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PRINCIPES FONDAMENTAUX DE
L’ANESTHESIE ET DE LA REANIMATION DE
L’ENFANT DE MOINS DE8 ANS
Dr Béatrice BruneauService d’Anesthésie, Hôpital Robert Debré 75019 Paris
INTRODUCTION
• Les grands principes de l’anesthésie sont valables à tous les âges
•• Les spLes spéécificitcificit éés de ls de l’’ anesthanesthéésie psie péédiatriquesdiatriques sont– Maximales à la naissance en raison des spécificités anatomiques et de
l’immaturité des mécanismes de régulation.
– Liées à des pathologies spécifiques, en particuliers des malformations congénitales +/- graves
– Physiologiques, anatomiques, pharmacologiques, psychologiques
• Prématuré : né avant 37 semaines d'aménorrhée• Nouveau-né : jusqu'à 1 mois de vie• Nourrisson : jusqu'à 1-2 ans, puis petit enfant• Grand enfant : à partir de 5 ans
• Période périnatale : 28è semaine de gestation au 7ème jour de vie
• Période néonatale : 1er au 28ème jour de vie
DEFINITIONSPARTICULARITES ANATOMO-
PHYSIOLOGIQUES DE L’ENFANT
• La pédiatrie concerne un être en développement
– Quantitatif : croissance, poids, taille
– Qualitatif : maturation
EVOLUTION DES PARAMETRES MORPHOLOGIQUES
0,0311353010 ans
50100164 ans
0,050,5467410 (PN x 3)1 an
45708-99 mois
40606-7 (PN x 2)3 mois
0,070,235503,5 kgNaissance
SC/PSC (m2) 4P+7/P+90
PC (périmètre crânien)
TAILLE (cm)
POIDS (kg)AGE
PHYSIOLOGIE CARDIOVASCULAIRE
2
EVOLUTION de la Fc et PA selon l’âge
60110958 ans
601001053 ans
6596115 (75-155)1 an
4680130 (85-175)6 mois
3560140 (90-190)NN
PAD (mmHg)
PAS (mmHg)
FC (bpm)
(+/- 2DS)
PARTICULARITE CARDIOVASCULAIRES CHEZ
L’ENFANT : Fréquence cardiaque
• Période périnatale– Tonus adrénergique élevé avec Fc rapide 120 à 140/mn et
plus si cris ou excitation– Limite max du rythme sinusal : 240/mn– Frein vagal élevé avec lambeaux de ralentissements vers
60-100/mn en période de calme et de sommeil naturel
• Avec la croissancela Fc se ralentit 80-90/mn vers 3 ans (mais grandes variations individuelles selon les cas et le moment)
PARTICULARITE CARDIOVASCULAIRES CHEZ
L’ENFANT : TA, Temps de recoloration
• TA– Difficultés techniques connues : taille du brassard+++
(trop petit majore le chiffre)– Brassard couvrant les 2/3 de la longueur du bras
(sommet de l’épaule-coude)
• Hémodynamique et recoloration– Temps de recoloration bref < 3 s– Quelques marbrures à mailles fines chez le nourrisson– Pas de distension veineuse sauf jugulaire en cas de cris
CONSEQUENCES ANESTHESIQUES : en pratique
• Monitorage de l’hémodynamique
– FC (stéthoscope précordial)
– PA avec brassard adapté
– Circulation périphérique ++ : coloration, Temps de Recoloration (<3s), SpO2, diurèse
• La bradycardie est un signe rapide de détresse. CAT
– Traiter rapidement l’hypoxie qui la précède souvent
– Atropine : 10 à 20 mcg/kg, voire adrénaline
– Traiter une hypovolémie selon les circonstances
DEBIT CARDIAQUE
5,26,810-15
5,44,65-9
5,63,8<5
IC (L/mn/m2)Qc (L/mn)Age (années)
3
VOLUME SANGUIN ESTIME
70Après 1 an
80Jusqu’à 1 an
90Nouveau-né
100Prématuré
ESTIME (mL/kg)
Volémie
VOLUME SANGUIN
PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE
PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE : développement des structures et des
paramètres fonctionnels• Poumon
– NNé à terme surface d’échange : 3 m2– Multiplication alvéolaire postnatale qui se termine vers 2 ans– Puis les alvéoles augmentent en taille jusqu’à la fin de la croissance
du thorax à la puberté
• Hématose : PaO2– 24 1ères heures de vie : 70 mmHg – 1 an : 80 mmHg– > 8 ans :> 90 mmHg– Mesure
• NN : GDS• Nourrisson : capillaire (oreille), transcutané (continu)
PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE : développement des structures et des
paramètres fonctionnels
• Cage thoracique– du nné : côtes horizontales, grande souplesse,
déformation aisée sous l’action du diaphragme
→ compliance élevée par rapport à celle du poumon
– A 1 an les côtes deviennent obliques
– Durant l’enfance le rapport Compliance cage thoracique/ Compliance du poumon diminue
PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE : Apnées
• Apnées: pendant le sommeil – centrales : arrêt des mouvements respiratoires– obstructives : arrêt du flux aérien avec persistance des mouvements respiratoires
• Physiologie: Immaturité du contrôle de la ventilation par dépression marquée de la réponse ventilatoire à l’hypoxie, non modifiée par ↑ du CO2
• Spo2 rarement < 90 %
• Apnées graves : – > 10-20 s– Bradycardie (Fc < 80/mn)– Cyanose
• Nombre et durée diminuent pendant la 1ère année de vie
• Plus d’apnées obstructives après 6 mois
PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE : sémiologie
• Type de respiration– Nouveau-né : nasale, abdominale, +/-régulière
– Nourrisson : bucco-nasale, thoraco-abdominale, régulière
4
PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE : sémiologie
• Détresse respiratoire– Fréquence respiratoire : polypnée ou
bradypnée (exceptionnelle sauf épuisement)
– Signes de lutte • Battement des ailes du nez• Tirage
– Intensité– Topographie : sus sternale, intercostale, sous sternale.
⇒⇒⇒⇒ Localisation de l’obstruction
PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE : sémiologie
• Dyspnée inspiratoire: obstruction haute– Nasale : rhinopharyngite, hypertrophie des végétations
adénoïdes– Pharyngée ( enfant plus grand) : hypertrophie
amygdalienne– Laryngée : laryngite, corps étranger, sténose
• Dyspnée aux 2 temps: obstruction trachéale (compression, corps étranger), insuffisance cardiaque
• Dyspnée expiratoire: obstruction des voies aériennes inférieures (bronchiolite, asthme…)
PARAMETRES VENTILATOIRES SELON L’AGE
15106-75-6VT (ml/kg)
18253040FR
12 ans1 an6 moisNNé
PARTICULARITES ANATOMIQUES DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES
• Respiration nasale : jusqu’à l’âge de 3 mois• Intubation délicate jusqu’à 1 an
– Tête volumineuse, occiput proéminent– Cou court– Macroglossie– Epiglotte longue et rigide– Larynx haut (C4) et antérieur
• Sous glotte étroite(retrécissement cricoïdien) et sensible aux stimuli
• Trachée courte(NN = 4-5 cm à la naissance)• Cartilages trachéaux souples
La partie la plus étroite du larynx de l'enfant est sous-glottique, au niveau du cartilage cricoïde : risque de sténose élevé (sondes d'intubation sans ballonnet).A : adulteB : enfant
CONSEQUENCES ANESTHESIQUES
• Technique du maintien du masque à l’induction inhalatoire puis en VS. – poser le masque sur le visage sans contraintes– puis suivre les mouvements du visage lors de la phase d’agitation– Puis luxer progressivement la mandibule et mettre en place la
canule de guedel
• Difficultés potentielles d’intubation ⇒⇒⇒⇒ technique spécifique– Lames droites (Oxford) : enfant <15kg– Coussin sous la tête
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Représentation de la pression positive télé-inspiratoire nécessaire au maintien d'une ventilation adéquate au masque facial et de l'âge de l'enfant lors d'une anesthésie par inhalation en ventilation spontanée, dans le cadre d'une chirurgie mineure. On note qu'en l'absence de canule oropharyngée (•), la pression télé-inspiratoire requise est plus élevée qu'après insertion de la canule (X). Ces résultats illustre la composante obstructive secondaire àl'anesthésie, qui prédomine par ailleurs chez le jeune enfant
CONSEQUENCES ANESTHESIQUES
• Trachée courte, cartilages mous : risques d’intubation sélective (billots..)
• Laryngo et bronchospasme plus fréquents. Favorisés par – L’étroitesse sous glottique et bronchique qui entraîne
une vulnérabilité à l’occlusion par des secrétions, une inflammation (enfant enrhumé, situation fréquente en période hivernale)
– Induction halogénés
Effet de 1 mm d'œdème sur la résistance à l'écoulement de l'air et sur la surface de section laryngée chez le nouveau-néversus chez l'adulte
PHYSIOLOGIE RENALEFonctions glomérulaires
• Rein mature à 60 % dès 1 mois
• DFG adulte à 1 an
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PHYSIOLOGIE RENALECapacités tubulaires : transport
actif limité• Natriurèse élevée ⇒ risque d’hyponatrémie (apports
sodés importants)• Diminution de la réabsorption des bicar, des
phosphates et du pouvoir d’acidification des urines ⇒tendance à l’acidose métabolique
• Baisse du seuil rénal du glucose ⇒ risque de polyurie osmotique
• Pouvoir de concentration des urines ≈ 50 % de l’adulte (700-800 versus 1200-1400 mOsm/L)
• Diurèse nle : 1 ml/Kg/h
1%
94%
12%
78%
25% 30% 30%
67% 61% 60%
Fœtus Nouveau-né 6 mois 1 an Adulte
69% 45%30% 26% 25%
25% 33% 37% 35% 35%
GraisseEau extracellulaire
Eau intracellulaire Tissus secs
Répartition des secteurs hydriques
PHYSIOLOGIE RÉNALE : Secteurs hydriques
• Eau totale (LIC+LEC) : 75 % du poids corporel du nouveau-né (80 % chez le prématuré) par augmentation du volume des liquides du compartiment extra-cellulaire qui représente 35 à 50 % du poids.
• Le volume extracellulaire atteint un niveau comparable à celui de l'adulte (20 % du poids du corps) vers l'âge de 18 mois.
BESOINS HYDRIQUES
Ils sont d’autant plus importants que l’enfant est jeune
• Importance relative du secteur extracellulaire
• Immaturité rénale qui favorise la déshydratation et la perte sodée
• Importance des pertes insensibles par la peau et les muqueuses (rapport surface/poids élevé, ventilation, tables radiantes, photothérapie, fièvre…)
PHYSIOLOGIE RÉNALE : Conséquences anesthésiques surtout
jusqu’à 1 an• Sensibilité à la surcharge hydrique
⇒⇒⇒⇒ Matériel de perfusion adapté (perfuseur, pousse seringue) au moins jusqu’à 1 an
• Risque de deshydratation important et rapide lié– Diminution du pouvoir de concentration des urines– Réabsorption du glucose diminuée →→→→ polyurie osmotique– Pertes insensibles importantes
⇒⇒⇒⇒ Apports ioniques (NaCl) et glucidiques équilibrés⇒⇒⇒⇒ Limiter le jeûne hydro-glucidique au strict nécessaire⇒ Compenser les pertes insensibles
PHYSIOLOGIE DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL
• Sur le plan anatomique et physiologique, le nouveau-né possède toutes les structures nécessaires à la perception d'un stimulus nociceptif
• L'absence d'analgésie efficace lors d'une anesthésie provoque- une augmentation significative des hormones de "stress"
(catécholamines, cortisol, aldostérone...) avec hyperglycémie
- une instabilité hémodynamique
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CIRCULATION CEREBRALE
• Autorégulation perturbée : le débit sanguin cérébral devient pression artérielle dépendant
• Conséquences : hémorragies intra et périventriculaires chez les prématurés immatures soumis à des variations brutales de pressions artérielles
Variations morphologiques du rachis importantes pour l’ALR
• Effacement des courbures chez le nourrisson
• Hyperlordose lombaire dans la 2 enfance
• Volume du LCR = 2 fois supérieur chez le NN (4 ml/kg)
THERMOREGULATION
• Pertes thermiques augmentées chez le nouveau-né et le nourrisson– Surface corporelle/ masse corporelle augmentée
(SC/P x 2 vs adulte)
– Tête = 20% de la surface corporelle totale
– Ventilation alvéolaire importante
CONSEQUENCES ANESTHESIQUES
Au bloc : Toute perte thermique est difficile àcorriger au cours de l’intervention
– Monitorage de la température– Couverture de la peau, bonnet isolant– Réchauffement et humidification des gaz inhalés, BDGF– Matelas chauffant, convecteurs d'air chaud (matelas
NN)– Réchauffement des solutés– Température de la salle d'opération– Champs opératoires imperméables– Sérum chirurgicaux tièdes– Séchage en fin d’intervention
Variations d’hémogramme selon l’âge
Naissance [Hb] = Hb A+F (60-90%)Affinité Hb pour O2 : enfant < adulte
6-8148-12 ans
9-116 mois-1 an
7-1211-123 mois
15-2516-21NN
GB (10000/mm3)
Hb (g/dL)
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PHYSIOLOGIE HEMATOLOGIQUE
• Hémoglobine foetale est de type F et possède une affinité pour l'oxygène plus élevée que l'hémoglobine de la mère
• Arrêt de la synthèse de l'HbF après la naissance avec augmentation progressive de synthèse d'HbA⇒⇒⇒⇒ anémie "physiologique" au 3ème mois, pouvant être aggravée par une pathologie associée
• Déficit physiologique en vitamine K à la naissance (systématiquement corrigé par l'apport de vitamine K1 en salle de naissance)
⇒⇒⇒⇒ Vérification de l'hémostase souvent nécessaire pour toute chirurgie avant l'âge de la marche
• L’immuno-compétence du nné explique sa sensibilité aux infections nosocomiales ⇒⇒⇒⇒ règles d’asepsie +++
PHARMACOLOGIE DES MEDICAMENTS
ANESTHESIQUES
PHARMACOCINETIQUE
Distribution et liaison aux protéines plasmatiques
Distribution ↔ coeff solubilité, protidémie, Q locaux, Vd
– 1) Hypoprotidémie (Alb, α1-GPA) : ↑ fractions libres et diffusion. La fraction libre des médicaments augmente et donc les taux sont plus élevés au niveau des organes cibles.
– 2) Masses musculo-graisseuses réduites : ↑ Vd (Le compartiment adipeux augmente la première année de vie puis diminue)
– 3) Secteurs hydriques importants : ↑ Vd– 4) Q locaux ↑ (DSC) : passage rapide vers tissus cibles. Perméabilité
de la barrière hémato-encéphalique
• A partir de 10-13 ans les liaisons protéiques sont très proches de celles de l'adulte
PHARMACOCINETIQUE
Biotransformation
• 2 premières semaines de vie : la biotransformation (en l'absence d'exposition aux agents inducteurs pendant la vie intra-utérine) est fortement réduite
• 2 ou 3 mois après la naissance : augmentation spectaculaire avec un taux de métabolisation qui peut être supérieur à celui de l'adulte
• 2 ou 3 premières années de vie : les activités métaboliques restent en général relativement élevées puis diminution très lente avec l'âge
• A la puberté, le métabolisme devient similaire à l'adulte
PHARMACOCINETIQUE
Elimination ↔ métabolisme = hépatique ++
– Possibilités d’épuration ↔ foie (poids foie/corps divisé par 2 entre 1 et 14 ans) et enzymes microsomiaux
– T1/2 # durée d’effet clinique ↔ seuil de [C] efficace
THIOPENTAL
• ↑ sensibilité du NN (DSC élevé, hypoAlb, ↑fraction libre)
• Flacon de poudre contenant 500 mg
3-51 %NN
5-72,5 %enfant
Doses (mg/kg)
Dilution
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PROPOFOL• AMM pour l’anesthésie > 1 mois
• Effets secondaires– Réduits chez les < 5 ans
– Douleur à l’induction : 50 % N2O/O2 + lidocaïne1 % = 1 ml dans 1 amp de 20 ml
Cible 3-5 µg/mLAIVOC si > 30 kg
10-152,5adulte
12-184> 3 ans
12-152 - 5< 3 ans
Entretien (mg/kg/h)Induction (mg/kg)
KETAMINE• Stabilité hémodynamique
• Hypersecrétion bronchique
10
4-7
IM
(mg/kg)
15-452-3≥ 4 ans
-1-2< 3 mois
IVIVD
PSE (µg/kg/min)
Bolus
ETOMIDATE
• Contre indiqué par l’AMM avant 2 ans
• Stabilité hémodynamique
• Amp 20 mg/10 ml
0,2-0,3adulte
0,3-0,4enfant
Doses (mg/kg)
BENZODIAZEPINES
• Enfant : Vd et Cl > adulte ⇒ T ½β plus courte
• Peu utilisées en induction :– Délai d’action
– Effets inconstants
⇒ surtout utilisées en prémédication
MORPHINOMIMETIQUES
0,2-1 µg/kg/min05 µg/mlRemifentanil
0,3-0,5µg/kg/h0,3-0,5< 10 kg : 1 µg/ml
> 10 Kg : 5 µg/ml
Sufentanil
1-2 µg/kg/min
5-10
10-15
10-30
10 µg/ml
50 µg/ml
200 µg/ml
Alfentanil
NN
< 20 kg
> 20 kg
1-3 µg/kg/h1-31, 10, ou 25 µg/kgFentanyl
EntretienInduction (µg/kg)
Dilution
CURARES
• Conférence de consensus SFAR• La curarisation ne rend pas plus facile
l'intubation trachéale chez l'enfant (B). Aucune étude ne permet de dire que l'incidence des complications liées à l'intubation trachéale soit différente avec ou sans curare.
• Les effets secondaires de la succinylcholinechez l'enfant sont les plus importants et les plus fréquents : arrêt cardiaque peropératoire, spasme des masséters, hyperthermie maligne (en association avec l'halothane) (C).
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CURARES• La curarisation est-elle indiquée pour faciliter l'intubation trachéale
dans les situations suivantes ?• 1. En chirurgie programmée
• a) Chez l'enfant sans difficulté prévisible d'intubation
• Lorsque la curarisation n'est pas nécessaire en peropératoire, l'intubation trachéale est le plus souvent réalisée sans curarisation préalable, que l'induction soit faite par inhalation ou par voie intraveineuse (B).
• Lorsque la curarisation est nécessaire en peropératoire, compte tenu de la rareté des intubations difficiles non prévisibles, l'intubation peut être réalisée après administration d'un curare de durée intermédiaire après l'âge de un an, d'atracurium avant l'âge de un an pour les actes chirurgicaux de durée prévisible supérieure à 30 minutes ; pour des actes de durée prévisible inférieure à 30 minutes, le mivacurium peut être utilisé(C).
• b) Chez l'enfant où l'intubation trachéale est potentiellement difficile
• Dans ce cas, l'intubation se fera en ventilation spontanée, soit avec du propofol, soit avec du sévoflurane (C).
• 2. Enfant à l'estomac plein• La succinylcholine est recommandée
comme curare de choix, éventuellement précédée d'une injection d'atropine (C).
• Quelles sont les situations où le maintien de la curarisation facilite l'acte opératoire ?
• L'amélioration des conditions chirurgicales par des curares n'a jamais étédémontrée de façon objective. La curarisation est habituellement pratiquée en chirurgie abdominale et thoracique, en chirurgie endoscopique laryngée et en chirurgie du strabisme.
• Quelles sont les règles de sécurité lors de la curarisation peropératoireet de la décurarisation ?
• Les règles de sécurité sont identiques à celles de l'adulte en termes de monitorage de la curarisation, d'indication et des règles de la décurarisation.
• Le maintien de la curarisation facilite-t-il l'entr etien de l'anesthésie ?
• La curarisation peropératoire ne doit pas se substituer aux composantes hypnotiques et analgésiques de l'anesthésie générale.
SUCCINYLCHOLINE
• Pas de fasciculations < 4 ans
• Bradycardie chez le NN et le NRS ⇒ atropine
• Dose IV augmentée chez le nourrisson = 2 vs 1 à 1,5 mg/kg
• Possible en IM– 4 mg/kg
– Effet en 3-4 min pour une durée de 20 mn
CURARES NON DEPOLARISANTS
• Immaturité jonction neuromusculaire : bloc prolongé chez le NN mais contrebalancée par ↑↑↑↑ Vd
• Cl peu modifiée + Vd ↑↑↑↑ ⇒ ↑↑↑↑ T ½ β
CURARES NON DEPOLARISANTS
702Rein0,1Pancuronium
30-401,5Foie0,6Rocuronium
15-202cholinestérase0,2Mivacurium
< 602Hofmann0,4-0,5Atracurium
351,8Foie0,1Vécuronium
Durée d’action
Délai d’action (min)
MétabolismeDoses (mg/kg)
Agent
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SPECIFICITES PHARMACOLOGIQUES : AGENTS
INHALES
• Cinétique dépend du coeff partage et état cardiorespiratoire
• La vitesse d'induction est rapide en raison– Rapport Ventilation Alvéolaire/Capacité Résiduelle
Fonctionnelle élevé (5 NN vs 1,4 adulte)– DSC élevé, volume du compartiment vascularisé (cerveau) plus
grand que celui du compartiment faiblement vascularisé(graisses)
– Coefficients de partage sang/gaz et tissus/gaz plus bas
• Tous sont dépresseurs respiratoires et myocardiques
CAM des AVH selon l’âge (en FiO2 100 %)
2,061,150,75Adulte
2,58,621,60,913-5 ans
2,59,921,80,970,5-1 ans
3,29,421,871,201 m-0,5 a
3,39,161,60,87>1 m
SevofluraneDesfluraneIsofluraneFluothaneAge
STADES DE L’ANESTHESIE DE GUEDEL
• Stade I = de l’induction à la perte de conscience
• Stade II = phase d’agitation avec forte réactivitéaux stimuli nociceptifs, pupilles dilatées, regard divergent, respiration irrégulière, +/- apnée
• Stade III = stade chirurgical. Pupilles en myosis et centrées et respiration régulière
• Stade IV = surdosage. Mydriase aréactive, respiration superficielle ou nulle, hypotension
ASPECT PSYCHOLOGIQUE ET PREPARATION A L’INTERVENTION
Aspect psychologique
Hospitalisation → retentissement émotionnel majeur
• Anxiété des parents → anxiété de l’enfant
• Préparation de l’enfant → information des parents
• 5 types de crainte : douleur, inconnu, séparation des parents, perte d’autonomie, règles de fonctionnement
• Réponse d’un groupe d’âge = prévisible
Facteurs émotionnels générateurs d’anxiété selon l’âge
Inconnu, perte d’autonomie, règles de conduite, douleur
Scolarisé et adolescent
Majeurs à cet âge : séparation, douleur, inconnu
Préscolaire (6 mois – 5 ans)
Minimes à cet âge< 6 mois
Facteurs anxyogènesGroupe d’âge
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ABORD DE L’ENFANT SELON L’AGE
• Chez le bébé : utiliser les câlins, les caresses, les bercements, la tétine, la musique ou les jouets colorés (ex. mobiles)…
• De 2 à 7 ans : raconter des histoires à l’enfant, jouer avec ses peluches, faire semblant de souffler sur des bulles de savon…
• De 7 à 11 ans : musique, jeux vidéos…
• Après 11 ans : parler de ses activités, de ses amis
Préparation psychologique : en pratique
• Description honnête
• Dédramatiser, rassurer, expliquer l’anesthésie
• Informer sur l’inconfort ( photos, maquettes, livres)
• Choix entre induction IV et masque (4-6 ans)
• Age = principal déterminant du type de préparation
« Tout enfant assez grand pour comprendre une simple conversation peut bénéficier d’une telle préparation »
Préparation psychologique : confort de l’acte anesthésique
• Induction brève
• Limiter l’agression visuelle et sonore
• Ambiance calme
• Présence d’un des 2 parents ?
PRESENCE DES PARENTS• Controverse, peu répandu en France• Etude enfants de 2 à 8 ans
IdemPlus courte0 %Moins imprtante
idemPM (midazolam)
Idem17%Important idemParents sans PM
Idem25 %ImportanteidemNi parents ni PM
Complications à l’induction, au réveil, à 2
semaines
Durée d’induction
Mauvaise collaboration à l’induction
Anxiété àl’entrée en
salle d’opération
Anxiété dans salle
d’attente
PRESENCE DES PARENTS• Résultats
– La présence des parents est bénéfique en l’absence de prémédication– La prémédication est plus efficace sur l’anxiété que la présence des
parents– La présence des parents permet de réduire l’anxiété des parents ⇒⇒⇒⇒
satisfaction des parents, qui est un indicateur de qualité
• Expérience psychologique complexe pour les parents (nécessité de s'habiller, vision du bloc, des préparatifs, perte de conscience de l'enfant) ⇒⇒⇒⇒ préparation et sélection des parents lors de la consultation d'anesthésie (parents demandeurs)
• Organisation rigoureuse– 1 personne dédiée à l'accompagnement des parents dans le bloc opératoire
et en excluant les parents très émotifs– Essentiellement chez les jeunes enfants en âge préscolaire pour des
chirurgies bénignes (ambulatoire)
ANESTHESIE
PARTICULARITES DU TERRAIN
• L’enfant est le plus souvent ASA 1. Inversement maladies rares
• Morbidité anesthésique 1/100 000
• L’incidence des arrêts cardiaques est x par 10 avant 1 anEn rapport avec les agents anesthésiques (ASA1)ASA 3 ou 4
• Chirurgie ORL prédomine
• Bon candidat à l’ambulatoireProportion d’anesthésies ambulatoire : 88 à 89 % pour les actes ORL et génito-urinaires entre 1 et 4 ans
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ANESTHESIE
PARTICULARITES DU TERRAIN
• L’enfant est le plus souvent ASA 1. Inversement maladies rares
• Morbidité anesthésique 1/100 000
• L’incidence des arrêts cardiaques est x par 10 avant 1 anEn rapport avec les agents anesthésiques (ASA1)ASA 3 ou 4
• Chirurgie ORL prédomine
• Bon candidat à l’ambulatoireProportion d’anesthésies ambulatoire : 88 à 89 % pour les actes ORL et génito-urinaires entre 1 et 4 ans
INDICATIONS DE L’ANESTHESIE
• Les pathologies chirurgicales de l’enfant sont largement dominées par des pathologies bénignes
• Actes « non chirurgicaux » : radio, hémato, fibro…• Urgences : beaucoup de « bobologie »• La demande d’anesthésie augmente : la fréquence des anesthésies de 0 à
4 ans a doublé entre 1980 et 1996
– Progrès en matière de sécurité– Exigences augmentent pour le bien être de l’enfant : anesthésie
pour gestes brefs douloureux ou inconfortables (endoscopies, extractions dentaires, radio, petite chirurgie de surface…)
– La demande chirurgicale augmente, sur des enfants de plus en plus jeunes
⇒ Poser indications avec bénéfice/risque et informer parents et collaborateurs
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PREPARATION DE L'ENFANT A L'ANESTHESIE
Consultation d’anesthésie– Diminuer l’anxiété de l’enfant par une information claire et
patiente de l'enchainement des évènements aux parents et àl’enfant
– Evaluation du comportement de l'enfant et de sa famille. L'anxiétéressentie par les parents est souvent transférée à l'enfant.
Moment privilégié- Enfant avec ses parents
- Local de consultation : prise de contact avec les locaux de l'hôpital
PREPARATION DE L'ENFANT A L'ANESTHESIE
• Information de l'enfant et sa famille : orale, fiche d’information et si possible visite des locaux, cassettes vidéos, BD…
• Déroulement de l'hospitalisation en pré et post-opératoire
• Déroulement de l‘intervention• Déroulement de l'anesthésie : choisir l’odeur du
masque...• Créer un lien de confiance avec l'équipe soignante• Encourager les questions
ASPECT MEDICAL• Comprendre l’intervention (dossier complet) et ses risques• Carnet de santé• Age. Terme de naissance, courbe staturo-pondérale, état nutritionnel• ATCD médicaux : syndrômes associés (fréquent en pédiatrie), asthme,
allergies, syndrome hémorragique• ATCD chirurgicaux et anesthésiques• ATCD familiaux, maladies génétiques• Comportement de l'enfant et de ses parents• Examen clinique
– Auscultation cardio-pulmonaire– Etat veineux– Bouche
• intubation (ouverture buccale, distance thyro-mentonnière tête en extension, micro et rétrognathie)
• état dentaire• grosses amygdales obstructives
REPORT D’INTERVENTION ET INFORMATION
• Crise d'asthme récente (< 1 mois)• Enfant enrhumé : si secrétions nasales surinfectées
et/ou fièvre• Découverte d'une pathologie à explorer ou
pathologie chronique nécessitant un bilan approfondi ou la récupération d'anciens dossiers ou compte rendus
• Pas de prise d’aspirine
• Risque de report la veille si malade
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BILAN PREOPERATOIRE
• Non obligatoire. Indiqué selon le type de chirurgie (hémorragique…) et les ATCD de l’enfant
• Bilan d’hémostase systématique avant l’âge de l'enfant : hémostase systématique avant l'âge de la marche en l'absence d'ATCD de chirurgie
• Nouveau-né : bilan « large » (bilan infectieux…)
VISITE PREANESTHESIQUE
• En présence des parents, quelques heures avant l’anesthésie
• Report si• Rhume fébrile en cours• Bronchite, crise d’asthme ou pneumopathie récente
(< 1 mois)
CHOIX DU MATERIEL EN ANESTHESIE PEDIATRIQUE
• Recommandations SFAR-ADARPEF 2000
« Structures et matériel de l’anesthésie pédiatrique »
SYSTEMES ANESTHESIQUES ET VALVES
• 2 impératifs =– Faible espace mort
– Faible résistance
• Contrainte des circuits– La proportion du volume délivré dépend des
compliances relatives du circuit et du patient
– La compliance du circuit doit être la + faible possible
RESPIRATEURS D’ANESTHESIE PEDIATRIQUE
• Ventilation de patients de tous poids/tous âges– VT variable (10-800 ml) et FR de 10 à 120 c/mn– PEP, réglage I/E – VC, Pression contrôlée, autre ?– Adaptation des différents évaporateurs ⇒ 1 seul
fonctionnel
• Compliance des tuyaux adaptée : ↓ volume compressible pour ↓ VD ⇒ 2 calibres (+/- 20-30 kg)
• Humidification des gaz inspirés ⇒ nez artificiel adapté (3 tailles : 0-10 kg, 10-30 kg, >30 kg)
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CIRCUIT FERME CHEZ L’ENFANT
• Possible, quelque soit le poids– Sonde d’IT sans ballonnet ⇒ fuite GF + erreur
capno⇒ passage aux sondes d’IT à ballonnet
– Réduction de l’espace mort (retirer le raccord coudé après l’intubation)
– DGF = 1L/mn
• Impose monitorage EtCO2 et analyseur AVH
MATERIEL EN PEDIATRIE
• Plateau d’intubation
• Plateau de perfusion
• Sonde thermique
• Réchauffeur de perfusion et transfusion
PLATEAU D’INTUBATION
• Manche de laryngoscope classique/fibre optique• Jeu de lames droites (Miller, Oxford) et courbes
(MacIntosh), +/- usage unique• Jeu de pinces de Magill (adulte, enfant, NN)• Jeu de mandrin atraumatique• Seringue de gonflage (ballonnet) + système de fixation
(élastoplaste)• Sondes d’IT• Sondes d’aspiration, sparadrap papier +/- collyre• Manomètre de pression du ballonnet de la SIT
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EQUIPEMENT DE VENTILATION
• Matériel de ventilation adapté au poids et l'âge de l'enfant
• Masques (n°0 à 4)
• Ballons de ventilation– 0,5, 1, 2 Litres– Pression proportionnelle à la puissance 3 du rayon du ballon
gonflé
• Canules de Guédel
• Sondes d’aspiration : sortir 2 sondes– Aspiration trachéale : 2x le diamètre de la SIT– Aspiration buccale : plus gros diamètre
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SONDES D’INTUBATION
• Transparente en PVC ou en silicone
• Taille : 2,5 à 7,5…
• Ballonnet basse pression, grand volume (monitorer la P du ballonnet pour P< 25 cm H2O
• Sonde prévue + 1 de taille supérieure et inférieure
• Calcul du DI (mm) de la sonde chez l’enfant > 2 ans– À ballonnet : (Age en année/4) + 3
– Sans ballonnet : (Age en années/4) +4(Khine HH, Anesthesiology 1997)
12165,520kg <7 ans
11145> 20 kg
10134,512 mois-18/20 kg
812,546-12 mois
711-123,53,5 kg jusqu’à 6 mois
5-61032-3,5 kg
492,52 <kg
Taille sonde aspiration
Distance gencive extremiteendotracheale
SIT
MASQUE LARYNGE. I GEL
• Alternative au masque facial ou à la sonde trachéale
• Ventilation contrôlée ⇒ P insufflation < 20 cmH2O
• CI : estomac plein
• Coût de l’usage unique
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MASQUE LARYNGE
6,530> 404
6,520> 253
61515-252,5
5106,5-152
45< 6,51
Sonde IT compatible (DI mm)
Volume gonflage (ml)
Poids (kg)Taille
INTUBATION DIFFICILE
• Algorythme pour intubation difficile
• Maîtriser au moins une– Technique d’attente
– Technique de sauvetage
• Matériel adapté au poids de l’enfant
MONITORAGE
• Fonction cardiovasculaire– ECG : électrodes de taille adaptée– PNI : jeu complet de brassards (taille 1 à 4), brassard
couvrant les 2/3 du bras
• Fonction respiratoire– SpO2 : capteurs de taille adaptée– Capnographie– FR > 60/mn → sous estimation EtCO2
• Sonde Thermique(oesophagienne, rectale ou tympanique)
PREMEDICATION
• Psychologique et médicamenteuse
• La diminution de l'élévation des catécholamines chez l'enfant prémédiqué a été démontrée
• Classiquement pas en dessous de 6 mois
BUTS DE LA PM
• Diminution du traumatisme de la séparation des parents
• Sédation et anxyolyse+++ au moment d'arriver au bloc opératoire, amnésiant pour éviter l’agitation
• Faciliter l’acceptation du masque, éviter une induction en maintenant l'enfant de force et réduire les comportements négatifs post-opératoires
• Prévention de certains incidents pouvant survenir au cours de l’induction : bradycardie, laryngospasme par Atropine IM pour diminuer les secrétions salivaires. Ne se fait plus
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AGENT IDEAL
• Présentation adaptée à l’enfant
• Début rapide et fiable
• Sans effets secondaires
• Elimination rapide
• Administration agréable
ATROPINE
• Grande popularité en pédiatrie
• Etait justifiée pour la prévention d'éventuels incidents : bradycardies lors de l'induction à l'halothane ou àl'intubation, bradycardie en cas de laryngospasme avec hypoxie et lors de stimulations douloureuses per-opératoires, secrétions pharyngées pouvant gêner l'induction au masque.
• Actuellement administrée en IV (0,02 mg/kg) pendant l'anesthésie si bradycardie et de façon systématique en cas d'utilisation de succinylcholine
MIDAZOLAM• Le plus utilisé, élimination rapide : ½ vie d’élimination 1H à
1,5H• AMM > 6 mois• Présentation en ampoules injectables (5 mg= 1 ml, 5 mg = 5
ml) : non adaptée à la voie orale (pas d’AMM, nécessité de plusieurs dilution, mauvais goût)
• Voie intra-musculaire : 0,08 à 0,2 mg/kg• Voie rectale :0,30 à 0,40 mg/kg• Effet en 10 mn, maximal au bout de 20 à 30 mn• Forte extraction hépatique• EI : somnolence, dépression respiratoire (antidote :
fumazenil ou Anexate), réaction paradoxale avec grande agitation (10%)+++
Hydroxyzine(atarax)•Sirop (1 c à c = 10 mg), comprimé de 25 mg•Posologie 1 mg/kg per os.
Alimémazine ou Trimeprazine(théralène)•Comprimé à 5 mg, sirop à 0,05%, en gouttes à 4 % (1goutte = 1 mg)•AMM à partir de 12 mois pour le sirop et la solution buvable, au dessus de 6 ans pour les comprimés•Posologie : 0,125 à 0,25 mg/kg ou 0,1 à 0,2 goutte/kg.
Diazépam (Valium)
•Présentation en sirop (5 ml = 2 mg) et en gouttes (3 gouttes = 1mg)•Dose de 0,2 à 0,5 mg/kg per os sans dépasser 5 mg.
Flunitrazepam (Rohypnol)•AMM à partir de 3 ans•Posologie : 0,015 à 0,030 mg/kg en IM•EI : amnésie antérograde, irritabilité
Lorazepam (temesta)•Recommandé uniquement chez le grand enfant (nausées et vomissements chez l'enfant plus jeune)
RECOMMANDATIONS POUR LE JEÛNE DE L’ENFANT
• Durée de jeûne
3 H8 H> 36 mois
3 H6 H6-36 mois
2 H4 H< 6 mois
Liquides clairs (eau, eau sucrée, jus de fruit sans pulpe)
Lait/solideAge (mois)
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APPORTS LIQUIDIENS PER-OPERATOIRE
• Objectifs : maintenir l’équilibre hydro-électrolytique
• 2 types d’apport liquidien– Liquide de base (ou de maintien ou d’entretien)
– Liquide de remplacement
APPORTS LIQUIDIENS DE BASE
• Pour compenser les pertes par – Evaporation cutanée
– Tractus respiratoire
– Excrétion des produits de dégradation (urines, selles)
– Croissance !
• Variable avec le métabolisme basal
• Apports hypotoniques
APPORTS LIQUIDIENS DE BASE CHEZ L’ENFANT : débit • Règle des 4-2-1, permettant la prescription de
perfusion post-opératoire
1 ml/kg/h par kg>20 + 60 ml> 20
2 ml/kg/h par kg>10 + 40 ml11-20
4 ml/kg/h3-10
Eau/heurePoids (kg)
APPORTS LIQUIDIENS DE BASE CHEZ L’ENFANT :
besoins électrolytiques • Na = 2-4 mmoL/kg/24 h
• Cl = 2-4 mmoL/kg/24 h
• K = 2-5 mmoL/kg/24 h
• Ca = 1 mmoL/kg/24 h
• ⇒ Apports hypotoniques type B26
APPORTS LIQUIDIENS DE REMPLACEMENT
• Compensation des pertes liées– Au jeûne préopératoire– Aux pertes digestives– Au saignement– Au traumatisme chirurgical
• Trauma léger : 2 ml/kg/h• Trauma moyen : 4 ml/kg/h• Trauma sévère : 6 ml/kg/h
• Apports riches en sel(120-160 mEq/L) ⇒ solutés salés balancés
• (Berry FA, ASA Refresher Course 1997)
CHOIX DU SOLUTE. RISQUE DES APPORTS
HYPOTONIQUES (sérum glucosé)
• 1ère cause d’hyponatrémie post-opératoire
• Favorisée par SIADH après certaines chirurgies
• Risque d’encéphalopathie hyponatrémique
• Mortalité non négligeable
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ADMINISTRATION PEROPERATOIRE DE
GLUCOSE• Est-ce nécessaire ?
• Hypoglycémie peropératoire < 1-2 % chez enfant ASA 1 (Jensen BH. Br J Anaesth 1982)
• Jeûne de 6 à 17 h chez l’enfant : pas d’hypoglycémie (Welborn LG. Anesthesiology1986)
ADMINISTRATION PEROPERATOIRE DE
GLUCOSE• Est-ce dangereux ?
• Si hypoxie peropératoire l’hyperglycémie aggrave l’acidose lactique cérébrale et lésions ischémiques
• 1 cas de déficit neuro postop par hyperglycémie perop (Bush GH, Steward DJ. Paes Anaesth 1995)
• Corrélation lésions neuro postop et hyperglycémie (Glauser TA. Pediatrics 1990)
ADMINISTRATION PEROPERATOIRE DE
GLUCOSE
• En pratique
• Enfant ASA 1-2 et chirurgie mineure– Pas de glucosé mais contrôle glycémique
– Ou Ringer Lactate glucosé 2 ou 1 % (B66)
• NN, enfants à risque (petits poids, diabétique…) ⇒ apport de soluté glucosé à 5-10 %
CHOIX DU SOLUTE
• Pour interventions longues et/ ou hémorragiques: 2 voies veineuses, 2 types de solutés– Besoins de base : hypotonique ⇒ : G 5 % + Nacl
2g/L (B27), à faible débit (3 à 4 ml/kg/h)– Besoins de remplacement : RL, NaCl 0,9%, débit
selon pertes• Pour les interventions simples, superficielles : 1
VVP avec pour soluté– RL G1% (B66) : débit de base. Si pertes inopinées, on
accélère la perfusion et on prépare autre soluté de remplissage type Ringer L, plasmion
DEBIT DE PERFUSION PEROPERATOIRE : en pratique
Sang ou cristalloïdes ou colloïdes
20 ml/kg
Compensation saignement
Entretien : 4 ml/kg Total
+compensation du trauma
léger : 2 ml/kg 6 ml/kg
moyen : 4 ml/kg 8 ml/kg
sévère : 6 ml/kg 10 ml/kg
Heures suivantes
25 ml/kg 15 ml/kgPremière heure compensation du jeûne
Enfant < 3 ans Enfant > 3 ans
ANESTHESIE GENERALE
• Techniques d’induction
• Entretien et surveillance
• Réveil
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TECHNIQUES D’INDUCTION
• Techniques– Inhalatoire– IV– IM ou rectale
• Dépend– Age– Circonstances et type d’acte– Choix de l’enfant– Medecin Anesthésiste
LES PRIORITES DE L’INDUCTION
• Dans la mesure du possible respecter le choix de l’enfant pour le type d’induction
• Induction brève• Ambiance calme +++• Sécuriser avec contention douce : une
personne qui maintien, sangles
INDUCTION PAR INHALATION
• Méthode la plus couramment utilisée en pédiatrie pour "éviter la piqûre" avant l'induction
• Rapide• Aspect ludique du masque parfumé• Garder un contact verbal tant que l'enfant
est conscient (hypnose)
INDUCTION PAR INHALATION :TECHNIQUE
• Enfant < 8 ans ou < 30 kg • Sévoflurane (ou halothane) +/N2O
– Conc croissante par paliers (halothane)– Sevo 6 %
• Les autres gaz (isoflurane, desflurane) sont irritants (source de laryngospasme et d'hypoxémie) et ne sont pas utilisés àl'induction
• Abord veineux au stade 3• Intubation ou ML au stade chirurgical +/- sufentanil,
+/- curares• Durée induction dépend de l’âge
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INCIDENTS
• Laryngospasme• Hypoxie, bradycardie• Difficultés d’abord veineux
INDUCTION IV
• Possible comme chez l’adulte
• Doses adaptées
• Crash induction en cas d’estomac plein avec manœuvre de Sellick
25
CURARES ET INTUBATION TRACHEALE DE L’ENFANT
• Justification de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus SFAR 1999
• La curarisation ne facilite pas l’IT chez l’enfant (B)
• Incidence des complications d’IT : NS avec/sans curare
• Curarisation peropératoire– Non nécessaire : IT le plus souvent sans curare
– Nécessaire : IT après curare
• Estomac plein : succinylcholine (C)
VOIES IM ET RECTALES
• Alternatives possibles en cas de problèmes d’abords veineux ou d’enfants pusillanimes
• IM : kétamine+/-succinylcholine, puis VVP
• Rectale : kétamine (8-10 mg/kg) mais aléatoire. Vacuité ampoule rectale + 1er passage hépatique
ENTRETIEN DE L’ANESTHESIE
• En VS (Masque ou intubé). Discutée chez le nné car risque élevé de respiration paradoxale (balancement thoraco-abdominal) et hypoxie plus rapide – Hypnose : Sevo ou propofol, N2O– Analgésie : sufenta « doses filées », ALR
• Intubé– Hypnose
• AVH (Sevo, Des, Iso) +/- N2O• Propofol
– Analgésie• ALR• Morphinomimétiques
– Curarisation : monitorage
REVEIL DE L’ANESTHESIE
• 2 approches possibles après aspiration– En VS encore endormi
– Réveil complet
• FiO2 100 %, pression positive
SSPI
• Apnées : risque majoré en post-opératoire, surtout jusqu’à 60 semaines d’âge post conceptionnel– O 2 en post –op systématique
– Surveillance post-op prolongé en SSPI. SpO2 pendant 24 h
– Pas d’anesthésie ambulatoire
• Présence des parents ?
SURVEILLANCE EN SSPI: CRITERES DE SORTIE. SCORE
D’ALDRETE MODIFIE > 8• Respiration
– Nécessite le maintien de l’intubation 0– Maintien possible d’un bon « airway »1– Capable de tousser à la demande ou de crier 2
• Activité motrice– Incapable de bouger 0– Bouge faiblement 1– Bouge normalement 2
• Niveau de conscience– Aréactif/absence des réflexes de protection 0– Réponse aux stimulus et réflexes de protection 1– Réveillé ou facilement réveillable à l’appel 2
• Pression artérielle systolique– > 50 mm Hg des valeurs basales 0– > 20-50 mmHg des valeurs basales 1– +/- 20 mmHg des valeurs basales 2
• Coloration– Cyanose 0– Pâle, gris, rouge 1– Rose 2
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OBJECTIFS DE LA TRANSFUSION SANGUINE
• Assurer le transport de l’oxygène
TaO2= Qc x CaO2 ≈ Qc x Sa2 x [Hb] x 1,39
• Maintenir la volémie
MAINTIEN DE LA VOLEMIE
• L’hypovolémie est plus délètère que l’anémie
• Remplissage vasculaire par– Cristalloïdes
– Colloïdes de synthèse• HEA
• Gélatines
– Albumine : indication rare (nouveau-néessentiellement)
RISQUES LIES A LA TRANSFUSION
• Stratégies pour minimiser la transfusion• Risques liés au retard de transfusion
– Neuropathies optiques ischémiques postopératoires chez l’enfant. Lien avec hypotension et hémodilution ? (Brown RH. Anesthesiology 1994, Williams Anesth Analg 1995)
– Hémodilution (Hte < 20 %) et hémostase. (Samam. Cah anesthesiol 1995)
– Troubles des fonctions cognitives si Hb < 7 g/dL. (Weiskopf. Anesthesiology 2000)
QUAND TRANSFUSER
• Pas uniquement sur un seuil d’Hb• Considérer la vitesse de saignement, la tolérance et
les réserves cardiaques• Starter transfusionnel
– Hb peropératoire : 7 g/dL, si ATCD =0– Hb postopératoire :8-9 g/dL
• Idem chez l’enfant > 2 ans ?• Néonatologie : [Hb] < 10g/dL (ou ht fœtal < 30 %)• Transfusion de GR homologues. Recommandations
ANAES 2002
VOLUME SANGUIN ESTIME
70Après 1 an
80Jusqu’à 1 an
90Nouveau-né
100Prématuré
ESTIME (mL/kg)VOLUME SANGUIN
CHRONOLOGIE DE LA TRANSFUSION
• Récupération– Per-opératoire : Cell-Saver
– Post-opératoire : retransfuser les redons < 6 h
• TAP– Accord entre médecins AR et CTS
– Accord parents, enfant
– Enfant > 20 kg, bon réseau veineux, pas de CI médicale
– 1 à 3 séances espacées d’une semaine ( 10 ml/kg)
– EPO
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CHRONOLOGIE DE LA TRANSFUSION
• Sang homologue– Si autres techniques impossibles ou insuffisantes
– < 3 mois : commande culot fractionné O-
• Qualifications particulières : phénotype et plus selon le contexte clinique (irradié…)
• PFC (ou TAP) si pertes > 1 masse
• Plaquettes si pertes > 1,5 masse (1 UP/5 à 10 kg)
APPORT DE CG CHEZ L’ENFANT
• 3-4 ml/kg de CG pour ↑ Hb de 1 g/dL ou :Delta Hb x 3 x poids (kg)• Vitesse de perfusion
– Chez l’adulte : 10-15 mL/mn (1 CGR en 20 mn)– Chez le nouveau-né : 3 à 15 mL/kg/h
• Prévention de l’hypocalcémie ionisée : 100 mg de gluconate de Ca pour 50 ml de sang transfusé
• Préparation pédiatrique : un seul don pour plusieurs unités utilisables successivement pour un même patient
APPORT DE PLASMA FRAIS
• 15/04/2001 : tous les PFC sont déleucocytés
• Habituellement à partir d’1 masse
• Volume initial : 10-15 mL/kg
• A transfuser < 6h après décongélation
TRANSFUSION PLAQUETTAIRE• Préparation pédiatrique
– Fractionnement d’1 CPA (< ou = 20 ml/poche)
– ↓ quantité de plaquettes sans modifier la concentration
– Assurer une 2è transfusion à partir du même don
• Posologie chez l’enfant– 0,5.10¹¹ plaquettes pour 5-7kg < 3 à 4.10¹¹
– Si possible < 15 ml/kg ⇒ volume réduit (accord professinnel)
• Transfuser des CP ABO compatibles et Rh D isogroupes
TRANSFUSION MASSIVE CHEZ L’ENFANT
• Plusieurs définitions– Remplacement > 1 masse sanguine en < 24 h
– Remplacement > 50 % masse sanguine en 3 h
– Débit de saignement > 150 ml/mn !
TRANSFUSION MASSIVE CHEZ L’ENFANT. PRIORITES
THERAPEUTIQUES
• Restauration du volume sanguin circulant
• Contrôle hémostase– Traiter la cause du saignement
– Traiter la coagulopathie
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DON DIRIGE
Interdit sauf nécessité absolue
• Risque infectieux : pas de preuve de ↓• Risque allo-immunisation ↑• Contraire à la loi : don du sang anonyme
LE REFUS DE TRANSFUSION
• Consentement des parents à la transfusion éclairé, volontaire, libre de toute pression
• Refus de transfusion– En dehors de l’urgence : droit au refus de soin
– En urgence : appel au juge d’enfant
ALR EN PEDIATRIE
• Souvent associée à une AG : plus rarement une alternative à l’AG que chez l’adulte
• Toutes les ALR sont possibles• Evite les morphiniques• Test d’aspiration • Injection lente et fractionnée• Consentement enfant et parents• Pas de complication spécifique à la pédiatrie
BLOCS TRONCULAIRES
• Semblables à l’adulte : axillaire, crural…
• Réalisés sous AG, sédation ou rien
• Stimulateur de nerf 50-100 µs, intensité 0,5-1,5 mA
• Le repérage d’un seul nerf d’un plexus est suffisant
29
BLOCS ILIOINGUINAUX
• Chirurgie inguinale : hernie
• ¼ externe d’une ligne allant de l’ombilic àl’épine iliaque antéro-sup
• Aiguille perpendiculaire, on franchit l’aponévrose
• Bupi ou chiro 0,25 %, 0,6 ml/kg
BLOC PENIEN : ANESTHESIE NERFS DORSAUX DE LA VERGE• Chirurgie de l’extrémité de la verge à tout âge• Repérage corps caverneux et milieu symphyse
pubienne• Introduire aiguille (23-25 G biseau court)
obliquement sous la symphyse et franchir le fascia de Buck (ressaut)
• Test d’aspiration puis– 0,1 ml/kg à D et à G– < 1 an : injection médiane 1,5- 2 ml
• Xylocaïne 1 % ou bupivacaïne non adrénalinée
BLOCS CENTRAUX
• Rachianesthésie
• Caudale
• Péridurale
RACHIANESTHESIE
• Réalisée le plus souvent sans AG ni sédation• Indication : chirurgie sous ombilicale
– NN, NRS, surtout ancien préma, < 5 kg, < 60 APC : cure de hernie uni +++ ou bilatéral, autre geste…
– Adolescent, estomac plein– Contrôle hémostase obligatoire
• Emla, tétine H2O sucrée• Position assise ou DL• PL : aiguille de Sprotte (24 G, 35 mm) en L3-L4 ou
L4-L5• Bupivacaïne rachi hyperbarre, 0,2 ml/kg sans
dépasser 1 ml chez NN
ANESTHESIE PERIDURALE CAUDALE
• Plutôt sous AG, ponction unique, sans cathéter (risque septique)
• Chirurgie génito-urinaire, orthopédique• Au début de l’intervention (↓ morphiniques per-op) ou
plutôt à la fin de l’intervention (analgésie post-op)• Enfant < 20 kg• En DL, ponction dans le hiatus sacro-coccygien• Aiguille à biseau court ou à PL (22-25 G)• Test d’aspiration, dose test• Bupivacaïne 0,25 % adré ou Xylo 1% + bupi 0,5 % :
0,5 à 1 ml/kg selon le niveau
30
ANESTHESIE PERIDURALE
• Sous AG, en DL
• Pour tout enfant
• Ponction S1-S2 (voie trans-sacrée) ou L3-L4, cathéter
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT
• Code de Santé Publique, article L. 710-3-1 (JO 4 février 1995). Les établissements de santé mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent
• Les soins pour le mineur et l’incapable majeur se font avec le consentement du détenteur de l’autoritéparentale
• Code de Santé Publique, article L.710-3-1 (JO 28 mai 1996) : …les obligations prévues pour les établissements mentionnés au présent article s’appliquent notamment lorsqu’ils accueillent des mineurs
DONNER UNE ANALGESIE ADEQUATE : UN DEVOIR POUR
LES MEDECINS
• Stress et douleur ↓ l’immunité et retardent la guérison
• Analgésie périopératoire de qualité : réduit la morbi-mortalité après chirurgie majeure chez le NN
• Douleur de l’enfant : sous traitée par rapport àl’adulte
31
MORPHINE ET PCA
• Intérêt majeur de la PCA ou NAC (Nurse)
• PCA : meilleur taux plasmatique au pic de douleur
• Echelle EVA ou hétéro-évaluation
PCA MORPHINE : MODALITES PRATIQUES
• Variations inter-individuelles• Titration : 50 à 100 µg/kg puis 25 µg/kg/5 mn jusqu’à
efficacité• Entretien : bolus +- débit continu
– Bolus : 10 à 30µg/kg– Débit continu : 5 à 20 µg/kg/h– Période refractaire : 5-7 ou 10 mn– Naloxone : 10 µg/kg rapidement disponible
• Voie veineuse réservée• Surveillance spécifique : échelle et effets indésirables
EVALUATION : au-delà de 1 an
• EVA
• EVS : Echelle Verbale Simplifiée – 0 : pas de douleur
– 1 : douleur faible
– 2 : douleur modérée
– 3 douleur intense
• Echelle des visages
EVALUATION : OPS (OBJECTIVE PAIN SCALE) de 1 à 5 ans. >6
0
1
2
Pas de douleur exprimée, calme
Douleur modérée
Douleur localisée
Evaluation verbale/corporelle
0
1
2
Calme ou endormi
Modérée
Hystérique
Agitation
0
1
2
Absents
Intermittents, modérés
Permanents
Mouvements
0
1
2
Absents
Présents mais consolable
Non consolable
Pleurs
0
1
2
+/- 10 % préopératoire
10-20 % préopératoire
20-30 % préopératoire
PA
CotationEvaluationItems
CHEOPS. DE 1 à 5 ans. > 6
12
22
Au repos ou mouvements raresMouvements incessants, coups de piedSe lève, s’accroupit ou s’agenouilleContention, les jambes sont attachées
Membres inférieurs
122222
Neutre, corps en repos inactifChange de positionTendu, corps arqué ou rigideFrissonsVertical, enfant redresséContention, le corps est attaché
Torse
12
NonOui
Veut toucher la plaie
0112
Parle et ne se plaind pasNe parle pasSe plaind mais pas de douleurSe plaind de douleur
Verbalisation
012
Sourire, faciès passifFaciès neutre, expressivité nulleGrimace, faciès négatif
Expression du visage
1223
AbsentsGémissementsPeursCris per9ants+
Pleurs
ScoreComportementsItems