Prise en charge Prise en charge médico-psychologique médico-psychologique

des interruptions des interruptions médicales de grossesse médicales de grossesse

F. Perrotin (gynécologue-F. Perrotin (gynécologue-obstétricien) obstétricien)

J. Potin (gynécologue-obstétricien)J. Potin (gynécologue-obstétricien)B. Bonissent (psychologue)B. Bonissent (psychologue)Centre pluridisciplinaire de Centre pluridisciplinaire de

diagnostic prénatal du CHU de diagnostic prénatal du CHU de ToursTours

Le cadre légalLe cadre légal

« Il existe une forte probabilité que « Il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité  affection d’une particulière gravité  reconnue comme incurable au reconnue comme incurable au moment du diagnostic »moment du diagnostic »

- Avis consultatif de l’équipe du - Avis consultatif de l’équipe du CPDPNCPDPN

- Deux médecins membres d’une - Deux médecins membres d’une équipe pluridisciplinaire (attestation)équipe pluridisciplinaire (attestation)

Rôle des CPDPN/IMGRôle des CPDPN/IMG

• Donne un avis sur la recevabilité de la Donne un avis sur la recevabilité de la demande parentale ou médicale de demande parentale ou médicale de l’IMGl’IMG

• Doit conserver les éléments du dossier Doit conserver les éléments du dossier médical (date de l’IMG, résultats de médical (date de l’IMG, résultats de l’examen foetopathologique)l’examen foetopathologique)

• Transmet le bilan d’activité annuelTransmet le bilan d’activité annuel

Responsabilité dans les modalités de Responsabilité dans les modalités de réalisation de l’IMG (protocole réalisation de l’IMG (protocole

commun)commun)

48 Centres DPN agréés48 Centres DPN agréés

Le temps de l’annonceLe temps de l’annonce• Découverte d’une malformation fœtale à Découverte d’une malformation fœtale à

l’échographie ou d’une anomalie génétique l’échographie ou d’une anomalie génétique fœtale.fœtale.

• Annonce en consultation ou lors de Annonce en consultation ou lors de l’échographie et si possible à effectuer au l’échographie et si possible à effectuer au couple :couple :2 situations2 situations– Nécessité d’organiser un suiviNécessité d’organiser un suivi échographique, un échographique, un

avis de médecine fœtale, un avis pédiatrique avis de médecine fœtale, un avis pédiatrique spécialisé afin d’évaluer la pathologie et de donner un spécialisé afin d’évaluer la pathologie et de donner un pronostic pour permettre à l’équipe pluridisciplinaire pronostic pour permettre à l’équipe pluridisciplinaire de donner un avis.de donner un avis.

– IMG d’emblée recevableIMG d’emblée recevable, présentation du dossier à , présentation du dossier à la réunion du CPDPN avec l’accord du couple, en la réunion du CPDPN avec l’accord du couple, en laissant un temps de réflexion au couple pour réfléchir laissant un temps de réflexion au couple pour réfléchir et se positionner sur le devenir de la grossesse.et se positionner sur le devenir de la grossesse.

Avis du centre Avis du centre pluridisciplinaire de pluridisciplinaire de diagnostic prénataldiagnostic prénatal

• Présentation du dossier proposé par la personne Présentation du dossier proposé par la personne (GO, échographiste, pédiatre, généticien,SF..) (GO, échographiste, pédiatre, généticien,SF..) ayant en charge le couple avec son accord.ayant en charge le couple avec son accord.

• 2 situations:2 situations:– Pas d’opposition à une IMG si le couple en fait la Pas d’opposition à une IMG si le couple en fait la

demandedemande. Signature par un membre du CPDPN et par . Signature par un membre du CPDPN et par le médecin pratiquant l’IMG.le médecin pratiquant l’IMG.

– Proposition du suivi pour rendre un avis éclairé.Proposition du suivi pour rendre un avis éclairé.

• Annonce au couple de l’avis du CPDPNAnnonce au couple de l’avis du CPDPN et organisation d’une consultation dite pré-IMG et organisation d’une consultation dite pré-IMG

Enquête ICI (2004-2005)Enquête ICI (2004-2005)

Consultation Pré-IMGConsultation Pré-IMG• Consultation avec un gynécologue-obstétricien Consultation avec un gynécologue-obstétricien

de l’équipede l’équipe: : Explications sur les modalités de l’IMG, le Explications sur les modalités de l’IMG, le déroulement, la prise en charge…, prévention de la déroulement, la prise en charge…, prévention de la douleur fœtale et du respect du corps du fœtus. douleur fœtale et du respect du corps du fœtus. Signature de la demande d’IMG par le coupleSignature de la demande d’IMG par le couple

• Consultation avec la sage-femmeConsultation avec la sage-femme: : Réalisation du bilan pré-thérapeutique, réexplications Réalisation du bilan pré-thérapeutique, réexplications du déroulement de l’IMG et programmation de l’IMG du déroulement de l’IMG et programmation de l’IMG (5 à 7 jours plus tard)(5 à 7 jours plus tard), remise d’un document , remise d’un document récapitulatif.récapitulatif.

• Consultation avec l’anesthésisteConsultation avec l’anesthésiste

• Consultation avec la psychologue Consultation avec la psychologue

Interruption Médicale de Interruption Médicale de GrossesseGrossesse

• Hospitalisation la veille au soirHospitalisation la veille au soir• Installation en salle de naissances à 8 hInstallation en salle de naissances à 8 h• Pose d’une analgésie périduralePose d’une analgésie péridurale• Si terme > 22 SA: réalisation d’un Si terme > 22 SA: réalisation d’un

foeticide par une injection intra-cordonale foeticide par une injection intra-cordonale après prévention de la douleur fœtale. après prévention de la douleur fœtale.

• Induction du travail, accouchement et Induction du travail, accouchement et surveillance par la SF.surveillance par la SF.

• Présentation de l’enfantPrésentation de l’enfant (selon leur souhait) (selon leur souhait) par la SF.par la SF.

• A J1 : Examen par la SF +/- le GO et A J1 : Examen par la SF +/- le GO et organisation de la sortie, Visite de la organisation de la sortie, Visite de la psychologue.psychologue.

Foeticide/enquête ICIFoeticide/enquête ICI

Réflexe NociceptifRéflexe NociceptifEffet de l’analgésie foetaleEffet de l’analgésie foetale

0

1000

2000

3000

4000

0 10 20 30 40 50

mA

nV.s

withoutsufentanil

withsufentanil

Analgésie fœtaleAnalgésie fœtale

Diminution Diminution

de l’intensité du réflexede l’intensité du réflexe

Houfflin Debarge, Fetal Diagn Ther, 2005

Stimulation aigue & brèveStimulation aigue & brèveRéponse hémodynamique et hormonaleRéponse hémodynamique et hormonale

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

Base 10 s 1min 5 min 10 min

Time

Fet

al H

eart

Rat

e

without sufentanil

with sufentanil

• Bradycardie 10 Bradycardie 10 secondes après une secondes après une stimulation électrique stimulation électrique de forte intensité de forte intensité malaise vagal malaise vagal

• Pas de modification de Pas de modification de la FC si analgésie la FC si analgésie fœtalefœtale

Fœtus d’agneau

Consultation Post-IMGConsultation Post-IMG• Consultation post-nataleConsultation post-natale 6 à 8 sem après l’accouchement avec le 6 à 8 sem après l’accouchement avec le

médecin ou la Sf ayant suivi la grossesse.médecin ou la Sf ayant suivi la grossesse.• Consultation Post-IMGConsultation Post-IMG: :

Mise au point sur le dossier avant la consultation Mise au point sur le dossier avant la consultation avis génétique, avis pédiatrique ou autre...avis génétique, avis pédiatrique ou autre...

S’assurer avant la consultation d’avoir tous les élémentsS’assurer avant la consultation d’avoir tous les élémentspour répondre aux questions des parents (caryotype, pour répondre aux questions des parents (caryotype, recherche recherche génétique spécifique, examen foetopathologique, analysegénétique spécifique, examen foetopathologique, analyseanatomopathologique du placenta, résultats bactériologiques,anatomopathologique du placenta, résultats bactériologiques,virologiques, parasitologiques …)virologiques, parasitologiques …)

• QUI ?QUI ? Le médecin ayant fait la Cs pré-IMG ou l’IMG Le médecin ayant fait la Cs pré-IMG ou l’IMG Le généticien (si problème essentiellement génétique) Le généticien (si problème essentiellement génétique)

• QUAND ?QUAND ? Le temps d’avoir le max de résultats (2 à 4 mois) Le temps d’avoir le max de résultats (2 à 4 mois)

IMPORTANT: Estimer le risque de récidiveIMPORTANT: Estimer le risque de récidive

Cadre Cadre d’intervention de la d’intervention de la

psychologue psychologue

Pourquoi cet entretien?Pourquoi cet entretien?

• Permettre au couple de mettre en Permettre au couple de mettre en mots et d’entendre:mots et d’entendre:– Comment la femme vit cette perteComment la femme vit cette perte– Comment l’homme la vit à son niveau Comment l’homme la vit à son niveau

Quand faire cet entretien Quand faire cet entretien ??

• Entretien avec le couple à distance de l’annonce:Entretien avec le couple à distance de l’annonce:

– En fin de « protocole » de la consultation pré-IMGEn fin de « protocole » de la consultation pré-IMG

– Durant le temps d’attente des résultats Durant le temps d’attente des résultats

complémentaires.complémentaires.

– Dans le temps d’une réflexion du couple sur leur choix.Dans le temps d’une réflexion du couple sur leur choix.

Buts de l’entretienButs de l’entretien

• Élaboration psychique autour de l’histoire Élaboration psychique autour de l’histoire de cette grossesse de cette grossesse – Reconstruction avec la place de la mère, du Reconstruction avec la place de la mère, du

père, de l’enfant à naître, dans la fratrie.père, de l’enfant à naître, dans la fratrie.– Permet de rendre présente la réalité de cet Permet de rendre présente la réalité de cet

enfant qui n’a pas vécu.enfant qui n’a pas vécu.

• Question du deuilQuestion du deuil– Soit souhait d’oubli de cette mort, soit peur Soit souhait d’oubli de cette mort, soit peur

d’oublier cet enfant perdu.d’oublier cet enfant perdu.– Non-perception de la mort périnatale comme Non-perception de la mort périnatale comme

la perte d’un enfant par l’entourage.la perte d’un enfant par l’entourage.

Buts de l’entretienButs de l’entretien• Temporalité médicale et temps Temporalité médicale et temps

subjectifsubjectif– Instant de voirInstant de voir: annonce du diagnostic : annonce du diagnostic

par le médecin = Temps de sidérationpar le médecin = Temps de sidération– Temps pour comprendreTemps pour comprendre: temps : temps

d’élaboration de la reconnaissance de cet d’élaboration de la reconnaissance de cet enfant, de son appropriation, de s’en enfant, de son appropriation, de s’en séparer, de porter cette absence…séparer, de porter cette absence…

– Moment de conclureMoment de conclure::• Il s’agit pour le couple de faire « avec » cette Il s’agit pour le couple de faire « avec » cette

réalité des conséquences du diagnostic posé.réalité des conséquences du diagnostic posé.

Travail en équipeTravail en équipe

• Nécessité d’un protocole Nécessité d’un protocole • Chaque situation nécessite une Chaque situation nécessite une

adaptation au temps spécifique adaptation au temps spécifique de chacun.de chacun.

• L’IMG n’est jamais une urgence.L’IMG n’est jamais une urgence.• Temps de réflexion avec l’équipe lors Temps de réflexion avec l’équipe lors

de vécus difficiles.de vécus difficiles.

Cas cliniqueCas clinique• Madame M 39 ans (Madame M 39 ans (en 2001en 2001))

– Échographie 1Échographie 1erer trimestre normale trimestre normale– Amniocentèse pour âge maternelAmniocentèse pour âge maternel– Résultats attendus sans inquiétude car écho Résultats attendus sans inquiétude car écho

rassuranterassurante• Annonce d’une trisomie 21 à 19 SA le Annonce d’une trisomie 21 à 19 SA le

mardi, mardi, Réalisation de l’IMG le vendrediRéalisation de l’IMG le vendredi

• Madame M a vu son bébé, a pris en charge les Madame M a vu son bébé, a pris en charge les obsèques.obsèques.

• Démarche en 2006Démarche en 2006 pour récupérer les photos pour récupérer les photos de son bébé: seulement maintenant elle évoque de son bébé: seulement maintenant elle évoque le doute qu’elle a eu en voyant son bébé sur le doute qu’elle a eu en voyant son bébé sur lequel elle ne voyait aucune trace de T 21…lequel elle ne voyait aucune trace de T 21…