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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation
Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie – 44230 SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE
Prise en charge d’une lombalgie chronique en cabinet libéral,
une première expérience de ce mode d’exercice
professionnel :
Analyse réflexive sur cette prise en charge
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Nicolas GUIOT
Travail Ecrit de Fin d’Etudes
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire : 2012-2013
RESUME :
Cet écrit relate la prise en charge en cabinet libéral de Madame G., 32 ans, mariée, un enfant
de 9 mois, en activité professionnelle, lombalgique depuis son accouchement. Le traitement
mis en place essentiellement symptomatique, ne répond que partiellement aux objectifs de la
thérapeutique concernant les douloureux chroniques. En effet, même si l’efficacité du
traitement est avéré sur la diminution de la douleur et l’amélioration du ressenti, l’impact bio-
psycho-social de la douleur est insuffisamment considéré, de même que les aspects
fonctionnels pour d’éviter les rechutes et la chronicité.
Les enjeux de la prise en charge de cette pathologie sont nombreux en raison de l’impact sur
la personne (physique, psychologique, social, familial et professionnel) et l’impact
économique des soins, des arrêts de travail et des invalidités. Le traitement symptomatique
mis en place initialement est alors décrit suite au bilan diagnostic kinésithérapique perfectible.
S’en suit une analyse réflexive me permettant de mieux appréhender ma première prise en
charge, en milieu libéral.
MOTS CLES :
Lombalgie chronique, approches symptomatique et fonctionnelle, exercice libéral,
Low back pain, private practice, reflexive analysis
Sommaire
1. Introduction ......................................................................................................................... 1
2. Prise en charge d’une patiente : cas clinique de douleur lombaire ..................................... 2
2.1. Contexte de prise en charge, anamnèse, présentation de la patiente ........................... 2
2.2. Le bilan diagnostic masso-kinésithérapique ................................................................ 6
2.3. La prise en charge masso-kinésithérapique ................................................................. 8
3. Analyse réflexive de la prise en charge ............................................................................ 13
3.1. Un constat : une prise en charge initiale perfectible .................................................. 14
3.2. Les éléments du bilan diagnostic masso-kinésithérapique ....................................... 19
3.3. Nouvelle proposition : traitement masso-kinésithérapique et les exercices de
rééducation, l’approche fonctionnelle .................................................................................. 20
4. Discussion ......................................................................................................................... 26
5. Conclusion ........................................................................................................................ 30
1
1. Introduction
La lombalgie commune selon la HAS se définit comme « des douleurs lombaires de l’adulte
sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuse ». En terme
de prise en charge par les professionnels de santé, la lombalgie commune représenterait 90%
des lombalgiques. Une classification internationale des lombalgies est établie, « les
lombalgies aigues d'évolutions égales ou inférieures à 4 semaines, les lombalgies subaigües
qui ont une évolution comprise entre 4 et 12 semaines et les lombalgies chroniques marquées
par leur ancienneté, supérieures à trois mois » (1). La lombalgie représente 6 millions de
consultations en France chaque année. Il s’agit d’un véritable problème de santé publique. Sur
ces 6 millions de lombalgiques, environ 1 million bénéficient d’une prise en charge masso-
kinésithérapique. Cette prise en charge peut être réalisée en individuelle ou en groupe, dans
un centre de soins ou en cabinet libéral. Tout ceci correspond à environ 30,5% des actes
masso-kinésithérapiques (1). 70% de personnes dans la population connait un épisode de
lombalgie dans sa vie. Le risque de rechute est important car 10% d’entre elles se
chronicisent, d’où l’intérêt de la prévention (2). En effet, la lombalgie est la deuxième cause
d’invalidité après les maladies cardio-vasculaires (3), avec comme conséquences des arrêts de
travail (4) ou des inaptitudes totales ou partielles au poste de travail. De ce fait, le traitement
masso-kinésithérapique ne doit pas se limiter à la prise en charge de la douleur, la rééducation
a aussi un rôle fort dans la prévention des récidives et dans la limitation au passage à la
chronicité (1). La prise en charge masso-kinésithérapique a pour but de limiter les
conséquences physiques du déconditionnement, et du retentissement psychologique avec la
perte de confiance en leurs capacités (5). Les conséquences de cette pathologie sont
également sociales, économiques et professionnelles. Le coût à la sécurité sociale liée à cette
pathologie représente 1,5 milliard d’euros (6) dont les arrêts de travail prolongés qui sont les
plus onéreux (7).
La démarche de réflexion porte sur la prise en charge dans un cabinet libéral de Madame G.
32 ans lombalgique depuis 8 mois, les premières douleurs étant apparues le 20 mai 2012, 1
mois après la naissance de son enfant. En raison de la durée des symptômes, la lombalgie est
définie comme chronique. Il s’agit d’une prise en charge masso-kinésithérapique dans le cadre
de mon premier stage en cabinet libéral. Pour Madame G., c’est le premier traitement masso-
kinésithérapique mis en place. Lors de cette prise en charge, des interrogations relatives à ce
mode d’exercice se sont posées. En effet le praticien dispose d’un nombre de séances limitées
2
avec une prise en charge moyenne de 30 minutes par séance. Le nombre de séances de départ
pour la prise en charge d’une lombalgie commune est de 15, ne pouvant dépasser 30.
Cependant, les masseurs kinésithérapeutes peuvent, depuis « la réforme de la nomenclature
générale des actes professionnels des masseurs kinésithérapeutes en 2000, […] poser eux
même l’indication du contenu (qualitatif) du nombre et de la rythmicité des séances
(quantitatif) de masso-kinésithérapie » (1). A partir de la prescription et du diagnostic
médical, un bilan initial est réalisé pour tout patient à son arrivée. Ce bilan est notifié à la
sécurité sociale lorsque le nombre de séance initialement prescrites ou posées par le masseur-
kinésithérapeute au vu du bilan initial dépasse les 10. Cependant le bilan diagnostic
kinésithérapique initial, est indispensable afin de choisir un traitement adapté. De ce fait, il est
important de trouver le moment idéal pour le réaliser. En règle générale, ce travail est effectué
lors de la première séance. Il arrive cependant que plusieurs séances soit nécessaire pour ré-
harmoniser les constatations. Néanmoins durant tout le traitement les objectifs à atteindre
suivent l’évolution du patient. Comment être alors concis et retirer le maximum
d’informations pertinentes en peu de temps ? En effet, ce bilan prend en compte la présence
de la douleur mais aussi « les répercussions fonctionnelles de celle-ci » (8).
2. Prise en charge d’une patiente : cas clinique de douleur lombaire
Cette partie retrace la prise en charge telle qu’elle s’est déroulée avec un premier bilan. Il
s’agit d’une première expérience dans le contexte de l’exercice libéral. Il est réalisé, la
présentation de la patiente puis l’analyse de ses déficits et le traitement mis en place durant la
période de stage.
2.1. Contexte de prise en charge, anamnèse, présentation de la patiente
Le cabinet possède une salle de traitement individuel avec du matériel de masso-
kinésithérapique à disposition, une salle de sport commune, et une piscine de rééducation. La
piscine peut être utilisée pour les patients souffrant de lombalgie mais non prescrite dans le
cas présent.
Madame G. 32, professeur titulaire d’histoire géographie dans un collège est mariée. Elle vit
avec son mari et son bébé de 9 mois, son premier enfant. Elle est en activité et réside à 20
kilomètres de son lieu de travail, elle utilise sa voiture pour s’y rendre de même que pour aller
faire ses courses n’ayant pas de magasins à proximité. La reprise de son travail s’est effectuée
à la rentrée de septembre 2012 à la suite de son congé maternité soit à 4 mois de
l’accouchement. Avant sa grossesse, elle pratiquait une activité sportive régulière dont une
3
heure trois à 4 fois par semaine avec son mari, de la danse et du cheval, jusqu'à ses 24 ans
pour ces deux derniers (arrêtés au début de sa pratique professionnelle). Le fait que cette
personne soit relativement sportive, est un avantage pour la mise en place d’exercices de
gymnastique médicale, et un protocole d’auto-prise en charge à domicile (9). Ses douleurs
lombaires sont continues depuis son accouchement avec des pics à 75/100 à l’EVA (8). Elles
sont de type lancinantes, avec une sensation de brûlure, décrites « en barre dans le bas du
dos » en regard de L2/ L3 jusqu’à L5. Il est révélé lors de l’interrogatoire que les douleurs
sont constantes avec une exacerbation en fin de journée. Les douleurs ne sont pas présentes la
nuit et dès qu’elle s’endort, ne la réveillent pas. Ce rythme de douleur est typique des douleurs
de type mécanique. Le traitement antalgique, à base de paracétamol à raison de 3 grammes
par jour est utilisé, sans plus de précision. Devant la persistance des douleurs elle consulte son
médecin traitant à 8 mois de leur apparition et obtient la prescription de 20 séances de masso
kinésithérapie suivante : « Séances de rééducation du rachis dorsolombaire (lombalgie),
massages locaux antalgiques doux et décontracturants, physiothérapie locale, renforcement
musculaire 20 séances 2 séances par semaine. ».
Au début, la patiente est prise en charge par un masseur kinésithérapeute sur 30 jours pour
une série de 6 séances, avec comme résultats, des pics de douleurs lombaires diminuées à 65
mm à l’EVA (75 initialement). C’est à ce moment que la patiente m’est confiée avec comme
transmission : utilisation de techniques à but antalgique
à l’aide de massages et de thermothérapie, une
mobilisation ilio-sacrée droite permettant de retrouver
de la mobilité dans cette articulation et des exercices de
renforcement musculaires de ponté pelviens (pour faire
travailler la chaine postérieure dont les spinaux, les
grands fessiers et les ischio-jambiers), avec un rentré de
ventre amplifié à l’expiration et une sortie de ventre à
l’inspiration. Tous ces traitements sont réalisés au cours
de chaque séance avec la consigne de reproduire
l’exercice de ponté pelvien à domicile. Elle attend de
cette prise en charge une amélioration de son confort
lors de ses activités quotidiennes, notamment avec son enfant, et lors de son activité
professionnelle. Les activités la gênant le plus sont : de soulever son enfant et de rester assise
ou debout de façon prolongée la journée, pour se déplacer en voiture (« contraignant pour
Figure 1 : position de la chaise à
quadriceps. Aperçu morphologique.
4
[son] dos »), préparer et donner ses cours, corriger les devoirs, préparer les repas de la
semaine. L’examen clinique masso-kinésithérapique est réalisé à partir des observations
morphologiques (fig. 1) et à l’aide de tests effectués afin de discerner les déficiences. D’après
l’interrogatoire, la patiente qui a été prise en charge par une sage-femme pour sa rééducation
périnéale, n’a pas de séquelles d’incontinence urinaire, c’est un élément à prendre en compte
lors d’un renforcement du caisson abdominal.
Avec un IMC à 17,7 (50 kg pour 168 cm), elle se retrouve en dénutrition de grade I, ou
autrement dit en insuffisance pondérale (valeurs comprises entre 17 et 18,5) (10), par contre il
est retrouvé que les personnes en surpoids ont un risque accru de lombalgies (11). L’examen
clinique debout de face de dos et de profil montre les asymétries suivantes : l’épaule gauche
est plus haute que l’épaule droite, ses sacs toujours de ce côté sont-ils un facteur favorisant ?
Les épines iliaques antéro-supérieures et postéro-supérieures, les crêtes iliaques et les patellas
sont au même niveau. En décubitus dorsal on remarque que les épines iliaques antéro-
supérieures sont sur la même ligne horizontale. Il n’y a pas de diastasis des grands droits
retrouvés. Sachant qu’un diastasis peut persister, il est recherché car nous sommes à 9 mois de
son accouchement. Sa présence a pour conséquence, s’il est supérieur à 2 centimètres, de
gêner la contraction abdominale car il entraine une perte de force (12). Les mesures de
mobilité du rachis lombaire par le test de Macrae and Wright reste dans la norme (valeur 7cm
/norme comprise entre 6,5 et 7,51). Ce test est privilégié sur l’indice de Schober car il inclut la
mobilité du segment L5/S1, il prend donc tout le rachis lombaire. La mesure d’inclinaison, est
réalisée dos au mur, avec une distance entre les deux pieds correspondant au segment jambier.
La course du majeur le long du membre inférieur montre un déficit de 4 cm de l’inclinaison
gauche avec l’apparition d’une douleur droite du rachis lombaire en regard de L3 / L4. La
palpation en décubitus dorsal retrouve à ce niveau une musculature contracturée. Les rotations
sont mesurées en position assise (distance entre le bord postérieur de l’acromion et l’épine
iliaque postéro-supérieure opposée). Les valeurs sont identiques à droite et à gauche.
L’iliaque gauche dont l’hypo-mobilité était notée dans la transmission comme traitée par ré-
harmonisation articulaire ne montre pas de déficit. En ce qui concerne les membres inférieurs,
les amplitudes de hanches ne sont pas déficitaires et comparatives droite/gauche (15/120 ;
45/20 ; 45/45 / 15-20/120 ; 45/15-20 ; 45/452)
1 Données AFREK : Base de données/Fiches d’examens cliniques/Indice de Schober http://www.afrek.org
2 Données AFREK : Base de données/Fiches de bilan/Articulation-généraliste/Bilan articulaire généraliste :
http://www.afrek.org
http://www.afrek./http://www.afrek./
5
L’analyse de la fonction musculaire se justifie
par les études montrant que l’endurance
musculaire peut être appréhendée avec les tests
de Sorensen (fig. 2) et d’Ito Shirado (fig. 3)
(8). Le premier mesure l’endurance
isométrique des muscles participants à
l’extension du tronc (les paras vertébraux dont
le multifidus). Le second mesure la fonction des
muscles abdominaux. Il est retrouvé un temps
respectivement de 55 secondes et de 38
secondes. Ces temps sont faibles comparés aux
normes de 102s pour le test de Sorensen et de
63s pour le test d’Ito Shirado (13). Le facteur
limitant de ces tests est la fatigue musculaire.
Les quadriceps sont testés par l’exercice de la
chaise (fig. 1) (8). Le temps maintenu est de 62
secondes. Le facteur limitant est également la
fatigue musculaire. En ce qui concerne la recherche
d’hypoextensibilité, une distance doigts/sol (fig. 4) est
de -18 cm. En plus de l’harmonie de la courbure
dorsolombaire elle permet d’apprécier
l’hypoextensibilité des ischio-jambiers. Lors de la
réalisation de ce test un recul des fesses est très marqué,
ce qui peut être en faveur de triceps courts. Ceci a pu
être constaté par le fait qu’elle ne se sent bien qu’avec
des chaussures à talon. Son genou droit est moins tendu
que le genou gauche, ce qui correspond dans son cas a
une position où les ischio-jambiers à droite sont plus
courts, qui n’est pas retrouvé en analytique, donc il s’agit
d’une attitude. En revanche lors de la réalisation du mouvement, elle surcompense avec les
articulations du rachis lombaire, laissant à penser que les muscles du rachis sont trop faibles
(en accord avec le test d’Ito) et se laissent trop étirer. En ce qui concerne la conscience
Figure 2 : test de Sorensen, évaluation des extenseurs
du rachis.
Figure 3 : Test Ito Shirado, évaluation des
abdominaux.
Figure 4 : distance doigts/sol.
6
proprioceptive de cette zone, le déficit de son schéma corporel se révèle par son incapacité de
contrôle des mouvements d’antéversion et de rétroversion du bassin lorsqu’elle est assise sur
un ballon de Klein Le rachis lombaire étant une région riche en récepteurs proprioceptifs
capsulo-ligamentaires et musculaires elle permet de protéger le rachis en mouvement (1).
Parmi les points positifs, c’est une personne ponctuelle, attentive et motivée pour la
rééducation. Elle est capable d’autonomie dans la prise en charge. Ces éléments sont révélés
rapidement au cours des premières séances. En ce qui concerne son activité professionnelle,
elle a la possibilité de varier ses postures (assise, demi-assise contre le bureau, debout) et de
pouvoir faire quelques pas dans sa salle de classe, il faudra alors en tenir compte dans les
conseils à mettre en place. De plus, ses heures de cours qui ne s’enchainent pas dans la
journée lui permettent des pauses d’environ une heure entre deux, lui donnant aussi l’occasion
de s’organiser pour se rendre aux rendez-vous, le cabinet se situant à 100 mètres du lieu de
son travail. Malgré cette proximité elle se déplace en voiture. La raison invoquée de ce moyen
de transport est une habitude prise « pour gagner du temps » malgré une position de conduite
qu’elle révèle contraignante. Elle fait alors référence à « sa nouvelle condition de mère ». En
effet, nous sommes à 9 mois de son accouchement. Son enfant est alors en bas âge et impose
des contraintes. Les éléments en présence peuvent indiquer un état de tension chez elle qui
doit faire face à de nouveaux impératifs parentaux, pouvant montrer un versant psychologique
d’anxiété.
2.2. Le bilan diagnostic masso-kinésithérapique
Madame G. 32 ans, enseignante en activité d’histoire géographie titulaire dans un collège
situé à 20 km de chez elle, mariée, un enfant de 9 mois, présentant une IMC de 17,7, se
présente au cabinet libéral de kinésithérapie avec comme prescription médicale : « Séances
de rééducation du rachis dorsolombaire (lombalgie), massages locaux antalgiques doux et
décontracturants, physiothérapie locale, renforcement musculaire 20 séances 2 séances par
semaine. ».
Les signes cliniques sont des douleurs lombaires continues, mécaniques, localisées entre
L2/L3 et L5, qui sont cotées avant le début de la prise en charge masso kinésithérapiques avec
des pics à 75 mm sur l’EVA, Elle gère sa douleur par la prise de paracétamol, jusqu’à 3g/jour.
Sa profession l’astreint à garder des postures assises et debout prolongées. De plus, elle habite
à 20 km de son lieu de travail et à distance des commerces, avec l’impératif d’utiliser sa
voiture ce qui majore ses douleurs. Celles-ci sont également ressenties lorsque qu’elle
7
s’occupe de son enfant de 9 mois, quand elle le soulève de son parc ou de la chaise haute.
Après une prise en charge initiale de 6 séances basée sur des manœuvres de détente (massage,
thermothérapie), sur une mobilisation sacro-iliaque et des exercices gymniques, les douleurs
restent lancinantes avec une sensation de brûlure surtout en fin de journée mais avec des pics
à 65 mm au lieu de 75. L’évaluation des déficiences à l’issue des 6 premières séances révèle
alors qu’elle ne présente pas de limitations articulaires du rachis lombaire, mise à part en
inclinaison gauche en raison de contractures des para vertébraux à droite en regard de L3/L4.
Les tests d’endurance, de Sorensen (55/102s), Ito Shirado (38/63s) et de la chaise à
quadriceps, limités par la fatigue ont des scores en deçà des normes (13) . Ses déficits,
principalement d’endurance musculaire, sont responsables des difficultés de maintien des
postures que nécessitent ses activités tant professionnelles que privées. Ses incapacités à
réaliser une journée de travail, tant privé que professionnel, sans douleur conduisent aux
limitations d’activités concernant la manutention de son enfant, la participation aux tâches du
ménage, le maintien des postures que nécessite sa profession et la conduite automobile. La
douleur étant l’origine principale de ses restrictions de participations. La prise en charge
masso-kinésithérapique consistera principalement à rééduquer une fonction musculaire qui est
déficitaire dans le respect de la moindre douleur.
Lors du début de la prise en charge, madame G. souhaiterait une diminution de ses douleurs.
Elle aimerait retrouver un confort de vie lors de ses activités quotidiennes et dans son emploi.
Elle est motivée, attentive et connait la pratique sportive, ce qui va faciliter la réalisation de
techniques de gymnastiques médicales tant au cabinet qu’à domicile (9) pour récupérer
l’endurance des spinaux, abdominaux et des quadriceps afin d’améliorer ses capacités
fonctionnelles, diminuant conjointement les douleurs lombaires. En ce qui concerne le
renforcement de la musculature des membres inférieurs, notamment le quadriceps, le but est
de rendre possible un travail de soulevé et de port de charge ainsi que d’améliorer la
confiance en ses capacités. La mise en place des exercices à domicile doit permettre d’éviter
des rechutes et des passages à la chronicité. Les exercices gymniques seront réalisés dans la
salle de prise en charge individuelle, avec l’utilisation de tapis mousse au sol, ballon de Klein
et plateau de Freeman. Dans un but de détente relative et de prise de contact, en rapport avec
son état de tension, des massages dorsolombaires seront réalisés. A visée décontracturante,
des manœuvres de massage s’intéresseront aux contractures para vertébrales situées sur les
muscles spinaux lombaires à droite. Le cabinet possède des lampes à infrarouge utilisée pour
leurs effets. Dans cette prise en charge, un niveau de douleur cliniquement acceptable est
8
recherché, il se situe sous 40/100 (à l’EVA) (14). Il est également recherché, lorsque la prise
en charge masso-kinésithérapique sera terminée, une récupération fonctionnelle autonome,
avec un confort amélioré dans sa profession et dans ses activités de la vie quotidienne.
2.3. La prise en charge masso-kinésithérapique
Les principes à respecter seront de répéter les exercices, pour favoriser leurs mémorisations
procédurales, de s’adapter aux réactions nociceptives sans pour autant afficher la douleur au
centre des préoccupations car l’aspect psychologique peu être affecté par un risque de
dépression, d’anxiété, de perte d’estime de soi, et un sentiment d’incompréhension de la part
des proches (5), de respecter une progression, avec une montée en intensité des exercices,
sans mise en échec. L’adaptation des positions et des modalités de réalisation se
rapprocheront des activités de la vie quotidienne pour leur donner de la crédibilité et du sens
pour entretenir la motivation. Il faut expliquer et donner des informations sur tous ce qui est
réalisé. Les mêmes tests que dans le bilan initial seront utilisés afin de quantifier la
progression de façon fiable. En ce qui concerne les techniques dites « passives3 », elles ne
doivent pas prendre une place prépondérante dans le traitement qui doit rester dynamique et
intense (1).
Une première période de prise en charge (6 séances) est effectuée par le masseur-
kinésithérapeute tuteur de stage durant le mois de décembre. La prise en charge débute le 4
décembre. Lors de la première séance une mobilisation ilio-sacrée est réalisée car un iliaque
est retrouvé postérieur à droite. Un traitement de mobilisation analytique est effectué. Des
exercices de gymnastique médicale sont mis en place et ils demandé à être reproduits à
domicile quotidiennement. Il s’agit de maintenir 20 secondes une position de ponté pelvien
tout en réalisant un rentré de ventre à l’expiration réalisé trois fois de suite.
La seconde période à 30 jours du début du traitement correspondant à mon arrivée en stage.
La rééducation [Annexe 1] débute par un travail de proprioception, le but recherché est une
prise de conscience des mouvements pelviens et lombaires durant les 4 premières séances. Par
la suite, il est mis en place un apprentissage des positions corrigées du rachis en utilisant la
méthode de Troisier afin d’adapter sa posture aux impératifs de la vie quotidienne (port de
charge par exemple). En parallèle et durant tout le traitement, afin de retrouver une fonction
musculaire, des exercices de gymnastique médicale de type gainage sont mis en place. Toutes
3 Le massage par exemple, nécessite l’attention du patient lorsqu’il s’agit de lui faire comprendre son pouvoir de
détente de régions perçues comme contracturée.
9
les séances se terminent par des manœuvres de massage (lentes de pressions glissées et
pétrissages superficiels) et l’utilisation de thermothérapie pour une détente.
La proprioception est testée lors de la première séance, elle est assise sur un ballon de Klein.
Ce type d’exercice montre l’absence de conscience et de maitrise des mouvements pelviens et
lombaires, ce qui semble paradoxale vue son expérience de la danse. Cependant les 4
premières séances seront suffisantes pour cette acquisition, le contrôle des rétros et
antéversions est un pré-requis à la pratique des exercices d’éducation posturale plus
dynamiques. Ces résultats sont obtenu grâce au travail de proprioception entrepris, qui fait
appel aux afférences des organes sensoriels (les mécanorécepteurs, le vestibule, ainsi que les
informations provenant des organes des sens tel que l’audition) dans le but de mettre en place
une motricité adaptée vis-à-vis de l’environnement (renseignée par ceux-ci), cela passe alors
par l’amélioration du schéma corporel. Dans un premier temps, les mouvements de cette
région sont ressentis (sensation) et perçus pour leur donner un sens (gnosies). Elle est assise
sur un ballon de Klein, position où la dissociation lombaire du reste du corps est réalisable.
Les yeux sont fermés pour supprimer les afférences visuelles afin de donner plus d’écoute aux
mécanorécepteurs cutanés, articulaires et musculaires lombaire. Le masseur kinésithérapeute
tient le ballon et lui induit des mouvements vers l’avant et l’arrière, respectivement de
rétroversion et d’antéversion du bassin, puis des inclinaisons. Dans la deuxième séance cette
partie est renouvelée. Ensuite, elle doit agir, en mettant à profit la mémorisation des
mouvements sentis pour faire rouler le ballon dans tous les sens, en réalisant des
circumductions qui sont l’association de tous les mouvements appris précédemment en
ajoutant une rotation avec la ceinture scapulaire horizontale (pour une dissociation active de la
région lombaire). Ses yeux sont maintenant ouverts, pour lui permettre un feedback visuel.
Dans la troisième séance la dissociation active est reprise mais avec les yeux fermés car si elle
a besoin de se lever la nuit sans la lumière pour s’occuper de son enfant, l’apprentissage lui
permet de mettre à profit les autres systèmes d’informations pour protéger son rachis. Par la
suite un paramètre de déstabilisation est ajouté afin d’apprendre à réagir aux imprévus comme
par exemple sur un terrain sinueux et glissant dans une randonnée. Il est introduit alors une
notion de réaction motrice aux stimulations imprévisibles. La consigne donnée est de garder
au maximum les épaules et le bassin dans le même plan, les yeux ouverts. Les déstabilisations
sont réalisées à partir de la ceinture scapulaire ou sur le ballon et dans tous les sens et toutes
les directions. Dans la quatrième et dernière séance d’exécution de cette partie, la dissociation
10
active et les déstabilisations sont répétés. La consigne est la même que le jour précédent. A ce
niveau les consignes, sont respectées et il est identifié que les compétences sont acquises.
A partir de la 5e séance, des exercices d’éducation de la posture dans le but de les utiliser dans
la vie quotidienne sont mis en place. Ils sont tirés de la méthode de Troisier (15) et consistent
à accomplir une cocontraction des abdominaux et des spinaux lors d’un port de charges
lourdes ou lors du maintien d’une posture. Le travail est réalisé sur un temps expiratoire avec
un rentré de ventre pour une contraction du muscle transverse (15). Les exercices son débutés
avec une progression de la position assise à debout, ils sont choisis afin de concorder avec les
positions génératrices de douleurs. Une position différente peut être prise à chaque séance en
raison de ses capacités d’apprentissage rapides. Les premiers sont réalisés assis, en bord de
table avec les pieds au sol. Elle doit verrouiller son tronc sur un mouvement d’auto-
grandissement. Par la suite, des résistances sont exercées sur le thorax (devant et derrière) afin
d’augmenter la difficulté. Ce qui est recherché c’est la cocontraction de muscles spinaux et
abdominaux. Pour le second, il faut une dissociation tronc/membres, la position est identique
mais avec une mobilisation active des membres supérieurs et inferieurs. Un bâton est utilisé
entre les mains, avec l’ajout d’une résistance sur celui-ci pour augmenter la difficulté. Pour
les membres inférieurs, il est demandé de lever une jambe après l’autre. En ce qui concerne le
troisième, c’est le tronc qui bouge par rapport aux membres. En position assise, elle se penche
en avant, en arrière avec le verrouillage toujours présent. Le déplacement de tronc est aussi
réalisé en se tournant de chaque coté avec la rotation sur une fesse, cependant, dans un
premier temps la patiente n’arrivant pas à exécuter ce mouvement, il est placé un plateau de
Freeman lui permettant de pivoter, une fois le mouvement compris celui-ci est retiré. Pour
finir, elle doit se lever d’une chaise et se rasseoir en utilisant ce verrouillage sans difficulté.
Sachant qu’il peut lui être conseillé d’utiliser les accoudoirs s’ils sont présents en appui des
membres supérieurs pour soulager le poids du corps, l’apprentissage ici ne peut être utile dans
ce cas s’il n’y en a pas. Après cela la position debout est abordée. Dans un premier temps, il
est réalisé seulement un verrouillage du tronc par la cocontraction abdominaux/spinaux puis
est rajouté des résistances, en avant, en arrière et de chaque coté de la ceinture scapulaire. Un
second exercice est effectué dans cette position avec une mobilisation active des membres
supérieurs et inferieurs, mais des altères ont dû être utilisées dans chaque main, avec un poids
très faible pour donner un sens à son mouvement (il n’y a pas d’intension de renforcement
musculaire). Pour les membres inferieurs, la patiente ne comprenant pas non plus le sens de
son mouvement, une marche est placée devant elle. Les translations de chaque côté sont
11
réalisées à la suite dans ces modalités, où dans le même besoin, des poids faibles sont placés
au sol, qu’elle doit pousser avec les pieds. L’apprentissage suivant concerne le ramassage
d’objets et le port de charges lourdes. L’exercice est effectué avec le verrouillage en
cocontraction en utilisant maintenant le tronc qui bouge par rapport aux membres, mais une
charge doit être placée pour lui permettre de visualiser le contexte, elle est modélisée avec un
ballon au sol. L’utilisation de la fente avant est indispensable d’après Troisier (15). Ils sont
répétés sur l’avant dernière séances pour obtenir un automatisme face à ces situations,
lorsqu’elle se rend à son collège ou faire ses courses en voiture, lorsqu’elle soulève son enfant
du sol, de la chaise haute, et quand elle corrige ses copies assise à son bureau lorsqu’elle
dispense ses cours, également dans ses sorties quand elle est assise au cinéma par exemple.
D’après l’examen clinique, la fonction musculaire est altérée, justifiant les exercices de
gainage [Annexe 2]. Il s’agit de réaliser une cocontraction des muscles spinaux et des muscles
abdominaux. Ils sont utilisés car ils permettent un verrouillage lombaire qui constitue un
mécanisme essentiel de protection du rachis dans la pratique sportive et professionnelle. Ces
exercices englobent aussi, lors de leur réalisation, un renforcement des muscles pelvi-
fémoraux pour la maintenir dans un alignement corporel. L’objectif à atteindre est une
amélioration des tests utilisés dans l’élaboration du bilan initial, en se rapprochant des valeurs
normes, conjointement associée à une meilleure endurance dans les activités de la vie
quotidienne avec une diminution des douleurs. Les exercices debout et en quadrupédie sont
réalisés sur sol stable puis sur sol instable à l’aide de mousses sous les pieds et des plateaux
de Freeman pour une réactivité musculaire (16). Les premiers exercices sont réalisés à partir
du deuxième jour de prise en charge (car les tests sont réalisés le premier jour). Elle est
debout, face au mur avec les pieds à une distance de 70 à 80 cm pour déplacer le centre de
gravité l’obliger à s’adapter en contractant la chaine musculaire antérieure, afin de lutter
contre l’effondrement. De ce fait, les bras sont tendus contre le mur. La position est
maintenue 10 secondes, répété 10 fois de suite et entrecoupés de pauses de 10 secondes. Ce
protocole est adapté en fonction des capacités initiales puis modulé suivant les progrès,
lorsque cela devient trop facile pour la patiente, le temps de maintien est augmenté. Dans la
même séance, l’exercice est réalisé de profil avec le coude contre le mur, pour privilégier une
chaine latérale du même côté qui évite aussi l’effondrement du corps. Ceci est fait de chaque
côté. Les modalités d’exécution sont identiques au premier et les pauses entre les séries durent
1 minute 30. Durant la réalisation, la patiente doit conserver un relatif alignement du tronc par
rapport aux membres inférieurs, ici il s’agit de donner un objectif à maintenir avec une
12
posture symétrique, cependant face à ses difficultés, le miroir quadrillé du cabinet est placé
devant lui permettant un feedback, qui grâce aux compétences acquises dans les exercices de
la proprioception sera supprimé à la séance suivante. La présence d’inversions de courbures,
une courbure exagérée, de genou fléchi ou de bassin en antéposition ou rétroposition est alors
à corriger. Sur la 3e et 4
e séance, des résistances (déstabilisations légères manuelles) sont
ajoutées au niveau des ceintures scapulaires et pelviennes pour intensifier la contraction
musculaire (16) car pour lutter contre ces résistances d’autre groupes musculaires vont être
recrutés (par exemple, les déstabilisations vers l’avant amènent une contraction des muscles
postérieurs donc entre autre contraction des spinaux supplémentaire). A partir de la 5e séance
la quadrupédique va être travaillée, dans une position semi-allongée (en appui sur les genoux)
afin d’augmenter la difficulté de l’exercice, en augmentant progressivement la lutte contre la
pesanteur. Le temps de maintien est de 10 secondes et les pauses entre les séries durent 1
minute 30. Dans les mêmes séances, la variation apportée est la réalisation de profil, en appui
sur le coude. Des légères déstabilisations sur les ceintures sont ajoutées sur la 7e séance pour
augmenter la difficulté et les groupes musculaires sollicités. Par la suite, ces exercices sont
effectués avec les membres inférieurs en rectitude, ce qui allonge la chaine antérieure et
renforce les abdominaux en course externe, puis en latérocubitus. Le temps de maintien passe
à 15 secondes car elle ne ressent pas de fatigue musculaire à la fin de trois séries, des pauses
de 15 secondes et un repos de 2 minutes entre chaque série sont adaptées en conséquence. A
chaque expiration la consigne est de rentrer le ventre afin de réaliser un travail spécifique du
transverse de l’abdomen. Les deux dernières séances, les exercices précédents sont repris avec
un ballon de Klein sous les membres inferieurs. Le but est d’augmenter la déstabilisation en
apportant des déséquilibres imprévisibles (16). Il est recherché une adaptation à cet imprévu.
Chaque exercice est répété 3 fois. Il est à noter l'importance d'être aux côtés du patient lors de
la réalisation des exercices afin d'en vérifier la qualité et d'en valider la pratique dans le but de
les reproduire à domicile (9).
La mise en pratique de ces exercices à domicile est
effectuée, il est conseillé de poursuivre le
programme de rééducation en autonomie après la
prise en charge masso-kinésithérapique pour
renforcer les acquis en améliorant la condition
physique, pour la lutte contre l’apparition d’une
rechute (1) car la prévention de la récidive a un rôle Figure 5 : position de gainage
13
dans le maintien au travail (4).
Il est indiqué à Madame G. de reproduire chaque jour, le même protocole que les derniers
exercices pratiqués au cabinet, pour amplifier l’effet de la rééducation. A la fin de la prise en
charge elle doit accomplir trois exercices de gainage au minimum 2 fois par semaine et au
maximum une fois par jour, en procubitus avec un appui sur les coudes, le membre inférieur
étant tendu (fig. 5).
A mi-parcours, les douleurs quotidiennes sont interrogées, elles diminuent à 30/100 à l’EVA
le matin, toujours lancinantes puis elles augmentent à partir du milieu de l’après midi à
50/100 en raison de l’activité professionnelle. Le traitement mis en place étant efficace sur le
paramètre douleur, il est alors poursuivi. Lors du bilan final, au dernier rendez-vous, la
douleur se situe à 10 mm (EVA) à type lancinante, sans traitements antalgiques et qui
n’augmente pas au cours de la journée. En ce qui concerne les mesures, il n’est plus retrouvé
de différence dans les inclinaisons lombaires et les contractures décelées au début sont
absentes. Les tests réalisés montrent un rapprochement des normes pour la fonction
musculaire, avec un Sorensen à 100s vs 55s, pour l’Ito Shirado 90s vs 38s secondes, et pour la
chaise à quadriceps 80s vs 62s. Lors de l’étude de la distance doigts /sol, la chaine postérieure
se laisse moins étirer (-14cm vs -18cm) que lors du bilan initial, avec un mouvement de
flexion réparti harmonieusement au sein des articulations dorsolombaire. En raison de la
diminution de la douleur et de l’augmentation de ses capacités fonctionnelles (tenant compte
du schéma corporel et la prophylaxie), sa participation socioprofessionnelle est améliorée. Le
ressenti de celle-ci à la fin de cette prise en charge est qu’« au début la douleur était
handicapante. Maintenant [elle] ne ressent plus de limitations au travail ou avec [son bébé],
[elle] ressent une très nette amélioration. »
3. Analyse réflexive de la prise en charge
Les objectifs fixés pour la rééducation décrite précédemment sont atteints. Cependant,
l’analyse de la littérature permet de constater des faiblesses dans ce qui est mis en place. Il
s’agit ici de réfléchir et d’analyser comment se déroulerait cette rééducation en utilisant
l’enrichissement des connaissances réalisé depuis ce stage. En effet, le traitement mis en place
est sur un mode symptomatique alors qu’une approche fonctionnelle serait pertinente (1).
14
Figure 6 : cercle vicieux, les relations entre les facteurs psychologies et l’entretien de la
douleur (42)
3.1. Un constat : une prise en charge initiale perfectible
Les facteurs cognitifs et anxio-dépressifs sont des paramètres influant la formation et
l’enfermement dans une boucle vicieuse du déconditionnement (fig.6) (17) entretenant le
mécanisme de la douleur. C’est un phénomène multidimensionnel avec un impact
biopsychosocial, qui est retrouvé dans la chronicisation de la douleur donc de la lombalgie.
Ceci est expliqué par le fait que l’expérience douloureuse provoque du stress et de l’anxiété
qui génèrent des pensées de type catastrophisme. Elles entrainent alors la « croyance » que le
fait de bouger est nuisible, donc qu’il faut l’éviter. En conséquence les activités fonctionnelles
diminuent et la chronicité s’installe (18). Plus précisément la douleur est une mécanique
coordonnée par 4 composantes qui s’influencent les une entre les autres, elles même
influencées par l’environnement. Les 4 composantes sont (19) : la cognition (croyances,
peur..), le comportement (évitement de l’activité physique, modification des postures,…),
l’émotion (ressenti de la nociception) et les mécanismes physiologiques (symptomatologie).
Les facteurs environnementaux vont alors influer ces composantes, ce sont : les facteurs
déclenchant d’origine physiologiques (une maladie somatique ou psychique, évènement de la
vie), les facteurs prédisposant (la génétique, les antécédents personnels vécus), les facteurs
d’entretiens biologiques et comportementaux (« déconditionnement à l’effort » (20), les
facteurs d’entretiens psychosociaux (stress, dépression (21), les relations avec l’entourage).
Le déconditionnement à l’effort a un impact chez le lombalgique chronique, ce syndrome est
15
décrit pour la première fois par Tom Mayer en 1985 (20), il survient après 4 à 6 mois d’une
immobilisation prolongée justifiée par les croyances « le mieux pour les douleurs de dos c’est
le repos » et aux peurs-évitement « la peur d’avoir mal en bougeant » en effet la prise
médicamenteuse va diminuer la douleur mais ne va pas complètement la stopper, dans ce cas,
(22), pour « éviter » l’augmentation de celle-ci, il va diminuer les activités supposées
responsables (22) (ce qui se révèle en contradiction avec l’effet recherché du traitement de la
lombalgie au stade chronique) (1). A partir de cela, lorsque la patiente a réalisé les tests de
proprioception qui ont montrés un manque de maîtrise, sachant qu’elle a pratiqué la danse
(qui nécessite un schéma corporel développé), il pourrait alors s’agir d’une cinesiophobie4 due
à sa douleur et non un manque de conscience corporel. En ce qui concerne les conséquences
physiologiques consécutives à la sous-utilisation des systèmes organiques, elles provoquent
des raideurs articulaires (avec une perte de mobilité du rachidienne), une diminution de
capacités musculaires (« particulièrement les extenseurs du rachis »), une réduction des
capacités fonctionnelles et une désadaptation à l’effort (comprenant un déconditionnement
cardio-vasculaire) tout cela retentit sur le versant psychosocial et professionnel
(comportement de surprotection, inhibition motrice…). Ces éléments préfigurent la notion
d’approche fonctionnelle qui sera mise en place par la suite.
Dans ce traitement antalgique, le massage a été utilisé, mais la HAS ne recommande pas son
utilisation, car son efficacité n’est pas démontrée. Ils peuvent être exploités malgré cela au
début d’une séance de rééducation, en préparation à des autres techniques car il existe quand
même un accord professionnel pour l’utiliser en tant que « technique adjuvante antalgique »
(1). A la suite des massages, l’utilisation de thermothérapie à l’aide d’une lampe à infrarouge
est systématiquement mise en place dans le but d’obtenir une détente. Cependant le niveau de
preuve de son utilisation est faible car ils n’auraient une efficacité antalgique qu’à courte
durée (1). Ces deux modalités ne doivent alors pas représenter l’essentiel des séances, car leur
action sur le traitement fonctionnel de la lombalgie chronique n’est pas avérée. Le cabinet
possède une piscine de rééducation. Même si dans les recommandations de la HAS aucun
intérêt n’est retrouvé quant à son utilisation, dans ce contexte ci, cela permettrait un effet
antalgique par stimulation des récepteur barésthésiques, qui entrainerait une élévation du seuil
de la douleur. Inclure cet outil permet de pratiquer une activité gymnique en évitant de
solliciter les mécanismes douloureux. De ce fait les exercices limités par la douleur à sec,
seront plus faciles à exécuter, tels que des exercices dynamiques précocement utilisés, à type
4 La douleur induit une peur ou une appréhension du mouvement.
16
d’échauffement dans le cadre de la séance, comme un travail de renforcement dynamique des
abdominaux (pédalages dans l’eau, battements, etc.) ou des exercices de marche en modifiant
la vitesse (contre la résistance de l’eau) ajoutant une difficulté supplémentaire. Le deuxième
versant intéressant pour ces patients est le fait que les stimuli sensoriels extéroceptifs sollicités
par la pression hydrostatique et la viscosité de l’eau favorisent la représentation du schéma
corporel (23), intéressant dans la préparation à la proprioception.
La mise en place des techniques et l’apprentissage se sont déroulés autour du choix d’une
thérapeutique découlant seulement des déficits relevés lors du premier examen. Le lien entre
ces différentes parties n’est pas réalisé, en effet il aurait été pertinent de comprendre les
répercussions de ceux-ci sur les limitations d’activités qui perturbent la participation familiale
et socioprofessionnelle en renforçant notamment l’interrogatoire pour approcher au plus près
la réalité des postures et gestuelles utilisées dans la vie courante, et en lui demandant par
exemple de mimer ces situations à défaut de pouvoir aller les observer in situ. La technique du
relaté des situations critiques, ici celles qui sont perçues comme algogènes, aurait pu faciliter
l’expression des mécanismes de son exacerbation. La difficulté ici étant de ne pas enfermer le
patient dans un discours centré sur la douleur, le traitement de la douleur ne devant pas
constituer la dominante de la prise en charge (1) . L’objet d’une compréhension des plaintes
de la patiente et de ses déficits de participation est bien d’intégrer un traitement approprié en
lien les activités réelles. Les résultats montrent une amélioration des critères de la douleur, par
l’EVA et le ressenti par l’interrogatoire, ce dernier étant un facteur à prendre en compte mais
néanmoins subjectif, la prise en compte très partielle de la réalité fonctionnelle dans ce
traitement n’est pas suffisant pour prévenir une récidive ou une chronicité du symptôme
lombalgique (1), car ne donnant pas suffisamment des outils de prévention de la récidive ou
savoir-faire de prudence.
Dans la rééducation mise en place, 90% tu temps est allouée aux exercices gymniques. Ils
sont recommandés par la HAS et doivent concerner la majorité de la thérapeutique. Ces
exercices permettent un bénéfice physique, par un reconditionnement à l’effort, mais aussi
psychologique avec une meilleure perception des capacités fonctionnelles. Dans ce qui est
proposé par la HAS, les exercices de renforcement musculaire (des muscles du tronc et des
membres inférieurs), les exercices de proprioception et les exercices d’éducation posturale
sont recommandés. Ils sont ici utilisés dans le but d’améliorer la symptomatique mais aussi de
lutter contre l’immobilité, d’effectuer un retour à l’activité physique et de redonner confiance
au patient avec l’utilisation de sa participation active. D’autres types d’exercices sont
préconisés, les étirements, qui ne sont pas nécessaires ici au vu de son examen clinique, et les
17
exercices généraux, tel que du vélo ou tout autre sport pour réapprendre à bouger dans
l’optique de lutter contre le syndrome de déconditionnement. Les exercices de gainage
proposés initialement avaient pour objectif de renforcer la musculature abdominale, les
spinaux, notamment le multifidus et les muscles des membres inférieur. Mais en ce qui
concerne les para-vertébraux aucun exercice plus spécifique n’est intégré, tel qu’un ponté
pelvien (qui est cependant réalisé dans la première période du traitement). De plus, ils sont
réalisés sur un mode statique renforçant principalement les fibres toniques alors qu’il faut un
travail dynamique pour avoir une action sur les fibres toniques et phasique (24). La
connaissance de la patiente se révèle ici un élément essentiel pour proposer une activité
fonctionnelle, durant les 12 séances à disposition dans le cadre du stage (20 séances
prescrites), avec des exercices adaptés à inclure dans son organisation. Par exemple réaliser
un série d’exercice de renforcement musculaire du tronc avec un auto-grandissement (muscles
spinaux ciblés) avec un rentré de ventre sur un temps expiratoire (abdominaux et plus
précisément le transverse) lorsqu’elle est debout à préparer les repas pour la semaine, ce
qu’elle réalise tous les dimanches après midi, de même que réintroduire la marche, qu’elle
affectionne. L’auto-prise en charge est en effet un élément essentiel de prévention des
récidives dans cette pathologie (9). Les structures pouvant êtres responsables de la douleur
sont interrogées afin de déterminer les déficits. Des tests sont alors mis en place pour les
mettre en évidence. Dans un premier temps la posture est analysée, dans un deuxième temps
la mobilité articulaire et dans un dernier temps la fonction musculaire. Il est également
recherché la dissociation lombo-pelvi fémorale pour tester la proprioception. Ce travail est
indispensable à la prise de conscience de cette région pour permettre une rééducation
efficiente car il permet d’améliorer « la représentation corticale » de la zone corporelle et
augmente sa « maîtrise du contrôle moteur » (25). Cependant aucune recherche d’un facteur
déclenchant pour le début de son épisode lombalgique n’est investigué. La grossesse d’il y a 9
mois peut être responsable en raison de l’adaptation aux changements posturaux, même si
aucune étude ne le démontre (26), le début des troubles s’étant manifestés lors de
l’accouchement. Madame G. pour contrer sa douleur, a bénéficié d’antalgique de pallier 1, du
paracétamol interrompu dès le début des séances de masso-kinésithérapie, il aurait été
intéressant de lui demander la raison, pour savoir si cela manifestait ses attentes implicites
sur la thérapeutique proposée en masso-kinésithérapie. L’origine de la prescription du
traitement antalgique et de son protocole d’adaptation ne sont pas connues, la prise en charge
de la douleur étant complexe, un échange avec son médecin traitant sur ce thème aurait
18
permis d’enrichir la compréhension de cette prise en charge et de s’assurer de l’observance
des soins dans une vision partagée et donc cohérente aux yeux de la patiente.
Il existe des échelles permettant de cibler l’intensité des perturbations occasionnées par la
douleur, en quantifier clairement les répercussions du symptôme sur l’abord fonctionnel,
socioprofessionnel et physique. C’est également un moyen de suivre l’évolution et l’impact
d’une thérapeutique (27). Parmi les outils validés, (1) (27) l’auto questionnaire de DALLAS
[Annexe 3] et l’auto-évaluation d’EIFEL [Annexe 4] permettent de donner une dimension
pour appréhender les répercussions de la douleur. Sur les gestes de la vie quotidiennes comme
se lever du lit, se laver, s’habiller, se brosser les dents aucun élément n’est évoqué. Ceci est
retrouvé pour la marche, le retentissement sur le sommeil, qui est à prendre en compte car la
fatigue serait un facteur qui en agissant sur les afférences lombaires pourrait modifier les
stratégies d’adaptation posturale (28). Si ce déficit est présent, l’intensité de la rééducation est
à moduler pour ne pas augmenter la fatigue si la période de sommeil n’est pas récupératrice.
De plus, les activités sociales ne sont pas interrogées (tel que danser, sortir entre amis) ni
l’anxiété, le moral, la maîtrise de soi, de ses émotions, la dépression, la sociabilité (relation
avec les autres, soutien ou réaction défavorable des proches). Cela fait autant d’éléments
entrant en jeu dans le cercle vicieux de la douleur et la dégradation de la participation sociale.
La perception des incapacités est alors différente car il n’est pris en compte que les doléances
exprimées clairement et donc uniquement explicites. Elles entrent cependant dans la structure
des échelles, ce sont : le retentissement de la douleur sur la capacité à soulever une charge, la
position assise et debout, qui en découlent les déplacements en voiture et l’activité
professionnelle. Le fait de ne pas interroger ces aspects est limiteur dans la fonctionnalité, ne
permettant pas d’adapter les techniques en corrélation. En ce qui concerne le port de charge,
seule la plainte en soulevant son enfant du parc ou de la chaise haute est évoquée, la
quantification de son incapacité, à l’aide des échelles, lors de cette activité aurait permis
d’axer plus le traitement sur la prophylaxie. Ce raisonnement peut aussi être appliqué pour la
marche, où aucune notion de distance ni de type de relief emprunté n’est connu, car en raison
de son désir de reprendre les randonnées, il peut lui être conseillé de reprendre une activité
progressive, afin de réadapter son organisme à l’effort, en laissant la voiture pour de petits
parcours dans un premier temps puis de reprendre les promenades plus longues en augmentant
la distance parcourue (l’utilisation d’un podomètre peut être intéressant), enfin d’inclure des
terrains vallonnés ce qui augmentera la difficulté. L’objectif de ces connaissances étant
d’utiliser des techniques qui pourront directement être mises à profit afin de lui apporter un
avantage fonctionnel social ou professionnel. Ils permettent également de quantifier
19
l’évolution pour juger de l’efficacité du traitement mis en place, grâce aux échelles. En ce qui
concerne les examens médicaux (radios IRM, scanners) réalisés permettant d’exclure un
diagnostic différentiel de lombalgie commune ne sont pas demandés.
3.2. Les éléments du bilan diagnostic masso-kinésithérapique
Passer du mode symptomatique à la prise en considération du modèle bio-psycho-social, est
une partie prépondérante de la lombalgie pour redonner l’estime du soi, et la confiance dans
ses capacités. L’intérêt se porte ici sur le reconditionnement, le réentrainement à l’effort en
tant que tel, sans vraiment l’articuler avec la mise en place d’indicateurs fonctionnels
permettant à la patiente de juger de ses progrès dans les activités quotidiennes.
En revanche, lors de l’interrogatoire il ressort que la douleur survient et la gêne lors d’une
station assise prolongée (dont les conditions5 et durées ne sont pas précisées), ou debout, tels
qu’elle le réalise lors des trajets en voiture ou dans son activité professionnelle. Concernant la
position assise prolongée, c’est une position où le rachis lombaire est en inversion de
courbure, il est en cyphose voire hypercyphose, du au déficit de la fonction musculaire qui
entraine un manque de maintien d’une relative lordose lombaire ce qui induit un étirement de
la capsule articulaire et des ligaments postérieurs, riches en fibres sensitives. Les
mécanorécepteurs étant étirés constamment envoient un message nerveux nociceptif (29) et
entretient la douleur. La rééducation passe par la lutte contre la douleur (même si ce n’est pas
la priorité affichée), la récupération articulaire des amplitudes si nécessaire, la récupération de
la fonction des muscles du tronc, les para-vertébraux et le abdominaux ainsi que des membres
inférieurs par un renforcement, dans le but d’amener à cette récupération fonctionnelle. Au vu
de cette analyse, l’approche globale fonctionnelle (écologique) doit être mise en place pour
prévenir les récidives de douleur lombaire et les rechutes, en ciblant les retentissements sur les
activités de la vie courante. Il est dans ce cas possible de remplir ces objectifs en améliorant
les symptômes. La connaissance de ces items, permet de mettre en place un raisonnement en
lien avec les déficits retrouvés à l’examen. Dans le traitement masso kinésithérapique une
mobilité indolente est recherchée mais la diminution de la douleur n’est pas une priorité, la
priorité c’est le mouvement (1).
5 Dans de cadre de tâches demandant une attention, comme la préparation de cours ou corrections de copies,
l’inconfort lié à la sur-sollicitation de structures articulaires, musculaires, et ligamentaire, entrainant des
messages nociceptifs, peut passer inaperçu. En effet un état hypnotique provoque une sécrétion de β-endorphine
et d’enképhaline cérébraux, et ils stimulent une voix descendante suivi d’un inter-neurone qui inhibe le message
nociceptif avant sa transmission aux neurones de la douleur du tractus spino-thalamique.
20
3.3. Nouvelle proposition : traitement masso-kinésithérapique et les exercices de
rééducation, l’approche fonctionnelle
Avec cette nouvelle approche et pour cette même prescription médicale, un nouveau
programme thérapeutique aurait pu être proposé avec un temps du soin de 30 minutes par
séance en présence du masseur kinésithérapeute, à raison de 2 par semaine, ce qui est
préconisé par la HAS (1)
Les principes à respecter seront de répéter les exercices, pour favoriser leurs mémorisations
procédurales, de s’adapter aux réactions nociceptives sans pour autant afficher la douleur au
centre des préoccupations, de respecter une progression, avec une montée en intensité des
exercices, sans mise en échec. De plus avec les nouveaux éléments, L’état de fatigue est à
surveiller afin de ne pas engendrer de conséquences sur le cercle vicieux de la douleur (17).
La rééducation est active et cible des exercices trouvant du sens, c’est-à-dire utiles et
utilisables dans la vie quotidienne. Pour finir il est nécessaire d’informer et de conseiller dans
le dessein qu’elle puisse gérer sa pathologie dans ses activités quotidiennes.
1ère
séance : première prise de contact thérapeutique.
Pour cette première séance de traitement, la prise de contact est recherchée car la relation
thérapeutique entre le masseur-kinésithérapeute et celle-ci est très importante et doit être
souhaitée (1). Les techniques traitant la douleur sont utilisées.
Le massage est utilisé comme source d’informations, tant informelles (ce qui est ressenti) que
formelles (explicites ou implicites, ce que la patiente peut en dire), et les points douloureux
trouvés lors des massages sont autant de raisons d’interrogations sur les facteurs modifiant la
douleur (soulage, amplifie, ne modifie pas). Les contractures relevées au niveau des para-
vertébraux droit en regard de L3/L4, doivent alors par la suite faire l’objet d’un examen, c'est-
à-dire quelle est la posture prise par la patiente, si par exemple elle augmente la douleur
(algique) ou bien si elle la diminue (antalgique). La mise en application du travail
proprioceptif a néanmoins débuté car les mécanorécepteurs sont sollicités. Ce massage est
appliqué pendant 15 minutes. Ensuite la lampe à infrarouge est appliquée au dessus de cette
zone contracturée pour obtenir une chaleur locale et une détente musculaire.
21
2e séance : prise de conscience des mouvements pelviens et lombaire en flexion/extension
Un massage des contractures est repris, ce qui permet également une mobilisation lombaire
préparatoire aux exercices proprioceptifs. Ce massage est appliqué durant 15 minutes. Ensuite
elle s’assoit sur un ballon de Klein avec les pieds au sol. Il lui est demandé des mouvements
de bassin et/ou des ceintures. Le but est d’obtenir une dissociation des ceintures volontaires,
en rapport avec la dissociation des ceintures réalisée au cours de la marche, activité qu’elle
affectionne. Les mouvements d’antéversion et de rétroversion du bassin sont recherchés, pour
réaliser une flexion et extension du rachis lombaire, en faisant rouler le ballon d’avant en
arrière tout en gardant la ceinture scapulaire horizontale. Le cabinet possédant un miroir
quadrillé il est placé devant pour lui permettre un feedback, avec une verticale subjective
permettant de corriger une adaptation posturale nociceptive. Ces exercices permettent
également un entretien articulaire dans toutes les amplitudes rachidiennes lombaires.
3e séance : prise de conscience des mouvements lombaires en inclinaisons droites et
gauches.
Le massage dans le but de diminuer les contractures est repris toujours avec les mêmes
modalités qu’à la première séance. Par la suite, il est testé la réalisation de la veille sur le
ballon de Klein, Madame G. doit seule faire le mouvement d’antéversion puis de rétroversion
du bassin sans le feedback. Les mouvements sont répétés sans le feedback afin de permettre
l’intégration de cette zone. Les inclinaisons sont ensuite abordées. Dans un premier temps,
elle est passive et doit ressentir le mouvement induit par le masseur-kinésithérapeute puis
doit exécuter le mouvement elle-même. Pour cela, toujours sur le ballon de Klein, elle doit
incliner le bassin d’un côté pour revenir en position initiale en gardant la ceinture scapulaire
horizontale, cela, une dizaine de fois puis idem de l’autre côté. Le feedback réalisé par le
miroir est alors repris, supprimé ensuite. Durant cette séance sont aussi abordées les rotations.
Pour lui permettre de comprendre et de sentir le mouvement, en décubitus dorsal, le ballon de
Klein sous ses jambes fléchies, elle doit faire rouler ce ballon de chaque côté sans décoller les
épaules. Ils sont tous repris à la fin de la séance, en position assise sur le ballon de Klein et
sans feedback.
22
4e séance : début du renforcement musculaire
La séance débute dans le bassin de balnéothérapie. La mise en place d’une d’auto prise en
charge, devant servir d’échauffement à la séance qui va suivre, pour 30 minutes car la patiente
n’a qu’une heure au maximum entre ses heures de cours. Elle aura 15 à 20 minutes environ
dans l’eau et le reste comprendra le temps de préparation avant et après la baignade. Le
premier exercice demandé consiste à réaliser des mouvements de pédalage dans l’eau, suivi
par des battements et des ciseaux. Le but est de commencer à mobiliser les membres
inférieurs, à mobiliser de ce fait le rachis avec les actions de l’eau sur la diminution des
phénomènes douloureux.
Pendant les 15 premières minutes de la séance à sec, tous les exercices de proprioception vus
sont répétés. Ils sont réalisés dans un premier temps yeux ouverts lui
permettant de s’aider à minima avec la vue, puis les yeux sont clos.
Les mouvements sont ensuite effectués avec le bassin fixe et la
ceinture scapulaire mobile. Elle maintient un bâton horizontalement
en arrière de ses épaules (fig. 76) qui lui donne un repère fixe pour
modéliser la ceinture scapulaire d’un seul tenant, et à l’aide du
feedback dans un premier temps doit se pencher en avant, en arrière,
s’incliner de chaque côté et de tourner pour réaliser des rotations. Durant ces modalités le
bassin reste horizontal dans le plan frontal sur le ballon. Ce dernier permet d’ajouter des
déstabilisations car il n’est pas fixé. Par la suite, ils sont réalisés sans le feedback du miroir.
Pour les 15 minutes qui suivent, le renforcement musculaire est abordé en position assise sur
le ballon, pour lui associer la proprioception car le contrôle de la région lombaire est
indispensable. Il est demandé un auto-grandissement afin de contracter les muscles spinaux
dont les muscles profonds toniques (qui comprend le multifidus) (24). Le ventre doit être
rentré sur un temps expiratoire, ce qui permet une contraction abdominale en ciblant le muscle
transverse de l’abdomen (30). Le but est de commencer l’apprentissage du verrouillage
lombaire qui sera utilisé dans les exercices suivants. Le positon de verrouillage appris pour le
tronc va permettre de lui apporter des solutions à mettre en place dans les activités telles que
les retournements dans le lit ou se lever de la position couchée si la douleur est présente. Le
but n’est absolument pas de le réaliser en continu et de figer son rachis mais d’apporter des
adaptations en cas de besoin. Cet exercice est maintenu 10s, répété 10 fois de suite avec un
6 Source illustration : http://www.lepape-info.com/
Figure 7 : position du bâton
: dissociation des ceintures.
23
temps de pause de 10 secondes entre les contractions et un temps de repos de 3 minutes entre
les séries sur 3 séries.
5e séance : début de mise en place dans les activités quotidiennes
En préparation aux exercices, sont exécutés les échauffements dans la piscine. Après
l’échauffement, le traitement débute par les exercices de cocontraction en position assise sur
le ballon de Klein. Ces exercices sont intégrés dans les activités quotidiennes. Dans un
premier temps, il lui est demandé de le réaliser lorsqu’elle est assise dans sa voiture, tous les
jours en allant au travail et en rentrant le soir. Les modalités préconisées sont dans un premier
temps d’effectuer ces contractions avec un rentré actif du ventre sur un auto-grandissement. Il
est conseillé de réaliser ces exercices sur les temps de pause comme dans les bouchons ou un
feu rouge.
La difficulté des exercices augmente en ajoutant au travail statique des résistances, ils sont
réalisés toujours sur le ballon de Klein, avec les résistances portées aux ceintures scapulaires,
pendant 10 secondes avec 3 séries de suite. A la suite de cela, les résistances sont appliquées à
la partie proximale et distale des bras tendus en abduction, afin d’augmenter le bras de levier
et donc d’augmenter la difficulté. Pour finir la séance les exercices sont exécutés en position
debout en reprenant les modalités d’auto grandissement, de cocontraction et des résistances
sur la ceinture scapulaire et la partie proximale du segment brachial. Cette séance se termine
par une série d’étirements afin d’éviter une installation de rétractions.
6e séance : début de renforcement musculaire dynamique à sec
La séance de balnéothérapie précède encore mais avec des exercices de marche dans l’eau,
d’une vitesse faible pour ne pas lutter contre la résistance de l’eau.
Comme pour le protocole de la piscine, le but de ce rendez-vous est d’inclure au renforcement
des fibres toniques (par un travail statique), le renforcement des fibres phasiques (par un
travail dynamique) des muscles spinaux dont la partie superficielle du muscle multifidus (24).
Les exercices mis en place sont tirés du test de Sorensen pour les spinaux. Les membres
inférieurs sont sanglés sur la table, les épines iliaques antéro supérieures au niveau du bord de
la table, et le tronc en dehors. Une chaise est installée devant pour lui permettre de prendre
appui lors des pauses, la consigne demandée est un redressement du tronc à l’horizontale puis
de maintenir la position 10 secondes et enfin de revenir sur la chaise avec une pause de 10
secondes. 3 séries de 10 sont réalisées avec les mêmes modalités que précédemment pour les
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temps de maintien et de pause. Après ces exercices, il est réalisé un renforcement des muscles
abdominaux, en s’inspirant du test d’Ito Shirado, allongée sur un tapis au sol. Les membres
inférieurs sont maintenus à 90° pour placer le psoas en insuffisance active et éviter son action
de fléchisseur de hanche (en tractant sur les vertèbres lombaire) (31). Il est demandé de placer
les bras sur les épaules (afin de ne pas encore rajouter un bras de levier) et de décoller le tronc
jusqu’à la pointe des scapulas. Le feedback est donné dans un premier temps par le masseur-
kinésithérapeute ; les temps de maintien et les modalités sont identiques au premier exercice.
7e séance : contrôle de l’auto-prise en charge
Durant la séance de balnéothérapie, l’exercice de marche est repris, et la vitesse est
augmentée, pour lutter contre la résistance de l’eau.
Durant cette séance, les exercices mis en place à domicile à la 5e séance sont contrôlés afin de
vérifier leur exécution. Il est rajouté la même chose mais dans une position debout, à réaliser
lorsque cette position est prise dans ses activités quotidiennes, sur 3 séries de 10, 3 fois par
jour.
Les exercices de renforcement de la séance précédente sont répétés. Un examen de mi
parcours est aussi effectué afin de voir si les axes de rééducation sont efficaces sur les
indicateurs.
8e séance : renforcement musculaire
Les séances de balnéothérapie sont arrêtées car il n’y a plus d’indication après celle-ci. Ils
sont remplacés par une course sur un tapis avec une pente à 0%, et le but est de maintenir une
fréquence cardiaque à 60% de la fréquence cardiaque maximale (FC max) (ici environ 113
BPM) et se retrouver dans de l’endurance pour échauffement et pour la condition physique,
car l’entrainement progressif est recherché. La FC max est la théorique, la patiente n’ayant
pas fait d’épreuve d’effort, elle est calculée grâce à la formule : FC max=220-âge (+/-10), elle
se trouve alors aux alentour de 188, qu’il faudra adapter suivant celle obtenu à l’effort. Ce
choix est préféré au choix de l’utilisation du vélo car cela colle plus aux activités quotidiennes
et aux préférences de la patiente qui n’aime pas le vélo. Ceci est réalisé dans la salle de
gymnastique commune du cabinet. La marche est réalisée à plat avec une faible vitesse dans
un premier temps. Il est remis en place les exercices des 2 séances précédentes. Les modalités
changent les membres supérieurs doivent êtres tendus en abduction afin d’ajouter un bras de
levier plus important.
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9e séance : mise à profils du renforcement et éducation posturale
Les 30 minutes de course sur tapis sont réalisées avec les mêmes modalités pour un
échauffement à 113 BPM.
Après les séances de renforcement musculaire du tronc, est ajouté un renforcement des
membres inférieurs. L’objectif est de mettre à profit les apprentissages du début de prise en
charge sur la proprioception et d’associer la fonction musculaire, pour porter des charges, se
lever et s’asseoir sur une chaise (madame G. étant professeur dans un collège, c’est un geste
qu’elle pratique régulièrement dans la journée). L’exercice consiste à simuler le mouvement
de s’asseoir et se relever, d’une chaise, le plus de fois possible dans une minute. Cet élément
permet de suivre l’évolution en permettant de quantifier la réalisation, et cela permet de
donner un but à atteindre, ce qui est un facteur de motivation. A aucun moment durant la
réalisation les fesses ne doivent toucher la chaise, sachant qu’elle doit descendre le plus bas
possible. Cet exercice est répété plusieurs fois durant la séance. Il est également conseillé de
régulièrement se lever et de marcher dans la salle de classe. La position d’auto-grandissement
étant contraignante, elle ne peut pas la garder sur de trop longues périodes, il peut être
conseillé aussi si c’est possible de modifier l’inclinaison du dossier de chaise ou de placer un
coussin afin de diminuer les contraintes en cyphoses sur le rachis lombaire. Suivant la fatigue,
les exercices dynamiques à visée du tronc sont réalisés 1 à trois fois par la suite.
10e séance : mise à profit du renforcement et éducation posturale
La dixième séance reprend les exercices précédents en ajoutant un apprentissage des efforts
de soulèvement et de port de charge. L’apprentissage de la posture commence par une l’apnée
inspiratoire qui consiste à réaliser une respiration paradoxale, une apnée inspiratoire avec un
ventre rentré (donc le muscle transverse de l’abdomen contracté) durant un effort de soulevé
de charge. Grâce à l’augmentation des pressions intra-abdominales et intra thoraciques, un
« caisson abdominal » est formé qui permet d’absorber les contraintes en compression (32).
Les mouvements de triple flexion des membres inférieurs sont mis à profit pour soulever une
caisse avec des poids commençant à 2 kg pour monter à 3 puis à 4 kg. Avec la prise de
conscience des mouvements pelviens, il est nécessaire d’acquérir une position neutre de
lordose relative, c'est-à-dire entre la lordose maximale et la cyphose maximale, qui doit être
présente durant toute la manutention.
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11e séance : examen final de la prise en charge : bilan analytique fonctionnel et
prophylaxie
Pour ce dernier rendez-vous, l’échauffement va être réalisé par une course à une fréquence
cardiaque plus élevée, 70% FC max donc 131 BPM, pour travailler dans l’endurance
fondamentale. Durant cette séance, l’examen final doit être réalisé. De ce fait, seuls les
exercices de manutention de port de charge sont réalisés ; ils permettent d’utiliser les versants
proprioceptifs, musculaires et prophylaxiques. Les modalités sont les mêmes que
précédemment avec des charges plus lourdes de l’ordre de 4 à 5 kg. Une place est accordée à
une vérification de la bonne exécution des exercices à domicile et répéter les conseils donnés
durant toute la rééducation.
La progression des exercices s’adapte en fonction des possibilités et des réactions, par
exemple lors du premier exercice de renforcement des abdominaux, si la fatigue musculaire
de la patiente l’empêche de terminer la 3e série, afin de ne pas la placer en situation d’échec,
il sera préférable de faire un temps de pause plus important plutôt que de redescendre à 2 la
fois suivante. En ce qui concerne la pertinence du traitement choisi, l’analyse des tests choisis
lors du bilan initial servent à le démontrer. Le choix se porte sur l’utilisation d’une des
échelles de qualité de vie citées pour ce qui est du contexte fonctionnel, et de l’impact de la
thérapeutique sur les restrictions de participation. L’examen final comportera aussi l’étude des
valeurs des tests utilisés, qui ont retrouvé les déficits de fonction.
4. Discussion
En raison des risques de coûts économiques et des incidences physiologiques et
psychologiques de la lombalgie chronique, les traitements se doivent d’être efficients. La
prise en charge libérale est un moyen de mettre en place une thérapeutique, passant
principalement par le réentrainement à l’effort, avec un accroissement progressif de l’intensité
dans ces exercices (1). Ce type de soins va entrainer la pérennisation des bénéfices par la mise
en œuvre d’une part d’un traitement fonctionnel et d’autre part d’une rééducation active et
intensive permettant de redynamiser les patients.
La masso-kinésithérapie joue un rôle essentiel dans le traitement de la lombalgie chronique.
Plusieurs modalités sont à disposition. La prise en charge peut être réalisée soit dans un centre
de rééducation, en hospitalisation à temps complet ou en ambulatoire, soit en cabinet libéral,
individuel ou en groupe. Les différentes modalités ont pour objectif de leur faire retrouver des
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capacités fonctionnelles par le biais d’exercices gymniques visant l’entretien articulaire, le
renforcement musculaire (les muscles du tronc et des membres inférieurs), le renforcement
global du corps, les étirements des muscles du complexe lombo-pelviens. Les exercices de
proprioception et les éducations de la posture sont aussi utilisés. De plus, il apparait que
l’efficacité de ce traitement repose également sur la formation des patients en ce qui concerne
l’hygiène de vie et les exercices à domicile, permettant d’éviter les risques de rechutes. Un
autre élément à prendre en considération est la notion d’organisation des soins pour les
pathologies chroniques (33). Elle est réalisée sous forme d’un réseau, présent dans les centres
de rééducation, qui est défini par la HAS « comme une action collective apportée par des
professionnels en réponse à un besoin de santé de la population, à un moment donné sur un
territoire donné » (34). Ce type de soins pluridisciplinaire vise à considérer les versants
familiaux et socioprofessionnels dans leurs globalités (vision écologique des soins). Les
réseaux ont pour vocation de coordonner les soins, d’avoir des actions de « préventions,
d’éducation, de mutualisation des ressources, de formation professionnelle et de recherche,
ainsi que des obligations d’évaluation » (33). Tous ces facteurs, fonctionnels et
psychosociologiques, sont donc à prendre en considération que l’on soit dans le cadre d’une
prise en charge libérale ou dans les centres de rééducation afin d’en accentuer l’efficacité
(33).
La prise en charge libérale d’un patient lombalgique permet de mettre en évidence la
proximité avec celui-ci. En effet, les rééducations se déroulent principalement en individuel,
sachant qu’un groupe de 3 maximum est possible permettant ainsi « un programme homogène
de rééducation » dans une durée minimale préconisée de 1H30 pour les 3 (1). Le traitement
ambulatoire peut permettre de mettre directement à profit les enseignements et la rééducation
dans leurs activités quotidiennes. Ces patients pouvant être en activité, la rééducation va
également jouer le rôle d’empêcher l’installation de conduites d’évitement du mouvement,
pour faire en sorte de maintenir la présence au travail (35). L’approche fonctionnelle est
optimisée par la proximité. Cette dernière a un rôle à jouer dans le soin de certains symptômes
tel que les contractures musculaires ou les problèmes de posture comme une chaine
musculaire rétractée, détectée lors de l’examen initial. La mise en place d’une prise en charge
libérale favorise donc la proximité qui permet une première approche pour traiter ces
pathologies, elle se trouve par ailleurs moins coûteuse qu’une hospitalisation (36). La prise en
charge pluridisciplinaire est un facteur de réussite car il existe une importance non négligeable
du rôle des facteurs psychosociaux sur la chronicisation de cette pathologie. Mais dans ce type
de prise en charge, la pluridisciplinarité est difficile à mettre en œuvre surtout en ce qui
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concerne le soutien psychologique, l’adaptation professionnelle et la variabilité des
rééducations libérales (qui est fonction du praticien) (33). En effet, les difficultés de
communication entre les différents partenaires de soins, ne permet pas un échange régulier et
un suivi des adaptations en fonction des modifications et des réalisations du patient. En effet,
« L’approche thérapeutique du lombalgique à cette phase doit être abordée sur des critères
physiques mais aussi en tenant compte des aspects psycho-sociaux » (1) réalisable grâce à
tous les intervenants. De plus, les moyens à disposition en cabinet sont plus restreints que
ceux des centres de rééducation, ce qui ne donne pas forcement la même égalité des soins. La
prise en charge est de l’ordre de 2 à 3 séances par semaines pour environ 20 séances prescrites
à la différence des centres de rééducation où les programmes de reconditionnement sont en
général intensifs sur environ 5 semaines.
L’intérêt d’un programme de centre de rééducation est de réaliser des programmes de
« rééducation active dynamique avec un reconditionnement à l’effort » (1). Ces programmes
sont considérés comme faisant partie des outils à disposition pour le traitement des lombalgies
chroniques (14), tout en sachant que chaque établissement a son protocole spécifique et
qu’aucun protocole n’a démontré sa supériorité (1). Le centre de rééducation a pour objectif
de restaurer la fonction physique, de traiter le retentissement psychosocial et
socioéconomique par le biais d’une rééducation active encadrée par une prise en charge
pluridisciplinaire (3). Le centre de rééducation peut apparaître comme un nouveau moyen de
rééducation pour les patients lombalgiques chroniques ayant déjà tenté d’autres moyens de
soins tels que la kinésithérapie libérale, voir même de l’ostéopathie, de la fascia thérapie, de la
thérapie manuelle, mais pour ces derniers ils font partie des techniques dites « passives » dont
souvent les résultats sont lents à obtenir, peu constants voir même décevants (37).
L’hospitalisation est réalisée de façon continue ou en hospitalisation de jour. La prise en
charge s’articule alors autour de séances de renforcement musculaire, d’étirements
musculaires, d’éducation posturale et d’exercices gymniques qui peuvent être du sport tel que
du badminton ou du volley bal. La marche est aussi incluse. Les cen