PROCESO ALGIAS VERTEBRALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

UGC Traumatología y RehabilitaciónHospital de Antequera

INTRODUCCIÓN

Proceso ALGIAS VERTEBRALES: prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con algias vertebrales inespecíficas en Atención Primaria (AP).

Dos Subprocesos: 1. Cervicalgia 2. Lumbalgia

DEFINICIÓN GLOBAL DEL PROCESO

LIMITE DE ENTRADA:

- Pacientes con algias vertebrales inespecíficas que consultan con el médico de AP

LIMITE DE SALIDA O FINAL:

- Se considera finalizado el proceso cuando:

1. Se produce curación o mejoría del cuadro (los síntomas no interfieren con las actividades habituales del paciente, independientemente de la necesidad adicional de analgésicos)

2. Hay estabilización o empeoramiento de la sintomatología que justifique la derivación del paciente a Atención Especializada (AE)

SUBPROCESO CERVICALGIA

DEFINICIÓN FUNCIONAL Dolor cervical: dolor situado en región

del cuello. Puede irradiar a brazos, base del cráneo, cara y/o cuero cabelludo

C. Aguda: < 12 semanas C. Crónica: > 12 semanas

SUBPROCESO CERVICALGIA

MÉDICO AP (1º consulta):-Historia clínica. Criterios derivación (anexo 1 y 2)

-Información a paciente y familiares (anexo 3)-Tto. farmacológico y medidas generales (anexo 4)

CURACIÓN O MEJORÍA:

Alta

MEJORÍA PARCIAL: Continuar tto farmac

NO MEJORÍA:Valorar PC

CUMPLECRITERIOS

DERIVACIÓN:A. Especializada

CURACIÓN O MEJORÍA:

Alta

NO MEJORÍA:Valorar PC

PC NEGATIVAS:Fisioterapia

segúnprotocolo

PC POSITIVAS: A. Especializada

ANEXO 1CRITERIOS DERIVACIÓN:

La presencia de cualquiera de ellos requiere valoración especializada

Antecedente traumático significativo Cirugía cervical previa Signos deficitarios en la exploración

neurológica: alteración de la marcha por pérdida de fuerza, alteraciones sensitivas, alteraciones esfínteres.

Progresión rápida Derivación urgente

ANEXO 2HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA

1. ANAMNESIS:

Características del dolor: forma de instauración, localización, irradiación…

Tiempo de evolución (aguda/crónica)

Presencia de criterios de derivación (Anexo 1)

ANEXO 1HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA

2. EXPLORACIÓN CLÍNICA

2.1. EXPLORACIÓN FÍSICA

- Localización dolor

- BA c. cervical y ambos hombros

- Examen neurológico básico : BM, reflejos, sensibilidad

ANEXO 1HISTORIA CLÍNICA

2. EXPLORACIÓN FÍSICA2.2. PRUEBAS COMPLENTARIAS El examen radiológico no está

sistemáticamente indicado, con la excepción de los casos en que exista un trauma previo o se sospeche una enfermedad seria

Los signos degenerativos aparecen a una edad mediana y generalmente no guardan relación con los síntomas.

ANEXO 1 HISTORIA CLÍNICA

2. EXPLORACIÓN FÍSICA2.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RMN: (AE). Indicada en caso de dolor

incapacitante o aparición de signos de afectación neurológica

En el 40-50% de individuos asintomáticos pueden aparecer falsos +: hernias de disco, cambios degenerativos discales o estrechamiento del canal medular o de agujeros de conjunción

ANEXO 3TRATAMIENTO CONSERVADOR

1. PREVENCIÓN

2. MEDIDAS GENERALES

3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

4. TRATAMIENTO FÍSICO

ANEXO 3TRATAMIENTO CONSERVADOR

1. PREVENCIÓN

Ejercicio: Evidencia a favor de su utilidad

Escuelas de cuello: Evidencia de no utilidad

Ergonomía: intervenciones relacionadas con la modificación del entorno laboral. No evidencias

Modificación de los factores de riesgo: exceso de peso, factores biomecánicos, postura… No evidencias

Almohadas cervicales: No evidencias

ANEXO 3TRATAMIENTO CONSERVADOR

2. MEDIDAS GENERALES

Ofrecer información y tranquilizar al paciente desde la primera consulta:

- La cervicalgia aguda se resuelve de forma completa habitualmente

- Se asocia a menudo con lesiones menores o con malas posturas en el trabajo, la casa o durante el sueño

- Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y la movilización precoz. Se recomendará la incorporación lo antes posible a sus actividades cotidianas

- La cervicalgia crónica está asociada con frecuencia con ansiedad y depresión

ANEXO 3 TRATAMIENTO CONSERVADOR

TTO FARMACOLÓGICO1. Cervicalgia aguda: Evidencias limitadas de mejoría del dolor con

analgésicos , por lo que se aconseja utilizar fármacos con bajos efectos secundarios (paracetamol, ibuprofeno)

El paracetamol es el fármaco de 1ª elección. La segunda elección son los AINE. Ninguno ha

demostrado superioridad terapéutica sobre los demás

ANEXO 3 TRATAMIENTO CONSERVADOR

TTO FARMACOLÓGICO2. Cervicalgia crónica:

En algunos pacientes el tratamiento con Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina) durante 1 mes puede ser beneficioso

No se recomienda el uso de AINES, aunque sí el de paracetamol de forma regular, mejor que intermitente

Ensayos individuales mostraron resultados positivos con tetrazepam en la reducción del dolor

ANEXO 3TTO. CONSERVADOR 4. TRATAMIENTO FÍSICO

AGUDA SUBAGUDA CRONICA

TERAPIA MANUAL/ CINESITERA-PIA

E. Moderada de disminución del dolor y mejora movilidad

E. Limitada a favor de TM

E. Fuerte de disminución dolor y mejoramovilidad.

EJERCICIO FÍSICO

E. Fuerte de disminución del dolor

TRACCIÓN CERVICAL

E. Limitada de no eficacia

E. Moderada de no eficacia

MANIPULACIÓNNo evidencia E. limitada E. Limitada

manipulación+ejercicio

OC, IR, TENS, LÁSER

E. LimitadaNo eficacia

No evidencia

ANEXO 4PROTOCOLO DE TTO FISIOTERÁPICO

Cervicalgia aguda: dado que la mayoría se resuelven espontáneamente y que las evidencias de la eficacia del tratamiento físico son limitadas, no se recomienda este tratamiento para estos pacientes

Cervicalgia crónica: Se recomienda tratamiento con ejercicios

terapéuticos supervisados (g.r. A para la mejoría del dolor y la función)

El tratamiento se realiza en grupos (máximo de 10 pacientes) y durante 5 sesiones

SUBPROCESO LUMBALGIA

INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar (DL) es un problema de salud importante en los países industrializados occidentales y causa de gastos médicos, absentismo laboral y discapacidad.

La prevalencia total de DL excede del 70% con picos entre las edades de 35 y 55 años.

SUBPROCESO LUMBALGIA

DEFINICIÓN FUNCIONAL El dolor lumbar se define como aquel que se

sitúa en la espalda entre una línea horizontal imaginaria que atravesara las espinosas de las últimas vértebras dorsales y otra que cruzase la unión sacro-coccígea, con o sin irradiación a extremidades inferiores

L. Aguda: < 12 semanas L. Crónica: > 12 semanas

SUBPROCESO LUMBALGIA

MÉDICO AP (1º consulta):-Historia clínica. Criterios derivación-Información a paciente y familiares

-Tto farmacológico y medidas generales

CURACIÓN OMEJORÍA:

Alta

MEJORÍA PARCIAL:Continuar tto

farmacológico

NO MEJORÍA:Valorar PC

CUMPLECRITERIOS

DERIVACIÓNA. Especializada

CURACIÓN O MEJORÍA:

Alta

NO MEJORÍA:Valorar PC

PC NEGATIVAS:Tto fisioterapico según protocolo

PC POSITIVAS:AE (salvo signos Degenerativos):

ANEXO 1CRITERIOS DERIVACIÓN

- Historia de trauma significativo en relación con la edad y con el cuadro actual

- Cirugía lumbar previa- Signos deficitarios en la exploración neurológica:

pérdida objetiva de fuerza, alteraciones esfinterianas, anestesia en silla de montar

- DERIVACIÓN A OTRAS ESPECIALIDADES:

- Pérdida peso inexplicada. Antec. Oncológicos- Fiebre, Inmunosupresión, ADVP- Sospecha enfermedad inflamatoria (AR; EA…)

1. ANAMNESIS

Edad del paciente Características del dolor Tiempo de evolución Impacto en la actividad diaria Existencia de criterios de derivación

ANEXO 2HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA

ANEXO 2EXPLORACIÓN CLÍNICA

Observación de la movilidad espontánea y de las anomalías de alineación del raquis

Balance Articular de la columna lumbar

Examen neurológico básico: BM, reflejos, sensibilidad

ANEXO 3INFORMACIÓN A PACIENTES

1. Casi todas las personas presentan un problema similar a lo largo de su vida

2. Las molestias que presenta se recuperan en el 90% de los casos en 1 mes con tratamiento adecuado y en muchos pacientes incluso antes

3. No se recomienda hacer Rx de entrada (a partir de los 35 años, más del 50% de las personas presentan cambios en las rx debido al envejecimiento normal)

ANEXO 4 INFORMACIÓN AL PACIENTE

4. La medicación puede aliviar las molestias pero ningún tratamiento las hace desaparecer inmediatamente

5. Incluso con molestias de espalda puede continuar con sus actividades diarias. No se recomienda el reposo en cama más de 2-4 días, para impedir que se debilite la musculatura

6. Tras presentar una lumbalgia de unas semanas de duración, tiene posibilidades de sufrir otro episodio. Como ejercicios de mantenimiento se recomiendan: caminar, bicicleta estática, nadar …

ANEXO 4TRATAMIENTO CONSERVADOR

A. PREVENCIÓN Ejercicio: Evidencia de que el ejercicio es

efectivo para prevenir el dolor de espalda

Escuelas de Espalda: Evidencia de no eficacia

Soportes lumbares: Evidencia de no eficacia Ergonomía: No evidencias Modificación factores riesgo: No

evidencias

ANEXO 5TRATAMIENTO CONSERVADOR

B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. AINES

- Evidencia limitada de que los AINES solos son más eficaces que:

- El paracetamol en el control del dolor agudo y crónico

- Los AINES+Vitamina B en el dolor lumbar

- No hay evidencias de que un AINE sea mejor que otro

- No hay estudios que comparen las diferentes vías de administración

ANEXO 5TRATAMIENTO CONSERVADOR

B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

2. ANTIDEPRESIVOS Evidencia de que los antidepresivos

tricíclicos producen una disminución moderada de los síntomas de lumbalgia independientemente del estado de depresión

Los Inhibidores de la recaptación de serotonina no producen ninguna mejoría

ANEXO 5 TRATAMIENTO CONSERVADOR

B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 3. RELAJANTES MUSCULARES

DL Agudo: Evidencia sólida de alivio sintomático y mejoría general significativos en una semana de tratamiento para los fármacos no benzodiacepínicos : ciclobenzaprina , metocarbamol ) frente a placebo.

DL Crónico: Evidencia sólida de alivio del dolor a corto plazo con benzodiacepinas y mejoría general con tetrazepam frente a placebo.

ANEXO 5 TRATAMIENTO CONSERVADOR

C. TRATAMIENTO FÍSICO ESCUELA DE ESPALDA

En la lumbalgia aguda no ha demostrado eficacia ni a corto ni a largo plazo

En la lumbalgia crónica se han publicado múltiples estudios con resultados variables. Parece útil a corto plazo (6 semanas) para aliviar el dolor y mejorar el estado funcional.

ANEXO 5TRATAMIENTO CONSERVADOR

C. TRATAMIENTO FÍSICO OTRAS TERAPIAS FÍSICAS

Termoterapia: No evidencia de que el tratamiento con termoterapia superficial o profunda o con láser tenga efectos clínicamente relevantes

Masoterapia: No existe evidencia de que el masaje sea un tratamiento efectivo

Tracciones: Evidencia de no efectividad

ANEXO 6TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO

Nº sesiones: 5 Tto en grupo: máximo de 10 pacientes El tratamiento incluye:

Higiene postural, aplicado a las actividades de la vida diaria y actividad laboral

Ejercicios flexibilizantes y potenciación de musculatura de la columna, según tolerancia

Se insistirá al paciente a que continúe realizándolos en su domicilio, para lo que se adjuntará hoja informativa de los ejercicios realizados

GRACIAS POR SU ATENCIÓN