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PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE DE L’ARRÊT CARDIAQUE DE L’ARRÊT CARDIAQUE
INTRA HOSPITALIERINTRA HOSPITALIER
DESC Réanimation médicaleMontpellier 02 Février-06 Février 2009
VIGHETTI Arnaud DES Anesthésie Réanimation, CHU Grenoble
Données épidémiologiques
Epidémiologie
Très variable selon les études
Incidence : 3 à 18 cas pour 100 lits / an
Intérêt de l’Utstein style
First documented Rythm and Clinical Outcome from In-Hospital
Cardiac Arrest Among Childrens and Adults, JAMA,2006 [1]
Population Nord américaine
Moyenne âge : 65 ans65 ans
60 %60 % homme, 40%40% femme
Répartition : - 88%88% : patients hospitalisés - 11%11% : urgences- 1%1% : autres
LieuLieu %%Réanimation 45
Services 35
Urgences 11
Zone dc 4
Bloc, SSPI 2
Motif Motif hospitalisationhospitalisation
%%
Médical non cardiaque
41
Chirurgie non cardiaque
11 55 %
Traumatologie 3
Médical cardiaque 38
Chirurgie cardiaque
7
First documented Rythm and Clinical Outcome from In-Hospital Cardiac Arrest Among Childrens and Adults, JAMA,2006 [1]
Troubles du rythme Responsable [1]
CausesCauses %%
Asystolie 35
DEM 32
Fibrillation Ventriculaire 14
Tachycardie Ventriculaire 9
Non documentée 10
Étiologies Immédiates [1]
CausesCauses %%
Arythmie 65
Hypotension 44
Insuffisance respiratoire aigue 41
IDM 11
Désordre électrolytique 11
OAP 3
Embolie Pulmonaire 2
Obstruction des VAS 2
Intoxication 1
Prise en charge ThérapeutiquePrise en charge Thérapeutique
Des différences avec l’ACR extra-hospitalier ?
RECONNAISSANCERECONNAISSANCE et ALERTEALERTE
RCP de BASERCP de BASE
DÉFIBRILLATIONDÉFIBRILLATION précoceprécoce
RCP SPÉCIALISÉERCP SPÉCIALISÉE
Reconnaissance et Alerte
Reconnaissance : Absence de signe de vie + absence de pouls carotidienabsence de pouls carotidien ou fémoralfémoral
Rapide 10 secondes
Alerte auprès d’une « Medical Emergency « Medical Emergency Team »Team »
- Protocolisée selon chaque institution [B]
- Appel sur un numéro dédié « Urgence Vitale »
- Disponible 24h/24h
Algorithme RCP de base [A]
DAE : (1) dans chaque service, si possible débrayable en manuel (2) intérêt : défibrillation précoce
(3) Team « arrêt cardiaque »Team « arrêt cardiaque » entrainée avec matériel spécifique (4)
(5) (6) En attendant : - faire RCP, - préparer le chariot d’urgence
- solliciter le médecin le plus proche
(7) Utilisation d’un insufflateur manuelinsufflateur manuel avec O2
(8) En l’absence de ventilation, RCP par compressions thoraciques continues
[A]
Défibrillation automatisée externe [B]
Le plus souvent présence de témoins enmilieu intra-hospitalier : MCE préalable non nécessaire [A]
Rechercher une cause réversible
Prédominance de causes réversiblesréversibles en milieu intra hospitalier
Assistance circulatoire [C]
Thérapeutique d ’exception
Délai écourté +++
Indications : AC hypothermie, AC d ’une chirurgie cardiothoracique
Extension à l ’AC toxique ou cardiaque type myocardite
Cible : « no flow » nulle
Réanimation Post Arrêt Cardiaque
Lutte contre le syndrome PACsyndrome PAC Objectif : normocapnie Objectif : saturation > 92% Intérêt de l’hypothermie Sédation non obligatoire (sauf si hypothermie)
Hypothermie
12 à 24 h à 32-34°C
Indication validée = patient comateux post ACR extra hospitalier sur FV
Aucune donnée pour ACR intra hospitalier
Amélioration UNIQUEMENT sur la CPC (Cerebral Performance Category) [3]
Absence d ’amélioration sur la survie, le MMS et la qualité de vie à 6 mois [3]
Pronostic et Survie
Survie [1]
Survie
Selon la littérature :
- 30 à 40% - 30 à 40% immédiate- 13 à 18 % à long terme- 13 à 18 % à long terme [1,4,5,6]
Supérieure à la survie des ACR extra hospitalier : - 14 %- 14 % immédiate
- 3-5%- 3-5% à long terme
Pronostic neurologique [1]
Facteurs Pronostics : Concept de MET
Diminution du nombre d ’ AC intra hospitalier : Moins 20%
Recommandations sur l’organisation de la prise en charge des urgences vitales en milieu hospitalier,
SFAR, 2004
Facteur Pronostic
Survie moins bonne la nuit et le week-end [8]
Raisons : ▪ Alerte et dc : moins de visiteurs,patients moins monitorés [8]
▪ Troubles du rythme : + d ’asystolie la nuit [9]
▪ Traitement : + d’erreurs médicales la nuit (moins d ’IDE, médecins + jeunes, diminution des performances mentales) [8]
Facteur pronostic : Qualité de la RCP
RCP de qualité insuffisante : 50%50% [2]
Améliorations : - entraînement et
formation du personnel
- monitorage EtCo2
- feedback auditif sur
FR et fréquence des compressions
MCE instrumental ?
Amélioration : - de l’ hémodynamique - de la survie immédiate
Équipes entraînées +++Équipes entraînées +++ Exemples : cardiopump®, Auto-pulse® Association compression thoraco-
abdominale alternée en IH : Augmentation retour veineux
Aucune recommandation
Pour résumer, le taux de survie :
Facteurs intrinsèques :Facteurs intrinsèques : - comorbidités [11]
- type d ’arythmie [9,10]
- âge du patient
Facteurs extrinsèques :Facteurs extrinsèques :- intervention sur place au moment de l ’ACR
[1]
- présence de témoins ou déjà monitoré [1]
- délai de défibrillation [1]
- temps total de RCP [1]
Ethique
TOUT ACR intra hospitalier = RCP en l’absence d’information TOUT ACR intra hospitalier = RCP en l’absence d’information immédiate immédiate [B]La décision de ne pas réanimer doit avoir être prise AVANT et consignée dans le dossier médicalL’âge n’est pas un élément pronostic important
Pronostic sombre au delà de 30 minutes de RCP bien conduite
Rédaction d’une « Aide à la décision d ’arrêter la RCP» [11]
3 facteurs : - arrêt témoins - TV/FV - RACS < 10 min
Importance des données cliniques pré-arrêt et des pathologies associées
Conclusion
Algorithme de PEC identique
Concept d’équipe médicale d’urgence
Pronostic et Survie meilleure
Intérêt de la formation du personnel
Références
[A] Recommandations formalisées d’experts sur la prise en charge de l’ACR, Réanimation, 2008 [B] Recommandations sur l’organisation de la prise en charge des urgences vitales intra hospitalières,
SFAR, 2004 [C] Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans les ACR réfractaires, SFAR,
Déc 2008
[1] First documented Rythm and Clinical Outcome from In-Hospital Cardiac Arrest Among Childrens and Adults, JAMA,2006
[2] Quality of CPR during a in-hospital cardiac arrest, JAMA, feb 2005 [3] The impact of therapeutic hypothermia on neurological function and qualityof life after arrest cardiac,
Resuscitation, Fév 2008 [4] CPR of adults in hospital, Resuscitation, 2003 [5] A program encouraging early defibrillation results in improved in hospital resuscitation efficacy, J Am
Cardiol, 2004 [6] A predictive model for survival after in hospital cardiopulmonary arrest, Resuscitation 2004 [7] Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrest, QSHC, 2004 [8] Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends, JAMA, fev 2008 [9] Resuscitation in the hospital : circadian variation of CPA, Am J Med, 2007 [10] Differential relationships between age and survival across rythms, Crit Care Med, 1999 [11] Validation of a clinical decision aid todiscontinue in-hospital cardiac arrest resuscitations, JAMA,
2001