Prise en charge du Purpura Thrombopénique Immunologique

Dr M.KHELLAFHôpital Henri MONDOR

Service de Médecine InternePr GODEAU

Centre de RéférenceCytopénies Auto-Immunes

Plan

Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS)

• Comment diagnostiquer un PTI ?

• Prise en charge thérapeutique d’une thrombopénie • Prise en charge thérapeutique d’une thrombopénie profonde (le score hémorragique)

• Traitement du PTI chronique

PNDS

PNDS, http://www.has-sante.fr

Purpura Thrombopénique Immunologique : Epidémiologie.

Adulte

� Femme 3F/1H� Jeune (25-35 ans)� Jeune (25-35 ans)� 10/100.000 hab aux USA*

� 4000 nouveaux cas/an en France pour adultes� 400 nouveaux cas/an pour enfants

*SEGAL JB. J Thromb Haemost. 2006 Nov;4(11):2377-83. Epub 2006 Jul 27.

Purpura Thrombopénique Immunologique : Clinique.

• Début brutal ou insidieux

• Pas de Manifestation hémorragique si • Pas de Manifestation hémorragique si Plaquettes > 50x109/L

• Rate de taille normale +++

Purpura / thrombopénie

� Extravasion sous cutanée de sang

� Plan

� Ne s’efface pas à la vitropression

� Déclive� Pétéchial� Ecchymotique

Purpura : diagnostics différentiels

Purpura FulminansMéningocoque ?

Purpura vasculaireVascularite ?

Purpura / thrombopénie

Purpura Ecchymotique

Vibice

strie linéaire, purpurique ne s'effaçant pas à la vitropressionau niveau d'un pli de flexion

PTI et Muqueuses

Bulles endobuccales+++

GingivorragiesPétéchies du voileEpistaxisMétrorragies…

Bulles endobuccales

Toujours regarder dans la boucheD’un patient thrombopénique

PTI et organes

HématurieMelaena…

Saignement intracrânien• Rare• Presque toujours annoncé• Par un syndrome

hémorragiquecutanéomuqueux important

Purpura Thrombopénique Immunologique: Diagnostic.

PTI = =

Diagnostic d’élimination +++

Purpura Thrombopénique Immunologique: Diagnostic

D’abord Eliminer les Urgences

devant une

Leucémie aigueCIVDMAT (microangiopathie thrombotique)

devant une thrombopénie

ou un purpura :

PaludismePurpura fulminans

Frottis sanguin +++Hemostase

Quels examens demander en urgence ?

Purpura Thrombopénique Immunologique: Etiologies

Causes centralesMyelodysplasie

LLCEnvahissement médullaire par

cancers, lymphomesCarence en folates, B12

MédicamentsAINS

Anti-convulsivants…

InfectieuxVIH, Hépatites

EBV,CMV

Maladies ImmunologiquesLupusSAPL

Sd d’EvansMicroangiopathie thrombotique

Dysthyroïdies

Hypersplenismecirrhose

splénomégalie

EBV,CMVHelicobacter pylori

PaludismeSepsis

Purpura Thrombopénique Immunologique: Examens à demander

MédicamentsAINS

Anti-convulsivants…

Dysthyroïdies

InfectieuxVIH*, Hépatites*

Vérifier l’ordonnance, les vaccins récents…

TSHus

Sérologies VIH*, hépatites B*, C*

Maladies ImmunologiquesLupusSAPL

Sd d’EvansMicroangiopathie thrombotique

VIH*, Hépatites*EBV,CMV

Helicobacter pylori

PaludismeSepsis

hépatites B*, C*(EBV, CMV, frottis palu, parvovirus

B19…)

Breath test*, sérologie HP

Anticorps antinucléaires*Anticardiolipides, ACC

Test de coombs*, recherche de schizocytes*

*examens systématiques, PNDS

Purpura Thrombopénique Immunologique: Diagnostic

Hypersplenismecirrhose

splénomégalie

Causes centrales

Echographie abdominaleAvec doppler porteFibroscopie gastrique (recherche de VO)

Causes centralesMyelodysplasie

LLCEnvahissement médullaire

par cancers, lymphomes

Carence en folates, B12

Dosage folates B12Immunophénotypage des lymphocytes circulants

Myélogramme

Myélogramme et PTI

• non systématique si le tableau clinique et biologique est typique, mais indispensable si :

�Age supérieur à 60 ans�Age supérieur à 60 ans�Anomalie des autres lignées ou anomalie sur le

frottis sanguin�Organomégalie (splénomégalie, ganglions)�Absence de réponse franche aux corticoïdes ou

aux immunoglobulines intraveineuses (IgIV)� Pour certains, avant splénectomie (pas de consensus)

Systématiques :– NFS+plaquettes, frottis sang, EPS ou dosage

pondéral Ig– Sérologies HIV, Hépatites B et C, BH, Ac antiNx, – Créatinine, TP/TCA/fibrinogène, Groupe sanguin et

Examens à demander devant une thrombopénie

– Créatinine, TP/TCA/fibrinogène, Groupe sanguin et RAI, test de Coombs

En fonction du contexte : – Myélogramme, ACC, Ac anticardiolipides, Coombs– Recherche Helicobacter Pylori par Breath-test– Échographie abdominale– Immunophénotype lymphocytaire, IEPS– Durée de vie isotopique des plaquettes– MAIPA

Source HAS PNDS Octobre 2009

Test aux corticoïdes si doute diagnostique

Purpura Thrombopénique Immunologique: évolution.

Enfant

Guérison

ADULTE

Chronique*1/4

Guérison3/4 Chronique*

2/3Guérison

1/3

*Chronique = 12 mois d’évolution

Nouvelle terminologie du PTI

0 3 mois 12 mois

PTI nouvellement diagnostiqué

PTIPersistant

PTIChronique

- PTI réfractaire = échec de splénectomie- Rémission complète : Plaquettes > 100G/L, partielle > 30G/L + 2 x base

- PTI (ou ITP) = Thrombopénie Immune ou Immune ThrombocytoPeniaThrombopénie < 100G/L Thrombopénie Immune primaire = isoléeThrombopénie Immune secondaire = ex PTI-LLC

30% <5%Guérison spontanée

Rodeghiero F et al, Blood 2009;113:2386-93.

Purpura Thrombopénique Immunologique: traitement de l’urgence.

En période d’urgencePlaquettes < 20x109/L

Corticoïdes oraux

1 mg/kg/jour

Bolus de Solumedrol15 mg/kg/jour

J1 ± J2, J3

IGIV1 g/kgJ1 ± J31 mg/kg/jour

3 semainesJ1 ± J2, J3

Puis Ct 1 mg/kg/jour3 semaines

J1 ± J3+

Ct 1 mg/kg/jour3 semaines

Lent[20%]>50.000 à J3

Efficacité 66%Peu coûteux

Semi-rapide[30%]> 50.000 à J3

[60%] à J5Efficacité 80%

Assez peu coûteux

Rapide[40%]> 50.000 à J3

[80%] à J5Efficacité ~ 100%Coûteux 150€/10 g

Godeau et al;Lancet. 2002 Jan 5;359(9300):23-9.

Des Patients inégaux devant la thrombopénie

En période d’urgencePlaquettes < 20x109/L

Pas ou peu de saignement Beaucoup de saignement

Traitement de 1ere ligne (plaq< 30 G/L)Traitement de 1ere ligne (plaq< 30 G/L)

Urgence

vitale- IVIg (2g/kg) + Methylprednisolone (15 mg/kg J1-J3) + Transfusions plaq. +/- vinblastine, vincristine +/- Facteur VII activé

- IVIg (1 à 2 g/kg)

- Methylprednisolone (Solumedrol® i.v)

15 mg/kg/jour

- ou Prednisone 1 mg/kg/jour

- Dexamethasone (40 mg/j J1-J4)

- Prednisone 1 mg/kg/jour po x 3 semainesSd hémorragique mineur ou absent

Godeau B et al, Lancet 2002:359(9300):23-9.

ScoreHémorragique

Age > 65 ans 2

Age > 75 ans 5

Epistaxis unilatérale* 2

Bulles hémorragiques endobuccales et/ou gingivorragies

5

Epistaxis bilatérale* 3

Lésion purpurique intrabuccale isolée 2

MuqueusesAge

Score hémorragique

Purpura cutané localisé* 1

Purpura ecchymotique localisé* 2

Purpura pétéchial 2 localisations (ex : Thorax+jambes)*

2

Purpura généralisé ou extensif sous traitement*

3

Purpura ecchymotique diffus* 4

Métrorragies sans déglobulisation 4

Metrorragies avec-2 g d’Hb* 10

Hémorragie digestive sans perte Hb 5

Hémorragie digestive avec-2g Hb ou choc*

15

Saignement au fond d’œil 5

Hémorragie cerebromeningée 15

Peau Organes

Khellaf et al, Haematologica 2005, 90:829-832.

Traitement en fonction du score hémorragique

PTI ≤

30.109/L

Score hémorragique

Score ≤ 8 Score > 8Score ≤ 8

Corticoïde oral ou bolus

Score > 8

IGIV + Corticoïde

Succès

Échec (J3)

Score Hémorragique≤3 Entre 3 et 8

*

*Sauf si patient corticoresistant connuSi Contre-indications aux corticoides (infections, diabete desequilibré…)

Khellaf et al, Haematologica 2005, 90:829-832.

Score hémorragique

- 60 patients PTI<20.109/L

- Utilisation d’IgIV = 50% des cas

- 20% des patients traités en ambulatoire

PTI : traitements d’urgence

PTIPlaquettes <20x109/L

Bolus de Solumedrol®IGIV

Plaquettes <20x109/LRisque vital

(ex : saignement intracrânien)

Transfusion de Plaquettes

Échanges plasmatiques

Splénectomie en urgence

Facteur VII activéNovoseven ®

Busani S et al;Thromb Haemost. 2005 Feb;93(2):381-2

Traitement du Purpura en dehors de la phase aigueen dehors de la phase aigue

- Entre 0 et 12 mois d’évolution- >12 mois d’évolution

Traitement du PTI

0 3 mois 12 mois

PTI nouvellement diagnostiqué

PTIPersistant

PTIChronique

Indications d’un traitement de fond- <30G/L plaquettes- <50G/L + AVK ou Antiagrégant

AgeComorbiditésSport

0 3 mois 12 mois

30% <5%Guérison spontanée

Rodeghiero F et al, Blood 2009;113:2386-93.

� éviter la splénectomie� Ne pas engager de traitement lourdement immunosuppresseur� Privilégier les petits moyens

� Abstention thérapeutique� Splénectomie

Traitement de fond du PTI :Fusée à 3 étages

Les grands moyensSplénectomie

AgonisteTPO ?

Les petits moyens

Les moyens moyens

Danatrol°Disulone°Plaquenil°

Mabthera°

TPO ?

Traitement de 2e ligne

Provan et al, Blood 2010;115:168-86.

Disulone

100 mg/jour

Risque d’allergie sévère

ToxicitéEfficacité

Godeau et al, Br J Haematol. 1997 May;97(2):336-9.

Hémolyse (vérifier G6PD chez Homme)40% RC + RPNon splénectomisésAction 3-4 semainesᵻ

ᵻMahevas et al, Communication orale SNFMI Dijon 2010

Danatrol / Plaquenil

2 gélules / jour

Efficacité 40% RC+RPAction en plusieurs mois

2 comprimés par jour (+ prednisone)

Chez les patients avec anticorps antinucléaires à titre significatifavec ou sans critères ACR de Lupus

ToxicitéVirilisantCI K et Adénome de Prostate

Maloisel et al, Am J Med 2004;116(9):590-4

avec ou sans critères ACR de Lupus

Efficacité (RC + R) = 55%† à 5 ans - 50% sans corticoïdes- 50% avec Prednisone à 5 mg/jour

†Chabrol A et al, Communication Orale 030

Congrès de Médecine Interne Bordeaux 2008.

Arnal C et al, J Rheumatol 2002;29:75-83.

Mabthera° (rituximab)

375 mg/m2 x 4 cures

40%

101 PatientsPTI < 3 mois

Plaq > 50G/L

DXM DXM + RTX

60 PatientsPTI chronique <30G/L

Efficacité dans les 2 mois25% à 4 ans de guérison†

40%

33%

Splénectomie42%

Godeau et al, Blood 2008,112(4):999-1004.†Mahevas et al, Congres Toulouse SNFMI 2009.

Plaq > 50G/L à 6 mois

Zaja et al, Blood2010;115(14):2755-62.

36% 63%

ASH 20102ans 1/2

41%

55%

34%

Rituximab PTI = traitement précoce ?

- Risque allergique immédiat faible

- Infections 5% / patients par an†

- Risque de réactivation hépatite B

- Faible risque d’hypogammaglobulinémie

- vacciner 2 semaines avant par Pneumo23 et

Tolérance

116 Patients PTI<3mois

Utilisation du Rituximab en France

- Protocole Temporaire de soins- Indication en Post splénectomie

Stasi et al, Blood 2008;112:1147-50.

Gudbrandsdottir et al, EHA 2010 Congress.

- vacciner 2 semaines avant par Pneumo23 et Act Hib � échec � splénectomie

†Gottenberg JE et al, Arthritis 2010;62(9):2625-32.

Questions Rituximab/PTI

- Dose optimale ?375mg/m2x4 / 1000mgx2† / 100mgx4 / 375mg/m2x2

- Réponse à long terme ?

- Traitement précoce ? Quand ?

- Efficacité post-splenectomie si échec pré- ?

‡Carson et al, Blood 2009, 113(20):4834-40.†Mahevas et al, Congres de Dijon SNFMI 2010.

- Efficacité post-splenectomie si échec pré- ?

- Toxicité (risque de Leucoencephalite Multifocale Progressive ‡)

- Retraitement en cas de rechute ?

� Besoin de Facteurs prédictifs de réponse

Fin du PTT en 2011 ?Importance du Registre PTI-RITUX (retard inclusions +++)Contact : mehdi.khellaf@hmn.aphp.fr

Efficacité

Splénectomie

Toxicité - Infections à pneumocoque (0.73/1000 patients / an)

- vaccination avant la splénectomie- oracilline pendant 2 ans après- éducation des patients +++

- Thrombose, HTAP,

- Morbidité et Mortalité liée à la procédure

Stasi et al, Ann Hematol 2010; 89(12):1185-95.

Vianelli et al, Haematologica 2005;90(1):72-7.

� Laparotomie vs Laparoscopie - 12% vs 9.6%- 1.0% vs 0.2%

Valeur prédictive de la scintigraphie aux plaquettes marquées ?

Kojouri et al, Blood 2004;104:2623-34.

Rechutes15-20%2eres années

Splénique pure Mixte ou hépatique

87%† 35%†

†%Rémission complète après splénectomie

Sarpatwari et al, BJH 2010;151(5):477-87.

Traitements de fond (2eme ligne)

Indications d’un traitement de fond- <30G/L plaquettes- <50G/L + AVK ou Antiagrégant

0 3 mois

PTI nouvellement diagnostiqué

12 mois

PTIPersistant

PTIChronique

AgeComorbiditésSport

CorticoïdesIgIV

(Anti – D)

30% de guérisonspontanée

<5%

Splénectomie

ImmunosuppresseursAgonistes TPO (AMM)

-Rituximab (PTT)

Disulone/danazolPlaquenil

Rituximab

-

Thrombopoïetine

�Glycopeptide de 332 Acides aminés

�Synthétisée par le Foie

TPO+

Nombre de plaquettes

TPO+

-41

Megacaryocyte

Le Purpura Thrombopénique Immunologique :

destruction périphérique

des plaquettes

Défaut de productionplaquettaire Également…

N Engl J Med 2007

Rationnel TPO/PTI

Inhibition de la pousse mégacaryocytaire par les anticorps antiplaquettes sur culture de megacaryocyte

[TPO]e basse dans le PTI ↑ clearance de la TPO ?

Normal(n=96)

AplasticAnemia(n=23)

ITP(n=170)

Pla

tele

t cou

nt (

X10

9 /L)

0

100

200

300

400

0

250

500

750

1000

1250

1500

1750Platelet count (X109/L)TPO level (pg/mL)

TP

O level (pg/m

L)

McMilan Blood 2004;103,4

43

Membrane cellulaire

Thrombopoïetinemécanisme d’action

Tpo-R

Récepteur inactif Récepteur actif

Thrombopoïetine

C-MPL

CytoplasmeSTAT

PP

RAS/RAF

MAPKK

p42/44

SOSSOS

GRB2

P P

JAK2

SHC

Transduction du signal

p13K

AKT

Prolifération Différentiation Survie 44

Anticorps neutralisants

Injections de TPO recombinante Ac neutralisants

Sujets sains

Li J Blood 2001, 98,3241-4845

TPO-r agonistes

RomiplostimRomiplostim (Amgen®)(Amgen®)

AMG 531AMG 531

Eltrombopag Eltrombopag (GSK®)(GSK®)

Pas d’homologiePas d’homologieavec TPO endogèneavec TPO endogène

Partie Fc ↑ la demi-vie de la moléculeVoie sous-cutanée 1 fois par semaineDosage 1 µg/kg à 10 µg/kg

Voie orale quotidienneDosage 50 ou 75 mg

46

AKR501

Membrane cellulaire

Romiplostim/Eltrombopagmécanisme d’action

Tpo-R

Romiplostim Eltrombopag

CytoplasmeSTAT

PP

RAS/RAF

MAPKK

p42/44

SOSSOS

GRB2

P P

JAK2

SHC

Transduction du signal

p13K

AKT

Prolifération Différentiation Survie 47

24 PTI >6mois[Plaq]<20G/LSplénectomie 79%2 ou 6 injections par semaine

Romiplostim 1ers essais

13

BUSSEL J, N Engl J Med 355;16, 2006

36

10

µg/kg/sem

48

Romiplostim 1ers essais

AMG 531

Bussel J, N Engl J Med 355;16,2006 49

Romiplostim125 PTI chroniques[Plaq]<20G/LSplénectomie 50% Randomisés 2:11 inj SC 24 semaines

Efficacité Plaquettes>50x109/LEt [plaq]base x2

Kuter, Lancet 2008;371:395-403 50

Eltrompobag : études cliniques118 PTI>6mois, [plaq]<20G/LSplénectomie 50%4 bras de traitementsPlacebo, 30mg, 50mg, 75mg6 semaines de traitement oral

Bussel J, N Engl J Med 2007;357:2237-47

�Efficacité* ≅≅≅≅ 80%�Effet dose-dépendant�Réponse en 15 jours

*EfficacitéPlaquettes>50x109/LEt [plaq]base x2

Eltrompobag112 PTI chroniquesSplénectomies 39%2:150mg puis 75mgSi pas de réponse6 semaines de traitement

Bussel J, Lancet 2009;373:641-48

52

Dose ↑↑↑↑ 50 ���� 75mg+ 29% de répondeurs

Réponse patients âgés =

patients jeunes

Eltrompobag

Arrêt

Traitement purement suspensif�Amélioration des saignements

Bussel, N Engl J Med 2007;357:2237-4753

�60% arrêt des Traitements de Fond

Effets indésirablesEltrombopagRomiplostim

Bussel J, Lancet 2009;373:641-48

Kuter, Lancet 2008;371:395-403 Risque théorique de cataracte (rats)Surveillance Bilan hépatique 54

Dépots réticuliniques ?142 PTI>6moisRomiplostim 18 mois (max 3 ans)

9 patients volontaires pour Biopsie ostéomedullaire M0, M3, M9

67 EXTEND Study Update: Safety and Efficacy of Eltrombopag In Adults with Chronic Immune Thrombocytopenia (ITP) From June 2006 to February 2010.

6 BOM évaluables5/6 normales1/6 normale ���� fibrose modérée M3

8/142 ~ 5% de Depots reticuliniquesFdR : splénectomie, traitements multiples du PTIFortes doses de TPO, mauvaise response plaquettaire

Bussel J, Blood 2009;113:2161-71

Saleh M et al, Atlanta, USA.

ASH 2010

150 BOM évaluées À 1 an ���� pas de dépôts reticuliniques

Protocole multicentrique en cours(150 patients) BOM à 1 et 2 ans

Thrombose / Anticorps neutralisants

7/142 patients ~ 4.9%*12 événements thrombotiques

− Phlébite profonde− Infarctus Myocarde

Thrombose Anticorps neutralisants1 patient/142 ac anti-romiplostimPas d’effet sur les plaquettesPas d’effet anti-TPOe

− Infarctus Myocarde− Accident ischémique transitoire

8/12 [plaq]<400x109/L6/7 patients 1 FdR de thrombose% Thrombose ≅≅≅≅ PTI (5%)**

* Bussel J, Blood 2009;113:2161-71

56

**Pierrot-Deseilligny C, Br J Haematol 2008, 142:638-43

25/236 (10.5%) ac anti-romiplostim1 patient anticorps neutralisantEffet transitoire sans conséquence clinique

Jawa V Abstract 3425 ASH 2008

Bussel J, Blood 2009;113:2161-71

TPO/PTI : quel avenir ?Bonnes indications Mauvaise indication

� Patient réfractaire (après splénectomie)

� Patients âgés et fragiles avec comorbidités : diabète, AVK, insuffisance rénale…

� Traitement court avant splénectomie,

• Traitement au long cours d’un patient jeune sans être passé par toutes les étapes habituelles du Traitement du PTI y compris la splenectomie

� Traitement court avant splénectomie, extraction dentaire, chirurgie programmée

� Traitement court d’attente du PTI de novo

� Thrombopénie et Hépatite C sous traitement

Traitements de fond (2eme ligne)Indications d’un traitement de fond- <30G/L plaquettes- <50G/L + AVK ou Antiagrégant

0 3 mois

PTI nouvellement diagnostiqué

12 mois

PTIPersistant

PTIChronique

AgeComorbiditésSport

CorticoïdesIgIV

(Anti – D)

30% de guérisonspontanée

<5%

Splénectomie

ImmunosuppresseursAgonistes TPO (AMM)

-Rituximab (PTT)

Disulone/danazolPlaquenil

Rituximab

-

Agonistes TPO ?(Patients instables)

Agonistes TPO(Patients fragiles, âgés)

Grossesse et PTI (1)

• Evolution du PTI imprévisible

• Risque hémorragie fœtale exceptionnel, risque hémorragie maternelle non augmenté

• Prise en charge par une équipe médico-obstétricale ayant l’expérience de ce type de situation

• Les principaux médicaments autorisés pendant la grossesse sont les corticoïdes et les IgIV

Source HAS PNDS Octobre 2009

Grossesse et PTI (2)

• Surveillance rapprochée nécessaire NFS + plaquettes , ++ 3e trimestre

• Période à risque : accouchement- anticipé et programmé pour plaquettes > 80 - 100 G/L⇒ réalisation d’une rachi-anesthésie en toute sécurité⇒ réalisation d’une rachi-anesthésie en toute sécurité⇒ risques d’hémorragies de la délivrance limités

• Cinq à 10 jours avant la date de l’accouchement, une patiente n’ayant pas un nombre de plaquettes suffisant recevra, selon le degré de corticosensibilité- soit un traitement par prednisone orale 1 mg/kg/jour- soit un traitement par IgIV 1 g/kg/jour J1, éventuellement renouvelable

à cette même dose à J3

Source HAS PNDS Octobre 2009

Grossesse et PTI (3)

• Numération des plaquettes chez le bébé à réaliser à la naissance au niveau du cordon ombilical, à répéter avant J5, même si nouveau-né n’était pas thrombopénique à la naissance car existe un risque de thrombopénie néonatale transitoire par transfert passif d’auto-anticorps dans environ 10 % des cas (le plus souvent modérée et sans retentissement clinique)plus souvent modérée et sans retentissement clinique)

• En cas de thrombopénie inférieure à 20 G/L, le nouveau-né est traité par IgIV : 1 g/kg/jour à J1 à renouveler en fonction de l’évolution

Source HAS PNDS Octobre 2009

Vaccinations• Vaccins vivants atténués contre-indiqués chez les patients

avec PTI traités par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs et/ou ayant un déficit immunitaire associé

• Avant splénectomie ou rituximab, vaccination antipneumococcique fortement recommandée ainsi qu’une vaccination anti-Haemophilus et méningocoque (en particulier vaccination anti-Haemophilus et méningocoque (en particulier chez l’enfant pour ces dernières)

• Le recours à d’autres vaccins inactivés (vaccin antigrippal, etc.) n’est pas formellement contre-indiqué, mais en l’absence de données disponibles dans la littérature, toute question inhérente à la vaccination doit être discutée au cas par cas avec le médecin spécialiste référent du patient qui jugera de l’opportunité de la vaccination en fonction du rapport bénéfice/risque

Source HAS PNDS Octobre 2009

Conclusions

• PTI = diagnostic d’élimination

• Myelogramme non systématique

• Traitement de 1ere ligne en fonction de la clinique du sd hémorragique

• Traitement 2e ligne (fond) � <30G/L plaquettes par niveau de toxicité + ancienneté PTI

Helicobacter pylori et PTI

• HP à l’origine du PTI ?

• Éradication d’HP = rémission du PTI…

• Résultats controversés

• Breath-test recommandé au diagnostic

Actualités

« 75 consecutive adult patients with ITP.

in 38 (51%) patients HP+ successfully eradicated in 34 (89%) patients.successfully eradicated in 34 (89%) patients.

After a median follow-up of 60 months, a persistentplatelet response in 23 (68%) of patients with eradicated infection was observed

1 relapse occurred. »

Actualités

Actualités du PTI

• Les agonistes de la TPO

• Le rituximab à la phase précoce du PTI

• La recherche et l’éradication d’Helicobacter pylori

En vrac

• Anticorps anti-plaquettes• Vincristine• PTI et grossesse

Anticorps antiplaquettes

• Recherche d’anticorps antiplaquettes (test coombs plaquettaire) :- nombre min de plaquettes ≅ 50-100*109/l- Peu rentable Sen/Spe - Peu rentable Sen/Spe

�Demander plutôt la recherche d’Ac par technique MAIPA

MAIPA

• Monoclonal Antibody Immobilization of Platelet Antigens

• Les avantages: détecter l'anticorps + identifier sa cible moléculaire = spécificité.moléculaire = spécificité.

• Son inconvénient majeur: lourdeur technique.

Vincristine

• Principe : rendre le macrophage inopérant pendant quelques semaines

• Posologie : Vincristine 2 mg /10 jours * 2-3 injectionsinjections

• But : passer un cap en cas de thrombopénie réfractaire

• Toxicité : digestif, neurologique

PTI et grossesse

• Vérifier absence de MAT +++

• Pas de traitement en dessous de 30x109/L plaquettesplaquettes

• Accouchement par voies naturelles mais à programmer

• Test aux corticoïdes au 2e trimestre• Plaquettes > 100x109/L pour péridurale• NFS pour le BB à la naissance et à 48h (nadir)

Conclusion générale

1/ PTI = diagnostic d’élimination− éliminer les urgences autres que le PTI− myélogramme non systématique

2/ Corticothérapie − 1ere ligne de traitement − traitement court− traitement court

3/ IgIV si saignement important (score>8)

4/ Traitement du PTI Chronique : adapter le traitement à chaque situation

5/ TPO traitement révolutionnaire ? Rituximab + tot ?Rechercher Helicobacter Pylori ?

Traitement en fonction

du score hémorragique.Patients PTI ≤ 20.109/L

Score hémorragique ≤8

Score ≤3 3<Score ≤8

J1 Prednisone 1 mg/kg/jour J1 Methylprednisolone

Si Contre-indicationSepsisHtaJ1 Prednisone 1 mg/kg/jour

3 semainesJ1 Methylprednisolone

15 mg/kg

J2 Methylprednisolone15 mg/kg

J3 Methylprednisolone15 mg/kg

J3

IGIV1 g/kg

SuccèsSuccès

Relais 1 mg/kg 3 semaines

Echec*

Echec*

*aggravation du score

Htadiabete

Thrombopénie constitutionnelle

� Début dans l’enfance, avant l’age de 1 an

� Saignements disproportionnés / Thrombopénie +++

� Mauvaise réponse aux traitements immunomodulateurs (corticoïdes, immunoglobulines, splénectomie…)(corticoïdes, immunoglobulines, splénectomie…)

� Histoire familiale de thrombopénie ou d’accidents hémorragiques

1/ Arbre généalogique

- tester la famille- Type de transmission génétique

Lié à l’XAutosomique

DominantRécessif

• Syndrome de Bernard et Soulier• Variant de Maladie de Willebrand • PseudoWillebrand plaquettaire• Syndrome des plaquettes grises• Thrombopénie de Paris-Trousseau• Syndromes MYH9• Thrombopénie avec prédisposition familiale aux leucémies• Thrombopénie familiale dominante• Thrombopénie congénitale avec synostose radiocubitale

• Thrombopénies avec amegacaryocytose• Syndrome de Di George

• Syndrome de Wiscott-Aldrich• Thrombopénie liée à l’X• Thrombopénies macrocytaires liées à l’X

2/ Frottis sanguinThrombopénies microcytaires (liées à l’X) 1. Syndrome de Wiskott-Aldrich

• Eczéma• Déficit immunitaire

2. Thrombopénie liée à l’X

Plaquette = 1/5e GRPlaquettes taille normale

microplaquettes

Thrombopénies normocytaires :1. Thrombopénies avec prédisposition familiale aux

leucémies2. Thrombopénie familiale autosomique dominante3. Thrombopénies avec amégacaryocyose4. Thrombopénies familiales avec synostose

radiocubitale5. Variant de Maladie de WILLEBRAND

Plaquette = 1/5e GR

3/ Signes extra hématologiquesAnomalies

extrahématologiquesDescription Maladie

Rein ± Surdité, cataracte

Protéinurie, syndrome néphrotique, hématurie, insuffisance rénale

Sd MYH9 : Sebastian, Fechtner, Epstein

Malformation Dysmorphie faciale, malformations cardiaques, fente

Sd de Di GeorgeThrombopénie Paris-

Trousseau

Velocardio facial syndromeOu Syndrome de Di GeorgeD’apres Kobrynsji L et al, Lancet 2007,370:1443-1452

cardiaques, fente palatine

Trousseau

Anomalies osseuses Aplasie radiale, synostose radiocubitale

Thrombopénies avec amegacaryocytose

Thrombopénie congénitale avec synostose radiocubitale

Eczéma, déficit immunitaire

Sd de Wiscott-Aldrich

D’après Nurden P. Thromb Hemost 2008;99:253-63