Princípios de antibioticoterapia

Dr Renato S GrinbaumDoutor em Infectologia

Hospital da Beneficência Portuguesa

Plano

Como prescrever bem Diagnóstico preciso (IVAS, pac, itu, úlcera e febre como

exemplos) Culturas Identifique particularidades

Doenças de base/agentes Gravidade – como identificar, não muda escolha

Escolha corretamente FR para resistência

Duração curta Casos

Dificuldades

Todos acham “antibióticos” um pepino Muitos sais disponíveis Mecanismos de ação complexos Mecanismos de resistência indecifráveis Bactérias com nomes escandalosos Não é da especialidade primária de quase

ninguém

Dr. Pepino pergunta

Mas precisa saber isto tudo mesmo?

Conceito elementar

É preciso saber uma base de antibióticos, sim Literatura hoje é de fácil acesso

É mais importante saber diagnosticar e tratar infecções A escolha do antibiótico é o mais fácil Inúmeros guias e consensos trazem informação Nenhum livro ou computador substitui a capacidade e

o bom senso do médico História Exame físico Raciocínio

Princípios de prescrição

As 4 perguntas do Dr. Pepino

Dr. Pepino pergunta

O paciente tem umaInfecção bacteriana?

Diagnóstico

Trate somente pacientes com infecção bacteriana

Muitas vezes o quadro clínico de um paciente lembra infecção, mas não é

Não se deixe guiar por quadros vagos

Infecções encontradas (n=374)

Hosp. Público Outubro a Dezembro de 2000

Pneumonia19%

Outras respiratórias

5%ITU alta

16%

ITU baixa 10%

Erisipela e celulite

4%

Pé diabético2%

Inf. Intra-abdominal

4%

Inf. Vias biliares3%

Outras infecções22%

Sem infecção15%

Qualidade do diagnóstico

Não convincente52%

Aceitável4%

Satisfatório44%

Tempo de hipotensão antes do início da terapia apropriada: fator crítico

Knockaert et al. – JAGS 1993; 41: 1187–92)

Febre de origem obscura

Pergunta 1: Você dá antibióticos para bacteriúria assintomática?1. Sim

2. Não

3. Às vezes

4. Escondido

Bacteriúria assintomática

Presença piúria ou cultura positiva

Ausência de sintomas (odor da urina não é considerado sintoma)

Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

Culturas

Confiáveis Intermediária Não confiáveis

Material SanguePunção de coleção fechadaIntra-operatório

Ferida, após antissepsiaUrinaMaterial respiratório, quantitativo

SwabsDrenoPonta de dreno

Indicação Infecções graves ou quando possível

Quando for impossível cultura confiável

Não coletar

Culturas

Pense bem antes de coletar culturas Solicite culturas que você sabe que terão

utilidade Registre em prontuário material, data e forma

de coleta para facilitar interpretação

Pergunta 2: Você dá antibióticos para ferida exposta, onde houve o crescimento de P.aeruginosa?

1. Sim

2. Não

3. Só por telefone

4. Não; só quando o paciente vai ao meu consultório

Aspecto: infectado ou evolução natural?

http://www.australianprescriber.com

Microbiota normal

Microbiologia das feridas

Ferida aguda, precoce: flora da pele.

S. aureus, Streptococcus

Microbiologia das feridas

+ 4 semanas BGN Proteus, E. coli, and Klebsiella.

Deterioração Anaeróbios ; polimicrobiano.

Microbiologia das feridas

Tardio: anaeróbios > aeróbios. Colonização por microrganismos da água e

fontes ambientais Ex. Pseudomonas, Acinetobacter,

Stenotrophomonas (Xanthomonas).

Quando você sabe que a ferida está infectada?

Achados típicos Aumento de secreção, com aspecto purulento Aumento do edema Aumento do eritema Aumento da dor Aumento da temperatura local Celulite ao redor da ferida, mudança do aspecto do

tecido de granulação,(descoloração, sangramento fácil, bordas friáveis).

Úlceras de pressão, ferida operatórioa, úlceras venosas e isquêmicas

Culturas

O agente identificado poucas vezes dá pista se há infecção ou não

O diagnóstico da infecção é clínico

Pergunta 3:O hemograma é infeccioso. O que fazer?

1. Dar antibióticos

2. Prescrever antibióticos

3. Administrar antibióticos

4. Calçar luvas

- NEUTROFILIA FISIOLÓGICA: SEM OUTRAS ALTERAÇÕES ADRENALINA, TRANSITÓRIA, FELÍDEOS, CONTENÇÃO APENAS SEGMENTADOS

- NEUTROFILIA DE ESTRESSE: RESULTANTE DA AÇÃO DE GLICOCORTICÓIDES; ENDÓGENO OU TERAPIA; ASSOCIADA À LINFOPENIA E/OU EOSINOPENIA E/OU MONOCITOSE; TROMBOCITOPENIA; SEGMENTADOS APENAS

- NEUTROFILIA INFLAMATÓRIA: DESVIO À ESQUERDA BASTONETES, METAMIELÓCITOS, MIELÓCITOS

Leucocitose

EXEMPLOS DE NEUTROFILIA DE ESTRESSE

-TERAPIA PROLONGADA COM GLICOCORTICÓIDES

- DOENÇA CRÔNICA E DOLOROSA

- HIPERADRENOCORTICISMO (AUMENTO DA FA, ALT)

CONSEQUÊNCIAS: DESVIO À DIREITA (SEGMENTADOS VELHOS)IMUNOSSUPRESSÃO

O PARADOXO DA CINOMOSE!

NEUTROFILIA INFLAMATÓRIA O famoso “desvio à esquerda” Neutrófilos jovens em número aumentado Geralmente por infecção bacteriana severa

Embolia pulmonar Trauma Stress cirúrgico SIRS

Pode ser classificado regenerativo ou degenerativo Regenerativo: segmentados>jovens Degenerativo: jovens>segmentados

Exames inespecíficos

Podem ser vistos como ferramentas para auxílio diagnóstico

Dependendo da situação, podem atrapalhar Interpretação tem que ser cautelosa Não devem servir como ferramenta única

para diagnóstico

Pergunta 4: Você dá antibióticos para infecção respiratória alta (IVAS)?1. Sim

2. Não

3. Só por telefone

4. Só quando o paciente espirra

Duration of Symptoms in 139 Rhinovirus Colds

Gwaltney,JAMA 1967;202:158

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 140

10

20

30

40

50

60

70

day of illness

% of patients with symptom

feverishness

sore throat

cough

nasal discharge

Antibiotics for The Common ColdBenefit on Day 5 ?

Stott,BMJ 1976;2:556

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 130%

20%

40%

60%

80%

100%

Days since enrollment

Patients recording yellow sputum

Doxycycline

Placebo

Purulent Rhinitis - Does Antibiotic Treatment Help?

Todd,PIDJ 1984;3:226

Assessment at 5-6 days

Cephalexin(n=55)

Placebo(n=51)

P

- Nasal discharge present 76% 63% 0.13

- Complication 7% 8% 1.0

Parent opinion (n=45) (n=39)

- Drug benefit 36% 31% 0.64

A mãe é o problema?

Não A satisfação (estudos pós-consulta) está

ligado a Tempo da consulta Clareza da explicação

Diagnóstico

A rinossinusite aguda dura até 4 semanas.

Na grande maioria dos casos, responde ao

tratamento clínico adequado, raramente

necessitando de outros tratamentos.

É importante ressaltar que a suspeita de uma

rinossinusite aguda bacteriana deve ocorrer

quando os sintomas de uma IVAS viral pioram

após o 5º dia ou persistem por mais de 10 dias (B).

I Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Rev Bras Otorrinolaringol 65(3) Parte 2, 1999, supl.9.

Situações comuns

Idoso com doença demencial e roncos “Pneumonia aspirativa”

Paciente com sonda urinária de demora Antibiótico “profilêutico”

Febre Sensação de febre Diarréia Contato com o porteiro do prédio do primo do

vizinho que teve meningite

Diagnostique bem

Febre não é sinônimo de infecção bacteriana Cuidado com tratamento de exames

Hemograma infeccioso Culturas

Riscos da seleção de resistência Se o paciente tiver uma infecção após uso

recente de antibióticos, ela poderá ser causada por bactéria resistente Maior chance de erro inicial Maior custo Mais chance de internação e uso de recursos

laboratoriais Infecções secundárias

Diarréia Pacientes crônicos: maior risco de nova infecção

Dr. Pepino pergunta

Qual é o foco da infecção?

Busque o foco

O espectro de cobertura depende da infecção

Muitas vezes o foco é aparente (ex. erisipela) Outras vezes, você só tem sintomas e sinais

inespecíficos Nestes casos investigue com bastante rigor

Knockaert et al. – JAGS 1993; 41: 1187–92)

Febre de origem obscura

Esquema de acordo com o focoOrigem Comunitário Serviços de saúde

Sem foco Ceftriaxona Cefepima ou ertapenem

ou ampicilina-sulbactam

Urinário Ciprofloxacina ou ceftriaxona Cefepima ou ertapenem

Pneumonia Ceftriaxona + azitromicina Anterior ou quinolona

Amigdalite Penicilina

Angina de Ludwig Ampicilina-sulbactam

Abscesso dentário Ampicilina-sulbactam

Erisipela Penicilina

Celulite Oxacilina Teicoplanina

Piomiosite Oxacilina

Infecções necrotizantes Ampicilina-sulbactam Ertapenem

Esquemas são exemplos, e não recomendações

Etiologia da infecção hospitalar

% de ocorrência em

Microrganismo Bacteremia (2008) Pneumonia (822) ISC (430) ITU (468) Total (3728)

S. aureus 23.6 21.0 45.8 1.9 22.8 (852)

E. coli 11.3 4.4 7.2 47.6 13.8 (516)

P. Aeruginosa 7.5 29.4 10.5 12.6 13.3 (496)

K. pneumoniae 8.9 9.2 4.2 9.8 8.5 (318)

Enterobacter spp. 8.3 6.8 6.7 5.8 7.5 (279)

ECN 12.0 0.5 3.0 0.6 7.0 (261)

Acinetobacter spp. 6.8 10.8 2.8 3.0 6.7 (252)

Enterococcus spp. 2.7 4.0 8.4 5.1 4.0 (147)

Serratia spp. 2.5 3.3 2.8 2.7 2.7 (102)

Proteus spp. 0.7 - 3.5 5.1 1.4 (54)

Sader, H - Braz J Infect Dis 2001; 5(4): 200

Colete culturas

Antes do início De acordo com infecção Após resultado, você pode:

Reduzir espectro, se antibiograma mostrar bactéria multisensível

Ampliar espectro de forma dirigida, em caso de falha

Culturas

Infecções com suspeita de envolvimento sistêmico Duas hemoculturas

Infecção urinária Uma urocultura

Identifique focos prováveis

Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9

Diarréia aguda inflamatória

Viral Protozoários – Entamoeba histolytica Bactérias produtoras de enterotoxinas

EHEC (E coli enterohemorrágica) Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile

Bactérias que invadem mucosa Shigella Salmonella Campylobacter jejuni EIEC (E coli enteroinvasiva) Aeromonas Plesiomonas Yersinia Chlamydia

Sim

Sim

Sim

Não

Não

Não

Ceftriaxona

ErtapenemAssociado ou não à

vancom icina

Internação recente, in fecção relacionada a serviços de

saúde?

Vancom icina ou daptom icina ou te icoplan ina +

Im ipenem ou m eropenem ou p iperacilina-tazobactam

Infecção adquirida no hospita l?

M edidas de suporteColetar 2 hem oculturas e 1 urocultura

In iciar esquem a em até 6 horas

Sepse secundáriaEscolher esquem a de acordo

com o foco

Foco identificável? (urinário , pu lm onar, etc)

Paciente com suspeita de sepse

Não invente

Algumas situações indicam quadros mais graves, ou agentes pouco usuais

Pergunte Consulte Peça ajuda

58

Dr. Pepino pergunta

Qual é antibiotico que pega bem?

Escolha do antimicrobiano

Saiba poucos Tenha, com facilidade, esquema para as

principais características do paciente

Espectro

Não tente cobrir tudo

Nenhum antibiótico cobre tudo

Pneumonia adquirida na comunidade

Etiologia Classe PSI (Fine)I II III IV V Total(n=51) (n=62) (n=117) (n=198) (n=105) (n=533)

S. Pneumoniae 31,4% 9,7% 27,3% 24,4% 31,0% 25,3%Legionella 9,8% 4,8% 6,0% 6,1% 7,6% 6,6%H. Influenzae 3,9% 3,2% 6,0% 10,1% 2,8% 6,4%Aspirativa 5,9% 6,4% 0,0% 6,1% 8,6% 5,2%Atípica 9,8% 12,9% 5,1% 3,0% 6,7% 6,2%Gram – 0,0% 1,6% 2,6% 1,0% 3,8% 1,9%Viral 5,9% 4,8% 0,0% 1,5% 2,8% 1,9%Outros 3,9% 3,2% 2,6% 3,5% 2,8% 2,2%Indefinido 31,4% 56,4% 52,9% 46,9% 41,9% 46,9%

Róson – Clin Infect Dis 2001; 33(1): 158-65

Os causadores da pneumonia leve são os mesmos da pneumonia graveor a 100%: etiologia mista

Tratamento da pneumonia causada pelo MSSA

0

47

0

10

20

30

40

50

%

Dicloxacilina Vancomicina

Óbitos

Sub-análise de estudo de MRSA x MSSA - Gonzales - CID 1999; 29: 1171

Espectro

Espectro estreito

Patógenos previsíveis

Monomicrobiana

Mais barato

Menos efeitos adversos

Mesma eficácia

Espectro amplo

Patógenos pouco previsíveis

Polimicrobiana

Mais caro

Mais efeitos adversos

Mesma eficácia (ou menor)

Dose

Priorize doses apropriadas Drogas de maior aderência Pense no custo

Alguns princípios bem fundamentais Em geral, não é necessário combinar vários antibióticos Quanto menor o espectro, melhor Não usar antibióticos próprios para tratamento de

infecções hospitalares, para o tratamento de infecções comunitárias

Os antibióticos mais potentes são os betalactâmicos, e depois as quinolonas

Antibióticos de menor potência devem ser usados para infecções leves (ex. tetraciclinas, macrolídeos)

Alguns princípios bem fundamentais Ciprofloxacina não tem ação confiável sobre

gram positivos Penicilina benzatina não tem boa

concentração sérica Cefalexina e amoxicilina hoje têm doses

diferenciadas

Antibioticoterapia no idosoPolifarmácia Interações medicamentosas

Quinolonas: anti-ácidos, warfarina, teofilina Ampicilina: atenolol Rifampicina: metabolismo hepático Fluconazol e outros azólicos: gliburida,

midazolam, triazolam, fenitoína, ciclosporina Metronidazol: álcool

Antibioticoterapia no idosoToxicidade Renal: aminoglicosídeos, vancomicina,

aciclovir Hepática: Rifampicina, doxiciclina,

eritromicina Cardíaca: Quinolonas Pulmonar: Nitrofurantoína (microcristais) Neurológica: Quinolonas, imipenem

Devo de-escalonar?

1. Sim, sempre

2. Não, nunca

3. Às vezes

Dr. Pepino pergunta

Quanto tempo deAntibiótico devo receitar?

Tempo curto

A tendência é encurtar dentro de parâmetros aceitáveis

Guiar-se por parâmetros clínicos Mais tempo serve apenas para o médico

Custo Adesão

Efficacy of Short-Course Antibiotic Regimens forCommunity-Acquired Pneumonia: A Meta-analysis

Li - The American Journal of Medicine (2007) 120, 783-790

Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator-Associated Pneumonia in Adults

Chastre - JAMA. 2003;290:2588-2598

Short- Versus Long-Course Antibiotic Therapy for Acute Pyelonephritis in Adolescents and Adults: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Kyriakidou - Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 10, 2008

Antibioticoterapia curta estudada em várias situações. Exemplos.

Apendicite não complicada Dose única - Mui – ANZ Journal of Surgery. 75(6):425-428,

June 2005.

Apendicite complicada Afebril, <3% bastões - Hoelzer – PDIJ 18(11), 1999: 979-

982

Peritonite e infecções graves - Schein Br J Surg 1994; 81: 989-991.

Proposta para duração da antibioticoterapia

Saadia R & Lipman J - Antibiotics and the gut. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 39-41.

Grupo Exemplo Duração

1. Contaminação precoce Trauma de cólon, Dose única (<12-24h) úlcera perfurada

2. Inflamação focal Gangrena localizada, Dose única sem perfuração apendicite, colecistite

3. Inflamação regional Colecistite ou flegmão Poucos dias extensa sem pus por apendicite graves

4. Supuração local Abscesso diverticular Sem ATB apósou do apêndice Deixar aberto

Dreno

5. Peritonite purulenta Peritonite severa Falha após uma generalizada pós-operatória semana indica

investigação

Critérios para interrupção da antibioticoterapia

Paciente deve estar melhor Menos dor Sorri e conversa espontaneamente Está com fome Hábito intestinal restaurado Sem distensão abdominal

Paciente deve estar estável Afebril há 48h Normotenso, sem taquicardia ou oliugúria Leucócitos < 12500, com redução do desvio

Patchen Dellinger, E- Undesired effects of antibiotics and future studies.Eur J Surg 1996; Suppl 576: 29-32.Condon,RE - Microbiology of wound contamination and infection. Eur J Surg 1996; Suppl 576: 9-12.

Exemplos de duração de antibioticoterapia curta

Doença Situação Dias

Amigdalite 5 dias

Sinusite Maxilar 5-7 dias

Outras 7-10 dias

Pneumonia 7-10 dias

ITU Cistite não complicada

3 dias

Cistite complicada 7 dias

Pielonefrite 7-14 dias

Resumindo

Ser bom conhecedor de antibióticos consite em:1. Diferenciar bem infecção bacteriana de sintomas

inespecíficos ou doenças virais

2. Identificar bem o foco, que indicará patógenos prováveis e esquemas possíveis

3. Saber poucos antibióticos, mas ter domínio de conhecimento sobre estes

4. Tratar por tempo curto

renatoccih@yahoo.com.br