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Prise en charge initiale d’un enfant brûlé
D.I.U Anesthésie Pédiatrie
Dr L. Gouyet- Calia
PHAR SAR III
CHU Bordeaux
Introduction
� La brûlure est une lésion de la peau provoquée par une exposition à une chaleur intense (ex flammes, liquide bouillant) ou à un agent chimique ou électrique
� La peau est un organe composé de plusieurs couches de tissu. Elle joue, entres autres, le rôle d’enveloppe protectrice du corps
� On ne peut pas vivre sans peau!
Epidémiologie
� Accidents domestiques (95%): 1ère cause de mortalité chez l’enfant; environ 3000 enfants brûlés/an� 50% des enfants brûlés ont <2 ans� 10% des enfants brûlés ont < 1 an
� Précarité: augmente le facteur de risque (2/3des enfants défavorisés)
� Sites à risque: � Cuisine 62%� Salle de bain 16%
� Garçon > fille(59%/41%) et âge moyen 2 ans
� Le plus souvent :accident domestique par ébouillantement ( liquide chaud 73%) et par contact avec plaques chauffantes , surtout avant l’âge de 5 ans
� > 5 ans: brûlures par flammes (20% des brûlés)
Epidémiologie
Etiologies
� 1-ébouillantement
� 2-flammes
� 3-contact
� 4-électrique
Surface
� 1- flammes
� 2-ébouillantement
� 3-électrique
� 4-contact
Evaluation de la Brûlure
� Les facteurs de gravité� Étendue de la brûlure , surface (tables de Lund et Browder
pour l’enfant /règle de 9 de Wallace)
� Profondeur de la brûlure
� Age et les ATCD
� Siège de la brûlure
� Mécanisme de la brûlure
� Lésions associées ou pathologies associées (trauma, intoxication, blast…)
Evolution du poids et de la surface cutanée
3 mois 12-18 mois 5 ans 10-11 ans Adulte
Poids (Kg) 5 10 20 30 75
Surface cutanée (m2)
0.3 0.5 0.9 1 1.8
SC = (4 x P) + 7/90 + P
Le nourrisson a une surface cutanée rapportée au poidsbeaucoup plus importante que l’adulte
Schéma corporel selon l’âge
Calcul de la surface brûlée:* règles des 9 de Wallace (adulte)*table de Lund and Browder (enfant)*paume de la main du brulé=1%SCB*l’application e-burn
Table de Lund et Browder
Paume de la main 1% =100%
Ex: enfant 1 an brulé sur toute la tête, face ant du cou et face ant du thorax8,5x2 +1+13/2= 24,5%
Profondeur de la brûlure
1er degré 2ème degré superficiel
2ème degré profond
3ème degré
Couleur rouge RoseRecoloration+
+
PâleRecoloration
+/-
Blancnoir
Phlyctènes absentes +++ +/- Aspect cartonné
Douleur ++ +++ +/- 0
Evolution Cicatrisation 2-3 jours
Cicatrisation<10-15 jours
Aléatoire en 3 semaines
Pas de cicatrisation
Séquelles non non Oui hypertrophie, rétraction
Oui+++
2ème profond: diagnostique difficile, évolution incertaine, peut nécessiter une greffe
Gravité Profondeur
1er degré: atteinte de l’épiderme2ème degré superficiel: atteinte du tiers sup du derme, membrane basale peu endommagée2ème degré profond: atteinte du derme plus en profondeur, membrane basale détruite3ème degré: destruction complète du derme (jusqu’à la graisse)
1er degré= « coup de soleil »
� Atteinte superficielle de la couche cornée de l’épiderme
� Érythème
� Guérison spontanée
2ème degré
� Superficiel:Destruction épiderme avec respect de la membrane basale
Phlyctène, douleur et
guérison
� Profond:Atteinte de la membrane basale
Respect de quelques îlots épidermiques, douleur
Cicatrisation longue
2ème degré
2ème degré avant et après détersion
Coulée de liquide bouillant
Brûlure 3ème degré
Destruction Totale du dermeEscarreAnesthésie complètePas de cicatrisation spontanée
Main brûlure électrique
Main brûlure de contact
Importance du siège de la brûlure
� Brûlures cervico-faciales:� Pb de liberté des voies aériennes+++
� Œdème +risque de dyspnée� Atteinte oculaire� Atteinte respiratoire
� Brûlures du périnée:� Complications septiques+++
� Brûlure circulaire d’un membre:� Risque ischémique
� Brûlures des mains et/ou des pieds� Enjeux fonctionnels
Critères de brûlure grave chezl’enfant: American Burn Association
� 2ème degré superficiel ou profond> 20%
� 3ème degré >10%
� Brûlure cervico-faciale
� Inhalation de fumées
� Traumatismes associés
Physiopathologie de la brûlure=destruction tissulaire
� Choc hypovolémique + hémoconcentration + hypoprotidémie
� �Libération de médiateurs vasoactifs
� �vasoplégie, troubles de la perméabilité capillaire
� � constitution d’œdème:� Œdème interstitiel et intracellulaire� Exsudation plasmatique� Rétention hydro-sodée intra cellulaire
Physiopathologie de la brûlure=destruction tissulaire
� Chute du débit cardiaque aggravé par la vasoconstriction périphérique et dépression myocardique
� Au niveau pulmonaire: augmentation de la perméabilité capillaire, anomalie de la ventilation/perfusion entrainant une hypoxémie pouvant aller jusqu’au SDRA (même si pas d’inhalation)
� Diminution de la synthèse de la pré-albumine(au profit de l’inflammation)
� Troubles de l’hémostase (hypocoagulabilité puis hypercoagulabilité)
� Si brûlure grave = toujours hémolyse, et souvent rhabdomyolyse
Physiopathologie de la brûlure=destruction tissulaire
� Si modification des circulations locales avec ischémie tel que splanchnique, rénale ,cutanée
Translocation bactérienne, iléus ,
Insuffisance Rénale fonctionnelle
Augmentation majeure des dépenses énergétiques > 2ème jour
Conséquences
Infiltration généralisée+++ prise de poids
*choc hypovolémie:
-ischémie rénale
-ischémie cutanée (approfondissement des lésions)
-ischémie digestive
* Défaillance multi-viscérale
En Pratique :
� Une brûlure est grave:� Quelle que soit l’étendue de la brûlure chez le nouveau-né� Si la surface cutanée brulée est > à10% chez le nourrisson� Si la surface cutanée brulée est > 20% chez l’enfant� En cas de lésion associée : traumatisme , respiratoire avec inhalation
de fumées , intoxication CO, lésion par blast si explosion
� Une brûlure nécessite une hospitalisation:� En cas de localisation particulière: brûlure de la face, des extrémités,
périnée , circulaire� En cas de mécanisme particulier: brûlure chimique (exceptionnel
chez l’enfant sauf brûlure caustique ) ou brûlure électrique (point d’entrée et de sortie, gravité selon intensité, tension, résistance et durée d’application; faussement rassurant)
� En cas de suspicion de maltraitance!!
Prise en charge initiale
� Débutée en pré-hospitalier
� Refroidissement des lésions� Diminution de la profondeur de la lésion
� de l’histamino-libération
� de l’œdème
� de la douleur
� Si SCB>20% risque d’hypothermie et donc réchauffement++
� Pose VVP : parfois difficile si <5ans Intra osseuse; > 5 ans Voie fémorale
� Analgésie et transfert rapide
Prise en charge intra-hospitalière
� Bilan lésionnel, lésions associées à la brûlure
� Oxygénation ,INT si brûlure étendue ou détresse respiratoire
� Abord veineux + bilan + remplissage
� Nouvelle évaluation de la surface et profondeur de la brûlure (pst sous Ag)
� Réchauffement et surveillance de la T°
� Sonde gastrique, sonde urinaire
� Analgésie efficace
� Surveillance horaire de tous les paramètres
Les besoins hydro-électrolytiques(règle de carbajal)
J0 J1 J2
B° de base (ml/m2 de SC totale et par jour)
2000 1500 2200
B° dus à la brûlure(ml/m2 de SC brulée et par jour)
5000 4000 2800
La moitié de cet apport (JO) doit être administré dans les 8 premières heures
Traitements: les compensations
Les solutés:
�Ringer lactate /isofundine(20-30 ml/kg la 1ère heure)
�Pas ou peu d’apport glucosé (< 6 mois)
�Albumine: si alb<30g/l ou si SCB >20% chez nourrisson ou 30% chez l’enfant
�Compensation électrolytiques� Hypocalcémie, hypophosphorémie , hypomagnésémie
�hypoprotidémie
Surveillance
� Clinique� Diurèse objectif: 1-1.5 ml/kg /h
� Hémodynamique
� Poids (à partir de J2)
� Biologique� Hématocrite
� Albuminémie
� Osmolarité urinaire (bandelette)
Réanimation RespiratoireIntubation/ventilation nécessaire si:
� Brûlures étendues de la face: précocement (oedème, rétraction)
� Brûlures étendues > 40% chez l’enfant (besoins métaboliques, dette en O2)
� Inhalation de fumées et détresse respiratoire (+lavage bronchique)
� Troubles de la conscience: intoxication au CO, au Cyanure, traumatisme crânien…
Douleur du patient brûlé
� Pire douleur imaginable (durée, contexte de survenue, répétition des actes)
� Excès de la nociception avec hyperalgésie (inflammation)
� Douleur de fond avec des accès douloureux paroxystiques: tt de fond plus des inter-doses
� Douleur de cicatrisation à type de prurit
Analgésie
� Primordiale tout au long de la prise en charge
� Confort du patient
� Eviter la chronicité avec douleurs résiduelles et mémorisation
� Favoriser la déambulation précoce
� Nécessité d’une évaluation répétée ( échelles comportementales : CHEOPS, OPS, EVENDOL, FLACC..)
� Variabilité inter-individuelle
Traitement médicamenteux initial
� Titration de morphine: IV ou PO; puis IVSE (PCA, bolus IDE) ou PO
� Association possible avec la Kétamine (titration +/-IVSE)
� Clonidine?
� Analgésie multi-modale: association palier I et/ou palier II et/ou palier III (paracétamol/AINS/ topalgic)
Traitement Médicamenteux
Si VVP
Paracétamol IV ou PO
+/- AINS (advil, voltarène) sirop ou suppo (prise systématique pendant 2-3 jours )
Morphine IVSE 20-30 microgr/kg/h avec si besoin bolus de 20-40 microgr/kg
Si pas de VVP
Paracétamol, AINS, tramadol/oramorph +/- Atarax
Traitement Non médicamenteux
� Hypnose
� Relaxation
� Distraction (tablette, musique, livre,jeux)
� Massage
� Rôle des parents: présence essentielle, diminution du stress
� Information de l’enfant et /ou des parents: c’est un droit, améliore la coopération (fonction de l’âge)
Traitement Local
� Sous analgésie efficace (AG?)
� Désinfection cutanée large
� Excision des débris cellulaires et des phlyctènes
� +/- incision de décharge: si lésions circulaires profondes (à faire dans les 6 premières heures)
� Pansement humide (flammazine et jelonet) ou séchage sous lampe afin d’obtenir une croute (limitation des pertes)
� En fonction du mode de prise en charge: pansement tous les 2 jours ou bain à la Chlorhexidine aqueuse tous les jours/ag
Prise en charge secondaire
Nutrition
Hyper-métabolisme (à partir de la 48ème h) existe jusqu’au recouvrement cutané ;majoré par douleur, infection, kiné
Alimentation orale insuffisante si SC> 20%: privilégier l’alimentation entérale avec supplémentation en vitamines (B6,B9,B12 et C) et oligo-éléments ( Zinc, Cuivre, selenium)et/ou parentérale
Hygiène:
Isolement (prévention anti infectieuse)
Pansements fréquents
Prélèvements fréquents (écologie)
Brûlure par électrisation
� Surveillance biologique:CPK, troponine
� Suivi rhabdomyolyse: assurer une diurèse alcaline (50ml/m2/h)
� Surveillance ECG
Prévention de l’infection
� Diagnostic difficile: syndrome inflammatoire préexistant (CRP augmentée, hyperleucocytose, hyperthermie)
� � Surveillance étroite� Localement( aspect, odeur)� Points d’entrée potentiels: KT, SU� Hypothermie, hyperthermie� Biologie: hyperleucocytose, PCT+++, écouvillons, ECBC,
ECBU, hémocultures�Sites infectés: cathéters, poumons et local� Staphylocoque (local), BGN (Pyo, E. coli)(poumons),
Candida (>1 mois hospitalisation)
Prévention
� Locale:� Excisions précoces des lésions +++
� Pommade anti bactérienne:� Préventif: flammazine, Bétadine
� `curatif: sulfamylon, fucidine
� Générale : mesures d’hygiène habituelles
++ Pas d’antibiotique systématique++
Prise en charge Anesthésique
� Agents anesthésiques habituels:� AG classique: meopa+/- sévorane +/- diprivan +
morphiniques;
� VVP
� IOT ou ML
� Sauf célocurine de la 48ème heure à 1 an post brûlure (risque d’hyperkaliémie)
� Bonne prémédication+++
Particularités: chirurgie douloureuse parfois hémorragique (excisions, greffe de peau)
Chirurgie des séquelles
� Particularités:� Abord veineux parfois difficile (greffe de peau multiples)
� Intubation difficile si brûlures du visage et/ou du cou (rétractions++)
� Mobilisation prudente si présence de brides
� Besoin de CS pré anesthésique +++ pour évaluer les problèmes de prise en charge possible!
ALR
� Peu d’indication en phase initiale de la prise en charge; chez l’enfant L’ALR est souvent associé à une AG
� Territoire brûlé étendu ou non accessible à l’ALR, répétition de l’acte
� Indications plus larges pour la chirurgie des séquelles et fonction de l’âge
Conclusion
� Importance de la rapidité de la prise en charge extra hospitalière
� Importance du diagnostic complet dans la prise en charge� Ne pas méconnaitre la possibilité de lésions secondaires à
l’inhalation de fumées
� Ne pas tarder à intuber devant stridor, brûlure du visage, détresse respiratoire
� Ne pas tarder à remplir (importance de la 1ère heure)
� Importance de la prise en charge en milieu spécialisé
Enfant de 10 mois: brulures sur 25% de SC par de l’eau bouillante (casserole d’eau)
Evolution après 48hIntérêt d’un transfert en centre spécialisé !
Profondeur de la brûlure
Gravité profondeur