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Prise en Charge de la Prééclampsie

LE POINT DE VUE DE L’OBSTETRICIEN

Dr Gabrielle FRITZ

CHU Strasbourg

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PrééclampsiePrééclampsiesurajoutée à surajoutée à

l'HTA chroniquel'HTA chronique

HTA chroniqueHTA chronique

PrééclampsiePrééclampsie

HTA gestationnelleHTA gestationnelle

Avant 20 SA Après 20 SA

Sans protéinurie

Avec protéinurie

Définitions

PAS ≥ 140 mm Hg et/ouPAS ≥ 140 mm Hg et/ouPAD ≥ 90 mm HgPAD ≥ 90 mm Hgapparues ≥ 20 SAapparues ≥ 20 SA

+ + protéinurie > 300 mg/24H (++)protéinurie > 300 mg/24H (++)

Facteurs de risques de la Prééclampsie

- HTA essentielle ou secondaire- Pathologies rénales chroniques- Diabète- Obésité- Malformation utérine- Cohabitation père récente- Nulliparité- Grossesses multiples- ATCF familiaux de préE (mère, soeurs)

- Anasarque foetale- Môle hydatiforme

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Prééclampsie: côté maternelPrééclampsie: côté maternelDEFAUT DE LA PLACENTATION

à partir de 20SA

Ischémie placentaire

Activation endothéliale

Vasoconstriction périphérique/microthrombi

Pré-éclampsie

HRP

HELLP sd

MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE

EclampsieOAP

CIVDinsuffisance rénale

Prééclampsie: côté foetalPrééclampsie: côté foetalDEFAUT DE LA PLACENTATION

à partir de 20SA

Ischémie placentaire

Activation endothéliale

Vasoconstriction périphérique/microthrombi

Augmentation des résistances artères utérines

compensation vascularisation foetale

RCIU MFIU

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Cas clinique Mme B• Admission à 25 SA pour RCIU sévère <1er perc

(poids estimé 550 g), oligoamnios, inversion cérébro-placentaire

• Corticothérapie de maturation pulmonaire foetale

• Bilan vasculo-rénal : découverte d’une prééclampsie

> PU 1,98 g/24h

> HTA avec instauration de Loxen 50 LPx2/J

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• A 26 SA: douleur épigastrique et hypochondre droit atypique de résolution spontanée

> Bilan bio normal hormis acide urique élevé

• Le lendemain : bilan bio de contrôle, hellp syndrome (pq 71000, TGO/TGP 118/107, LDH 454)

> décision de césarienne (patiente asymptomatique)

Naissance d’un enfant de 510 g

Majoration du Hellp syndrome dans le post partum avec chute des pq jusqu’à 35000

Introduction d’une corticothérapie par dexaméthasone

Cas clinique Mme B

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Evaluation de la gravité de la Prééclampsie

Evaluation initiale à l’hospitalisation

•Appréciation de l’état maternel

•Appréciation de l’état foetal

Hospitalisation jusqu’à l’accouchement si HTA et PU ≥ 0,30 g/24h

Appréciation de l’état maternel• paramètres cliniques

� vérifier le terme de la grossesse

� contrôle de la PA

� recherche de signes fonctionnels : céphalées, troubles visuels, douleur épigastrique «en barre»

� ROT vifs, métrorragies

� prise de poids, OMI

� début du recueil des urines (mesure diurèse, BES, PU/24h)

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Appréciation de l’état maternel• Paramètres biologiques

� Groupe sanguin, phénotype, rhésus Kell, RAI

� NFS, plaquettes

� Foie : ASAT, ALAT, bilirubine, LDH, glycémie

� Hémolyse : LDH, haptoglobine, recherche de schizocytes

� Rein : Urée, créatinine, acide urique, protides, iono, protéinurie des 24h

� Hémostase: TQ, TCA, fibrinogène, PDF

Suivi biologique par 6h dans les formes sévères en première intention

Appréciation de l’état foetal

• Monitorage foetal :

� Rythme cardiaque foetal

� Analyse informatisée du RCF avec VCT si hypotrophe

• Evaluation Echographique :

� Biométrie, estimation pondérale

� Dopplers

� Evaluation de la quantité de liquide amniotique (oligoamnios)

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Critères de la prééclampsie sévère

(2009) • Critères maternels

- HTA sévère (PAS >160 et/ou PAD > 110 mmHg à 2 reprises)- Céphalées, troubles visuels , barre épigastrique, ROT vifs- OAP- Eclampsie- Protéinurie des 24h > 5g- Oligurie < 500ml/24h- créatinine sérique élevée > 120 µmol/l- HELLP Syndrome- Hémolyse (schizocytes ou LDH > 600 ou bili totale>1,2µmol/ml)- Thrombopénie < 100 000 pq

• Critères foetaux- RCIU sévère- Oligoamnios sévère

Critères de la prééclampsie sévère

(2016) La pré-éclampsie est sévère lorsqu’elle est associée à au moins l’un des critères suivants :- une HTA sévère > 160/110,- une atteinte viscérale définie par au moins l’un des critères suivants :• une oligurie < 500 ml /24 heures, ou une créatininémie > 135 µmol/l, ou une protéinurie > 3 g /24 heures,• un oedème aigu du poumon,• une douleur en barre épigastrique persistante,• un HELLP syndrome (hémolyse intra-vasculaire, cytolyse hépatique et thrombopénie),• des signes neurologiques persistants (troubles visuels, céphalées, réflexes ostéo-tendineux vifs et polycinétiques, convulsions),- un hématome rétro-placentaire

L’’’’éclampsie est définie par une crise convulsive tonico-clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse.

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• Douleur épigastrique en barre/de l’HCD: 65-90%

• Malaise non spécifique: 90%

• Nausée/vomissement: 36-50%

• Céphalées: 31%

• Ictère rare et tardif: 5%

• +/- Signes fonctionnels de pré-éclampsie et HTA

AUCUN SIGNE CLINIQUE SPECIFIQUE !!!

HELLP SYNDROME

• HEMOLYSE

• Haptoglobine effondrée (<0,1 g/l)

• Apparition de schizocytes sur frottis sanguin

• Elévation des LDH >600 U/l (N<250) et hyperbilirubinémie libre (>20 mg/l)

• Anémie normocytaire normochrome

• THROMBOPENIE < 100 G/l (isolée dans 15% des prééclampsies)

• CYTOLYSE ASAT et ALAT > 2-3N

Définition biologique

HELLP SYNDROME

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Prise en charge thérapeutique :

Antihypertenseurs• Bénéfice diminuer le risque de complications maternelles (hémorragie

cérébrale, éclampsie,OAP)

2016 : RECOMMANDATION 3 - (Grade A - Classe 1)

Il est recommandé de traiter sans délai toutes les HTA sévères

(PAS ≥ 160 mm Hg ou PAD ≥ 110 mm Hg).

• Objectifs :85≤ PAD ≤ 100 mmHgPAS ≤ 160

Ne pas faire trop chuter la PA >> perfusion placent aire !

Prise en charge thérapeutique :

1) Antihypertenseurs

En monothérapie ou si besoin en En monothérapie ou si besoin en AssociationAssociation

+ Urapidil (Eupressyl ®)

2016 RECOMMANDATION 6 - (Grade B - Classe 2)Pendant la grossesse, il est suggéré d’utiliser en première intention, au choix, l’un des traitements antihypertenseurs suivants : -l’alphaméthyldopa (Aldomet®)-le labétalol (Trandate®)-la nicardipine (Loxen®)- la nifédipine (Adalate®)

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HTA gravidique• traitement HTA gravidique : attention aux ß-bloquants!

• Effets indésirables foetaux et néonataux:

- Bradycardie néonatale et/ou hypoglycémie - RCIU

Altération des dopplers ombilicaux et du rapport poids de naissance/placenta sous aténolol (Ténormine ®) par rapport au pindolol (Visken ®)

Montan, Br Med J 1992;304:946

• Labétalol (Trandate ®) : a/ß-bloquant, diminue la PA sans modification du flux sanguin placentaire de la veine ombilicale

Pas de RCIU décrit sous Labétalol

•• Algorithme Algorithme de de prescription prescription du du traitement traitement antiHTAantiHTA

SFAR Conférence de Consensus 2009

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Prise en charge thérapeutique• 2) Sulfate de Magnésium:

� Indication

- en prévention primaire : signes de gravité neurologiques

(ROT polycinétiques, céphalées rebelles, troubles visuels)

- en prévention secondaire : éviter récidive de crise d’éclampsie

- avant l’extraction en cas d’accouchement <33 SA pour la neuroprotection foetale

� Posologie : Bolus 4g IV sur 30 min puis entretien 1-2 g/h

! Surveillance signes de surdosage : conscience, ROT, FR, sat, Diurèse

Magnésémie seulement si signes de surdosage

Prise en charge thérapeutique• 3) Remplissage

- à adapter au cas par cas- à discuter avant mise en route ttt anti HTA

vasodilatateur , avant rachianesthésie, si oligurie.- à l’inverse, dangereux si surchage cardiaque G

• 4) Corticoides

- bénéfice néonatal important avec quasi-absence d’effets secondaires maternels graves

- Référence : bétaméthasone (Célestène®) 2 inj à 24h d’intervalle, efficacité max à 48h

(Quand Hellp Syndrome permet parfois prolongation grossesse 48 h si Hellp pas évolutif)

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Prise en Charge Hospitalière des PE

Conférence de Consensus 2009

• ERCF, biométrie foetale, dopplers foetaux recommandés pour l’évaluation foetale

• débuter corticothérapie pour maturation foetale le plus précocément possible

• PE sévère: traiter l’HTA (cf algorithme)

• PAD > 110 mmHg ou PAS > 160 mmHg: débuter un ttt anti-HTA

• Expansion volumique systématique non recommandée (OAP)

• Expansion volumique prudente en cas de chute brutale de la PA lors de l’introduction de médicaments vasodilatateurs

Prise en Charge hospitalière des PE

Conférence de Consensus 2009

• PE sévère : prévention de la crise d’éclampsie par du MgSO4 recommandée si signes neurologiques (céphalées rebelles, ROT polycinétiques, troubles visuels) et en l’absence de CI (IR, maladies neuromusculaires)

• Schéma thérapeutique initial : bolus de 4 g de MgSo4 puis perfusion IV continue de 1g/h

• Surveillance ttt MgSO4: évaluation répétée de la conscience, présence ROT, FR (> 12c/min), diurèse (>30 ml/h)

• Si manifestations clinique de surdosage : arrêt perf, injection gluconate de calcium envisagée, mesure magnésémie

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Attitude expectative ou accouchement?

• Recommandations pour la prise en charge de la prééclampsie sévère avant 34 SA

Sibaï et Barton (AJOG 2007)

• Revue de la littérature: - 2 études randomisées- études observationnelles

exclusion critères de gravité : inclusion 1677 patientes

>> ttt conservateur entre 28-34 SA meilleur pronostic périnatal sans augmentation

morbidité maternelle

Prise en charge expectative

• Le plus souvent : indication de l’extraction = Foetale

- mortalité périnatale : 0-16,6%- pas de mortalité périnatale pour âge gestationnel >30 SA

Sibaï, AJOG 2007;196:514

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Prise en charge expectative

• Complications maternelles

1 mort maternelle/1677 patientesSibaï, AJOG 2007;196:514

<1% <1%

Prise en charge expectative: indications d’arrêt de la grossesse

�Foetales - VCT basse ou ralentissements tardifs ou variables répétés- Reverse flow au doppler ombilical- Mort foetale

� Maternelles :- Céphalées persistantes, troubles visuels, éclampsie- dyspnée, sat < 94%, - douleur épigastrique avec Transa > 2 fois la norme- HTA sévère non controlée, malgré traitement à dose max- Oligurie <500ml/24h ou créatinine ≥ 1,5 mg/dl- thrombopénie persistante < 100 000/mm3- Suspicion d’HRP, entrée en travail, Rupture prématurée des mb

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Recommandations pour la prise en

charge de la prééclampsie

sévère avant 34 SA

d’après Sibaï et Barton, 2007

Prise en charge expectative:Prise en charge expectative:délai avant accouchementdélai avant accouchement

Odendaal (1990)Odendaal (1990)

N = 20 / 18N = 20 / 18

7,1 / 1,37,1 / 1,3

223 / 211223 / 211

1420 / 12721420 / 1272

3 / 53 / 5

Sibai (1994)Sibai (1994)

N = 49 / 46N = 49 / 46

15,4 / 2,615,4 / 2,6

230 / 217230 / 217

1622 / 12331622 / 1233

0 / 00 / 0

Redman (1992)Redman (1992)

N = 28 / 28N = 28 / 28

9,5 / 1,49,5 / 1,4

214 / 201214 / 201

1480 / 11951480 / 1195

2 / 52 / 5

Délai admDélai adm-- Accoucht (j)Accoucht (j)

Terme accht Terme accht (j)(j)

Poids NPoids N

MortalitéMortalité

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Prise en charge expectativeprééclampsie précoce

• Prééclampsie sévère et précoce < 25 SA :

- taux de mortalité périnatale élevé : 71-100% (83%)

- Peu de survie sans séquelle

- morbidité maternelle très élevée

Sibaï,AJOG 2007;196:514

• Prééclampsie sévères < 27 SA

- 51 patientes, : prolongation grossesse 6j

- survie périnatale globale : 57%

-

Prise en charge expectativeprééclampsie précoce

-- Prééclampsie < 23 SA: Prééclampsie < 23 SA: interruption médicale de Ginterruption médicale de G

-- 24 SA 24 SA -- 26 SA +6j : 26 SA +6j : attitude expectative attitude expectative mais complications ++mais complications ++

-- RCIU associé : RCIU associé : mauvais pronostic périnatalmauvais pronostic périnatal>> accouchement après>> accouchement aprèscorticothérapie corticothérapie recommandérecommandé

Bombrys, AJOG 2008;199:247Bombrys, AJOG 2008;199:247

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Prééclampsie modérée

•• Etude randomisée HYPITAT :Etude randomisée HYPITAT :déclenchement vs expectative > 36 SA pour les déclenchement vs expectative > 36 SA pour les prééclampsie modérées et HTA gravidiques:prééclampsie modérées et HTA gravidiques:

-- morbidité maternelle diminuée dans le groupe morbidité maternelle diminuée dans le groupe déclenchement < 37 SA : déclenchement < 37 SA :

31% vs 44% (RR 0,71, p >0,0001)31% vs 44% (RR 0,71, p >0,0001)-- Pronostic néonatal non modifiéPronostic néonatal non modifié-- Taux de césarienne versus voie basse : NS mais moins Taux de césarienne versus voie basse : NS mais moins

de césarienne dans le groupe déclenchemnt (14% vs de césarienne dans le groupe déclenchemnt (14% vs 19%)19%)

Koopmans, Lancet 2009;374:979Koopmans, Lancet 2009;374:979--8888

•• Etude randomisée HYPITAT :Etude randomisée HYPITAT :déclenchement vs expectative > 36 SA pour les déclenchement vs expectative > 36 SA pour les prééclampsie modérées et HTA gravidiques:prééclampsie modérées et HTA gravidiques:

-- morbidité maternelle diminuée dans le groupe morbidité maternelle diminuée dans le groupe déclenchement < 37 SA : déclenchement < 37 SA :

31% vs 44% (RR 0,71, p >0,0001)31% vs 44% (RR 0,71, p >0,0001)-- Pronostic néonatal non modifiéPronostic néonatal non modifié-- Taux de césarienne versus voie basse : NS mais moins Taux de césarienne versus voie basse : NS mais moins

de césarienne dans le groupe déclenchemnt (14% vs de césarienne dans le groupe déclenchemnt (14% vs 19%)19%)

Koopmans, Lancet 2009;374:979Koopmans, Lancet 2009;374:979--8888

HTA gravidique

HTA gravidique modérée sans protéinurie

•Pas de recommandations•étude rétrospective accouchement entre 34 et 37 SA : majoration des complications néonatales et du nb de jours en hospitalisation par rapport aux enfants nés > 37 SA

Barton, AJOG 2010;203

•peu de complications vs prééclampsie : HRP : 0,3-0,5%RCIU : 1,5-13,8%

mortalité périnatale : 0-0,8%

•cependant pas d’étude randomisée: prolonger la grossesse= sûr?

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Critères d’arrêt de la grossesse

Conférence de consensus 2009

• PE non sévère > 36 SA : envisager d’interrompre la grossesse

• PE sévère > 34 SA: indication à l’arrêt de la grossesse

• PE sévère < 24 SA : Interruption Médicale de Grossesse doit être clairement discutée avec les parents

Critères d’arrêt de la grossesse

Conférence de consensus 2009

PE sévères entre 24 et 34 SA

•Indication maternelle :

- HTA non contrôlée, éclampsie, OAP, HRP- Thrombopénie < 50 000, hématome sous-capsulaire hépatique

Après corticothérapie (en fonction état maternel et foetal): - IR et/ou Oligurie (<100ml/4h) persistante malgré remplissage- Signes persistants d’imminence d’une éclampsie (céphalées ou troubles visuels)- douleur épigatrique persistante, HELLP Sd évolutif

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Critères d’arrêt de la grossesse

Conférence de Consensus 2009

PE sévères entre 24 et 34 SA

•Indication foetale :

- décélérations répétées du RCF, - VCT < 3ms contrôlée- RCIU sévère > 30 SA- Diastole ombilicale artérielle inversée

> 30 SA

Critères d’arrêt de la grossesse

Conférence de Consensus 2009

• Ne sont pas des arguments pour l’arrêt de la grossesse quand isolés :

- protéinurie sévère (>5g/24h) ou massive (>10g/24h)

- taux d’acide urique

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2016 RECOMMANDATION 14En cas de pré-éclampsie sévère après 34 SA , il est recommandé de provoquer la naissance. (Grade A - Classe 1)

En cas de pré-éclampsie modérée , l’expectative est suggérée jusqu ’’’’à 37 SA, si l’état foetal le permet. (Grade A, Classe 2)

Au-delà de 37 SA , il est recommandé d’envisager l’accouchement. (Grade A - Classe 1)

César d’emblée

VB réussies

Alexander 99278 PE sévères

750-1500 48 % 34 %

Chibber 02400 PE sévères

750-1500 30 % 46 %

Nassar 98306 PE sévères

24-34 SA 53 % 23 %

Blackwell 01215 PE sévères

≤ 34 SA 30 % 32 %

Coppage 0293 PE

sévères37 % 40 %

Mashiloane 02108 PE sévères

63 % 24 %

PeutPeut--on Déclencher on Déclencher en cas de Prééclampsie Sévère?en cas de Prééclampsie Sévère?

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Indications des césariennes d’emblée / après déclenchement

•Alexander JM, Obstet Gynecol 1999

Déclenchement ou Césarienne?

César d’embléen= 133

César après déclenchement

n=145

PE sévère seule 22 (17%) 0

Anomalie RCF 20 (15%) 50 (35%)

Mal présentation 44 (33%)3 (2%)

Echec de déclenchement -34 (23%)

Utérus cicatriciel 31 (23%) 0

HRP 3 (2%) 2 (1%)66%

Déclenchement ou Césarienne?Pronostic des nouveaux nés déclenchement vs

césarienne

César d’embléen= 133

César après déclenchement

n=145p

Poids naissance (g) 1131 1235 < 0,001

Terme (SA) 29,9 30,8 0,004

pH artériel ≤ 7,0 4 (3%) 2 (1%) NS

Ventilation méca >24h 76 (57%) 79 (54%) NS

Sepsis 7 (5%) 11 (8%) NS

HIV (st 3-4) 3 (2%) 10 (7%) NS

Convulsions 1 (1%) 2 (1%) NS

Décès néonatal 6 (5%) 7 (5%) NSAlexander JM, Obstet Gynecol Alexander JM, Obstet Gynecol 1999 1999

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Déclenchement ou Césarienne?

•• La voie dLa voie d’’accouchement dépend : accouchement dépend : de lde l’’âge gestationnel, de âge gestationnel, de la présentation, de la présence du travail ou pas, du score de la présentation, de la présence du travail ou pas, du score de BishopBishop

•• Déclenchement Déclenchement : : -- > 32 SA et présentation céphalique> 32 SA et présentation céphalique

-- 2727--32 SA : si absence de RCIU et/ou de 32 SA : si absence de RCIU et/ou de Reverse flow et présentation céphaliqueReverse flow et présentation céphalique

Accouchement dans les 24h après déclenchementAccouchement dans les 24h après déclenchement

environ 40% de réussiteenviron 40% de réussite

•• CésarienneCésarienne : : -- < 27 SA< 27 SA

-- RCIU Sévère et/ou Reverse Flow < 32SARCIU Sévère et/ou Reverse Flow < 32SA

Sibai (AJOG 2007)

Déclenchement ou Césarienne?

Conférence de consensus 2009 :

«Lorsque la terminaison de la grossesse est décidée et qu’il n’y a pas nécessité absolue d’arrêter immédiatement la grossesse, un déclenchement après maturation cervicale si nécessaire peut être proposé après 34 SA (hors CI classiques du déclenchement)»

«< 34 SA : possible d’envisager accouchement VB»

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Traitement préventif par aspirine

• Uniquement quand ATCD de prééclampsie

• Dose 75 mg-160 mg

• Il faut traiter de nombreuses femmes pour que cela soit bénéfique (250 patientes pour éviter une mort périnatale)

• Commencer tôt : fin du 1er trimestre 12-14 SA et avant 20 SA

• Jusqu’à au moins 35 SA

Traitement préventif par aspirine

•• 39 études (30 563 patientes)39 études (30 563 patientes)

•• Réduction du taux de prééclampsie: 0.85 (0.78Réduction du taux de prééclampsie: 0.85 (0.78--0.92)0.92)

•• Réduction de la prématurité: 0.92 (0.88Réduction de la prématurité: 0.92 (0.88--0.97)0.97)

•• Mortalité fœtale et néonatale: 0.86 (0.75Mortalité fœtale et néonatale: 0.86 (0.75--0.98)0.98)

Duley L. BMJ 2001; 322: 329Duley L. BMJ 2001; 322: 329

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Conclusion : En pratique

• HTA gravidique simple : Surveillance ambulatoire maternelle et foetale

jusqu’à 37 SA puis déclenchement si RCIU, majoration HTA

� clinique : 2 fois par semaine>> TA, poids, oedème, ERCF

� biologique : 1 fois par semaine>> PU/24h, NFS, transa, Uricémie, créat

� Bilan échographique foetal

� Corticothérapie de maturation pulmonaire foetale

Conclusion:En pratique

• Prééclampsie modérée

Hospitalisation et Surveillance maternelle et foetale jusqu’à 37 SA

� Surveillance biologique maternelle 2 fois par semaine

� Surveillance quotidienne : - TA, poids, diurèse - ERCF, VCT (si RCIU associé)

� Surveillance échographique foetale : Doppler 1x/sem, Biométrie/15j

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En pratique• Prééclampsie sévère :

� Menace vitale pour la mère ou l’enfant (HRP, éclampsie): naissance dans la maternité d’accueil quel que soit son niveau

� puis transfert néonatal vers niv II ou III (fonction terme, RCIU)

� Transfert secondaire de la mère si son état le nécessite

� Sinon transfert in uteroPrééclampsie sévère, HELLP Sd, Sd néphrotique,RCIU <

10è perc

Bilan dBilan d’’évaluation maternoévaluation materno--foetalfoetal

Critères dCritères d’’extraction ?extraction ?

OUI

InterruptionInterruptionde la grossessede la grossesse

NON

28 - 33 SA

> 34 SA < 28 SADiscussion

avec le couple

CorticoïdesAnti-HTA

Surv Int

24-27 SA < 24 SA

ITGITG

En pratique

Prééclampsie sévèrePrééclampsie sévère