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PROCEDURA
CRITERI DI AMMISSIONE E DIMISSIONE
IN TERAPIA INTENSIVA
PGS--7-13
Ed. 1 Rev.00
Data 09-11-2016
Azienda Sanitaria Provinciale di Catania
Pagina 1 di 14
originale
copia controllata _________
copia non controllata
bozza
N.______
distribuzione interna a cura del RQ
La presente procedura intende fornire uno strumento operativo utile
all’implementazione, a livello aziendale, dei criteri di ammissione-dimissione dalle
terapie intensive, secondo le Raccomandazioni SIAARTI e lo Standard ACC.1.4,
ACC.3.2.1, ACC.4, ACC.4.2 della JCI di cui al decreto assessorato della salute 12
agosto 2011, GURS n. 39 del 16 settembre 2011
Redazione
Dott. Vito Digeronimo, Direttore UOC Anestesia e Rianimazione – Caltagirone
Dott. Pietro Ciadamidaro, Direttore UOC Anestesia e Rianimazione – Biancavilla
Dott. Marilena Viglietti, Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione-Paternò
Dott. Salvatore Cardì, UOC Anestesia e Rianimazione-Acireale
Dott. Gaetana Gullotta, UOC Anestesia e Rianimazione-Militello Val di Catania
Dott. Gianfranco Morgana, UOC Anestesia e Rianimazione-Caltagirone
Dott. Laura Malannino, UOC Anestesia e Rianimazione-Caltagirone
Dott. Chiara Celestre, UOC Anestesia e Rianimazione-Caltagirone
Verifica
Dott. Alfio Cristaudo, Responsabile OU Sistema Qualità Aziendale
Approvazione
Dott. Francesco Luca, Direttore Sanitario
Ratifica
Dott. Giuseppe Giammanco, Direttore Generale
La presente procedura è l’edizione 1 Rev. 00 del 09-11-2016
PROCEDURA
CRITERI DI AMMISSIONE E DIMISSIONE
IN TERAPIA INTENSIVA
PGS-7-13
Ed. 1 Rev. 00
Data 09-11-2016
Azienda Sanitaria Provinciale di Catania
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PREMESSA
Le Unità Operative di Terapia Intensiva sono caratterizzate da impiego di mezzi e personale
specializzato nel trattamento di pazienti critici.
L’assistenza intensiva comporta un livello di trattamento più elevato e continuo del paziente
rispetto a quello attuabile in un reparto di degenza e, quindi con un maggiore dispendio di risorse.
Tutto questo impone una appropriata utilizzazione di queste risorse e la regolamentazione degli
ingressi e delle dimissioni dalla TI secondo gli standard ACC.1.4, ACC.3.2.1, ACC.4, ACC.4.2
della JCI.
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CRITERI DI AMMISSIONE E DIMISSIONE
IN TERAPIA INTENSIVA
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Ed. 1 Rev. 00
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Indice
PREMESSA .................................................................................pag.2
1.SCOPO .................................................................................pag.4
2.CAMPO DI APPLICAZIONE ......................................................................pag.4
3.RIFERIMENTI .................................................................................pag.4
4.TERMINI E DEFINIZIONI .........................................................................pag.5
5. DIAGRAMA DI FLUSSO ........................................................................ pag .5
6. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ ...........................................................pag.5
7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ ...............................................................pag.6
8. INDICATORI ............................................................................. pag.12
9.GESTIONE DELLE NON CONFORMITÀ ....................................................... pag.12
10. ARCHIVIAZIONE ............................................................................. pag.12
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CRITERI DI AMMISSIONE E DIMISSIONE
IN TERAPIA INTENSIVA
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Ed. 1 Rev. 00
Data 09-11-2016
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1. SCOPO
Scopo della procedura è quello di definire un indirizzo generale che possa regolamentare l’accesso
del paziente all’UOC di Terapia Intensiva in situazioni di emergenza e in situazioni
programmabili al fine di ottenere un’adeguata utilizzazione dei posti letto dell’Unita di Terapia
Intensiva (TI) secondo criteri prestabiliti (ACC.1.4).
In particolare questa procedura intende:
1) fornire i criteri generali di ammissione dei pazienti in TI (scala di priorità),
2) descrivere le principali condizioni cliniche che identificano l’adeguatezza del ricovero in TI,
3) fornire i criteri di dimissione dei pazienti in TI.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
La procedura dovrà essere applicata ogni volta che viene richiesto il ricovero di un paziente presso
l’UOC di Terapia Intensiva in modo da “rendere omogenea l’attività dei medici in ordine
all’ammissione e alle dimissione dei pazienti secondo criteri standardizzati”.
3. RIFERIMENTI
Raccomandazioni S.I.A.A.R.T.I.: per l’ammissione e la dimissione dalla terapia
intensiva e per la limitazione dei trattamenti in terapia intensiva. Minerva
Anestesiologica vol 69. n. 3: 111-118, 2003
Task Force of the American College of Critical Care medicine: Society of Critical
Care Medicine. Guidelines for intensive care admission, discharge, and triage. Crit.
Care Med., 1999;27 (3):633-638
Raccomandazioni per il trasporto inter ed intra ospedaliero del paziente critico
Minerva Anestesiologica Vol. 72, N. 10 2006
Ministero, della Salute: Dipartimento della Qualità Direzione - Generale della
Programmazione Sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema -
Ufficio III. Raccomandazione n. 11, Gennaio 2010 “Morte o grave danno conseguenti
ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)”
Standard JCI: ACC.1.4, ACC.3.2.1, ACC.4, ACC.4.2 di cui al decreto assessorato
della salute 12 agosto 2011, GURS n. 39 del 16 settembre 2011.
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4. TERMINI E DEFINIZIONI 4.1. Acronimi
JCI Joint Commission International
PL Posto Letto
PO Presidio Ospedaliero
RSA Residenza Sanitaria Assistita
SIAARTI Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia
Intensiva
UTI Unità di Terapia Intensiva
UOC Unità Operativa Complessa
SUAP Unità di accoglienza permanente
SV Stato vegetativo
SMC Stato di minima coscienza
TI Terapia intensiva
HOSPICE Reparto specializzato in cure palliative
5. DIAGRAMMA DI FLUSSO
Vedi Matrice delle responsabilità
6. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ
Professionista →
Attività
↓
Dirigente Medico UOC Direttore UOC
Ammissione R R
Ricovero programmato R
Dimissioni R R
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7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
I criteri da utilizzare per valutare l’ammissione e la dimissione del paziente dalla TI sono quelli
dell’appropriatezza clinica e della liceità etica:
- L’appropriatezza clinica fa riferimento alla effettiva utilità del trattamento intensivo per il
paziente ed è ascrivibile ad un contributo concreto del trattamento alla evoluzione prognostica;
- La liceità etica è definita dal consenso del paziente e dal suo diritto di autodeterminarsi in merito
alle scelte sanitarie che lo riguardano.
I sanitari cui competono le decisioni di ammissione e dimissione dalla TI sono moralmente
responsabili, in base ai criteri di appropriatezza clinica, della applicazione dei criteri di
appropriatezza clinica e dell’utilizzo delle risorse a loro assegnate.
Questa responsabilità non deve comunque essere considerata nella pratica clinica quotidiana come
il fattore decisivo per la limitazione dei trattamenti nei singoli pazienti.
In caso di conflitto, il sanitario ha l’obbligo morale di agire nell’interesse superiore della vita del
paziente.
L’ammissione e la dimissione del paziente dalla TI si fondano sull’appropriatezza clinica e la
liceità etica e soprattutto considerando i seguenti elementi:
Reversibilità dello stato patologico acuto;
Ragionevole probabilità di benefici attesi dal trattamento intensivo;
Ragionevoli aspettative di risoluzione dello stato critico.
Pertanto, il trattamento intensivo deve essere riservato ai pazienti con patologie reversibili o
patologie croniche riacutizzate in cui è ragionevole attendersi una risoluzione o un buon recupero.
7.1. Criteri di Ammissione in Terapia Intensiva
L’UOC di rianimazione accetta gli accessi provenienti dalle emergenze sanitarie intraospedaliere
e dal pronto soccorso.
La decisione di ricoverare pazienti al Centro di Rianimazione deve essere presa sulla base dei
criteri specifici al fine di evitare ricoveri impropri che causerebbero la sottrazione di risorse
riservate a specifiche situazioni cliniche.
Le indicazioni al ricovero in terapia intensiva devono considerare:
1. Stato critico in atto per insufficienza di una o più funzioni vitali (trattamento intensivo).
2. Rischio elevato di sviluppare uno stato critico per il sopraggiungere di complicanze gravi e
prevedibili (monitoraggio intensivo).
I pazienti che necessitano di trattamento intensivo per uno stato critico acuto hanno la priorità sui
pazienti che richiedono un monitoraggio intensivo oltre che sui pazienti in stato critico con una
prognosi peggiore.
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7.1.1 Scala di Priorità
La scala di priorità classifica i pazienti in base al beneficio atteso dal trattamento intensivo; ha un
andamento decrescente, dalla priorità 1 (massimo beneficio atteso) alla priorità 4 (minimo o
nessun beneficio atteso).
Priorità 1 - Pazienti in condizioni critiche in atto potenzialmente regredibili con il trattamento e
il monitoraggio intensivo non praticabile fuori dalla TI (es. insufficienza delle funzioni vitali
postoperatorie, post-traumatiche o per riacutizzazione di patologie croniche).
Priorità 2 - Pazienti che richiedono un monitoraggio intensivo ed eventualmente un potenziale
trattamento intensivo immediato in quanto è possibile o probabile lo sviluppo di un’insufficienza
di un organo o una funzione vitale di grado tale da rappresentare una minaccia per la
sopravvivenza (es. patologie croniche riacutizzate per complicanze mediche o chirurgiche).
Priorità 3 - Pazienti in condizioni critiche per una patologia acuta in cui si deve definire la risposta
al trattamento intensivo ed eventualmente porre limiti terapeutici (es. pazienti molto anziani o con
patologie neoplastiche complicate).
Priorità 4 - Pazienti per i quali il ricovero in TI non è appropriato se non in casi individuali ma
che in condizioni particolari vengono ricoverati perché non possono essere trattati adeguatamente
al di fuori della Terapia Intensiva stessa.
7.1.2 Parametri obiettivi per il ricovero
Nel processo decisionale si devono tenere in considerazione i fattori correlati al paziente poiché
la loro analisi può migliorare la qualità della valutazione clinica e meglio evidenziare i pro e i
contro delle decisioni.
Essi sono: segni vitali, dati di laboratorio e strumentali.
1) Segni vitali
Frequenza cardiaca <40 o >150 battiti/min
Pressione arteriosa sistolica <80 mm Hg
Pressione arteriosa media <60 mm Hg
Pressione arteriosa diastolica >120 mm Hg
Frequenza respiratoria >35 atti/min
Tali parametri generali evidenziano instabilità emodinamica e naturalmente vanno individualizzati
caso per caso.
2) Dati di Laboratorio Sodio sierico <110 mEq/L o >170 mEq/L;
Potassio sierico <2.0 mEq/L o >7.0 mEq/L;
PaO2 <50 mmHg;
pH <7.1 o >7.7;
Glicemia >800 mg/dl;
Calcemia >15 mg/dl;
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Livelli tossici di farmaci o di altre sostanze chimiche in un paziente con compromissione
emodinamica e/o neurologica.
3) Dati strumentali (TAC, Rx, ECG)
Emorragia vascolare cerebrale, contusione o emorragia subaracnoidea con alterazioni
della coscienza o segni neurologici focali con deficit di almeno una funzione vitale;
Rottura viscerali, vescica, fegato, varici esofagee o d'utero con instabilità emodinamica
dopo trattamento chirurgico o quando non ci sono le indicazioni al trattamento;
Infarto miocardico con aritmie complesse, instabilità emodinamica o insufficienza
cardiaca congestizia con insufficienza respiratoria;
Blocco cardiaco totale con instabilità emodinamica.
Le patologie sopra elencate devono accompagnarsi ad insufficienza respiratoria per privilegiare
il ricovero in UTI piuttosto che in UTIC
7.1.3 Quadri Patologici acuti
I quadri patologici acuti sono rappresentate da:
Ostruzione delle vie aeree e incapacità di proteggerle
Anisocoria in un paziente incosciente;
Stato di shock;
Stati di coma grave o riduzione del livello di coscienza con perdita di 2 punti di GCS o
GCS < 10;
Convulsioni refrattarie al trattamento;
Cianosi da esotossicosi o da sindromi distrettuali.
Inoltre bisogna valutare i principali fattori clinici che sono:
Età biologica;
Anamnesi personale;
Patologie concomitanti;
Gravità e prognosi dello stato critico attuale;
Qualità di vita pregressa e prevedibile.
7.1.4 Condizioni che prevedono il ricovero
Le condizioni cliniche che prevedono il ricovero possono essere a carico di apparati o ad altre
situazioni cliniche acute:
1) Apparato Cardiovascolare:
Arresto cardiaco;
Shock cardiogeno;
Infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno;
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Insufficienza cardiaca acuta con insufficienza respiratoria e/o necessita di supporto
emodinamico.
2) Apparato Respiratorio:
Insufficienza respiratoria acuta che richiede supporto ventilatorio;
Embolia polmonare con instabilità emodinamica;
Insufficienza respiratoria con imminente necessita di intubazione.
3) Disordini Neurologici:
Traumi cranici severi (GCS<9);
Emorragia subaracnoidea con alterazione dello stato mentale e/o insufficienza
respiratoria;
Vasospasmo con deficit neurologici;
Emorragia intracranica con rischio di erniazione;
Morte cerebrale o pazienti con probabilità di imminente morte cerebrale possibili donatori
di organi;
Meningiti con stato mentale alterato o compromissione respiratoria;
Patologie del SNC o neuromuscolari con deterioramento neurologico o compromissione
respiratoria;
Stato di male epilettico;
Coma: tossico, metabolico, anossico.
4) Intossicazione da Farmaco o ingestione di tossici se con:
Instabilità emodinamica;
Convulsioni successive alla ingestione con alterazione dello stato mentale che determina
insufficiente protezione delle vie aeree.
5) Patologie Endocrine:
Cheto-acidosi diabetica complicata da instabilità emodinamica, alterazioni dello stato di
coscienza, insufficienza respiratoria o severa acidosi;
Tireotossicosi o coma mixedematoso con instabilità emodinamica;
Iperglicemia iperosmolare con coma e/o instabilità emodinamica;
Altri problemi endocrini come l’insufficienza surrenalica acuta con instabilità
emodinamica;
Ipercalcemia severa con alterazione dello stato di coscienza, richiesta di monitoraggio
emodinamico;
Ipo-ipernatriemia con epilessia, alterato stato mentale;
Ipo-ipermagnesiemia con compromissione emodinamica o aritmie minacciose;
Ipo-iperkaliemie con aritmie e debolezza muscolare;
Ipofosfatemia con debolezza muscolare.
6) Assistenza postoperatoria di pazienti che richiedono monitoraggio emodinamico e/o supporto
ventilatorio;
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7) Shock Settico con instabilità emodinamica.
8) Pazienti politraumatizzati gravi che richiedono supporto respiratorio o emodinamico o
monitoraggio intensivo.
9) Ustionati che richiedono un supporto emodinamico e/o ventilatorio fino al trasferimento presso
un centro ustioni.
10) Pazienti affetti da danni ambientali: folgorati, assiderati, heat stroke, annegati.
11) Situazioni che richiedono alto livello di assistenza infermieristica (es CVVH).
12) Patologie del sistema gastrointestinale:
Sanguinamento gastroenterico potenzialmente pericoloso per la vita continuo e/o con
condizioni patologiche associate (shock emorragico);
Insufficienza epatica fulminante;
Pancreatiti severe;
Perforazione esofagea con o senza mediastinite.
7.2. Ricovero Programmato
Per ricovero programmato si intende l’accesso nel reparto di Rianimazione di pazienti già degenti
presso altre U.O. del Presidio e di cui si prevede la necessità di assistenza intensiva dopo interventi
chirurgici o procedure invasive programmabili che richiedono un monitoraggio intensivo delle
funzioni vitali o che espongono il paziente a rischio elevato di sviluppare uno stato critico.
L’accesso programmato è disposto, comunque, previa consulenza del Dirigente Medico
Anestesista-Rianimatore ma subordinato alla disponibilità di posti letto.
La consulenza può essere eseguita dal medico di guardia della rianimazione o da altro anestesista
rianimatore del Presidio.
Il Dirigente Medico Rianimatore dovrà accertarsi della disponibilità del posto letto al momento
della richiesta di consulenza e il mattino del giorno fissato per l’intervento chirurgico dovrà,
comunque, chiedere la conferma della disponibilità del posto letto prima che il paziente acceda
alla sala operatoria.
Una volta iniziato l’intervento chirurgico il letto libero del reparto di Terapia Intensiva andrà
considerato occupato per quanto riguarda la richiesta di posti letto dall’esterno.
Nel caso in cui il medico di reparto fosse costretto a sospendere l’intervento chirurgico si
adopererà per rendere disponibile il posto letto nel più breve tempo possibile.
Infine, la U.T.I. può essere coinvolta nella assistenza a pazienti di altri ospedali extraregionali
quando, per carenza di posti letto o per avvicinamento al domicilio, venga richiesto il
trasferimento.
E’ compito del Dirigente Medico Rianimatore accertarsi della adeguatezza della richiesta al fine
di:
a) evitare ricoveri impropri;
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b) evitare che venga compromessa la recettività per i settori di competenza.
7.3. Criteri di Dimissioni dalla Terapia Intensiva
Quando le condizioni fisiologiche non ricadono più nei criteri di ammissione alla TI il paziente si
considera dimesso dalla terapia intensiva e quindi viene predisposta la lettera di dimissioni.
Il paziente viene dimesso quando:
Viene meno la necessità di monitoraggio e trattamento intensivo e si ha il miglioramento
della patologia che ha determinato il ricovero;
Si presenta la necessità di sospendere il monitoraggio e il trattamento intensivo ormai
diventati inappropriati o della mancata risposta al trattamento;
C’è una revoca esplicita da parte del paziente di un consenso precedentemente espresso
o il raggiungimento di un limite terapeutico precedentemente concordato.
7.3.1. Trasferimento
I criteri da adottare per il trasferimento dei pazienti dalla UTI devono essere simili a quelli
utilizzati per deciderne il ricovero.
Le condizioni cliniche nei pazienti ricoverati in UTI devono essere periodicamente rivalutate per
individuare quei pazienti che non necessitano più di trattamento e di monitoraggio intensivo.
Il paziente deve essere sempre trasferito nel reparto di provenienza o, comunque, in un reparto
che sia idoneo a continuare le cure.
E’ possibile il trasferimento presso:
- Reparti di riabilitazione intensiva o semi-intensiva nel caso in cui il paziente necessiti ancora di
riabilitazione e cure continuative che gli permettano di recuperare la propria autonomia funzionale
residuata dopo la malattia (ad esempio reparti di riabilitazione intensiva neurologica);
- Reparti di lungodegenza nel caso in cui il paziente sia uscito dallo stato acuto ma abbia ancora
necessità di trattamento riabilitativo;
- Unità di accoglienza permanente (SUAP) nel caso di pazienti con bassa responsività protratta
come stato vegetativo (SV) o stato di minima coscienza (SMC). Questi pazienti hanno raggiunto
la stabilizzazione del quadro clinico ed hanno completato i percorsi riabilitativi;
- RSA/ nel caso di pazienti più autosufficienti che necessitano di livelli medi di assistenza medica,
infermieristica e riabilitativa. Questi non possono essere assistiti in casa ma hanno bisogno di
assistenza infermieristica continua per mantenere buoni livelli di autonomia residua;
- HOSPICE o reparti specializzati in cure palliative se il paziente è terminale;
- DOMICILIO
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8. INDICATORI
Dimensione
della Qualità Fattore Qualità Indicatore
Standa
rd
Qualità
organizzativa
Completezza
Rintracciabilità
Rispondenza clinica ai criteri di ricovero / N.
ricoveri
>93%
Rispondenza clinica ai criteri di dimissione / N.
pazienti dimessi
>96%
9. GESTIONE DELLE NON CONFORMITA’ Le non conformità eventualmente riscontrate devono essere gestite secondo quanto indicato dalla
PGQ-8-01 “Gestione delle non conformità” e registrate sul modulo M_ PGQ-8-1_01 “Rapporto
di Non Conformità”.
10. ARCHIVIAZIONE
La presente procedura viene archiviata dall’U.O. Sistema Qualità Aziendale e dal Referente
Qualità delle UU. OO. Interessate.
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Indice di revisione Motivo della revisione Data
Ed.0 Rev. 00 Emissione 17/02/2012
Ed. 1 Rev. 00 Modifica dei criteri di ammissione e di dimissione 09/11/2016