2011; 6(1): 23-27ISSN-1452-662X

UDK: 617.741-004.1-06Prikaz slue'aj a

Milos Jovanoviel

PROBLEM PROLAPSA DUZICE U TOKU

OPERACIJE KATARAKTE KOD PACIJENATA

KOJI SU UZIMALI TAMSULOSINPrimljen/Received: 07. 06. 2011.

Seetak: Uvod: Tamsulosin je a1a-adrenergi6ki an-tagonist koji uzimaju pacijenti sa hipertrofijom prosta-te. On dovodi do relaksacije glatkih migida prostate imokraene begike olakgavajudi simptome kod bolesni-ka. Medutim, Tamsulosin sporednim dejstvom, dovodido atonije m. dilatatora pupile, pa se du2ica u toku fa-koemulzifikacije nabira i prolabira kroz inciziju za fa-koemulzifikaciju. Uz to, ne postoji moguenost dovolj-nog progirenja zenice zbog predominacije dejstva m.sphinctera pupilae. Da bi se redo problem prolabiranjadeice u toku operacije koristi se specijalan viskoela-stik visoke kohezivnosti, a koriste se i iris retraktori po-stavljeni u razli6itim pozicijama.

Prikaz bolesnika: Prikazujemo tri bolesnika. Kodsvih njih zajednialo je da su bili mugkarci u poznimgodinama 2ivota, da su imali benignu hipertrofiju pros-tate, da su uzimali tamsulosin i da su imali operacijukatarakte metodom fakoemulzifikacije. Kod sva tri bo-lesnika, uobidajenim medikamentnim nainom nije semoglo dobiti dovoljno progirenje zenice, potrebno zanesmetano izvodenje fakoemulzifikacije. Takode kodsvih njih je u toku operacije dolazilo do prolabiranjaduZ'ice kroz inciziju. Nakon dodavanja viskoelastika iprodubljivanja prednje one komore, kao i posle upo-trebe iris retraktora u razikitim pozicijama, operacijusmo uspegno privodili kraju.

Zaklju6ak: Kod pacijenata koji uzimaju tamsu-losin fakoemulzifikacija katarakte je 6egee skop6anasa komplikacijama. Poseban problem predstavlja sta-lan prolaps du2ice kroz ueinjenu inciziju. Naalost, nijedan od do sada opisanih metoda za regavanje togproblema, nije potpuno uspegan, gto je potvrdeno i uprikazima nagih bolesnika. Zato operaciju katarakte

1 Klinika za one bolesti, KliniCki centar Srbije u Beogradu.

Prihvaten/Accepted: 07. 07. 2011.

kod ovih bolesnika treba da rade samo najiskusniji hi-rurzi.

Kljuene recd: tamsulosin, fakoemulzifikacija ka-tarakte, prolaps deice, regavanje problema prolapsadu2ice.

UVOD

Tamsulosin je a i-adrenergi6ki antagonist koji sekoristi kod pacijenata sa benignom hipertrofijom pros-tate. On dovodi do relaksacije glatkih migida prostate imokraene begike, to na taj nain pomade u brzom olak-ganju simptoma koji prate uvedanu prostatu. Medutim,tamsulosin (FlomaxR) ima niz sporednih efekata. Zaoftalmologe je veno da dovodi do atonije deice usledrelaksacije m. dilatatora pupile. U toku operacije kata-rakte metodom fakoemulzifikacije, pri irigaciji i aspi-raciji, dolazi do talasanj a i nabiranj a duNce, progresiv-nog su2avanja zenice i prolapsa du2ice kroz inciziju.Ovo su tri znaka koji karakterigu intraoperativni irisfloppy sindrom (IFIS), opisan od strane Changa i Cam-bella 2005. godine (1). Ovo abnormalno ponaganje du-ZIce u toku operacije katarakte nastaje verovatno kaorezultat turbulencije irigacione te6nosti u prednjojanoj komori, i suprotno od toga, kontrakcije sfinkterapupile pri nepostojanju kontrakcije dilatataora pupile.Ovo predstavlja rizik od skoka intraokularnog praskaIOP i rupture zadnje kapsule saiva (2).

Ukoliko se kod mugkarca ne mee dobro progiritizenica, a bez nekog drugog valjanog objagnjenja za to,postavide se pitanje uzimanja tamsulosina (Flomaxa)ili nekih drugih ali,-adrenergi6kih antagonista. Prekiduzimanja ovih lekova pre operacije smanjuje rizik odIFIS. Medutim, IFIS mee jog uvek nastati i nakon jed-nog meseca (ili dee) od prestanka sistemske primenea1a-adrenergi6kih antagonista (2, 3, 4).

PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor

24 Milog Jovanovie

Koriste se razli6iti naini za prevenciju iii regava-nje prolapsa dOice u toku fakoemulzifikacije, i to jogpreoperativno od boljeg progirenja zenice do stabiliza-cije duZIce u toku same operacije (5, 6). Na Z'alost, nijedan od tih postupaka nije potpuno uspegan. Prikazu-jemo 3 slua'aja sa intraoperativnim prolapsom clu2ice,udrOenim sa odgovarajudom girinom zenice, kod pa-cijenata sa intraoperativnim iris floppy sindromom.

PRIKAZ BOLESNIKA

Slut'aj 1

Prikazujemo 64-godignjeg mugkarca sa padom vidana oba oka. Nije postojala zna6ajna oftalmologka anam-neza. U opgtoj anamnezi postojala je arterijska hiperten-zija, hiperlipidemija i hipertrofija prostate. Le6enje jeuklju6ivalo antihipertenzive, povremeno aspirin i tamsu-losin. Na oftalmologkom pregledu je korigovana vidnaogtrina na daljinu iznosila 0,5 na desnom i 0,1 na levomoku. Na oba oka je postojala nuldearna katarakta, a dubi-na prednje one komore je bila u nonnalnim granicama.Pregled o6nog dna indirektnom oftalmoskopijom, na gi-roku zenicu, je bio bez posebnih karakteristika.

Operacija katarakte na levom oku je radena meto-dom fakoemulzifikacije u lokalnoj kaplji6noj (topical)anesteziji. Izvrgena je jedna incizija kroz ro2nja6u zaplasiranje fako-sonde na 12h i jog jedna, pomodna ma-nja, na 14h. Zbog nedovoljno progirene zenice u pred-nju komoru je dat rastvor adrenalina, ali je on doveo sa-mo do delimienog progirenja. Viskoelastik je injektiranu prednju o6nu komoru. Kru2na kontinurina kapsulo-reksa bila je zapo6eta cistotomom, a dovrgena kapsu-lo-pincetom. U toku hidrodisekcije doglo je do prolap-sa duZIce. DuZlca je reponirana, a na tom mestu pred-nja komora je produbljena dodatnim viskoelastikom.Fakoemulzifikacijom je izvrgeno kompletno uklanja-nje nukleusa so6iva. U toku irigacije/aspiracije posto-jalo je stalno talasanje dOice sa daljim njenim prolap-som (slika lA i 1B). Korigdenjem niskog protoka priirigaciji, uldonjene su kortikalne mase i implantiranointraokularno so6ivo u kapsularnu vredicu. Uldonj en jeviskoelastik, a incizija je zagivena jednom suturom10-0 nailonom. Sest nedelja postoperativno sutura jebila uldonjena, a pri pregledu je otkrivena transilumi-nacija defekta du2ice. Refrakcija je bila -0,50 + 0,75 x180, sa ogtrinom vida od 1,0.

Slika 1. Atonija m. dilatatora pupilae praoenanaborima (A) i prolapsom duzice kroz inciziju (B)

Slue'aj 2

Kod pacijenta 61 godine starosti trebalo je raditioperaciju katarakte. U opgtoj anamnezi pacijent je na-veo problem" sa prostatom, zbog 6ega ved nekolikomeseci uzima tamsulosin i povremeno brufen zbog gla-vobolje. U oftalmologkoj anamnezi bez karakteristi6nihpromena. Pregledom na spalt lampi je konstatovano po-stojanje bilateralne nuklearne katarakte, dubina prednjeone komore je bila normalna, a i ostali nalaz na o6ima ugranicama normale. Korigovana vidna ogtrina je bila 0,6na desnom i 0,2 na levom oku. Operacija katarakte me-todom fakoemulzifikacije je radena na levom oku u lo-kalnoj topical anesteziji. Zenica je bila osrednje progire-na. Posle u6injene glavne i pomodne incizije na 12h i14h kroz ro2rija6u, dat je viskoelastik u prednju o6nukomoru. Izvrgena je kontinuirana krukna kapsuloreksa.U toku hidrodisekcije je doglo prvo do nabiranja, a ondado prolapsa du2ice kroz glavnu inciziju. Da se taj procesprolabiranja duZ'ice ne bi ponavljao u toku fakoemulzifi-kacije, postavili smo dva iris retraktora, i to po jedan saobe strane incizje (slika 2-A). U toku irigacije/aspiracijenekoliko puts je dolazilo do prolabiranja duZ'ice izmeduretraktora (slika 2-B) to je ona morala biti reponirana.Operacija je zavrgena, implantirano je intraokularno so-6ivo, a postoperativni tok je protekao uredno. Na posto-perativnim kontrolama se konstatuje postojanje transi-lumunacije i defekta du2ice na mestu njenog prolapsa.Subjektivnih tegoba zbog toga pacijent nije imao.

A

Slika 2. Dva iris retraktora postavljena sa obe straneincizije (A) i prolaps dullce kroz inciziju (B) izmedu

retraktora

Shgaj 3

Pacijent, mugkarac, star 66 godina, sa padom vidana oba oka. U opgtoj anamnezi navodi arterijsku hiper-tenziju, kardiomiopatiju i benignu hipertrofiju prosta-te. Le6enje je ukljualvalo antihipertenzive, miotonike,povremeno diuretike i tamsulosin. Na pregledu je vid-na ogtrina na oba oka iznosila 0,1 bez mogudnosti ko-rekcije zbog postojanja nuklearne senilne katarakte.Dubina prednje one komore, na oba oka, je bila u nor-malnim granicama. Zbog postojanja katarakte dubljidelovi oka nisu mogli biti sagledani oftalmoskopski, aehografija je pokazala normal= nalaz.

PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor

PROBLEM PROLAPSA DUZICE U TOKU OPERACIJE KATARAKTE KOD PACIJENATA KOJI SU UZIMALI TAMSULOSIN 25

U dogovoru sa pacijentom prvo je izvrgena fakoe-mulzifikacij a na desnom oku. Operacija je radena u lo-kalnoj topical anesteziji. Zenica je bila osrednje girokai pored uobidajene primene lekova za preoperativno gi-renje zenice. U6injene su incizije na 12h i sporedna na14h. Prednja ona komora je ispunjena sa viskoelasti-kom. Da ne bi doglo do prolapsa dunce izvrgili smo do-datnu ubodnu inciziju ispod glavne incizije na 12h zafakoemulzifikaciju i kroz nju postavili jedan iris re-traktor (slika 3-A), kako to savetuju Naing i sar u svo-me radu (10). eitavi dalji tok operacije, hidridiskecija iirigacija/aspiracija su protekle bez prolapsa dunce. Nakontrolnom pregledu pacijent je imao normalnu vidnuogtrinu sa koerakcijom od -0,75D.

etiri meseca posle operacije desnog pristupilo se ioperaciji levog oka. Operacija je radena od strane istoghirurga i po istim principima kao i gto je to udinjeno i sadesnim okom. Medutim, pored toga gto smo i u ovomslu6aju pre zapainjanja hidrodisekcije postavili jedno-struki subincizioni iris retraktor, u toku irigacije/aspira-cije dolazilo je do prolapsa dunce sa obe strane iris re-traktora (slika 3-B), pa smo je morali reponirati u vigenavrata, a komoru produbljivati viskoelastikom. Opera-cija je zavrgena uspegno. Na kontrolnom pregledu po-stojao je manji defekt sa transilumnacijom dela duncekoji je prolabirao i naknadno bio reponiran. Pacijent jeimao normalnu vidnu ogtrinu, bez subjektivnih smetnji.

Slika 3. Jedan subincizioni iris retraktor na prvomoku bez prolapsa dulice (A), a na drugom okuprolaps duzice sa obe strane retraktora (B)

DISKUSIJA

Uopgteno govoredi, prolaps dOice je intraopera-tivna komplikacija koja se relativno retko degava. Na-staje kao rezultat strmo postavljene incizije u predelulimbusa za fakoemulzifikaciju, koji je suvige blizu dun-ce. Drugi mogudi razlog je nagla promena pritiska uprednjoj o6noj komori pri hidrodiskeciji. U toku pona-vljanja prolapsa i repozicije pacijent mote osetiti bol papostaje uznemiren, a mote dodi i do krvarenja u prednjuo6nu komoru. U postoperativnom toku mote dodi do in-flamacije, infekcije a retko i do monokularne diplopije.

Tamsulosin je kompetitivni a,8 adrenergi6ki anta-gonist, koji deluje na m. dilatator pupile, dovodedi do

njegove atonije. Zbog ovoga se dOica talasa i nabira utoku manipulacije u prednjoj odnoj komori, a posebnopri hidrodisekciji i vrgenju irigacije/aspiracije. Kaokrajnji efekat ovoga nastaje prolaps du2ice kroz incizi-ju i dolazi do su2avanja zenice. To su promene poznatekao intraoperativni floppy iris sindrom (IFIS), opisan iod drugih autora (1, 2, 3, 6, 8, 9). Pre svega, da bi sepredupredio prolaps dunce kroz inciziju u toku fakoe-mulzifikacije, pokugan je 6itav niz razli6itih postupa-ka: panjivo izvodenje incizije, izvodenje bimanuelnehirurgke tehnike (11, 12), korigdenje tehni6ki usavrge-nog viskoelastika sa vedom viskoznogdu koji istovre-meno i delimi6no giri zenicu i obezbeduje produbljenjeprednje komore i konkavitet u blizini incizije. Manvi-kar i Allen (3) predla2u apliciranje fenilnefrina direkt-no u prednju oanu komoru radi eventualnog dodatnoggirenja zenice i stabilizacije dunce; medutim, pretimoguenost toksi6nog delovanja fenilnefiina na endotelro2njade. Chan i Francis (4) predlaku postavljanje dvafleksibilna iris retraktora sa obe strane incizije za fako-emulzifikaciju, radi prevencije prolabiranja dunce natorn mestu. Ovu tehniku smo i mi koristili kod nagegdrugog prikazanog bolesnika, ali se ona nije pokazalaefikasnom jer je prolabiranje dunce nastavljeno i poslepostavljanja retraktora. Ova tehnika mote biti od kori-sti u slu6ajevima kada se prolaps dunce degava kod ne-postojanja atonije glatkog migida dilatatora pupile.Mehanieio progirenje zenice kod pacijenata koji suuzimali tamsulosin mote se postidi postavljanjem irisretraktora u vidu kvadrata (slika 4A). Medutim, Get-ting i Omphrou (7) su referisali o prolapsu dunce i uovakvim slu6ajevima. Monla je bolja altemativa po-stavljanja 4 iris retraktora za girenje zenice u formi dia-monda (slika 4B), pri e'emu Ee jedan od njih biti plasi-ran subinciziono u odnosu na inciziju za fakoemulzifi-kaciju. Na taj nadin bi taj subincizioni retraktor pred-stavljao mehanielu barijeru za prolaps dunce. U slu-dajevima kada je zenica relativno dovoljno progirena toje ne treba dodatno giriti retraktorima, radi predupredi-vanj a prolapsa dunce, Naing i sar. (10) predlatu posta-vljanje samo jednog iris retraktora subinciziono u od-nosu na inciziju za fakoemulzifikaciju. Mi to metodukoristimo, i smatramo da je ona lako izvodljiva, jer jed-na dodatna ubodna incizija ne prestavlja poseban prob-lem ni za hirurga ni za pacijenta. Kod nageg tredeg pri-kazanog pacijenta postavljen jedan iris retraktor se po-kazao sasvim uspegan pri prvom operisanom oku. Me-dutim, iako smo primenili istu tehniku postavljanja re-traktora, pri operaciji drugog oka, doglo je do deli-mi6nog prolapsa dunce kroz inciziju sa obe strane re-traktora. Dozvoljavamo da je mo2d.a razlog za to bilanedovoljno giroka zenica prikladna za izvodenje fako-emuziflkacije, i negto vela incizija za prolazak fako-sonde.

PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor

26 Milog Jovanovid

Slika 4. Iris retraktori za mehanieko firenje zenicepostavljeni u vidu kvadrata (A) i u vidu diamonda (B)

ZAKLJUCAK

Iz svega iznetog mo2emo zakljuditi, da hirurzi tre-ba da budu oprezni pri operaciji pacijenata koji su uzi-

Summary

mali tamsulosin iii neki drugi a ia-antagonist. Treba daodekuju da preoperativno girenje zenice nede biti sa-svim uspegno, da de u toku operacije dodi do nabiranjai prolapsa du2ice kroz inciziju, gto lc* opasnost oddaljih neeljenih ozbiljnih komplikacija. Iz tog razlogatreba pa2ljivo izvesti inciziju, produbiti prednju odnukomoru viskoelastikom visoke viskoznosti (narodito upredelu incizije), peljivo izvoditi irigacju/aspiracijusa gto manjom turbulencijom. U sludajevima kada tre-ba progiriti zenicu onda postaviti iris retraktore u vidudiamonda sa jednim retraktorom ispod incizije za fako-mulzifikaciju, a kada je zenica relativno progirena i netreba je dodatno mehanidki giriti, onda postaviti jedaniris retraktor subinciziono radi smanjivanja mogudno-sti prolapsa du2ice.

THE PROBLEM OF THE IRIDAL PROLAPSE DURING THE CATARACT

SURGERY IN PATIENTS ADMINISTERING THE TAMSULOSIN

Milos Jovanovic'1- Clinic of Eye Diseases, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Introduction: Tamsulosin is an a la-adrenergic an-tagonist administered to patients with prostatic hyper-trophy. It causes the relaxation of the smooth musclesof prostate and urinary bladder and results in symptomalleviation. However, Tamsulosin side effect reflects inthe atony of pupil's dilatory muscle, and accordingly,the iris during the phacoemulsification becomes foldedand prolapses through the phacoemulsification inci-sion. Moreover, there is no possibility of sufficient pu-pil dilatation because of the predominating effect of thepupillary m. sphincteris. In order to manage the iridalprolapse during the surgery, a special high-cohesive vi-sco-elastic as well as multi-positioned iridal retractorsare being used.

Case report: This is a case report of three patients.Common to all of them was that they were all males inthe advanced age, had benign prostatic hypertrophy,received Tamsulosin and underwent cataract surgeryby phacoemulsification. In all three patients, adequa-

LITERATURA

1. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syn-drome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2005;31: 664-73.

2. American Academy of Ophthalmology, Lens and Cata-ract, section 11,2010, p.173

3. Manvikar S, Allen D. Cataract surgery management inpatients taking tamsulosin; staged approach. J Cataractc RefractSurg 2006; 32: 1611-14.

tely dilated pupils required for unobstructed perfor-mance of phacoemulsification could not be achievedby regular medicaments. In addition, in all three cases,the iris prolapsed through the incision during the surgi-cal intervention. Upon applying the viscoelastic anddeepening of the anterior ocular chamber as well as af-ter the placement of iridal retractors in different positi-ons, the operation was successfully brought to an end.

Conclusion: In patients administering the Tamsu-losin, cataract phacoemulsification is more frequentlyassociated with complications. A special problem is aconstant iridal prolapse through the incision. Unfortu-nately, no so far described method for managing thisproblem has been fully successful, what was confirmedin our case reports as well. Therefore, the operation forcataract in these patients should be carried out only bymost experienced and skillful surgeons.

Key words: tamsulosin, cataract phacoemulsifica-tion, iridal prolapse, management of the iridal prolapse.

4. Chan DG, Francis IC. Intraoperative management of iris pro-lapse using iris hooks. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 1694-96.

5. Ghang DF, Braga-Mele R, Mamalis N, Masket S, MillerKM, Nichamin LD, Packard RB, Packer M. ASCRS White Pa-per: clinical rewiev of intraoperative floppy-iris syndome ; theASCRS Cataract Clinical Commitee. J Cataract Refract Surg2008; 34: 2153-62.

6. Takmaz T, Can I: Clinical features, complications, andincidence of intraoperative floppy iris syndome in patients tak-ing tamsulosin. Eur J Ophthalmol 2007; 17: 909-13.

PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor

PROBLEM PROLAPSA DUZICE U TOKU OPERACIJE KATARAKTE KOD PACIJENATA KOJI SU UZIMALI TAMSULOSIN 27

7. Oetting TA, Omphroy LC. Modified technique usingflexible iris retractors in clear corneal cataract surgery. J Cata-ract Refract Surg 2002; 28: 596-98.

8. Allan BDS. Mechanism of iris prolapse: a qualitativeanalysis and implications for surgical technique. J Cataract Re-fract Surg 1995; 21: 182-86.

9. Lee KJY, Figueira EC, Sharma NS, Masse los K, Ooi JL,Chan DG, Francis IC. Iris prolapse and the floppy-iris syndrome[letter]. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 757-58.

10. Naing LT, Aaron MY, Philip A. Management of intrao-perative floppy-iris syndrome associated iris prolapse using asingle iris retractor. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 1849-52.

11. Brauweiler P. Bimanual irigation/aspiration. J CataractRefract Surg 1996; 22: 1013-16.

12. Lockington D, Gavin MP. Intraoperative floppy-irissyndrome: Role of the bimanuel approach (Letter). J CataractRefract Surg 2009; 35: 964.

Adresa za korenspodenciju/Correnspondence toProf dr Milo§ Jovanovie

Klinika za one bolesti, KCS, BeogradTel. 011 2688 997; 064 130 0 437

Fax 011 2688 164E-mail: milosjov@scnet.rs

PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor