Upload
others
View
15
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Clostridium difficile este o bacteriecare determină diaree, de la formeusoare până la sindroame dedeshidratare amenințătoare de viață;afectează predominant persoanelevârstnice cu spitalizări repetate sauprelungite și de regulă cu tratament cuantibiotice.
Scientific classification
Kingdom: Bacteria
Phylum: Firmicutes
Class: Clostridia
Order:Clostridiales
Family:Clostridiaceae
Genus:Clostridium
Species: C. difficile
Binomial name
Clostridium difficile
Infecția cu Clostridium difficile (ICD) reprezintă o problemă mondială de sănătate publică
ECDC - 40000 cazuri de ICD nu suntdiagnosticate datorită lipsei suspiciunii clinice sautestare incorectă
În Europa rata ICD variază intre 0,7-28,7 per10000 zile spitalizare (raportare europeană)
20-30% dintre infecții sunt considerate asociateingrijirilor de sănătate
https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/European-surveillance-clostridium-difficile-v2point3-FINAL_PDF3.pdf
BI/NAP1/027, toxinotip III
Epidemică din 2000 - Canada
Rezistență la FQ
toxina binară C. difficile BI/NAP1/027 – tulpină pandemică
Mai virulentă
Producție crescută de toxina A și B
Modificări în domeniul de legare al toxinei B → crește aderența la peretele intestinal
Sporulare crescută → mai rezistentă în mediu
Determină cazuri mai multe și mai severe, chiar și la cei cu riscscăzut
Infecţia cu C. difficile s-a schimbat în ultimii ani: incidenţa bolii a crescut afecţiunea este mai severă (rate mai mari de şoc septic,
peforaţie şi colectomie - până la 18%), ICD este mai refractară la terapia standard (eşec clinic cu
metronidazol de 25% în 2014 faţă de 9% în 2012) rate de recurenţă care s-au dublat la persoanele >65 ani, emergenţa şi răspândirea unor noi clone (ribotipul 027 şi 078
producătoare de toxină binară).
Transmitere:Fecal – oralămâinile contaminate ale personalului medicalsuprafețele de mediu contaminatepersoană la persoană, în spitale
Rezervor:uman: persoane colonizate sau infectate mediu contaminatsporii C. difficile pot supraviețui timp de până la 5 luni pe suprafețele de mediu.
Step 1Ingestionof spores transmitted from other patients
Step 2Germination into growing (vegetative) form
Step 3Altered lower intestine flora (due to antimicrobial use) allows proliferation of C. difficile in colon
Step 4 Toxin B & A production leads to colon damage +/-pseudomembrane
Cl. difficile – germene comensal colonizare
bacteriană
Apariția unui dezechilibru în ponderea florei saprofite
normale din tubul digestiv ca urmare a unor factori
supraadăugați, poate determina eliminarea concurenței
microbiene a altor germeni saprofiți și dezvoltarea excesivă
a populațiilor de C. difficile
Bacteriile în exces produc toxine responsabile de apariția de
leziuni ale mucoasei intestinale, rezultând tabloul clinic al
bolii
Internat in spital
Comunitate
Antibiotice
Expunere
colonizare cu C Diff
Colonizat
asimptomatic
Infectat
simptomatic
➢debutul simptomatologiei are loc după minim 48 de ore de la spitalizare
➢primele 4 săptămâni de la externarea dintr-o unitate spitalicească
https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/European-surveillance-clostridium-difficile-v2point3-FINAL_PDF3.pdf
Vârstnicii > 65 ani.
Imunodepresie
Utilizarea de antibiotice (ex: cefalosporinele de generația III și IV, fluorchinolonele, lincosamidele – clindamicina și carbapeneme) în ultimele 2-3 luni.
Utilizarea de antiacide si IPP
Alte boli: insuficienta renala, boli digestive, chirurgia digestiva
Spitalizarea in ultimele 2 - 3 luni
Existența portajului de Clostridium difficile sau expunerea la Clostridium difficile (contactul cu un pacient cu infecție cu C. difficile, contactul cu purtătorii sau cu obiectele și suprafețele contaminate)
survin cel mai adesea la 7-14 zile după întreruperea terapiei (sugerează →o recădere decît o reinfecţie).
Recăderea se înregistrează la:
15-35% din pacienţii cu 1 episod anterior
33-65% din cei cu ≥ 2 episoade
✓ Diaree apoasă / cu sânge (3-15 scaune zilnic, urât
mirositoare)
✓ Dureri abdominale
✓ Febră
✓ Greaţă
✓ Scăderea poftei de mâncare
✓ Deshidratare
✓ Scădere în greutate
Manifestările extraintestinale =rare: --bacteriemia,
abces splenic,
osteomielita,
artrita reactiva sau
tenosinovita).
Alte simptome includ: greață, stare de răugeneral, anorexia, hipoalbuminemia, anasarcă, sângerări intestinale oculte.
Antibioticele ce pot genera colita :- cefalosporine ( CF II, CF III),- clindamicina,- ampicilina, - amoxicilina,- fluorochinolone. -asocierile de antibiotice si tratamentul prelungit–= risc crescut de colitaColonizarea cu C. difficile generează un spectrularg de condiții clinice, de la starea de purtătorasimptomatic, diaree ușoară autolimitantă pânăla colita pseudomembranoasă și colita fulminantă
Asociații rare ale colitei cu clostridii cuprind: -consumul de agenți antineoplazici-(methotrexat),-sindrom hemolitic-uremic,-neoplaziile, -ischemia intestinală,-insuficiență renală, -enterocolita necrozantă, -boala Hirschprung, -boala inflamatorie intestinală, -procedurile intestinale non-
chirurgicale,incluzând tubajul naso-gastric.
Parametru 0 puncte 1 punct 2 puncte
Varsta A (Age) < 60 ani 60- 79 ani ≥ 80 ani
Temperatura T ≤ 37,5 °C 37,6- 38,5 °C ≥ 38,6°C
Numar Leucocite Lcel/ mm)
<16 000 16- 25 000 >25 000
Albumina( g/dl) A >3,5 2,6- 3,5 ≤2,5
Antibiotic Sistemicsimultan terapieiICD(>1 zi) S
NU ------- DA
❖izolarea toxinelor A și B din materiile fecale❖determinarea glutamat
dehidrogenazei (GDH) din materiile fecale ❖determinarea toxinelor
A și B din scaun prin tehnici imunoenzimatice ❖determinarea genei
toxinei A și B prin PCR – gold standard-ul de diagnostic❖ prudență -
colonoscopia care
evidențiază aspectul de colită pseudomembranoasă❖testele de cultură din
scaun❖Alte explorări:
hemograma (leucocitoza severă indica inf. cu C.difficile), markerii de inflamație (fibrinogen, proteina C reactivă), albumina serică, ionograma, funcția renală etc..
http://www.dspct.ro/imagini/upload/ghiddepreventiediagnosticsitratamentclostridiumdifficile_12948_12853.pdf
Gastroenterocolitele infecțioase de altă etiologie
(Salmonella, Shigella, infecții virale, etc);
Boala Crohn sau alte boli inflamatorii
intestinale;
Diverticulita colonică;
Infecţiile intraabdominale;
Sindromul de colon iritabil;
Sindroamele de malabsorbție.
În formele severe, cu megacolon toxic și ileus,
apare distensia abdominală, încetinirea tranzitului
intestinal și fenomene de sepsis și șoc septic
(instabilitate hemodinamică cu hipotensiune
arterială
Datele de laborator care sugereaza gravitatea :
➢ acidoza lactică
➢ hipoalbuminemia
➢ creatinina crescută
➢ leucocitoza >15000/mm³
Recaderea, recurența este definită prinreducerea completă a simptomelor in timpultratamentului adecvat, urmată de reaparițiaulterioară a diareei și a altor simptome dupăterminarea tratamentului.
Recurență poate apare în termen de zile sau săptămâni de la terminarea tratamentului – 8 sapt
Rata recaderilor este de 20% pentru primul episod crescând la celelalte recăderi
Manifestările clinice pot fi similare sau mai severe decât prezentarea inițială.
http://www.dspct.ro/imagini/upload/ghiddepreventiediagnosticsitratamentclostridiumdifficile_12948_12853.pdf
http://www.dspct.ro/imagini/upload/ghiddepreventiediagnosticsitratamentclostridiumdifficile_12948_12853.pdf
Metronidazol 500mgx3/zi, 10-14 zile (nu peste 14
zile din cauza neurotoxicitatii). Nu se administreaza
> 3-4 zile după remiterea simptomelor (este
ineficient dacă inflamația s-a remis)
Vancomicina125 mg x4/zi, 10-14 zile.
In forme severe se pot asocia: clisme terapeutice
(500mg, 100-500ml lichid salin) + Metronidazol inj
500mgx3/zi
Tratament chirurgical - perforatie de colon, ileus
sever cu deshidratare, megacolon toxic
Antibiotic macrociclic cu spectru restrans împotriva anaerobilor
Gram pozitiv cu efect bactericid asupra C. difficile.
Nu are efect asupra bacteriilor Gram negativ și are efect minim
pe Bacteroides sp. – protejeaza flora intestinală și menține
rezistența la colonizare cu C. difficile.
MIC 90 pentru C. difficile variază intre 0.0078 - 2 μg/mL în
studii in vitro
După administrarea orală concentrația în fecale este dependentă
de doză
Recomandată în tratamentul recidivelor care nu au raspuns la
tratamentul cu antibioticul utilizat pentru primul episod.
✓ Vancomicină cu scăderea treptat a dozelor
4 x 125mg/zi p.o. 14 zile, apoi
2 x 125mg/zi 7 zile, apoi
125 mg/zi, apoi la 2 zile 2- 8 saptamani
✓ Fidaxomicina 2 x 200mg/zi
✓ Vancomicina 4 x 125 mg/zi p.o. 14 zile, urmată de
Rifaximin 2 x 400 mg/zi 14 zile
50% din antibiotice utilizate inadecvat
Reducerea numărului de pacienți cu risc(susceptibili)
Reducerea numărului de pacienți cu ICD(rezervor)
Reducerea frecventei si duratei utilizarii antibioticelor (A-II)
Evitarea utilizarii cefalosporinelor, quinolonelor, clindamicinei,
IPP, opiaceelor si oprirea lor la aparitia diareei (CIII)
Restrangerea spectrului tratamentului antibiotic in functie de
antibiograma (BIII)
Antibioticele prescrise pentru alte infectii decat C. difficile vor fi
intrerupte atunci cand apare diareea (AII)
Tratamentul BDCD se incepe empiric inaintea obtinerii
rezultatelor de laborator (CIII) si oprirea / continuarea se
individualizeaza (CIII)
Nu exista solutii pentru prevenirea recaderilor la pacientii la
care se continua antibioticul pentru infectia initiala
spălat pe mâini cu apă și săpun (mai bine decât
alcool) - în special personalul medical
circuitul și protejarea vizitatorilor din spitale
(mănuși, halate)
zona specială de spitalizare cu circuite separate
controlul politicii de antibioterapie atât în spital dar
și în ambulator
stil de viață
- Majoritatea pacienților infectați rămânpurtători asimptomatici, aceștia nu vordezvolta colită aproape niciodată.
- 20% dintre pacienții tratați vor prezentarecăderi infecțioase, prin germinarea sporilorsau reinfecție.
- Răspunsul la tratamentul cu vancomicină estede obicei favorabil