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PRISE EN CHARGE GLOBALE DU PATIENT DIABETIQUEPhysiopathologie des complications
Prévention
Dépistage
Traitement
Prise en compte des autres facteurs de risque
Les complications Chroniques
Microangiopathie:RétinopathieNéphropathieNeuropathie
Macroangiopathie:Coronaropathie
Artérite
Infectieuses
Pieds
Rétinopathie95% (40% à10 ans) des diabétiques de type 1 dont 1/2 sévère50 % des diabétiques de type 22ème cause de cécité acquise chez le jeune en occident
Néphropathie 30 % des diabétiques ont une protéinurie30% des type 1 et 3 % des type 2 finissent en IRC 50% des dialysés sont diabétiques (1/2 type 2)Protéinurie ↑Risque de mortalité x 10 / autres diabétiques
x 50 / sujets sains
Le diabète peut devenir une maladie graveSi on n’y prend pas garde
D’après Krolewski A, New Engl J Med 1987
NeuropathiePremière cause de neuropathie endogène90% des diabétiques
Souvent asymptômatique (2/3 des cas)3% de formes sévères
Baisse de la sensibilité: FDR de lésion des pieds
Macroangiopathie1re cause de mortalité (75% des diabétiques)
Incidence I coronaire x 3Artérite x 6AVC x 2
Lésions plus fréquentes mais aussi plus sévères,Ischémie silencieuse plus fréquente
Infectieuses:↑ mycoses↑ Infections U↑ Tuberculose..Plaies des pieds
Pieds50% Amputations non traumatiques chez des diabétiques10% seront amputés (orteils, segment de membre)Parmi eux, la moitié seront décédés à 5 ans
Rôle du sucre:Corrélation entre survenue des complications et ancienneté et l’équilibre du diabètePrévention des complications par une attitude visant à obtenir et maintenir des glycémies proches de la normale
Mais aussi d’autres facteurs:
Susceptibilité génétiqueHTA, lipides,..
Les complications Chroniques
DCCTRelationship of HbA1c to Risk of
Microvascular Complications
Skyler. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243-254, with permission.
Rel
ativ
e R
isk
RetinopathyNephropathyNeuropathyMicroalbuminuria
HbA1c (%)
15
13
11
9
7
5
3
16 7 8 9 10 11 12
L’ hyperglycémie...
... Modifie les facteurs hormonaux qui contrôlent les vaisseaux (vasocontriction)
... Se transforme en sorbitol dans les cellules et perturbe leur métabolisme
... Altère la structure des protéines (glycation)
... Augmente les dérivés réactifs de l’oxygène et l’oxydation des lipides
... Augmente l’expression de certains gènes
↑ Flux↑ Pression↑ Viscosité sang
MicroangiopathieAtteinte diffuse des petits Vx < 30 µ
Oeil Rein Nerfs
HypoxieSécrétion de facteurs de croissance
Prolifération des cellules
sucre Pression artérielle
Facteurs génétiques
Lipides, autres ?
Microvaisseaux Remaniement↑ Perméabilité
Occlusion
Rétinopathie:
Signes de remaniement :
Signes d’hyperperméabilité:
Signes d’occlusion:
µanevrismes
Hémorragies, oedèmes
zones non perfusées, néovaisseaux
Classification des rétinopathiesEn fonction de la gravité
Non proliférante:minime: µanevrismepréproliférante: hémorragies, exsudats
Proliférante:Néovaisseaux, hémorragies, etc..
Maculopathies
+ Cataracte
A terme: perte de la vision
NéovaisseauxNéovaisseaux
Néovaisseaux
µ Hém
orragies
Néovaisseaux
Néovaisseaux
µHém
orragies
µAnévrismes
µAnévrismes
Rétinopathie : causes de perte d’AV
• Cataracte• Œdème maculaire• Rétinopathie proliférante
– Hémorragie intravitréenne– Décollement de rétine– Glaucome néovasculaire.
Rétinopathie : traitement
• Glycémie, pas toujours vite (décompensation des formes menaçantes).
• Tabac• HTA• LASER : destruction des zones ischémiques:
prévention et traitement des néovaisseaux.• Vitrectomie-Laser peropératoire.• Œdème : ? LASER
Néphropathie
Débutante: microalbuminurie (30 à 300 mg/24h)
Patente: HTAmacroalbuminurie (> 300mg/24h)
Insuffisance rénale: Augmentation de la créatininetémoignant d’une perte de fonction
hyperfiltration,hypertrophie rénale
modifications structurelles du filtre
Lésions rénales terminales
1
2 3
Neuropathie
Rôle de l’atteinte des microvaisseaux Rôle des modifications métabolique
Polyneuropathie Distale en chaussette Sensitive: paresthésies, ↓ de la sensibilité Rarement sévères (hyperalgiques, motrice)
Mononévrites
Végétative cardiaquesudoraledigestiveurogénitale
macroangiopathie
Inflamation↑coagulation
sucre
Pression artérielleTabac
lipides
Obésité sédentarité
Modifications métaboliques: ↓ tolérance à l’ischémie
coronaires Artères membres inférieursvaisseaux cérébraux
MacrovaisseauxAthéroscléroseGlycationVasoconstriction
HbA1C
HbA1C
HTA
HTA
PiedsHyperglycémie
NeuropathieDéformations
modification des points d’appuiHyperkératose, fissures
Baisse de la perception de la douleur
InfectionMycose (PE)AbcèsOstéo-arthrite
ArtériopathieRetard de cicatrisation
gangrène
Traumatisme(chaussure, pédicurie) Mal perforant
Surveillance du diabétique:A CHAQUE CONSULTATION
• Poids• Pression artérielle• Pieds• Points d’injection de l’insuline• Carnet de surveillance des glycémies.
Dépistage des complicationsBilan annuel
Rétinopathie: FO , AV, PO
(Angiographie si anomalie)
Néphropathie : microalbuminurie, créatinine
Neuropathie: examen clinique :ROT, sensibilité
(superficielle, diapason, thermique)
Examens des pieds... Et des chaussures
Macroangiopathie:
examen clinique (pouls, souffles, angor,..)ECG
EE, scintigraphie, doppler si FDR ou Signes d’appel
Recherche des FDR associés
Mesure PABilan lipidiqueTabacSédentarité...
Traitements spécifiques
Retinopathie: Ttt diabète et HTA (obj 130/80 mmHg)LaserChirurgie cataracte
Nephropathie: Ttt diabète et HTARégime hypoprotidique (0.8 G/KG/J)Inhibiteurs de l’enzyme de conversionDialyse
Neuropathie: contrôle de la glycémie +++traitement des douleursex: Diantalvic
RivotrilLaroxylNeurontin
Prise en charge du pied diabétique
Urgence Personnel spécialisé
Médicale si possibleNormoglycémie stricte (insuline)DéchargeAntibiothérapieDétersion, antiseptiques locauxHéparinothérapie préventiveVAT
ChirurgieRevascularisationDétersion chirurgicaleamputation
Identifier les pieds à risque:
neuropathie, artériopathie
S. Agé,
hyperkératose, mycose..
Education:
hygiène des pieds
Crèmes hydratantes
Soins de pédicure
choix des chaussures, semelles
Traitement des plaies et des mycoses
Prévention
Macroangiopathie
Prise en charge spécifique coronaropathie, artériteMédicale ou chirurgicaleLésions plus sévères, plus diffuses
Prise en charge des facteurs de risques +++
Traitement HTA: objectif 130/80 mmHgHypolipémiantsAspirineIEC Arrêt du tabacActivité physiqueDiététique...