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Prise En Charge Péri Opératoire Du Patient Alcoolique
DES d’Anesthésie Réanimation-Septembre 2005
Sébastien Pierre – Institut Claudius Regaud – [email protected]
Définition de l’alcoolisme
Épidémiologie
• 85 000 morts/an au USA• Coût annuel estimé à 185 billions de $• Plus faible mortalité chez les abstinents < 34 ans
pour les hommes et < 45 ans pour les femmes.• Plus faible mortalité si pas plus de
– 5 verres/semaines pour les hommes de plus de 34 ans
– 2 verres/semaines pour les femmes de plus de 45 ans
Épidémiologie
• Prévalence: 7 à 20%, 30 à 40% dans les services d’urgence.
• Alcoolisme chronique plus fréquent en chirurgie (43% en ORL) qu’en psychiatrie (30%) ou en neurologie (19%)
• Plus de 50% des patients atteints d’un cancer du tube digestif sont des alcooliques chroniques
• Plus de 50% chez les traumatisés
Complications de l’alcoolisme
• Infectieuses
Complications de l’alcoolisme
• Cardiaque– Myocardiopathie carentielle
– ischémique
Complications de l’alcoolisme
• Pulmonaire
morbidité et mortalité x 2 à 4
• Sevrage alcoolique
Physiopathologie
• L’exposition chronique à l’alcool entraîne une sur-régulation des récepteurs NMDA et une baisse des fonction « GABAergique »
• Voie de l’AMP cyclique
Physiopathologie
• Augmentation d’activité des mécanismes excitatoires
• Diminution des fonctions des systèmes inhibiteurs• Diminution des endorphines: impliquée dans les
échecs de sevrage• Sensibilisation aux sevrages qui deviennent de
plus en plus sévères• 16% en chirurgie et 31% chez les traumatisés
– 8% vont convulser à l’entrée
Diagnostique
• CIWA-Ar score
Mild: < 15
Moderate: 16 – 25
Severe: > 20
Diagnostique
• CIWA-Ar score• Symptômes survenant 6 à 24 heures après la
dernière prise d’alcool pour atteindre un pic à 24- 48 heures
• Convulsions dans les 48 premières heures puis survient après ces prodromes, le delirium tremens (hallucinations, désorientation, confusion..)
• Décès par collapsus cardiorespiratoire
Diagnostiques différentiels
• Difficile chez les patients de réanimation• Rechercher chez un patient agité:
– Douleur
– Saignement
– Troubles métaboliques et hydro électrolytiques
– Infections
– Hypoxémie
– Accident neurologique
Dépistage
• Questionnaires– CAGE: score>2 = alcoolisme chronique– score≥3 = sevrage
Dépistage
• Questionnaires– AUDIT: ≥8 chez l’homme et ≥5 chez la
femme = alcoolisme chronique
Dépistage
• Marqueurs biologiques– GGT– VGM– CDT (Transferrine pauvre en acide sialique)
• 4 isoformes en fonction du taux de sialysation
• La consommation abusive d’alcool modifie la distribution des isoformes au profit des formes peu sialylées
Dépistage
• Marqueurs biologiques– CDT (Transferrine pauvre en acide sialique)
• Par inhibition des sialyltransferase membranaires
• 50 à 80g d’alcool/j pdt 1 semaine suffit
• ½ vie 14 à 17 jours
• Non influencé par cirrhoses, cancer, infarctus, médicaments, alcoolisation aiguë, consommation< 40g/j
• www.labolecerf.fr/pro/cdt.htm
Dépistage
• Marqueurs biologiques
CDT GGT VGM
sensibilité 39-94% 34-84% 15-69%
Spécificité 82-100% 11-85% 26-91%
½ vie 14-17j 2-3 sem 3 mois
Les marqueurs ne détectent pas le risque de sevrage!
Si 2 marqueurs positifs: prévention
Stratégie de prise en charge
• Prophylaxie = Benzodiazépines– Prémédication avec la clonidine (A&A 2004;98:738-44)
• Traitement = Benzodiazépines + en fonction des symptomes
• Clonidine ou bétabloquants
• Haldol
JAMAJournal of the American Medical Association
Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal: A Meta-analysis and Evidence-
Based Practice Guideline
Volume 278(2), 9 July 1997, pp 144-151
Take Home Message
• Problème fréquent entrainant une sur-morbidité• Attention aux comorbidités associées• Le dépistage passe par les questionnaires (CAGE)• La prévention fait appel aux benzodiazepines en
premier lieu ± clonidine• Le traitement doit être orienté et titré en fonction
des manifestations cliniques (CIWA-Ar)