onderzoek terugdringen separeren
2. Vroegtijdige noodmedicatie
Study on Seclusion or Forced Medication
• Netherlands: more seclusion
• Effects of forced medication unknown
• RCT effects of seclusion vs. forced
medication
RAPID TRANQULLIZATION
Goal to manage acute
violent behaviour
Medication 10 mg Haldol + 100 mg
Promethazine (orally)
or
5 mg Haldol + 50 mg Promethazine (IM)
(Raveendran, N. et al, 2007; Gisele Huf et al., 2007)
Results: Number of restrictive measures
Number of restrictive measures from 11/2007 until 08/2009
34
4
70
183
91
67
29
02040
6080
100
SECLUSION CHEMICAL
RESTRAINT
MECHANICAL
RESTRAINT
TOTAL
Type restrictive measures
nu
mb
er r
estric
tiv
e
measu
res
Intervention group
Control group
De High & Intensive Care (HIC)
Combinatie van visie en best-practices
De HIC
-Initiatief Breburg 2012 ism GGZ NL
-Landelijke consensusbijeenkomsten
-Werkboek juni 2012
Nieuw model HIC
De nieuwe situatie
• Fase groen: Ambulant + digibord
• Fase oranje: HC + Comfortrooms
• Fase rood: ICU of EBK
HIC: Herstel Ondersteunende Zorg en Medisch Model in één
Herstel ondersteunende zorg
• Present zijn (aandachtig aanwezig)
• Professionele kader gebruiken op terughoudende en bescheiden wijze
• Erkennen, benutten en stimuleren van ondersteuning van patiënt door naasten
• Gericht zijn op het verlichten van lijden en het vergroten van de eigen regie en autonomie.
• O.a. eerste vijf minuten methodiek
Medisch Model
• Genezing van ziekte
• Bestrijding van symptomen
• Vermindering van lijden
• Door toepassen van geneeswijzen
• O.a. Medicatie, risicotaxatie
Essenties van de HIC
• Contact
• Herstel eigen regie
• Samenwerking hulpverleners, cliënt en
naasten: zorgafstemmingsgesprekken
(ZAG’s)
• Kliniek is dienstverlenend aan ambulant
• Een gezonde omgeving: licht, kleuren,
groenvoorziening
Essenties van de HIC
• Inzet ervaringsdeskundigheid
• Rooming in voor de familie
• De ICU is een (onbemande) unit en integraal
onderdeel van de HIC
• Gebruik van EBP’s en best practices:
risicotaxatie, medicatie, eerste vijf minuten
• Gebruik van vaktherapieën
Matched/Stepped care model
• Ambulante zorg
• High en intensive Care (HIC) – High Care (HC)
– Intensive Care (IC)
• Intensive care units (ICU)
• Extra beveiligde kamer (EBK)
Criteria opname HIC
• Verwijzer bepaalt dit in overleg met HIC tijdens een zorgafstemmingsgesprek (ZAG), in aanwezigheid van patiënt en naasten
• Ernstige psychiatrische crisis
• Zorgbehoefte t.a.v. bescherming, behandeling op gesloten afdeling
• Ambulante behandeling lukt niet (meer)
• Opname in principe <3 weken
Criteria opname ICU
(ICU: ruimte met bed, badcel en zitgedeelte)
– Afzondering van de groep is gewenst
– Patiënt heeft 1:1 begeleiding nodig
– Patiënt kan nog wel de eigen regie bewaren
– ICU is niet afgesloten
– Maximaal 3 dagen
Criteria opname EBK - Begeleiding in een ICU is niet (meer) mogelijk
- Patiënt kan niet meer de eigen regie bewaren
- Afzondering is noodzakelijk
- Contact via raam en AV middelen
- EBK is afgesloten
Verblijf op de EBK
• Maximale duur 1 dag, max 2 keer verlengd
• Psychiater heeft minimaal 2 keer per dag contact met de patiënt (7/7dagen)
• Minimaal 2 dd risicotaxatie
• Na de eerste dag is er consultatie van een onafhankelijke psychiater
HIC-monitor (60 items)
11 categorieën:
•Teamstructuur
•Teamproces
•Diagnostiek, behandeling, behandelinterventies
•Zorgorganisatie
•Monitoring
•Professionalisering
•BOPZ
•EPD
•Ruimtelijke vormgeving
•Veiligheid
•Terugdringen dwang en drang
Way to go
Conclusies
• Toename dwangopnames
• Preventie dwangopnames nodig
• Terugdringen dwang in PZ kan -> meer inzet nodig
• Ontwikkeling HIC als bundeling van alle kennis over opnemen (z)onder dwang
Congres 6 juni 2013