Prise en charge péri-opératoired ’un patient porteur pace-maker

• en 2003 en France 180.000 patients avec PM

• taux implantation 30-40.000/an

Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – Toulouserouge@icr.fnclcc.fr

prise en charge PRE-OPERATOIRE

1) nature du trouble de la conduction et de la cardiopathie associée.

2) marque du modèle - date d ’implantation CARTE +++3) état fonctionnel du patient depuis l ’appareillage

suivi régulier / cardiologue carnet de surveillance

4) ECG pré-opératoire Fc spontanée > Fc programmée VASALVA pb aimant

mode asynchrone DANGER

5) RxT intégrité de(s) sonde(s)6) kaliémie

code international 5 lettres

lettre Ichambre stimulée

lettre IIchambre détectée

A oreilletteV ventriculeD doubleO aucune

lettre IIIréponse stimulateur

O aucune réponseI inhibéeT déclenchéeD complexe

lettre IVprogrammation

R fréquence asservie

lettre Vfonctions antiarythmiques

N normalB burst (salves)S scanning

R fréquence asservie

capteurs d ’asservissement tachycardie d ’adaptation

1) capteurs musculaires pression & vibrations manipulations chirurgicales ou décubitus ventral

2) capteurs variations d ’impédance thoracique hyperventilation / préoxygénation ventilation mécanique sources IEM

2 modes de fonctionnement

VVI complexes entraînés détection activité spontanée inhibition stimulation

DDD stimulation A-V

DDD stimulation V

DDD stimulation A

DDD inhibition A- V

prise en charge PRE-OPERATOIRE

• en synthèse avis cardiologique justifié • si

surveillance spécialisée > 6 mois

à fortiori si implantation > 5 ans

• et si fonctions complexes fréquence asservie discuter suspension provisoire de cette fonction

• re-programmation éventuelle cardiopathie sous-jacente fréquence séquence A-V

Problèmes éventuels PER-OPERATOIRE (1)

1) variation kaliémie• hypokaliémie

potentiel de repos membranaire excitabilité

problème si mode asynchrone• hyperkaliémie

potentiel de repos membranaire seuil dépolarisation cellule

perte de stimulation par PM

Défaut d ’entraînement

fonctionnementnormal

défautd ’entraînement

Problèmes éventuels PER-OPERATOIRE (2)

2) interférences électromagnétiques +++• interférences avec la fonction de recueil :

temporaire• reprogrammation du stimulateur• électrode « active » dans le circuit de coagulation

risque de brulûre myocardique perte de la stimulation

rare actuellement = sécurité avec mise à la terre

• interférence avec batterie boîtier (rare)

Prise en charge PER-OPERATOIRE (1)

1) ECG analyse segment ST impossible monitorage BIS perturbé

2) activité circulatoire signal pléthysmographique SpO2 PSA invasive si le geste chirurgical le justifie

3) sonde de Swan Ganz si indiquée par la chirurgie si implantation électrodes PM < 4 semaines

risque non évalué de déplacement des sondes

4) choix anesthésie NON DICTE par la présence du PM stimulateurs nerfs inhibition stimulation

Werner P et al. Ann Fr Anesth Reanim, 20:716-9, 2001

Prise en charge PER-OPERATOIRE (2)

5) recommandations pour l ’utilisation du bistouri électriquela plaque de terre doit être placée le plus loin possible du boîtier ne pas placer le boîtier entre le site opératoire et la plaque de terre le courant du bistouri doit être réglé à son niveau le plus bas possible pendant l ’installation, le bistouri ne doit pas être manipulé au dessus du boîtier sans être éteint et ce même si le bistouri ne touche pas le patient

BISTOURI BIPOLAIRE >>> BISTOURI UNIPOLAIRE non documenté de manière irréfutablepuissance de coagulation peut être insuffisante

Prise en charge POST-OPERATOIRE

1) vérification programmation

2) rétablissement programmation de base

PM 3 messages

1) FV ou TV CEE possible palettes le plus à distance du boîtier vérification programmation et seuils en post CEE

2) CI formelle IRM

3) Ne justifie pas une antibioprophylaxie

Prise en charge péri-opératoired ’un patient avec

défibrillateur automatique implantable (DAI)

DAI

1) indication : prévention mort subite2) fonctions DAI

défibrillation interne chocs internes 3 à 30 joules

DAI 3ème & 4ème génération fonctions multiples

HOLTERfonction anti-tachycardiefonction PM anti-bradycardie

durée de vie 3 ans [ 300 CEI] prix moyen 15000 - 22000 EUROS

DAI & interférences péri-opératoires

1) interférences électromagnétiques bistouri électrique protection importante du boîtier risque de brûlure endomyocardique si défaut de plaque de terre électrocoagulation décharge inappropriée +++ plus rarement une inhibition du DAI (théorique)

2) kaliémie hypokaliémie excitabilité hyperkaliémie seuil dépolarisation cellule

DAI prise en charge PRE-OPERATOIRE (1)

1) identification cardiopathie associée2) marque modèle & date d ’implantation3) suivi depuis implantation CARNET

interrogatoire du patient +++4) kaliémie5) RxT

DAI prise en charge PRE-OPERATOIRE (2)

6) consultation cardiologique impérative si dernière surveillance > 6 mois fonction de la périodicité / patient

7) problème NON RESOLU désactivation DAI en pré-opératoire ?

OU application d ’un aimant pendant

l ’électrocoagulation ?

DAI prise en charge PER-OPERATOIRE (1)

1) port de gants (isolant électrique)2) monitorage

ECG SpO2 pléthysmographie PSA invasive « facile » +++

3) insertion possible d ’une SWAN GANZ si électrodes > 4 semaines

4) choix des agents anesthésiques dicté par cardiopathie sous-jacente

DAI prise en charge PER-OPERATOIRE (2)

5) bistouri électrique bistouri bipolaire plaque la plus loin possible du boîtier AIMANT disponible en salle durée électrocoagulation < 20 secondes

6) CEE indispensable si DAI inefficace / inactif

DAI prise en charge PER-OPERATOIRE (3) cas particuliers

1) DAI & sismothérapie inactivation DAI avant sismothérapie attention à ne pas mettre le patient à la terre

- conduction courant / sonde myocardique risque de FV

2) DAI & lithotriptie extra corporelle inactivation DAI avant séance protection du boîtier / onde de choc

(dommage direct)

DAI prise en charge POST-OPERATOIRE

1) vérification programmation

2) rétablissement programmation de base

DAI & période PERI-OPERATOIRE

• défibrillateur en salle +++• éducation personnel

DAI 3 messages

1) FV ou TV CEE possible palettes le plus à distance du boîtier vérification programmation et seuils en post CEE

2) CI formelle IRM

3) Ne justifie pas une antibioprophylaxie