Proceso de Atencion de Enfermeria Paciente Pediatrico

PROCESO DE ATENCION PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA DE ENFERMERIA

PACIENTE PEDIATRICOPACIENTE PEDIATRICO

NEUMONIA + NEUMONIA + CIA - CIVCIA - CIV

VALORACIÒNVALORACIÒN1.1.DATOS DE FILIACIÓN1.1.DATOS DE FILIACIÓN NombreNombre : E.D.V.: E.D.V. Etapa de VidaEtapa de Vida :: Lactante Lactante Edad CronológicaEdad Cronológica :: 4 meses 4 meses Lugar de NacimientoLugar de Nacimiento : : LimaLima Fecha de NacimientoFecha de Nacimiento :: 05 – 08 – 30 05 – 08 – 30 Número de HijosNúmero de Hijos :: Segundo Segundo ReligiónReligión :: Católica Católica

1.2. MOTIVO DE INGRESO1.2. MOTIVO DE INGRESOPaciente lactante de 4 meses de edad de sexo masculino, referido del Paciente lactante de 4 meses de edad de sexo masculino, referido del Policlínico Pablo Bermúdez se encuentra hospitalizado en el servicio de Policlínico Pablo Bermúdez se encuentra hospitalizado en el servicio de emergencia pediátrica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, en sala emergencia pediátrica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, en sala de UCE. Madre trae a su niño al Hospital por presentar fiebre, de UCE. Madre trae a su niño al Hospital por presentar fiebre, respiración rápida, agitación, nauseosa, secreciones boca con la cual respiración rápida, agitación, nauseosa, secreciones boca con la cual refiere serefiere se atraganta, babeo , atraganta, babeo , tos con acumulo de secreciones, a la tos con acumulo de secreciones, a la madre se le observa ansiosa, preocupada por el estado de su niño.madre se le observa ansiosa, preocupada por el estado de su niño.Paciente despierta, irritable al estimulo en posición semifowler...Al Paciente despierta, irritable al estimulo en posición semifowler...Al examen físico presenta: aleteo nasal, con tiraje intercostal retracción examen físico presenta: aleteo nasal, con tiraje intercostal retracción xifoidea con uso de músculos accesorios, con apoyo de oxigeno terapia xifoidea con uso de músculos accesorios, con apoyo de oxigeno terapia con mascara de reservorio, .a la auscultación presenta, roncantes con mascara de reservorio, .a la auscultación presenta, roncantes sibilantes crépitos difusos en ambos campos pulmonares presenta piel sibilantes crépitos difusos en ambos campos pulmonares presenta piel caliente, fascie rubicunda, CFV FC = 145x’, Fr = 72x’, Tº = 39.0ºC, SpO2 caliente, fascie rubicunda, CFV FC = 145x’, Fr = 72x’, Tº = 39.0ºC, SpO2 = 87% sin oxigeno y con oxigeno 96% peso 6.600 kg., = 87% sin oxigeno y con oxigeno 96% peso 6.600 kg.,

1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS* A los 2 meses presenta Síndrome Obstructivo Bronquial* Vacunas incompletas* Alergia al metamizol* No cirugías* Parto por Cesaría

1.4.DX MÉDICO1.4.DX MÉDICO: Neumonía Sd Febril

1.5.1.5.TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICONPODextrosa 5% en AD 1000 + ClNa 20% 20 + ClK20% 10cc a 22cc/hCeftriaxona 300mg EV c/12 horasSolumedrol 9mg EV c/6 horasNebulización con Berotec 1gtas + 3cc SF c/ horas por 6 horas Paracetamol 3cc VO condicional a T° > 38.°CAtrovent 2 Puff c/4h

RECOLECCION DE DATOSRECOLECCION DE DATOS

2.1 DATOS SUBJETIVOS2.1 DATOS SUBJETIVOS

2.2. DATOS OBJETIVOS:2.2. DATOS OBJETIVOS: EXAMEN FISICO CEFALO CAUDALEXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL a1 Cabezaa1 Cabeza : : NormocefalicaNormocefalica CabelloCabello : : Buen implante, brillosoBuen implante, brilloso

CaraCara :: Normal, simétrica Normal, simétricaOjosOjos :: Simétrico, responde al reflejo de la luz Simétrico, responde al reflejo de la luzOrejaOreja :: Pabellón normal, cerumen en pabellón derecho Pabellón normal, cerumen en pabellón derechoBocaBoca :: mucosas secas mucosas secasNarizNariz :: Presencia de secreciones, color verdoso y aleteo nasal Presencia de secreciones, color verdoso y aleteo nasalCuelloCuello :: Cilíndrico tonicidad normal, presenta catéter periférico en Cilíndrico tonicidad normal, presenta catéter periférico en vena yugular.vena yugular.

a2a2 TóraxTóraxPulmones: Pulmones: Roncantes, sibilantes crépitos difusos en ambos campos Roncantes, sibilantes crépitos difusos en ambos campos pulmonares, respiración ruda, disnea, tos con movilización de pulmonares, respiración ruda, disnea, tos con movilización de secreciones, con tiraje intercostal retracción xifoidea con uso de secreciones, con tiraje intercostal retracción xifoidea con uso de músculos accesorios, FR: 72x’, SpO2 87% sin O2 96% con O2 ,músculos accesorios, FR: 72x’, SpO2 87% sin O2 96% con O2 ,CardiovascularCardiovascular : : Ruidos cardiovascularesRuidos cardiovasculares Normal, taquicardia FC Normal, taquicardia FC 165x’165x’

a3a3 RiñonesRiñones : : Eliminación normalEliminación normal a4 Abdomen:a4 Abdomen: abalonado depresible a la palpación,presencia de abalonado depresible a la palpación,presencia de ruidos hidroaèreosruidos hidroaèreos a5a5 Área perinealÁrea perineal : : presenta eritema de pañalpresenta eritema de pañal a6a6 AnoAno : : Perforado Perforado a7 Miembros superiores: a7 Miembros superiores: Normal, con presencia de venopunciónNormal, con presencia de venopunción a8a8 Miembros inferiores : Miembros inferiores : Normal, simétricoNormal, simétrico a9 Piela9 Piel : : Pálida, caliente a la palpación, facie rubicundoPálida, caliente a la palpación, facie rubicundo a10a10 Examen neurológico :Examen neurológico : Irritable al estimulo, tendencia al sueño Irritable al estimulo, tendencia al sueño

2.3.Documentos2.3.DocumentosHistoria clínicaHistoria clínica

Exámenes de laboratorio:Exámenes de laboratorio:

PCR (Proteína Reactiva)PCR (Proteína Reactiva) 15.4mg/dl15.4mg/dl 0 – 0.80 – 0.8Leucocitos: 18,000 mgDLLeucocitos: 18,000 mgDL

AGA:AGA:pH: 7.34pH: 7.34PO2: 93%PO2: 93%PCO2 57%PCO2 57%H2CO3 32%H2CO3 32%

Paciente se encuentra en acidosis respiratoriaPaciente se encuentra en acidosis respiratoria

Rx Tórax: Opacidad en lóbulo derechoRx Tórax: Opacidad en lóbulo derecho

3. ORGANIZACION DE DATOS 3. ORGANIZACION DE DATOS

(MODELO DE DOMINIOS)(MODELO DE DOMINIOS)

Dominio 2 nutrición Clase 1 DigestiónDominio 2 nutrición Clase 1 DigestiónPaciente en reposo gástrico (NPO) Paciente en reposo gástrico (NPO) incapacidad para vaciar la cavidad oral, tos, incapacidad para vaciar la cavidad oral, tos, atragantamiento, nauseas, babeo atragantamiento, nauseas, babeo

Dominio 2 Nutrición Clase 5 HidrataciónDominio 2 Nutrición Clase 5 HidrataciónMucosas secas.Mucosas secas.Aumento de SecrecionesAumento de Secreciones

Dominio 3 Eliminación Clase 4 Sistema PulmonarDominio 3 Eliminación Clase 4 Sistema PulmonarAgitación, irritabilidad, disnea, gasometría arterial anormal frecuencia y profundidadAgitación, irritabilidad, disnea, gasometría arterial anormal frecuencia y profundidadrespiratoria anormales, aleteo nasal, pH alteradorespiratoria anormales, aleteo nasal, pH alterado

Dominio 4 Actividad y Reposo Clase 4 Respuestas cardiacas/pulmonaresDominio 4 Actividad y Reposo Clase 4 Respuestas cardiacas/pulmonaresFatiga debilidad, FC anormal, malestar, disnea de esfuerzoFatiga debilidad, FC anormal, malestar, disnea de esfuerzo

Dominio 9 Afrontamiento Tolerancia al Estres Clase 2 Respuesta de afrontamientoInquietud, nerviosismo, angustiada, desconcertada, incertidumbre, preocupaciónInquietud, nerviosismo, angustiada, desconcertada, incertidumbre, preocupacióncreciente.creciente.

Dominio 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés Clase 3 Estrés neurocomportamentalDominio 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés Clase 3 Estrés neurocomportamentalLlanto irritable, taquicardia o arritmias, color pálido cianótico, intoleranciaLlanto irritable, taquicardia o arritmias, color pálido cianótico, intoleranciaalimentaria.alimentaria.

Dominio 11 Seguridad/Protección Clase 1 InfecciónDominio 11 Seguridad/Protección Clase 1 Infección

Presencia de catéter venoso periféricoPresencia de catéter venoso periférico

Dominio 11 Seguridad/Protección Clase 2 Lesión FísicaDominio 11 Seguridad/Protección Clase 2 Lesión Física

Presencia de secreciones, disminución de ruidos respiratorios Presencia de secreciones, disminución de ruidos respiratorios

cambio de la frecuencia y ritmo respiratorio, sonidos respiratorios adventicioscambio de la frecuencia y ritmo respiratorio, sonidos respiratorios adventicios

(sibilantes, roncantes, estertores, crépitos, roncus) (sibilantes, roncantes, estertores, crépitos, roncus)

Dominio 11 Seguridad/Protección Clase 6 TermorregulaciónDominio 11 Seguridad/Protección Clase 6 Termorregulación

Piel caliente, rubicundes, T° 39°C aumento de la frecuencia respiratoria,Piel caliente, rubicundes, T° 39°C aumento de la frecuencia respiratoria,

taquicardia.taquicardia.

4. CONFRONTACION CON LA LITERATURA- ANALISIS 4. CONFRONTACION CON LA LITERATURA- ANALISIS E INTERPRETACIONE INTERPRETACION

DATOS RELEVANTESDATOS RELEVANTES DOMINIO CLASEDOMINIO CLASE BASE TEORICABASE TEORICA PROBLEMA PROBLEMA CODIGOCODIGO

FACTOR FACTOR RELACIONADORELACIONADO

Incapacidad para vaciar la Incapacidad para vaciar la cavidad oral, tos, cavidad oral, tos,

atragantamiento, nauseas, atragantamiento, nauseas, babeo babeo

Paciente en reposo gástricoPaciente en reposo gástrico

NPONPO

Dominio 2 nutriciónDominio 2 nutrición

Clase 1 ingestiónClase 1 ingestiónAlimentación del Alimentación del lactante.lactante.

Lactancia maternaLactancia materna

Necesidades Necesidades básicas del básicas del lactante en su lactante en su alimentaciónalimentación

Deterioro de la Deterioro de la deglucióndeglución

(00103)(00103)

Transtornos Transtornos respiratoriosrespiratorios

Mucosa secasMucosa secas

Aumento de secrecionesAumento de secrecionesDominio 2 nutriciónDominio 2 nutrición

Clase 5 hidrataciónClase 5 hidrataciónHidrataciónHidratación

Volumen de Volumen de líquidos en el líquidos en el lactantelactante

Déficit de volumen de Déficit de volumen de líquidoslíquidos

(00027)(00027)

Fallo de los mecanismos Fallo de los mecanismos reguladoresreguladores

Agitación, irritabilidad, disnea, Agitación, irritabilidad, disnea, gasometría arterial anormal: gasometría arterial anormal:

PO2: 93% PCO2 57% H2CO3 PO2: 93% PCO2 57% H2CO3 32%, frecuencia y profundidad 32%, frecuencia y profundidad respiratoria anormales, aleteo respiratoria anormales, aleteo nasal, PH alterado. 7.34 nasal, PH alterado. 7.34

Dominio 3 Dominio 3 Eliminación Eliminación

clase 4 clase 4

sistema pulmonarsistema pulmonar

Respiración en el Respiración en el lactante.lactante.

Oxigenación.Oxigenación.

Valores de FR, Sat. Valores de FR, Sat. CO2, AGACO2, AGA

Deterioro del Deterioro del intercambio gaseoso intercambio gaseoso

(00030)(00030)

desequilibrio ventilo desequilibrio ventilo perfusiónperfusión

Fatiga, debilidad, FC anormal. Fatiga, debilidad, FC anormal. Malestar, disnea de esfuerzoMalestar, disnea de esfuerzo

Dominio4 Actividad Dominio4 Actividad y reposo y reposo

clase 4 respuestas clase 4 respuestas cardiovascularescardiovasculares

DisneaDisnea

Gasto cardiaco del Gasto cardiaco del lactantelactante

FC.FC.

Actividad normal Actividad normal del lactantedel lactante

Cuidados de Cuidados de EnfermeriaEnfermeria

Intolerancia a la Intolerancia a la actividadactividad

(00092)(00092)

Desequilibrio entre el Desequilibrio entre el aporte y demanda de aporte y demanda de

oxigenooxigeno

Inquietud, nerviosismo, Inquietud, nerviosismo, angustia desconcertada de los angustia desconcertada de los

padres, preocupación padres, preocupación crecientecreciente

Dominio 9 Dominio 9 Afrontamiento Afrontamiento

tolerancia tolerancia

clase 2 Respuesta clase 2 Respuesta de afrontamientode afrontamiento

AnsiedadAnsiedad

Ansiedad de los Ansiedad de los padres en la padres en la hospitalizacion del hospitalizacion del niño.niño.

Cuidados de Cuidados de enfermeria en enfermeria en ansiedadansiedad

AnsiedadAnsiedad

(00146)(00146)

Amenaza de muerteAmenaza de muerte

DATOS RELEVANTESDATOS RELEVANTES DOMINIO DOMINIO CLASECLASE

BASE TEORICABASE TEORICA PROBLEMA PROBLEMA CODIGOCODIGO

FACTOR FACTOR RELACIONADORELACIONADO

Llanto irritable, taquicardia, Llanto irritable, taquicardia, arritmia, color pálido arritmia, color pálido

cianótico, intolerancia cianótico, intolerancia alimentaríaalimentaría

Dominio 9 Clase 3Dominio 9 Clase 3

Esres Esres neurocomporortaneurocompororta

mentalmental

EstrésEstrés

Manejo de estrésManejo de estrés

Estrés en el Estrés en el lactantelactante

Conducta Conducta desorganizada del desorganizada del

lactantelactante

(00116)(00116)

enfermedadenfermedad

Catéter venoso periféricoCatéter venoso periférico

Sonda de aspiraciónSonda de aspiraciónDominio 11 Dominio 11 seguridad y seguridad y protecciónprotección

Clase 1 infecciónClase 1 infección

Catéter venoso Catéter venoso periférico.periférico.

InfecciónInfección

Medidas de Medidas de BioseguridadBioseguridad

Riesgo de infecciónRiesgo de infección

(00004)(00004)

Procedimiento invasivoProcedimiento invasivo

Presencia de secreciones, Presencia de secreciones, disminución de ruidos disminución de ruidos

respiratorios, cambio de la respiratorios, cambio de la frecuencia y ritmo frecuencia y ritmo

respiratorio, sonidos respiratorio, sonidos respiratorios, sibilantes, respiratorios, sibilantes, roncantes, estertores, roncantes, estertores, crepitos y roncantes.crepitos y roncantes.

Dominio 11 Dominio 11 Seguridad y Seguridad y protecciónprotección

Clase 2 Clase 2

Lesión físicaLesión física

Respiración del Respiración del lactante. Tipo lactante. Tipo Frecuencia, ritmoFrecuencia, ritmo

Secreciones Secreciones traqueotraqueo

bronquialesbronquiales

Cuidados de Cuidados de enfermeria enfermeria

Limpieza ineficaz de Limpieza ineficaz de las vías aereaslas vías aereas

(00031)(00031)

Retención de Retención de secrecionessecreciones

Piel calinte, rubicundes, Tº Piel calinte, rubicundes, Tº 39º C amento FR39º C amento FR

Dominio 11Dominio 11

Seguridad y Seguridad y ProtecciónProtección

clase 6 clase 6

TermorregulaciónTermorregulación

TemperaturaTemperatura

Medios fisicosMedios fisicos

Cuidados de Cuidados de enfermeríaenfermería

HipertermiaHipertermia

(0007)(0007)

enfermedadenfermedad

II. FASE DE DIAGNOSTICOII. FASE DE DIAGNOSTICO

DATOS DATOS RELEVANTESRELEVANTES

DOMINIO O DOMINIO O CLASECLASE

DEDUCCIONDEDUCCION PROBLEMAPROBLEMA FACTOR RELACIONADOFACTOR RELACIONADO

REAL REAL POTENCIALPOTENCIAL DETERMINANTEDETERMINANTE CONDICIONANTECONDICIONANTE

incapacidad para vaciar incapacidad para vaciar la cavidad oral, tos, la cavidad oral, tos, atragantamiento, atragantamiento, nauseas, babeo nauseas, babeo

NPONPO

Dominio 2 Dominio 2 nutriciónnutrición

Clase 1 Clase 1 IngestiónIngestión

Ingesta de Ingesta de nutrientes nutrientes

insuficientes insuficientes para satisfacer para satisfacer necesidades necesidades metabólicasmetabólicas

Deterioro de Deterioro de la degluciónla deglución

(00103)(00103)

No aplicaNo aplica transtornos transtornos respiratorios.respiratorios.

No aplicaNo aplica

Mucosa secasMucosa secas

Aumento de Aumento de secrecionessecreciones

Dominio 2 Dominio 2 nutriciónnutrición

Clase 5 Clase 5 hidrataciónhidratación

Pérdida de Pérdida de líquido líquido

corporal.corporal.

Déficit de Déficit de volumen de volumen de

líquidoslíquidos

(00027)(00027)

No aplicaNo aplica Fallo de los Fallo de los mecanismos mecanismos reguladoresreguladores

No aplicaNo aplica

Agitación, irritabilidad, Agitación, irritabilidad, disnea, gasometría arterial disnea, gasometría arterial anormal: anormal:

PO2: 93% PCO2 57% PO2: 93% PCO2 57% H2CO3 32%, frecuencia y H2CO3 32%, frecuencia y profundidad respiratoria profundidad respiratoria anormales, aleteo anormales, aleteo nasal,PH alterado 7.34 nasal,PH alterado 7.34

Dominio 3 Dominio 3 Eliminación Eliminación

clase 4 clase 4

sistema sistema pulmonarpulmonar

Desequilibrio Desequilibrio respiratorio respiratorio

Deterioro del Deterioro del intercambio intercambio

gaseosogaseoso

(00030)(00030)

No aplicaNo aplica desequilibrio desequilibrio ventilo perfusiónventilo perfusión

No aplicaNo aplica

Fatiga, debilidad, FC Fatiga, debilidad, FC anormal. Malestar, anormal. Malestar, disnea de esfuerzodisnea de esfuerzo

Dominio4 Dominio4 Actividad y Actividad y

reposo reposo

clase 4 clase 4 respuestas respuestas

cardiovascularecardiovascularess

Esfuerzo Esfuerzo respiratoriorespiratorio

Intolerancia Intolerancia a la actividada la actividad

(00092)(00092)

No aplicaNo aplica Desequilibrio entre Desequilibrio entre el aporte y el aporte y

demanda de demanda de oxigenooxigeno

No aplicaNo aplica

Inquietud, nerviosismo, Inquietud, nerviosismo, angustia desconcertada angustia desconcertada

de los padres, de los padres, preocupación crecientepreocupación creciente

Dominio 9 Dominio 9 Afrontamiento Afrontamiento

tolerancia tolerancia

clase 2 clase 2 Respuesta de Respuesta de afrontamientoafrontamiento

Ansiedad al Ansiedad al proceso proceso

hospitalariohospitalario

AnsiedadAnsiedad

(00146)(00146)

No aplicaNo aplica Amenaza de Amenaza de muertemuerte

No aplicaNo aplica

DATOS DATOS RELEVANTESRELEVANTES

DOMINIO DOMINIO O CLASEO CLASE

DEDUCCIONDEDUCCION PROBLEMAPROBLEMA FACTOR RELACIONADOFACTOR RELACIONADO

REAL REAL POTENCIALPOTENCIAL DETERMINANTEDETERMINANTE CONDICIONANTECONDICIONANTE

Llanto irritable, Llanto irritable, taquicardia, arritmia, taquicardia, arritmia, color pálido cianótico, color pálido cianótico,

intolerancia alimentaríaintolerancia alimentaría

Dominio 9 Dominio 9 Clase 3Clase 3

Estres Estres neuroComponeuroComporortamentalrortamental

Conducta del Conducta del lactante irritable lactante irritable frente a frente a enfermedadenfermedad

Conducta Conducta desorganizadesorganiza

da del da del lactantelactante

(00116)(00116)

No aplicaNo aplica enfermedadenfermedad No aplicaNo aplica

Catéter venoso Catéter venoso periféricoperiférico

Dominio 11 Dominio 11 seguridad y seguridad y protecciónprotección

Clase 1 Clase 1 infeccióninfección

Los Los procedimientos procedimientos invasivos son invasivos son fuentes de fuentes de infeccióninfección

No aplicaNo aplica Riesgo de Riesgo de infeccióninfección

(00004)(00004)

No aplicaNo aplica Procedimiento Procedimiento invasivoinvasivo

Presencia de Presencia de secreciones, secreciones,

disminución de ruidos disminución de ruidos respiratorios, cambio respiratorios, cambio

de la frecuencia y ritmo de la frecuencia y ritmo respiratorio, sonidos respiratorio, sonidos

respiratorios, respiratorios, sibilantes, roncantes, sibilantes, roncantes, estertores, crépitos y estertores, crépitos y

roncantes.roncantes.

Dominio 11 Dominio 11 Seguridad y Seguridad y protecciónprotección

Clase 2 Clase 2

Lesión físicaLesión física

El acumulo de El acumulo de secreciones en secreciones en cavidad cavidad orofaringea orofaringea puede producir puede producir aspiraciónaspiración

Limpieza Limpieza ineficaz de ineficaz de

las vías las vías aéreasaéreas

(00031)(00031)

Riesgo de Riesgo de aspiraciónaspiración

Retención de Retención de secrecionessecreciones

depresión de los depresión de los reflejos nauseosos reflejos nauseosos y tusígenosy tusígenos

Piel caliente, Piel caliente, rubicundes, Tº 39º C rubicundes, Tº 39º C

amento FRamento FR

Dominio 11Dominio 11

Seguridad y Seguridad y ProtecciónProtección

clase 6 clase 6

TermorregulTermorregulaciónación

Al aumentar de Al aumentar de temperatura temperatura ocasiona ocasiona aumento de las aumento de las perdidas perdidas insensibles insensibles

HipertermiaHipertermia

(0007)(0007)

No aplicaNo aplica enfermedadenfermedad No aplicaNo aplica

III. FASE DE PLANEACIONIII. FASE DE PLANEACION

1. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS1. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS

1.1. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado a retención de secreciones Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado a retención de secreciones

evidenciado por roncantes, sibilantes. estertores, crépitos.evidenciado por roncantes, sibilantes. estertores, crépitos.

2.2. Deterioro del Intercambio Gaseoso relacionado a Desequilibrio ventilo – perfusión Deterioro del Intercambio Gaseoso relacionado a Desequilibrio ventilo – perfusión

evidenciado por esfuerzo respiratorio.evidenciado por esfuerzo respiratorio.

3.3. Déficit de volumen de líquidos rDéficit de volumen de líquidos rrelacionado a frelacionado a fallo de los mecanismos reguladoresallo de los mecanismos reguladores

4.4. DeDeterioro de la deglución relacionado a transtornos respiratoriosterioro de la deglución relacionado a transtornos respiratorios..5.5. Hipertermia relacionado a EnfermedadHipertermia relacionado a Enfermedad

6.6. Conducta desorganizada del lactante relacionado a enfermedad evidenciado por llanto Conducta desorganizada del lactante relacionado a enfermedad evidenciado por llanto

irritable, taquicardia, intolerancia a la alimentaciónirritable, taquicardia, intolerancia a la alimentación

7.7. Riesgo a infección relacionado a procedimiento invasivo evidenciado por cateterismo Riesgo a infección relacionado a procedimiento invasivo evidenciado por cateterismo

venoso periféricovenoso periférico

8.8. Ansiedad relacionado a la amenaza de muerte.Ansiedad relacionado a la amenaza de muerte.

DX. DE DX. DE ENFERMERIAENFERMERIA

OBJETIVOSOBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA INT.ENFFUNDAMENTO DE LA INT.ENF EVALUACIONEVALUACION

Limpieza Limpieza ineficaz de ineficaz de las vías las vías aéreas aéreas relacionado relacionado a retención a retención de de secreciones secreciones evidenciadevidenciado por o por roncantes, roncantes, sibilantes. sibilantes. estertores, estertores, crépitos.crépitos.

DOMINIO 11DOMINIO 11

CLASE 2CLASE 2

CODIGOCODIGO

(00031(00031))

Mantener Mantener vías aéreas vías aéreas permeables permeables

sin sin presencia presencia

de de secrecionesecreciones durante s durante el turnoel turno

1.1. Valorar patrón respíratorio Valorar patrón respíratorio

2.2. Observar los movimientos Observar los movimientos torácicos.torácicos.

3.3. Auscultar los campos Auscultar los campos pulmonares e Identificar pulmonares e Identificar ruidos respiratorios ruidos respiratorios (roncantes, sibilantes (roncantes, sibilantes estertores, crépitos)estertores, crépitos)

4.4. Colocar al paciente en Colocar al paciente en posición semisentadaposición semisentada

5.5. Colocar oxigeno Colocar oxigeno humidificado de acuerdo a humidificado de acuerdo a la necesidad del paciente.la necesidad del paciente.

6.6. Aspirar secreciones según Aspirar secreciones según necesidadnecesidad

7.7. Monitorizar la frecuencia Monitorizar la frecuencia respiratoria y saturometríarespiratoria y saturometría

8.8. Administrar Administrar antibioticoterapia según antibioticoterapia según prescripción médicaprescripción médica

9.9. Nebulizar al paciente Nebulizar al paciente según prescripciónsegún prescripción

10.10. Realizar la fisioterapia Realizar la fisioterapia respiratoriarespiratoria

Identifica los signos de alarma del paciente.Identifica los signos de alarma del paciente.

Verifica si el paciente respira espontáneamenteVerifica si el paciente respira espontáneamente

Los roncantes, sibilantes, estertores, crépitos, Los roncantes, sibilantes, estertores, crépitos, son indicadores que los pulmones están enfermos.son indicadores que los pulmones están enfermos.

La posición semisentada facilita la movilización La posición semisentada facilita la movilización del diafragma hacia abajo y permite la expansión del diafragma hacia abajo y permite la expansión pulmonarpulmonar

La administración de oxigeno ayuda al paciente La administración de oxigeno ayuda al paciente mantener un FiO2 adecuadomantener un FiO2 adecuado

La aspiración de secreciones permite mantener La aspiración de secreciones permite mantener las vías aéreas libre de secreciones y favorece al las vías aéreas libre de secreciones y favorece al intercambio gaseoso.intercambio gaseoso.Son datos específicos para valorar el estado Son datos específicos para valorar el estado respiratorio del paciente.respiratorio del paciente.Los antibióticos actúan frente al foco infeccioso Los antibióticos actúan frente al foco infeccioso broncopulmonar.broncopulmonar.

La nebulización fluidifica y licuifica las La nebulización fluidifica y licuifica las secreciones bronquialessecreciones bronquialesLa fisioterapia respiratoria es indispensable en La fisioterapia respiratoria es indispensable en lactantes para la movilización de secreciones.lactantes para la movilización de secreciones.

Paciente Paciente mantiene mantiene vías aéreas vías aéreas libre de libre de secrecionessecreciones



Deterioro Deterioro del del

Intercambio Intercambio Gaseoso Gaseoso

relacionado relacionado a a

DesequilibriDesequilibrio ventilo – o ventilo – perfusión perfusión

evidenciado evidenciado por esfuerzo por esfuerzo respiratorio.respiratorio.

DOMINIO 3 DOMINIO 3

CLASE 4 CLASE 4

Codigo Codigo 0003000030

Paciente Paciente mantendrá mantendrá un un adecuado adecuado intercambio intercambio gaseosogaseoso

AGAAGA

pH 7.35 a pH 7.35 a 7.457.45

PO2 92 a PO2 92 a 100100

PCO2 32 a PCO2 32 a 5454

HCO3 22 +-HCO3 22 +-22

1.1. Valorar las funciones vitalesValorar las funciones vitales

2.2. Observar los movimientos Observar los movimientos torácicos.torácicos.

3.3. Auscultar los campos Auscultar los campos pulmonares e Identificar pulmonares e Identificar ruidos respiratorios ruidos respiratorios (roncantes, sibilantes (roncantes, sibilantes estertores, crépitos)estertores, crépitos)

4.4. Colocar al paciente en Colocar al paciente en posición semisentadaposición semisentada

5.5. Colocar oxigeno Colocar oxigeno humidificado de acuerdo a la humidificado de acuerdo a la necesidad del paciente.necesidad del paciente.

6.6. Aspirar secreciones según Aspirar secreciones según necesidadnecesidad

7.7. Monitorizar la frecuencia Monitorizar la frecuencia respiratoria y saturometríarespiratoria y saturometría

8.8. Administrar Administrar antibioticoterapia según antibioticoterapia según prescripción médicaprescripción médica

9.9. Nebulizar al paciente según Nebulizar al paciente según prescripciónprescripción

10.10. Realizar la fisioterapia Realizar la fisioterapia respiratoriarespiratoria


Verifica si el paciente respira espontáneamenteVerifica si el paciente respira espontáneamente

Los roncantes, sibilantes, estertores, crépitos, son Los roncantes, sibilantes, estertores, crépitos, son indicadores que los pulmones están enfermos.indicadores que los pulmones están enfermos.

La posición semisentada facilita la movilización del La posición semisentada facilita la movilización del diafragma hacia abajo y permite la expansión diafragma hacia abajo y permite la expansión pulmonarpulmonarLa administración de oxigeno ayuda al paciente La administración de oxigeno ayuda al paciente mantener un FiO2 adecuadomantener un FiO2 adecuado

La aspiración de secreciones permite mantener las La aspiración de secreciones permite mantener las vías aéreas libre de secreciones y favorece al vías aéreas libre de secreciones y favorece al intercambio gaseoso.intercambio gaseoso.Son datos específicos para valorar el estado Son datos específicos para valorar el estado respiratorio del paciente.respiratorio del paciente.Los antibióticos actúan frente al foco infeccioso Los antibióticos actúan frente al foco infeccioso broncopulmonar.broncopulmonar.

La nebulización fluidifica y licuifica las secreciones La nebulización fluidifica y licuifica las secreciones bronquialesbronquialesLa fisioterapia respiratoria es indispensable en La fisioterapia respiratoria es indispensable en lactantes para la movilización de secreciones.lactantes para la movilización de secreciones.

Paciente Paciente mantiene un mantiene un adecuado adecuado intercambio intercambio gaseoso PH gaseoso PH 7.457.45

PO2 100PO2 100



Déficit de Déficit de volumen de volumen de

líquidoslíquidos

Relacionado Relacionado a fa fallo de los allo de los mecanismos mecanismos reguladoresreguladores

DOMINIO 2 DOMINIO 2 CLASE 5CLASE 5

(00027)(00027)

Mantener Mantener en el en el

paciente un paciente un equilibrio equilibrio

volumen de volumen de líquidos líquidos

durante el durante el turno.turno.

1.1. Valoración de las Valoración de las perdidas activas de perdidas activas de líquidos y líquidos y monitoreo de los monitoreo de los signos vitales.signos vitales.

2.2. Balance Hídrico.Balance Hídrico.

3.3. Colocación de vía Colocación de vía periférica en el periférica en el miembro superior miembro superior izquierdo. izquierdo.

4.4. Controlar el peso Controlar el peso del paciente.del paciente.

5.5. Controlar la Controlar la diuresis.diuresis.

6.6. Administración de Administración de Dextrosa al 5% a 20 Dextrosa al 5% a 20

gotas porgotas por minuto.minuto.

La valoración de las pérdidas de líquidos La valoración de las pérdidas de líquidos que presente el paciente nos ayudará a que presente el paciente nos ayudará a saber el grado de deshidratación y en saber el grado de deshidratación y en que condiciones se encuentra su que condiciones se encuentra su organismo.organismo.

No informa sobre los elementos que No informa sobre los elementos que constituye la ingesta y excretas del constituye la ingesta y excretas del paciente, nos proporciona la detección paciente, nos proporciona la detección de anomalías a la vez que nos permite el de anomalías a la vez que nos permite el diagnostico y el tratamiento oportuno de diagnostico y el tratamiento oportuno de las alteraciones hidroelectroliticas.las alteraciones hidroelectroliticas.

El cateterismo venoso periférico nos El cateterismo venoso periférico nos permite un acceso rápido al árbol permite un acceso rápido al árbol vascular del pacientevascular del paciente

El control del peso nos ayuda a saber si El control del peso nos ayuda a saber si hay déficit o exceso de líquidos.hay déficit o exceso de líquidos.

Se evaluara el funcionamiento a nivel Se evaluara el funcionamiento a nivel renal.renal.

La Dextrosa al 5% es una solución La Dextrosa al 5% es una solución isotónica la cual es compatible con la isotónica la cual es compatible con la sangre y nos permite reponer las sangre y nos permite reponer las perdidas de líquidos que el organismo perdidas de líquidos que el organismo

necesita de una manera eficaz.necesita de una manera eficaz.

Paciente Paciente mantiene un mantiene un adecuado adecuado equilibrio de equilibrio de liquidos.liquidos.


OBJETIVOSOBJETIVOS INTERVENCION DE INTERVENCION DE ENFERMERIAENFERMERIA

FUNDAMENTO DE LA INT.ENFFUNDAMENTO DE LA INT.ENF EVALUACIONEVALUACION

Deterioro de Deterioro de la deglución la deglución relacionado relacionado

a a transtornos transtornos respiratoriosrespiratorios

DOMINIO 2DOMINIO 2

CLASE 1CLASE 1

(00002)(00002)

Lograr que el Lograr que el paciente paciente

satisfaga sus satisfaga sus necesidades necesidades nutricionales nutricionales durante su durante su estancia estancia

hospitalariahospitalaria

1.1. Valorar el estado Valorar el estado nutricional del paciente.nutricional del paciente.

2.2. Mantener la alimentación Mantener la alimentación del paciente en NPO del paciente en NPO hasta nueva orden hasta nueva orden medica. Y continuar con medica. Y continuar con la alimentación la alimentación parenteral.parenteral.

3.3. Controlar el peso diario Controlar el peso diario del paciente ala misma del paciente ala misma hora y en la misma hora y en la misma balanza.balanza.

4.4. Comprobar ruidos Comprobar ruidos intestinales.intestinales.

El organismo necesita alimentos que El organismo necesita alimentos que proporcionen energía para el funcionamiento proporcionen energía para el funcionamiento de los órganos, para mantener la temperatura de los órganos, para mantener la temperatura corporal y proporcionar materias primas en el corporal y proporcionar materias primas en el paciente. En el caso de mantener al paciente paciente. En el caso de mantener al paciente en NPO se continuara con alimentación en NPO se continuara con alimentación parenteral hasta nuevo aviso.parenteral hasta nuevo aviso.

Comprobando los ruidos intestinales sabremos Comprobando los ruidos intestinales sabremos si esta funcionando adecuadamente el si esta funcionando adecuadamente el peristaltismo.peristaltismo.

Paciente Paciente recibió recibió Dextrosa al 5% Dextrosa al 5% + electrolitos + electrolitos luego fue luego fue recuperándose recuperándose y tolero su LMy tolero su LM



Hipertermia Hipertermia Relacionado Relacionado

a a EnfermedadEnfermedad


CLASE 6CLASE 6

Código 0007Código 0007

MantenerMantener

una una temperaturtemperatura corporal a corporal en el en el paciente paciente dentro de dentro de los límites los límites normales normales 36.6°C – 36.6°C – 37°C 37°C durante el durante el turnoturno

1.1. Valorar las funciones Valorar las funciones vitalesvitales

2.2. Aligerar cobertoresAligerar cobertores

3.3. Aplicar medios físicos por Aplicar medios físicos por conducción y evaporación.conducción y evaporación.

4.4. Aumentar la ingesta de Aumentar la ingesta de líquidoslíquidos

5.5. Administrar antipiréticos Administrar antipiréticos según prescripción médicasegún prescripción médica

6.6. Favorecer la ingesta de Favorecer la ingesta de calorías.calorías.

7.7. Monitorizar la temperatura Monitorizar la temperatura cada 2 horascada 2 horas


Facilita la perdida de calor por convexión.Facilita la perdida de calor por convexión.La conducción y evaporación permite perdida La conducción y evaporación permite perdida de temperatura corporal en el paciente.de temperatura corporal en el paciente.Al aumentar de temperatura ocasiona Al aumentar de temperatura ocasiona aumento de las perdidas insensibles aumento de las perdidas insensibles Los antipiréticos actúan a nivel del Los antipiréticos actúan a nivel del hipotálamo, regulando la temperatura hipotálamo, regulando la temperatura corporal.corporal.La dieta hipercalorias recupera las calorías La dieta hipercalorias recupera las calorías perdidas durante la hipertermia.perdidas durante la hipertermia.El control de temperatura disminuye el riesgo El control de temperatura disminuye el riesgo de daño en el paciente.de daño en el paciente.

Paciente Paciente mantiene mantiene temperatura temperatura corporal corporal dentro de dentro de los límites los límites normales T° normales T° 36.8°C.36.8°C.

Intolerancia Intolerancia a la a la

actividad actividad relacionado relacionado

a a desequilibrio desequilibrio

entre el entre el aporte y aporte y

demanda de demanda de oxigeno oxigeno

evidenciado evidenciado por por

agitación, agitación, irritabilidad, irritabilidad, taquipneataquipnea

DOMINIO 4 DOMINIO 4 CLASE 4CLASE 4

Código 00092Código 00092

Mantener Mantener en el en el paciente paciente equilibrio equilibrio entre el entre el aporte y aporte y demanda demanda de oxigenode oxigeno

mejorando mejorando asi su asi su actividad actividad física física durante el durante el turnoturno

1.1. Mantener al paciente en Mantener al paciente en posición semisentada posición semisentada minimizar los minimizar los procedimientos dolorosos procedimientos dolorosos cuando el paciente cuando el paciente descansa.descansa.

2.2. Evitar que el niño llore.Evitar que el niño llore.

3.3. Evitar ruidos ambientales.Evitar ruidos ambientales.

4.4. Brindar comodidad y Brindar comodidad y confort.confort.

5.5. Mantener al niño con ropa Mantener al niño con ropa ligera.ligera.

6.6. Administrar oxigeno según Administrar oxigeno según necesidad.necesidad.

Fomentar el sueño permite recurar energías Fomentar el sueño permite recurar energías en el pacienteen el paciente

El llanto del niño aumenta el gasto El llanto del niño aumenta el gasto respiratoriorespiratorioPermite favorecer el descanso del niñoPermite favorecer el descanso del niño

La comodidad del paciente permite el La comodidad del paciente permite el descanso adecuadodescanso adecuadoPermite la comodidad del pacientePermite la comodidad del pacienteEvita el esfuerzo respiratorio.Evita el esfuerzo respiratorio.

Paciente Paciente evidencia evidencia mejoría en mejoría en su actividad su actividad física.física.



Conducta Conducta Desorganizada Desorganizada

del lactante del lactante relacionado a relacionado a enfermedad enfermedad evidenciado evidenciado por llanto por llanto irritable, irritable,

taquicardia, taquicardia, intolerancia a intolerancia a

la alimentaciónla alimentación

DOMINIO 9DOMINIO 9

CLASE 3CLASE 3

000116000116

Ayudar al Ayudar al paciente a paciente a mejorar mejorar progresivamenprogresivamente su conducta te su conducta frente a la frente a la enfermedad enfermedad durante su durante su hospitalizaciónhospitalización

1.1. Cambiar de posición al Cambiar de posición al paciente.paciente.

2.2. Fomentar el sueño.Fomentar el sueño.

3.3. Manejar el dolor.Manejar el dolor.

4.4. Monitorizar los signos Monitorizar los signos vitales.vitales.

5.5. Fomentar la relación con su Fomentar la relación con su madre.madre.

El cambio de posición permite evitar El cambio de posición permite evitar las ulceras por presión y cansancio.las ulceras por presión y cansancio.El sueño permite mantener El sueño permite mantener tranquilidad en el paciente.tranquilidad en el paciente.La tolerancia al dolor favorece a la La tolerancia al dolor favorece a la tranquilidad del pacientetranquilidad del pacienteIdentifica los signos de alarma del Identifica los signos de alarma del paciente.paciente.El contacto madre niño fomenta la El contacto madre niño fomenta la autoestima y desarrolla la necesidad de autoestima y desarrolla la necesidad de amor y pertenencia. amor y pertenencia.

Paciente mejora Paciente mejora poco su conducta poco su conducta frente a la frente a la enfermedadenfermedad

Riesgo a Riesgo a infección infección

relacionado a relacionado a procedimientprocedimiento o

invasivo invasivo evidenciado evidenciado

por por cateterismo cateterismo

venoso venoso periféricoperiférico


CLASE 1CLASE 1

0000400004

Evitar que el Evitar que el paciente no paciente no evidencie evidencie signos de signos de infección infección durante durante tiempo de tiempo de permanencia permanencia del catéter del catéter venoso venoso periférico.periférico.

1.1. Lavarse la manos antes y Lavarse la manos antes y después de realizar después de realizar cualquier procedimiento con cualquier procedimiento con el paciente.el paciente.

2.2. Observar zona de Observar zona de venopunciónvenopunción

3.3. Realizar cambio de cinta Realizar cambio de cinta adhesiva si es necesario.adhesiva si es necesario.

4.4. Mantener zona de Mantener zona de venopunción libre de venopunción libre de contaminantes.contaminantes.

5.5. Identificar zonas de Identificar zonas de enrojecimiento.enrojecimiento.

6.6. Verificar permeabilidad del Verificar permeabilidad del catéter periférico.catéter periférico.

7.7. Mantener el equipo estéril Mantener el equipo estéril para la realizar para la realizar procedimientos.procedimientos.

El lavado de manos es la principal El lavado de manos es la principal norma de las medidas de bioseguridad.norma de las medidas de bioseguridad.

La zona de venopunción debe estar La zona de venopunción debe estar limpia y libre de gérmeneslimpia y libre de gérmenesLa conservación de la zona de La conservación de la zona de venopunción es importante para evitar venopunción es importante para evitar la flebitis.la flebitis.Cualquier zona de venopunción se Cualquier zona de venopunción se debe conservar estéril para evitar debe conservar estéril para evitar infecciones.infecciones.El enrojecimiento de la zona de El enrojecimiento de la zona de venopunción significa inflamación y venopunción significa inflamación y probable infecciónprobable infecciónVerificar la permeabilidad del acceso Verificar la permeabilidad del acceso venoso antes de administrar cualquier venoso antes de administrar cualquier medicamentomedicamentoLa esterilidad del equipo mantiene un La esterilidad del equipo mantiene un procedimiento limpio y seguro.procedimiento limpio y seguro.

Paciente no Paciente no evidencia signos evidencia signos de infección en de infección en zona de zona de venopunción.venopunción.



Ansiedad Ansiedad relacionado relacionado

a la a la amenaza amenaza

de muerte.de muerte.

DOMINIO 9 DOMINIO 9 CASE 2CASE 2

0011600116

Ayudar a los Ayudar a los padres padres disminuir su disminuir su ansiedad y ansiedad y entenderá entenderá los procesos los procesos hospitalarios hospitalarios

1.1. Interacción, Familia – Interacción, Familia – Enfermera.Enfermera.

2.2. Brindar apoyo Brindar apoyo emocional a los padres.emocional a los padres.

3.3. Dialogar con los padres Dialogar con los padres sobre el estado del niño sobre el estado del niño y la patología en forma y la patología en forma clara y sencilla.clara y sencilla.

4.4. Proporcionarle Proporcionarle orientación de todos los orientación de todos los procedimientos que se procedimientos que se va realizar a su hijo.va realizar a su hijo.

5.5. Permitirle estar junto al Permitirle estar junto al niño en el horario niño en el horario indicadoindicado

Ayuda a que los padres tengan más Ayuda a que los padres tengan más confianza.confianza.

Ayuda a expresar sus sentimientos de temor.Ayuda a expresar sus sentimientos de temor.

Permitirá conocer el estado en que se Permitirá conocer el estado en que se encuentra su hijo.encuentra su hijo.

Permite a la participación de los padres en el Permite a la participación de los padres en el tratamiento y asimismo reduce la ansiedad la tratamiento y asimismo reduce la ansiedad la preocupación.preocupación.

Ayudará a que sienta juntos a su hijo en cada Ayudará a que sienta juntos a su hijo en cada paso que se le da en su mejoría.paso que se le da en su mejoría.

Los padres Los padres disminuyen disminuyen su ansiedad su ansiedad frente a los frente a los procesos procesos hospitalarioshospitalarios

IV. FASE DE EVALUACIONSe realizo el presente estudio de caso, contando con el diagnostico de SOBA en un paciente escolar del servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, obteniéndose datos de la historia clínico y la entrevista al paciente y a la madre para recabar mayores datos. Se recolectaron los datos del paciente siendo estos dados por la historia clínica, entrevista a la madre, se planeación priorizándose los problemas presentes en el paciente para la elaboración de los diagnósticos de enfermería. Previamente se priorizaron los diagnósticos se logra realizar las intervenciones de enfermería con el apoyo de todo el equipo de salud. Se cumplió en su mayoría los objetivos que se fueron planteados para este estudio.

BIBLIOGRAFIA

1. CARPENITO, LINDA JUALL. Planes de cuidados y documentación en enfermería. Madrid: Interamericana, McGraw Hill; 1994.p.5.

2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Un instrumento para la práctica asistencial. Barcelona: Doyma; 1993.p.14.

3. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA: http://tone.udea.edu.co/revista/sep95/Planrenal.htm

4. GLORIA CORTEZ y FRANCISCA CASTILLO: “Guía para elaborar Proceso, Registro, Protocolo y Cuidados de Enfermería” 3ra edición (octubre 2004) editorial Rodhas, Lima – Perú.

Documents

Proceso de Atencion de Enfermeria Paciente Pediatrico