Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Principes van hemodialyse en peritoneaal dialyse
• Inleiding
• Principes van hemodialyse
• Principes van peritoneaal dialyse
Overzicht
Inleiding
Chronisch nierlijden (CKD), definitie
KDOQI 2002
KDIGO 2004
Chronisch nierlijden (CKD), stadia
Coresh, J. et al. JAMA 2007;298:2038-2047.
NHANES 1988-1994 and 1999-2004
Hypertension: 33,3%
Diabetes: 10,6%
Clinical CVD: 36,3%
Chronisch nierlijden (CKD), preventie
www.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/toc.htm
Chronisch nierlijden (CKD), een stappenplan
Renal
Transplantation
CKD G1-5
CKD G5D
Chronisch nierlijden (CKD), een continuüm
10 Faculteit, departement, dienst …
Wat is de prevalentie van terminale nierinsufficiëntie (in Vlaanderen)?:
A: <0,1%
B: 0,1-1%
C: >1%
Vraag
= 7633/6200000 = 0,12%
NBVN
Prevalentie ESRD, Vlaanderen
Welke dialyse modaliteit wordt het meest toegepast (in Vlaanderen)?
A: Hemodialyse
B: Peritoneaal dialyse
Vraag
NBVN
Dialysemodaliteiten, Vlaanderen
• “uremie” = urine (oeron) in bloed (haima)
• “uremia is a toxic syndrome caused by severe
glomerular insufficiency, associated with disturbances
in tubular and endocrine functions of the kidney. It is
charactarised by retention of toxic metabolites,
associated with changes in volume and electrolyte
composition of the body fluids and excess or
deficiency of various hormones”
Uremie
Uremisch syndroom
Uremische toxines
• Inleiding
• Principes van hemodialyse
• Principes van peritoneaal dialyse
Overzicht
Principes van hemodialyse
Hemodialyse is een proces waarbij de
samenstelling van bloed verandert door
contact met dialysaat via een synthetisch
semi-permeabel membraan
• Diffusie
• Ultrafiltratie (+ convectie)
Principes van hemodialyse
Determinanten
• Concentratie gradient
• Membraankarakteristieken
(oppervlakte, dikte, aantal & grootte
& lading van de poriën)
• Molecuuleigenschappen: MW,
lading, eiwitbinding…
Principe
• Spontaan proces waarbij
molecules in vloeistoffen
een uniforme concentratie
in de oplossing bekomen
door random bewegingen
Determinanten
• membraankarakteristieken
• P : hydrostatische drukgradiënt
• : osmotische drukgradiënt
Principe
verplaatsing van water (samen met permeabele opgeloste stoffen, i.e. solvent drag) doorheen een semipermeablemembraan
• Diffusie
• Qb 200-500 ml/min
• Qd 500 ml/min
• Membraan: KoA
• MW (urea-creat-VitB12)
• UF 500-1000 ml/h
• TMP
• Membraan: KUF
Integratie in de praktijk
• Diffusie
• Qb 200-500 ml/min
• Qd 500 ml/min
• Membraan: KoA
• MW (urea-creat-VitB12)
• UF 500-1000 ml/h
• TMP
• Membraan: KUF
Integratie in de praktijk
Integratie in de praktijk, diffusie
Integratie in de praktijk, ultrafiltratie
1960: Brigham type Kolff artificial kidney 2000: holle vezel (capillaire) membranen
Integratie in de praktijk, dialyse membraan
Integratie in de praktijk, dialyse membraan
• Materiaal
• Cellulose
• Gesubstitueerd cellulose
• Synthetisch (biocompatibel)
• Eigenschappen
• Poriën: grootte, distributie…
• Oppervlakte
Karakteristieken dialyse membraan
• Samenstelling
• Ultrapure water
• Distributie: centraal (ringleiding) - individueel
Dialysaat
37
37P
Evenepoel-
K.U.L.
Ultrapuur water, water treatment unit
50 (pt) x 120 (L/dialyse) x 2 (shifts)= 12.000 Liter/d
Dialyse toestel
Bloedcircuit
• Bloedpomp
• Monitoring
• Pa en Pv
• Luchtdetector
Dialysaatcircuit
• Dialysaatpomp
• (Ontgassen)
• Verwarming
• Monitoring
• Conductiviteit
• Temp
• Bloedlek
Opties
• Anticoagulatie
• Na-profiling
• UF-profiling
• Efficiëntie
• On-line Kt/V
• Bloedvolume
• Recirculatie monitoring
• …
Dialysetoestel, functionaliteiten
» traag bloeddebiet (Qb)
» hoog hematocriet (> 45 %)
» hoge ultrafiltratie snelheid
» intradialytische bloedtransfusie
» intradialytische lipiden toediening
» frequente onderbrekingen pomp
» gedeshydrateerde patiënt (hypotensie)
» lange tijdsduur v/ dialyse
Risicofactoren stolling extracorporieel circuit
arteriële drukmeter
veneuze drukmeter
bloedpompveneus
expansievat
200 ml/min
luchtdetector
(LMW)Heparin
Systemische anticoagulatie
arteriële drukmeter
veneuze drukmeter
bloedpomp
citraat
veneus
expansievat
calcium
chloride
Ca2+-0 (of Ca2+-arm dialysaat)
200 ml/min
luchtdetector
Anticoagulatie, regionaal
• Systemisch vs regionaal
• Heparine vs LMWH vs fondaparinux (factor Xa inhibitor)
• Heparin coated membrane
Anticoagulatie
Bloedcircuit
• Bloedpomp
• Monitoring
• Pa en Pv
• Luchtdetector
Dialysaatcircuit
• Dialysaatpomp
• (Ontgassen)
• Verwarming
• Monitoring
• Conductiviteit
• Temp
• Bloedlek
Opties
• Anticoagulatie
• Na-profiling
• UF-profiling
• Efficiëntie
• On-line Kt/V
• Bloedvolume
• Recirculatie monitoring
• …
Dialysetoestel, functionaliteiten
vaatacces
• Tijdelijk vasculair acces = catheter
• Type: enkellumen-dubbellumen
• Localisatie:
• Definitief vasculair acces:
AV-fistel > AV-synthetische greffe> permanente catheter
vaatacces
• Localisatie
• Niet-dominante arm-
• Distaal (v.cephalica)-
• Maturatie
• Min. 6 wkn.
• Early referral !!
Vaatacces: arterioveneuze fistel
• Bij falen natieve AV-fistel
• Localisatie
• Configuratie
• “straight” vs. “loop”
• “Rijping”
• Min. 2 wkn.
Vaatacces: arterioveneuze greffe
• Hickman – Tesio - Dialock
• Localisatie
• Vena Jugularis Interna
• Rechts
• Maturatie: Onmiddellijk gebruik
• Catheterslot
Vaatacces: permanente catheter
• AV-fistel/greffe
• fibrose, stenose, ...
• thrombose: heelkunde, interventionele radiologie, ...
• ischemie van de hand: ‘steal effect’
• oedeem van de hand
• pseudo-aneurysma
• infectie
• congestief hartfalen: 200 - 500 ml/min: ‘banding’
• Permanente catheter
• infectie
• thrombose
Vaatacces: complicaties
Stenose efferente vene
Arteriële occlusie
Thrombose goretex AV greffe
Thrombose/stenose centrale vene
• Type transport
• Hemodialyse
• (droge) Hemofiltratie
• Hemodiafiltratie • on-line vs substitutie
• pre vs post
• Assistentie• High care HD
• Low care HD
• Home HD
• Duur-frequentie-patroon
• Intermittent
• Slow extended Hemodialysis: bvb. Nachtelijke haemodialyse, Genius…
• Continue technieken
• Continue venoveneuze hemofiltratie
• Continue venoveneuze hemodiafiltratie
• …
Dialyse modaliteiten: heden
62
Dialyse modaliteiten: evolutie
• Self care
• Eenvoudig (single pump)
• Regeneratie dialysaat
• Draagbaar
• Dialyse- efficiëntie: focus op eiwit-gebonden toxines
• Adsorbers
• Artificial kidney
• Inleiding
• Principes van hemodialyse
• Principes van peritoneaal dialyse
Overzicht
Principes van peritoneale dialyse
Peritoneaal dialyse is een proces waarbij
de samenstelling van bloed (in de
peritoneale capillairen) verandert door
contact met dialysaat via het peritoneaal
membraan
Principes van peritoneaal dialyse
• Peritoneum (opp. = lichaamsopp.)
• Visceraal (80%)
• Parietaal (20%)
• Mesotheelcel
Peritoneale caviteit
• Semi-permeabel, heterogeen, heteroporeus
• Transportweerstand: capillaire wand >>interstitium & mesotheel
Peritoneaal membraan
• 3-poriën model
• ultra-small : < 5 Å
transport van water (aquaporines)
niet-gefenestreerd endotheel / proximale tubuli
• small : 40 - 50 Å
transport van laag moleculair gewicht opgeloste stoffen
• large : > 150 Å; < 0,1 %
transport van macromolecules (eiwitten)
• “Effectieve peritoneale membraamopp.”
Peritoneaal membraan
Determinanten
• Concentratiegradient
• Effectieve peritoneaal membraan oppervlakte
• Intrinsieke peritoneale membraan weerstand
• MW, lading…
• Dialysaat flow
Principe
• Spontaan proces waarbij
molecules in vloeistoffen
een uniforme concentratie
in de oplossing bekomen
door random bewegingen
Determinanten• Effectieve peritoneaal membraan oppervlakte
• intrinsieke hydraulische permeabiliteit
• P : hydrostatische drukgradiënt
• : colloid osmotische drukgradiënt
• O : crystalloid osmotische drukgradiënt ~ osmolaliteit : reflectiecoëfficiënt
0 : geen passage; 1 : geen hinder; glucose : 0,03
Principe
verplaatsing van water (samen met permeabele opgeloste stoffen, i.e. solvent drag) doorheen een semipermeablemembraan
• Debiet: 0,5 - 1,5 ml/min
• Factoren:
• PIntraperitoneaal
• Recrutering lymfevaten
• (peritonitis)
B. Maes - K.U.L.
Peritoneale caviteit
• Peritoneal Equilibration Test (PET)
• Procedure: 2 L, 3,86% Glucose; D: 0, 2, 4; P: 2 h
• UF volume
Evaluatie karakteristieken peritoneaal
membraan
• Peritoneale toegangsweg
Peritoneaal dialyse in de praktijk
• Peritoneale toegangsweg
Peritoneaal dialyse in de praktijk
• Dialysevloeistof
• glucose 1,36 % = 1360 mg/dl
• glucose 2,27 % = 2270 mg/dl
• glucose 3.86 % = 3860 mg/dl
• icodextrine 7,5 % (icodial ®)
• aminozuren 1,1 % (nutrineal ®)
• HCO3- (physioneal ®)
Peritoneaal dialyse in de praktijk
• Wisseling : manueel
Peritoneaal dialyse in de praktijk
Y-transfer set
“Drain before fill” (double-bag
system)
•Connect transfer set
•Drain
•Flush
•Fill
•Disconnect
•Dwell time 4-12h
• Wisseling : automatisch
Peritoneaal dialyse in de praktijk
• CAPD versus CCPD
Peritoneaal dialyse in de praktijk
• Indicaties - Contraindicaties
• pro : vaataccess problemen
refractair hartfalen / kleplijden / artimieën / angor
perifeer vaatlijden
anemie / HIV / bloedingsstoornissen
behoud restfunctie nier
diabetes (?)
actieve levenstijl / onafhankelijkheid
• contra : malnutritie
meerdere abdominale ingrepen / adhesies
chronische / recurrente abdominale aandoenigen (pancreatitis, diverticulitis, IBD, …)
hernia inguinalis / umbilicalis / diafragmatica - hiatus hernia
ernstige COPD
ernstige hypertriglyceridemie
Peritoneaal dialyse in de praktijk
• Peritoneaal dialyse voorschrift
• Factoren
• Peritoneaal transportkarakteristieken
• Persoonlijke voorkeur
• Beoordeling-evaluatie
• Droog gewicht
• Dialyse-efficiëntie
• Kliniek
• Biochemie: metabole correctie
• Berekende parameters van dialyse-efficiëntie:
• Kt/V
• Creatinine klaring
Peritoneaal dialyse in de praktijk
Schatting droog gewicht
ondervulling overvulling
CVD laag CVD hoog
staande huidplooien pitting oedeem
posturale duizeligheid hypertensie
posturale BD val > 15 mm Hg cardiomegalie
tachycardie derde harttoon
spierkrampen reutels / dyspnoe / orthopnoe
nachtelijk hoesten
Peritoneaal dialyse in de praktijk
• Complicaties
• UF falen
• Infecties
• Mechanische complicaties
• Metabole complicaties
Peritoneaal dialyse in de praktijk
‘exit-site’ of catheterpoort infectie
tunnelinfectie
peritonitis :
• uni - microbieel
• route kiem
- contaminatie bij connecties S. epidermidis, S. aureus, Acinetobacter
- pericatheter (exit site / tunnel) S. epidermidis, S. aureus, Pseudomonas,
Proteus, schimmel
- translocatie / transmuraal mulibacterieel + anaeroben & fungi
- hematogeen Streptokokken, Mycobacteriën
- ascenderend (vagina) Pseudomonas, gist
• diagnose : abdominale pijn - rebound tenderness
troebele uitloop + > 100 cellen /µl (polynucleairen)
positieve cultuur
• R/ AB intraperitoneaal
Infecties
onvermogen om vochtbalans (droog gewicht) te behouden ondanks het gebruik
van > 3 hypertone (glucose 3,86 %) wisselingen in combinatie met
vochtrestrictie
etiologie : niet-enzymatische glycosylatie van transportkanalen, ...
peritoneale membraanfunctie : groter effect op ‘fluid -’ dan ‘solute removal’
> 4 j klaring kleine molecules = of
netto UF
klinisch : meer nood aan hypertone wisselingen
1 j 2,6 %
3 j 9,5 %
6 j 30 %
4 - 12 % conversie van PD naar hemodialyse
Ultrafiltratie-falen
• Liesbreuk, navelbreuk, buikwandbreuk…
• Buikwandlek/pericatheterlek
• Hydrothorax
• Rugpijn
Mechanische complicaties
• Dyslipidemie
• Malnutritie:
• Anorexie
• Peritoneaal ewitverlies: 0.5 g/L, tot 20 g/d
• Ionenstoornissen
Metabole complicaties
91 Faculteit, departement, dienst …
• Inleiding
• Principes van hemodialyse
• Principes van peritoneaal dialyse
• Dialyse en overleving
Overzicht
SEER, US National Cancer Institute, 1995-2001
ADR, US Renal Data System, 2001
ESRD 29.8%
5 year survival rate (%) by disease
ESRD: a life threatening disease
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
0-14
Age
1.71.62.11.9
2.12.02.52.5
2.42.43.02.9
2.82.83.63.5
3.23.24.44.1
3.83.75.05.1
4.34.45.76.1
5.05.26.77.0
5.96.17.88.1
6.86.99.09.5
7.58.010.510.8
8.79.411.612.2
10.411.413.014.1
12.914.014.416.4
15.216.216.618.6
15.416.916.218.0
FMFM
WhiteBlack
Dialysis Population, 97†‡
6.35.26.25.1
8.97.28.46.8
12.09.711.18.8
15.412.513.911.0
19.112.517.113.6
23.015.720.616.4
27.319.324.419.6
31.727.328.423.0
36.631.732.626.7
41.036.136.930.5
45.840.741.434.5
50.645.246.038.6
55.549.950.642.9
60.454.555.447.2
65.259.260.251.7
74.868.769.761.1
FMFM
WhiteBlack
US Population, 95*
50.6 13.025-29
45-4945-49 36.6 5.9
55-59 19.3 4.4
65-69 13.6 4.1
Reprinted from the United States Renal Data System, 1999.
Expected Remaining Lifetimes for US Population (1995) and Stage 5 CKD Patients on Dialysis (1997) by Age, Race, Sex
ESRD, a life threatening disease
Relative risk of death
CVD = cardiovascular disease; GP = general population.
Foley FN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119.