Didier HONNART

Département de Médecine d’Urgence, SAMU21-SMUR-SRAU-UHCDCHU de Dijon, France

DH 2015

Prise en charge du traumatisé grave

en SMUR et à l’accueil des urgences.

Orientation et filières de soins.

Définition du traumatisé grave

Blessé qui présente une ou plusieurs lésions traumatiques graves, périphériques, viscérales ou

complexes,

• entraînant une répercussion respiratoire ou circulatoire

• susceptible(s) de mettre en jeu le pronostic vital àcourt ou moyen terme

Blessé ayant subi un traumatisme à cinétique élevée(lésions initiales pas toujours apparentes)

LLéésions concernsions concernééeses

• Crâne : coma• Face : fracas

• Thorax : volet, épanchement, contusion pulmonaire ou myocardique, rupture aortique

• Abdomen : hémorragie ou rupture d'organe creux• Rachis : atteinte neurologique• Bassin : hématome rétro-péritonéal• Membres : polyfractures ou fractures fémorales• Rupture vasculaire, syndrome d'écrasement, blast

• La gravité des lésions ne s’additionne pas mais se multiplie

• La sous-estimation de la gravité augmente la morbi-mortalité (morts évitables)

• Le temps perdu ne se rattrape pas

• Options thérapeutiques parfois contradictoires : faire des choix

Gravité du traumatisme

• Traumatismes graves moins fréquents en France, impact important de la sécurité routière

• Bilan 2013 – 56 468 accidents corporels– 3 250 morts (à J30) contre 8 079 morts en 2000– 70 821 blessés dont 25 876 hospitalisés

• Le traumatisme grave est donc devenu une pathologie rare. Or la compétence est directement liée au niveau d’activité des équipes…

Nathens A.B.et al JAMA 2000

Epidémiologie

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%

Décès %

Cause

Trauma crânienHémorragieTC+hémorragieSDMVAutres

Epidémiologie des décès d’origine traumatique

SauaiaSauaiaet al et al -- J Trauma 1995; 38 : 185 J Trauma 1995; 38 : 185 –– 9393

Evaluation initialeet

diagnostic primaire

Admission en SAUV• Accueil préparé sur appel du SAMU

• Transmissions détaillées avec l’équipe SMUR– cinétique de l’accident– lésions apparentes– réponse au traitement

• Jusqu’à résultat de l’imagerie, blessé suspect d’une lésion rachidienne

• Monitorage – complété au plus vite par un monitorage invasif de la

pression artérielle– en sus ECG, SpO2 et EtCO2 si intubé– réglage personnalisé des alarmes

Admission en SAUV• Equipe multidisciplinaire avec « team

leader »– lien entre les différents intervenants– stratégie diagnostique et thérapeutique– anesthésiste-réanimateur ou urgentiste– reco : 3 IDE, 2 juniors, 1 senior, 1 trauma leader

• Evaluation initiale– fonctions vitales– éventuelles mesures conservatoires d’urgence– bilan biologique d’urgence + ECG

Édouard A. EMC - Médecine d'urgence 2007

SAUV

Equipement SAUV

A l’arrivée en SAUV (1)

• Evaluation rapide des fonctions vitales– Conscience

– Ventilation– Circulation

• Mesures conservatoires d'urgence• Mise en route du monitorage

A l’arrivée en SAUV (2)

• Bilan biologique d'urgence• Ouverture du dossier

• Antécédents majeurs (cardiopathie, AVK, aspirine)

• Patient disposé sur plan dur (Rx) en gardant minerve

• Déshabillage complet

Insuffisance circulatoire aiguë

Objectif : restaurer PA suffisante (PAM 70 mm Hg) pour assurer perfusion tissulaire

• Hypovolémie– vraie : hémorragie interne ou externe– relative : atteinte médullaire, sédatifs

• Pneumothorax compressif• Contusion pulmonaire• Contusion myocardique

Type de lésion Volume des pertes sanguines

Fracture de côte 125 ml

Fracture avant-bras ou corps vertébral 250 ml

Fracture humérus 500 ml

Fracture 2 os de jambe 1 000 ml

Fracture diaphyse fémorale 2 000 ml

Fracture du bassin 500 à 5 000 ml

Plaie du scalp > 10 cm 1 000 ml

Epanchement intrapéritonéal visible en écho > 250 ml

Epanchement pleural visible en écho > 500 ml

Van Niekerke Clin. Intensive Care 1990

Déperditions sanguines

Contrôle de l’hypovolémie• REMPLISSAGE

– cristalloïdes isotoniques (pertes ≤ 1000 mL)– macromolécules : PLASMION ® ou VOLUVEN®

• VASOPRESSEURS– éphédrine, dopamine, noradrénaline– introduction précoce (évite dilution)

• GESTES D'HEMOSTASE– point de compression, garrot, clam page, suture …– chirurgie, embolisation

• AUTOTRANSFUSION des hémothorax

• CEINTURE PELVIENNE

Lutte contre l’hypothermie

Voie intra-osseuse

Détresse respiratoire

Conséquence� du TC (obstruction, inhalation, dépression

centrale) � du trauma thoracique pariétal� d’une contusion avec hypoxémie sévère� d’un épanchement pleural important

Indications larges de l'intubation trachéale et de la ventilation artificielle� à faire sous sédation et curarisation� PRECAUTIONS : pneumothorax

Indications de l’intubation trachéale

• Altération de la conscience (GCS < 8) par coma mais aussi en cas de nécessité de sédation (imagerie de qualité)

• Insuffisance respiratoire aiguë (tachypnéeavec SpO2 < à 95 % sous O2)

• Obstruction des voies aériennes supérieures liée au traumatisme

Assistance ventilatoire• Pressions d’insufflation basses, PEP plutôt

délétère – retentissement hémodynamique– risque barotraumatique

– volume courant de 6 ml/kg avec une fréquence entre 12 et 16

– objectif PaCO2 35-40 mm Hg et SpO2> 95%

• Pneumothorax nécessite drainage, surtout si malade ventilé (risque de pneumothorax compressif)

Détresse neurologique

Objectif : préserver la PPC ( PAM-PIC )Eviter HTIC : toux, pneumothorax ou

pressions d'insufflation élevées– contrôle PaCO2 et PaO2

– sédation, osmothérapie

• Préserver PAM : vasopresseurs après correction volémie, objectif PAM 90 mm Hg

• Proscrire solutés glucosés ou hypotoniques• Evacuation urgente d'un HED

Bilan biologique d'urgencePrélevé en SMUR, répété à l’entrée en SAUV et régulièrement au cours

du déchocage (monitorage coagulation, lactates et gazométrie)

• Numération globulaire et plaquettes• TP, TCA, fibrinogène• Ionogramme sanguin complet, protidémie, urée-créatinine• Calcémie ionisée• Groupes sanguins et recherche d’agglutinines irrégulières• Gaz du sang• Lactates• Bilan hépatique et pancréatique• Alcoolémie (et toxiques illicites éventuels)• Troponine• CPK• Bêta-HCG

Bilan d’imagerie primaire• Réalisé en SAUV, recherche intervention très urgente

devant une situation très instable malgré les soins débutés dès la phase préhospitalière (catégorie 1)

• 3 examens simples réalisés sur brancard

– cliché thoracique : hémothorax important, pneumothorax sous tension à drainer de toute urgence (échographie++)

– échographie abdominale (fast-écho) : une seule question, simple, y-a-t-il un épanchement intra-péritonéal conséquent justifiant une laparotomie d’urgence mais indications élargies+++

– cliché de bassin : fractures pelviennes responsables d’un hématome rétropéritonéal devant faire orienter vers embolisation

Rx THORAX ECHO ABDOMINALE Rx BASSIN

Drainage thoracique Laparotomie Embolisation

Peytel et al. ICM 2001

100% 98% 62%

Décision pertinentes

RP-Echo-Bassin

Bilan d’imagerie secondaire

• Scanographie intégrale– diagnostic lésionnel exhaustif en un temps réduit– temps de lecture plus long que l’examen lui-même

• Séquence des examens– scanner crânien et cervical sans injection, sauf en cas de

suspicion de lésions carotidiennes traumatiques– scanner thoraco-abdomino-pelvien, acquisition sans et avec

produit de contraste iodé, avec temps artériel et veineux– imagerie complète du rachis avec reconstructions en 3D– on n’attend pas la créatinine+++

• Identification facile– pneumomédiastin et pneumopéritoine– ensemble des lésions viscérales et osseuses– fuites de produit de contraste (caractère actif du saignement)

Scanographie intScanographie intéégralegrale

Hémopéritoine, HRPOrganes pleins

PNO, PNOmédiastinContusion pulmonaireLésions aortiques

Fracture complexe bassin

AVEC INJECTIONSANS INJECTION

Urgences Neurochir

Fractures Instables

THORAX

ABDO

PELVIEN

CEREBRAL

RACHIS

Scanner abdominal et artério

Hématome rétropéritonéal droit

sur fracture du rein droit avec fuite

active de contraste polaire

supérieure (flèche)

Place de l’échographie

• Le développement de l’échographie clinique en médecine d’urgence est en plein essor

• L’échographe de l’urgentiste vient à remplacer le stéthoscope et pourrait commencer en préhospitalier

• L’échographie faite par l’urgentiste peut être facilement répétée

• Applications nombreuses– abdomen : fast-écho (épanchement intrapéritonéal)– cœur : évaluation remplissage et fonction myocardique,

détection lésions péricardiques– poumon : épanchements liquidiens et aériques– aide aux abords vasculaires– doppler transcrânien (DTC) : souffrance cérébrale

Edouard, EMC 2007

Echographie du TG

Fractures de membreFractures de membre

DDéélabrements de membrelabrements de membre

Orientations thérapeutiques

• Chirurgie d’urgence d’un patient instable– décidée sur bilan primaire– type « damage control »

• Indications chirurgicales portées sur bilan secondaire d’un blessé stabilisé– chirurgie réparatrice en un temps– tenir compte des lésions encéphaliques pour certaines

techniques

• Artério-embolisation– en première intention dans traumatismes pelviens graves– associée à une contention dans les disjonctions

Damage controlDamage control

•• Contrôle de lContrôle de l’’hhéémostasemostase

–– laparotomie laparotomie éécourtcourtééee

–– fixateurs externesfixateurs externes

•• Reprise chirurgicale Reprise chirurgicale ààdistancedistance

Rotondo 1997 Surg Clin North Am

Filière de soins• Organisée par région, autour d’un centre pivot, CHU

• Règles de prise en charge définies, travail commun anesthésistes-réanimateurs et urgentistes (golden hour)

• Coordinateur identifié dans le réseau

• Accueil téléphonique H24 dans le trauma center

• Procédures écrites disponibles à la SAUV et en régulation

• Registre d’analyse des décès évitables, des fiches de dysfonctionnement : évaluation du réseau

Filière de soins• Notion de masse critique pour optimiser la prise en charge

– décès évitables non neurologiques plus importants dans les petites structures par rapport aux trauma centers (26,4 % versus 12,1 %)

– transport primaire vers trauma center réduit morbidité et mortalité par rapport aux transferts secondaires (4,8 % versus 8,9 %)

• Admission en centre de proximité pour les patients instables malgré remplissage et amines

• Admission directe en centre de traumatologie privilégiée pour les patients stabilisés (intérêt héliSMUR)

• La prise en charge des traumatisés graves nécessite donc un réseau structuré, un plateau technique et des procédures/protocoles écrits

Kreis et al J Trauma 1986Sampalis. J Trauma 1997

Rôle du SAMU• Orientation initiale et transferts

• Pilotage, de maitrise du temps (appel initial/arrivée au centre adapté)

• Prise de décisions en fonction évaluation itérative de la gravité– envoi des moyens– orientation

• Triage préhospitalier avec critères de Vittel

Merci de votre attention