1

Prof. Dr Boris Ajdinović

ONKOLOGIJA:SCINTIGRAFIJA TUMOROTROPNIM

RADIOFARMACIMA

SCINTIGRAFIJA SA TUMOROTROPNIM RADIOFARMACIMA

2

Tumorotropni radiofarmaci: Nakupljaju se u tumorskom tkivu Prikazuju tumor na scintigramu kao “toplo” polje Podela:

o Specifični (nakupljaju se u određenom tipu tumora) o Nespecifični (nakupljaju se u tumoru i u zapaljenjskim žarištima)

INDIKACIJE ZA SCINTIGRAFIJU TUMOROTROPNIM RADIOFARMACIMA

3

Otkrivanje primarnih malignih tumora Otkrivanje metastaza Otkrivanje recidiva tumora nakon operativnog lečenja Procena efekta terapija

SPECIFICNI TUMOROTROPNI RADIOFARMACI

4

123/131I–NaI: diferentovani Ca tireoideje nakon totalne tireoidektomije 131/123I–MIBG: neuroendokrini tumori 123I/111In/99mTc – peptidi (analozi somatostatina- oktreotid): neuroendokrini tumori, limfom,

melanom, karcinom dojke, prostate, pluća i bubrega, sarkom 99mTc- eritrociti: hemangiom 131/123I/111In/99mTc- monoklonska At na antigene koje produkuje tumorsko tkivo: karcinom

prostate, kolona, ovarijuma 99mTc-S mikrokoloid, 99mTc-albumin nanokoloid: sentinelni limfni nodus

NESPECIFICNI TUMOROTROPNI RADIOFARMACI

5

• 67Ga-citrat: limfom, melanom, hepatom, tumori pluća, glave i vrata• 99mTc-MIBI: tumori dojke, tireoideje, paratireoidnih žlezda, pluća, mozga, kosti• 201Tl-hlorid: limfom, tumori dojke, tireoideje, paratireoidnih žlezda, pluća, mozga,

kosti• 99mTc (V)-DMSA: medularni karcinom tireoideje, tumori pluća• Pozitronski radiofarmaci:

o 18F-FDG: limfom, melanom, Ca pluća, mozga, kolona, rektuma, ovarijuma, tireoideje, slabo diferentovani neuroendokrini tumori, kostne metastaze

o 18F-DOPA: melanomo 11C-metionin: tumori mozga

SCINTIGRAFIJA CELOG TELA 131I–NAI

6

Indikacije:o Prikaz rezidualnog funkcijskog tkiva štitaste žlezde io Metastaza diferentovanog karcinoma štitaste žlezde nakon totalne tireoidektomije radi

planiranja terapijeo Kontraindikacije:o Trudnoća : proceniti korist od scintigrafije u odnosu na moguć štetni efekat

Radiofarmak 131I-NaI 37-185 MBq, per os (kapsula, rastvor),

aktivnost se meri na kalibratoru doza pre aplikacije Mehanizam distribucije:

o Iz cirkulacije aktivnim transportom prelazi u tireocite i u njima se nakuplja

PRIPREMA PACIJENTA

7

Objasniti pacijentu pripremu prilikom zakazivanja snimanja i dati mu pisano uputstvo

Posthirurški scintigram: 4-6 nedelja nakon operacije, za to vreme pacijent nije na terapiji hormonima štitaste žlezde (L-thyroxine: euthyrox, letrox, tivoral ili tri-iodothyronine)

Kontrolni scintigrami: Obustava hormona štitaste žlezde pre aplikacije radiofarmaka:o L-thyroxine: 4-6 nedeljao tri-iodothyronine: 3 nedelje

PRIPREMA PACIJENTA

8

Obustava lekova i preparata koji smanjuju nakupljanje joda u žlezdi (odložiti scintigrafiju):o ekrspektoransi, natrijum-jodid, vitamini koji sadrže jod i zdrava hrana obogaćena

jodom: 1-2 nedeljeo amiodarone, betadine: 1-6 mesecio jod ze dezinfekciju kože: 1-2 nedeljeo radiografija sa kontrastnim sredstvima koja sadrže jod:

• intravenska ili intratrahealna rastvorljiva u vodi: 3-4 nedelje• oralna rastvorljiva u mastima (na pr. za holecistografiju): 3 meseca• uljani rastvori:

• za bronhografiju: 6-12 meseci• za mijelografiju: 2 - 10 god.

Ukoliko pacijentkinja doji dete:o trajni prekid dojenja nakon davanja radiofarmaka

PRIPREMA PACIJENTA

9

Niskojodna dijeta 7-10 dana pre davanja 131I–NaI i tokom perioda snimanja (neunošenjem navedenih namirnica povećava se akumulacija joda u rezidualnom žlezdanom tkivu i metastazama):o jodirana soo mleko i mlečni proizvodio jajao morsko bilje i algeo celer

Nivo serumskog TSH i tireoglobulina (Tg):o Pacijent treba da uradi ove analize istog dana kada se aplikuje 131I–Na ili dan ranijeo TSH treba da bude >30 U/ml

Laksativ (smanjuje se radioaktivnost u crevima zbog izlučivanja radiofarmaka digestivnim sistemom):o veče pred snimanje

o Obustava hrane i pića (alkohol, kafa, gazirana pića):o 3-4 h pre i nakon aplikacije 131I–Na

o Uputiti pacijenta da mokri neposredno pre snimanja

TEHNIKA SNIMANJA

10

Vreme snimanja: nakon 48-72 h od aplikacije radiofarmaka Položaj pacijenta: ležeći, na leđima Projekcije snimanja: celo telo: anteriorna i posteriorna, regija vrata sa pinholom: anteriorna,

po porebi bočne i prednje kose kod sumnje na cervikalne metastaze Regije snimanja: “Whole-body scan” (NM centri koji imaju sto za celo telo): celo telo; spot

scintigrami: glava i vrat, grudni koš, abdomen, lumbalna kičma, karlica, ekstremiteti Kolimator: za visoke energije sa paralelnim kanalima, pinhol za regiju vrata Vrsta scintigrafije: o Statička: matrica 128x128 ili 256x256, energetski prozor: 20% centriran na 364 KeV

Akvizicija podataka: o “Whole-body scan”: brzina snimanja 4 do 10 cm/mino Spot scintigrafija: 600 s po frejmuo Pinhol: 600 s po frejmu

Intervencija tokom snimanja: dati pacijentu čašu vode radi eliminisanja radioaktivnosti iz usta i ezofagusa

11

Grudni koš - POSVrat - ANT

Rezidualno tkivo štitaste žlezde nakon totalne tireoidektomije

Metastaza karcinoma štitaste žlezde u plućima

Rajić M, Nuklearna medicina, metodologija i klinika, Bogićevic M i Ilić S, ur, 2007, Niš, pp 331- 352

SCINTIGRAFIJA CELOG TELA SA99MTC (V)-DMSA

12

Indikacije:o Medularni karcinom tireoideje:

o Otkrivanje primarnog tumorao Otkrivanje recidiva, lokalnih i udaljenih metastaza nakon totalne

tireoidektomijeo Drugi tumori:

o Karcinom dojke (primarni tumor, metastaze u kostima i aksilarnim limfnim nodusima)

o Neuroendokrini tumori pankreasa, želuca i intestinuma Kontraindikacija

o Trudnoća (relativna): proceniti korist od scintigrafije u odnosu na moguć štetni efekat

13

Radiofarmak 99mTc (V)-DMSA 400-740 MBq, intravenski,

pojedinačne doze se mere na kalibratoru doza pre aplikacije

Mehanizam distribucije:o Nedovoljno proučen: DMSA je sličan fosfatnom jonu te se pretpostavlja

da se nakuplja u kalcifikovanim tumorima, posebno u medularnom karcinomu štitaste žlezde u kome su kalcifikacije česte

Priprema radiofarmaka (INN “Vinča”):o Koristi se dve bočice: Sn-DMSA i bikarbonatni pufer (1% NaHCO3)o U bočicu sa puferom doda se tačna zapremina destilovane vode kao što je

navedeno u uputstvu (na pr 3 ml) i bočica se promućka o Iz nje se špricem aspirira tačna zapremina pufera kao što je navedeno u uputstvu

(na pr. 1,5 ml) i doda u bočicu sa Sn-DMSA da bi se postigla alkalna pH sredina od 7,80 do 8,40.

o Bočica se promućka i odmah kroz istu iglu doda već pripremljena i izmerena aktvnost tehnecjuma – 99m

o Bočica se promućka i ostavi na sobnoj temperaturi 20 min (inkubacija)

PRIPREMA PACIJENTA

14

Savetovati unos veće količine tečnosti nakon davanja radiofarmaka (zbog bržeg izlučivanja)

Pacijentkinja koja doji dete: prekid dojenja tokom 24 h od davanja radiofarmaka

Uputiti pacijenta da mokri neposredno pre snimanja

TEHNIKA SNIMANJA

15

Vreme snimanja: nakon 3 h od aplikacije radiofarmaka Položaj pacijenta: ležeći, na leđima Projekcije snimanja: celo telo: anteriorna i posteriorna, regija vrata sa pinholom kod suspektnog

primarnog tumora tireoideje: anteriorna Regije snimanja: “Whole-body scan” (NM centri koji imaju sto za celo telo): celo telo; spot scintigrami:

glava i vrat u ekstenziji, grudni koš, abdomen, lumbalna kičma, karlica, ekstremiteti Kolimator: visoke rezolucije ili LEAP, pinhol za regiju vrata Vrsta scintigrafije:

o Statička: matrica 128x128 ili 256x256, energetski prozor: 20% centriran na 140 KeV Akvizicija podataka:

o “Whole-body scan”: brzina snimanja 4 do 10 cm/mino Spot scintigrafija: 600 s po frejmuo Pinhol: 600 s po frejmu

Intervencija tokom snimanja: dati pacijentu čašu vode radi eliminisanja radioaktivnosti iz usta i ezofagusa, poslati pacijenta da mokri ukoliko je mokraćna bešika puna prilikom snimanja karlice

NORMALAN NALAZ

16

Glava i vrat Grudni košANT ANT

ANT ANT

POS POS

POSPOS

Kičmeni stub Karlica Femoralna regija

Centar za nukelarnu medicinu, Klinički centar Niš, Srbija

17

Primarni medularni karcinoma štitaste žlezde u levom režnju i metastaze u cervikalnim limfnim nodusima sa leve strane vrata

Ilić S, Nuklearna medicina, metodologija i klinika, Bogićevic M i Ilić S, ur, 2007, Niš, pp 59- 84

Glava i vrat - ANT Kičmeni stub - POS

Metastaza medularnog karcinoma štitaste žlezde u kičmenom pršljenu L2

Centar za nukelarnu medicinu, Klinički centar Niš, Srbija

SCINTIGRAFIJA CELOG TELA SA 131I–MIBG

18

Indikacije:o Otkrivanje, lokalizacija i stejdžing neuroendokrinih tumora:

paragangliom (feohromocitom ukoliko je lokalizovan u srži nadbubrežne žlezde) neuroblastom ganglioneuroblastom ganglioneurinom karcinoidni tumori medularni karcinom tireoideje tumor Merkelovih ćelija

o Scintigrafija kod pacijenata sa već dokazanim tumorom neuroendokrinog porekla radi planiranja terapije visokom dozom istog radiofarmaka

Kontraindikacije:o Trudnoća : proceniti korist od scintigrafije u odnosu na moguć štetni efekat

19

Radiofarmak 131I-MIBG 40-80 MBq intravenski (rastvor u

zapremini oko 4 ml, pre aplikacije može se diluirati fiziološkim rastvorom), aktivnost se meri na kalibratoru doza pre aplikacije

Aplikacija: u perifernu venu kroz kanulu sporom intravenskom injekcijom (tokom 4 min) u ležećem ili sedećem položaju pacijenta. Nakon davanja radiofarmaka kroz kanilu se aplikuje 5-10 ml fiziološkog rastvora

Mehanizam distribucije:MIBG je po strukturi sličan norepinefrinu: aktivnim transportom ulazi u neuroendokrine ćelije gde se koncentriše u neuro-sekretornim granulama, što omogućava scintigrafski prikaz nekih tumora neuroendokrinog porekla

PRIPREMA PACIJENTA

20

Obustava lekova i namirnica (ukoliko je to moguće ili zamena drugim lekovima) koji smanjuju preuzimanje ili koncentrisanje radiofarmaka u tumoru (treba da uradi lekar): o opijati, kokain, tramadol: 7-14 danao triciklični antidepresanti: 7-21 dan

o amitriptilin i njegovi derivatio imipramin i njegovi derivatio amoxapino loxapino doxepin i drugi

o simpatikomimetici: 7-14 danao fenilpropanolamino pseudoefedrino fenilefedrino amfetamino dopamino izoproterenolo salbutamolo terbutalino fenoterolo xilometazolin

o antihipertenzivni i kardiovaskularni lekovi:o labetalol, metoprolol, amiodaron: 21 dano reserpin, bretilium, gvanetidin: 14 danao blokatore kalcijumovih kanala (nifepidin, nikardin (norvas), amlodipin): 14 danao ACE inhibitori (enalapril, kaptopril): 14 dana

o antipsihotici: 21-28 danao fenotiazini (hlorpromazin, prometazin, flufenazin)o tioxantini (maprotilin, trazolon)o butirofenoni (droperidol, haloperidol)

o čokolada i buđavi sir: 7 dana

PRIPREMA PACIJENTA

21

Dati uputstvo na kome piše kako se blokira štitasta žlezda i dati preparat za blokiranje (KJ): tri puta dnevno po jedna kafena kašičica, početi jedan dan pre davanja injekcije i nastaviti do završetka snimanja

Kako rastvoriti KJ: 750 mg KJ + 75 ml vode Pacijenti alergični na jod: K-perhlorat, tri puta dnevno,

peroralno, početi dan pre davanja radiofarmaka i nastaviti tri dana nakon toga

PRIPREMA PACIJENTA

22

Savetovati unos veće količine tečnosti nakon davanja radiofarmaka (zbog bržeg izlučivanja)

Pacijentkinja koja doji dete: trajni prekid dojenja nakon davanja radiofarmaka

Uputiti pacijenta da mokri neposredno pre snimanja

TEHNIKA SNIMANJA

23

Vreme snimanja: nakon 24 i 48 h od aplikacije radiofarmaka, može se ponoviti i posle 72 h (ili izabrati dva od ova tri vremena)

Položaj pacijenta: ležeći, na leđima Projekcije snimanja: celo telo: anteriorna i posteriorna Regije snimanja: “Whole-body scan” (NM centri koji imaju sto za celo telo): celo telo; spot

scintigrami: glava i vrat, grudni koš, abdomen, karlica, gornji i donji ekstremiteti Kolimator: za visoke energije sa paralelnim kanalima Vrsta scintigrafije: o Statička: matrica 128x128 ili 256x256, energetski prozor: 20% centriran na 364 KeV

Akvizicija podataka: o “Whole-body scan”: brzina snimanja 4 cm/mino Spot scintigrafija: 600 s po frejmu ili najmanje 150.000 cnts po frejmuo SPECT: u slučaju nejasnog nalaza, 3600, 120 koraka, 20 s/koraku

NORMALAN NALAZ

24

Centar za nukelarnu medicinu, Klinički centar Niš, Srbija

25

Centar za nukelarnu medicinu, Klinički centar Niš, Srbija

Abdomen - POS

Feohromocitom u levoj nadbubrežnoj žlezdi

SCINTIMAMOGRAFIJA 99MTC–MIBI

26

Primena:o Otkrivanje tumora dojke o Otkrivanje regionalnih metastaze u limfnim nodusima o Otkivanje udaljenih metastaza (ukoliko se primeni snimanje celog

tela)o U odnosu na mamografiju ima nižu senzitivnost ali višu

specifičnost, te se koristi kao komplementarna metoda kada mamografija, u kombinaciji sa ultrazvičnim pegledom, pruži nekonkluzivne rezultate, čime se smanjuje broj nepotebnih biopsija dojke

27

Indikacije:o Nekonkluzivan nalaz mamografije:

o grudvičaste ili fibrocistične dojkeo Mamografski densne dojkeo Metastaze adenokarcinoma nepoznatog primarnog porekla u aksilarnim limfnim nodusimao Implanti u dojcio Diferenciranje ožiljnog tkiva od tumora dojke nakon hirurške intervencije, biopsije i spoljne

radioterapijeo Distorzija parenhima dojke:

o fokalna distorzija, asimetrija dojke, duktalna asimetrijao Mikrokalcifikacije suspektne na maligniteto Praćenje efekta neoadjuvantne hemoterapije

Kontraindikacije: o Trudnoća (relativna): sagledati korist od procedure i moguć štetni efekat

28

Radiofarmak 99mTc - MIBI 740 MBq, intravenski, pojedinačne doze se

mere na kalibratoru doza pre aplikacije Aplikacija:

Unilateralna bolest: vena ruke kontralateralno od dojke na kojoj je suspektna promena, “fleš“ sa 5-10 ml fiziološkog rastvora, poželjno kroz baterflajBilateralna bolest: dorzalna vena stopala, “fleš“ sa5-10 ml fiziološkog rastvora, poželjno kroz baterflaj

Mehanizam distribucije:oLipofilni radiofarmak koji se nagomilava u mnogim tumorima (u mitohondrijama ćelija)

29

Priprema radiofarmaka (INN “Vinča”):o Bočicu sa SestaMIBI staviti u olovni kontejnero Dodati 99mTc - pertehnetat u zapremini od 2 do 3 ml i maksimalnoj aktivnosti od

10 GBq (270 mCi)o Odmah izvući vazduh iz bočice da se normalizuje pritisak u bočicio Izvući šprico Mućkati bočicu 10 so Kuvati preparat po uputstvu proizvođača (na pr. 10 min) u kipućoj vodi (100 0

C)o Vratiti bočicu u olovni kontejner i sačekati 15 min da se ohladi do sobne

temperatureo Preparat se koristi tokom 6 h od obeležavanja

PRIPREMA PACIJENTA

30

Odložiti zakazivanje scintimamografije u sledećim slučajevima:o nakon tumorektomije/mastektomije: 2 mesecao nakon ekscizione biopsije dojke: 4 - 6 nedeljao nakon aspiracione biopsije dojke tankom iglom i

aspiracije ciste: 2 nedeljeo nakon spoljne radioterapije: 2 mesecao nakon hemioterapije: ?o nakon završetka menstruacije: 10 - 15 dana (nije

obavezno)

PRIPREMA PACIJENTA

31

Savetovati pacijentu unos veće količine tečnost nakon davanja radiofarmaka zbog njegovog bržeg izlučivanja

Pacijentkinja koja doji dete: prekid dojenja tokom 24 h od davanja radiofarmaka

TEHNIKA SNIMANJA

32

Vreme snimanja: nakon 5 do 10 min od aplikacije radiofarmaka Projekcije snimanja: bočne, anteriorna, po potrebi i zadnje kose (300) Regije snimanja: dojka/dojke i aksila/aksile Pozicioniranje pacijentkinje:o Bočna projekcija: pacijentkinju postaviti potrbuške tako da jedna dojka “leži”

na krevetu i bude njime komprimovana (pritisnuta), a da druga, koja se snima slobodno pada od ivice krevata nadole pri čemu treba da bude maksimalno elongirana. Ruke su iznad glave, a glava je položena preko ruku

o Anteriorna projekcija: ležeći na leđma sa rukama ispod glave. Alternativno u sedećem položaju sa rukama oko glave gama kamere

o Zanja kosa projekcija (po potrebi): u pronaciji

33

o Sa izrezima za dojkeo Dojka koja se snima treba da slobodno pada i da bude maksimalno elongirana pod dejstvom sile gravitacijeo Suprotna dojka “leži” na krevetu i njime komprimovana (pritisnuta)

Sto za snimanje (dušek)

TEHNIKA SNIMANJA

34

Redosled snimanja (obavezne opcije označene su zvezdicom): o Bočni scintigram dojke sa suspektnom lezijom: 600 so Bočni scinigram dojke sa suspektnom lezijom sa markerom na bradavici ili

palpabilnoj leziji: 180 so Bočni scintigram kontralateralne dojke: 600 so Bočni scintigram kontralateralne dojke sa markerom na bradavici: 180 so Anteriorni scintigram: 600 so Anteriorni scintigram sa markerom na bradavici ili leziji: 180 so Zadnji kosi scintigrami: 600 so Nejasan nalaz: ponoviti snimanje sa pinhol kolimatorom u tri obavezne projekcije (obe

bočne i antreiorna)o Odloženi scintigrami (“wash - out”): posle 1 - 2 h od injekcije, pod istim uslovima, u tri

obavezne projekcije

TEHNIKA SNIMANJA

35

Kolimator: HIRES ili UHIRES, za niske energije, po potrebi pinhol, što bliže koži pacijentkinje

Vrsta scintigrafije: o Statička: matrica 128x128 ili 256x256, energetski prozor: 20%

centriran na 140 KeV, zoom po potrebi Akvizicija podataka:

o Planarna scintigrafija: 600 s po frejmu, sa markerom 180 s po frejmu

o SPECT: u supinaciji sa glavom na rukama, 3600, 120 koraka, 20 s/koraku

NORMALAN NALAZ

36

ANT

Fokusna akumulacija radiofamaka u desnoj dojci

RLT

ONKOLOGIJA: scintigrafija tumorotropnim radiofarmacimaScintigrafija sa tumorotropnim radiofarmacimaIndikacije za scintigrafiju tumorotropnim radiofarmacimaSpecificni tumorotropni radiofarmaciNespecificni tumorotropni radiofarmaciScintigrafija celog tela 131I–NaIPriprema pacijentaSlide 8Slide 9Tehnika snimanjaPowerPoint PresentationScintigrafija celog tela sa 99mTc (V)-DMSASlide 13Slide 14Slide 15Normalan nalazSlide 17Scintigrafija celog tela sa 131I–MIBGSlide 19Slide 20Slide 21Slide 22Slide 23Slide 24Slide 25Scintimamografija 99mTc–MIBISlide 27Slide 28Slide 29Slide 30Slide 31Slide 32Slide 33Slide 34Slide 35Slide 36