STERILITATE SI CONTRACEPTIE

STERILITATEA CONJUGALA

Definitie:

Sterilitate = absenta fecundatiei, atunci cand dupa un an de viata sexuala regulata (3-4 rapoarte sexuale complete/saptamana) si in afara oricaror metode anticonceptionale nu survine nicio sarcina. Infertilitate = incapacitatea mentinerii sarcinii pana la termenul de viabilitate a fatului. Frecventa - 10% din cupluriClasificare :Sterilitatea poate fi :

• primara (femeia nu a prezentat nicio sarcina)• secundara ( femeia prezinta in antecedente avort, sarcina extrauterina sau sarcina

normala) Din punct de vedere anatomo-clinic sterilitatea se clasifica in sterilitate de origine:

• genitala: cervico-vaginala, tubara, ovariana, uterina;• extragenitala: metabolica, psiho-nervoasa, inexplicabila ;• masculina

Etiologie In aparitia sterilitatii sunt implicati factori vulvo-vaginali, cervicali, uterini, tubari, ovarieni, pelviperitoneali, diencefalici, endocrino-metabolici, psihici, factorul masculin si sterilitatea de cauza necunoscuta.

1. Factori vulvo-vaginali : mecanici- malformatii (septuri, agenezie, imperforatie) ; functionali : vaginism, dispareunie, pH vaginal acid ; infectiosi – vulvovaginite

2. Factori cervicali : malformatii – atrezii, aplazii, stenoze cervicite cronice – glera devine impermeabila sinechii, displazii, tumori benigne insuficienta cervicala congenitala sau dobandita – testul Palmer (col permeabil

pentru Hegar 8) modificari ale mucusului cervical (tulburari in compozitia biochimica a glerei,

insuficienta sau absenta acesteia, glera impenetrabila- imunologic devenind ostila nepermitand patrunderea spermatozoizilor spre endocol).

1

3. Factori uterini : malformatii – uter hipoplazic, unicorn vicii de pozitie – retroversieflexie fibrom uterin inflamatii, endometrite (nespecifice, TBC) sinechii – (sindrom ASCHERMANN) endometrioza metroza de receptivitate = sindrom MORICARD

4. Factori tubari (40% din totalitatea factorilor implicati in sterilitate): obstructia tubara proximala, distala (hidrosalpinx) , pe intreg lumenul (TBC); inflamatii nespecifice sau specifice (gonoree), TBC; neinflamatorii: malformatii, distrofii, endometrioza tubara, tumori, spasmul

trompei, aglutinarea franjurilor.

5. Factori ovarieni: disgenezii; aderente periovariene; sindrom STEIN-LEVENTHAL (ovare de portelan ) ; distrofie sclero-chistica ; endometrioza tumori ovariene ; ovaroza de receptivitate ; ²ovarul victima  ² prin tulburari hipotalamo-hipofizare, endocrine, metabolice.

6. Factori pelvi-peritoneali : sindromul aderential postoperator sau postinfectios (Chlamidia T.)

7. Factori diencefalici functionali sau tumorali. 8. Factori endocrino-metabolici :

hipotiroidia ; diabetul zaharat ; obezitatea.

9. Factori psihici.

10. Sterilitatea de cauza necunoscuta atunci cand desi ambii parteneri sunt sanatosi si nu exista nicio cauza de sterilitate, totusi cuplul ramane steril.

2

Explorarea cuplului steril  1. Consultatia clinica :

anamneza ambilor parteneri (toxice, droguri, stress) ; examen clinic general, organo-hormonal ; examenul aparatului genital; date despre contactele sexuale.

2. Examenul secretiei vaginale :

examen bacteriologic ; examen citovaginal hormonal si a pHului (4,2-4,6)

3. Explorarea colului :

Aspectul glerei : macroscopic, examen citobacteriologic, teste de penetratie in vitro si in vivo ;

Testul postcoital in vivo SIMS-HUHNER ; Examen bacteriologic al secretiei endocervicale ; Test LAHM-SCHILLER cu lugol; Frotiu citologic BABES PAPANICOLAU ; Colposcopie ; Biopsie cu examen histopatologic ; Chiuretaj endocervical cu examen histopatologic.

4. Examinarea utero-tubara Insuflatia utero-tubara cu urmarire kimografica a pasajului tubar al gazului

(IUTK) ; Histerosalpingografia (HSG) se face cu substante de contrast (Odiston, Ultravist)

in prima perioada a ciclului, in afara oricaror afectiuni inflamatorii si evidentiaza imagini anormale ale colului, corpului uterin sau trompelor ;

Histeroscopia – vizualizeaza interiorul cavitatii uterine cu ajutorul histeroscopului ;

Salpingoscopia; Laparoscopia - reprezinta vizualizarea directa a cavitatii abdominale cu ajutorul

laparoscopului. Se poate practica testul cu albastrude metilen pentru vizualizarea permeabilitatii tubare;

biopsia de endometru in perioada a 2-a a ciclului cu examen anatomo-patologic(transformare secretorie a endometrului)

5. Explorarea ovarului (teste de ovulatie): explorarea mucusului cervical = “testul filantiei” – in preajma ovulatiei mucusul

este filant, abundent semnul “pupilei” – in preajma ovulatiei orificiul cervical extern este intredeschis,

rotund ca o pupila; Curba monotermica se realizeaza prin masurarea temperaturii dimineata, la

aceiasi ora si efectuarea unui grafic.

3

Frotiul vaginal citohormonal in perioda ovulatorie arata valori maxme pentru indicele acidofil si indicele cariopicnotic;

Testul cristalizarii glerei cervicale – preovulator glera filanta cristalizeaza pe lama in forma de “frunza de feriga”;

Biopsia de endometru efectuata in faza secretorie , luteinica , cu sonda NOVAK; Laparoscopia permite vizualizarea corpului galben la nivelul ovarului, ceea ce

indica existenta ovulatiei anterior; Dozari hormonale plasmatice: FSH, LH, prolactina, estradiol, progesteron,

testosteron, sulfat de dehidroepiandrosteron, T3, T4, TSH. 6. Alte teste : radiografia de sa turca, cariotipul, teste imunologice.

7. Spermograma : se efectueaza dupa 3-4 zile de abstinenta ; volumul spermei (2-4 ml) ; aspect (albicios, lactescent) ; numarul spermatozoizilor (20-200 milioane/ml) ; mobilitatea (60-80% mobili la o ora, 40% mobili la 4 ore); vitalitatea (procentajul de spermatozoizi vii, mobili) ; morfologia, spemocitograma, spermocultura

Aspecte patologice : oligospermie – mai putin de 20 milioane spermatozoizi/ml ; azoospermie- lipsa totala a spermatozoizilor ; astenospermie – mobilitate scazuta ; teratospermie – spermatozoizi morti ; anticorpi antispermatozoizi.

Tratamentul sterilitatii Sterilitatea de origine vaginala :

tratamentul vulvovaginitelor normalizarea pHului vaginal ; ameliorarea troficitatii vaginale (cu estrogeni) ; tratamentul chirurgical al malformatiilor.

  Sterilitatea cervicala :

tratamentul cervicitelor ; electrocauterizarea ; dilatarea colului in stenoze, sinechii; tratament chirurgical in malformatii; tratament hormonal pentru ameliorarea glerei (estrogeni); in incompatibilitate imunologica, glera impermeabila, stenoza cervicala se

practica inseminare artificiala cu sperma sotului (IAS).

4

Sterilitatea uterina:

tratament specific in TBC; tratamentul endometritelor; tratament chirurgical in malformatii, modificari de statica, fibrom uterin; tratamentul endometriozei: hormonal (cu analogi de GnRH, Danazol, Linestrenol)

sau chirurgical; tratamentul sinechiilor prin debridare, sterilet, estrogeni.

Sterilitatea de origine tubara: 

tratamentul inflamatiilor (antibiotice, antiinflamatorii, cura balneara, diatermie); tratamentul chlamidiazei; instilatii utero-tubare (IUT) = perfuzii utero-tubare (PUT) cu antibiotice,

antiinflamatorii; tratament chirurgical :

LSK : liza aderentelor si neostomie clasic (microchirurgia trompei) : rezolvarea hidrosalpinxului, implantare

tubo-uterinain cornul uterin sau in peretele uterin posterior, anastomoza tubo-tubara.

fertilizare in vitro si embriotransfer (FIV-ET). Sterilitatea ovariana  Tratament chirurgical: prin laparoscopie sau laparotomie.

adezioliza, extirparea tumorilor, decapsulare (decorticare ovariana), rezectie cuneiforma de ovar in sindromul STEIN-LEVENTHAL, electrocauterizare pe suprafata ovarului in ovare polichistice.

Tratamentul hormonal:

stimularea ovulatiei Clomid=Clostilbegyt=Serophene Humegon=Pergonal- gonadotrofina umana menopauzala Pregnyl – pentru declansarea ovulatiei.

Sterilitatea de cauza masculina:

Se efectueaza tratamentul oligoastenospermiei, inseminare cu sperma sotului dupa tratarea spermei (metoda PERCOL) . In azoospermie se face inseminae cu sperma de la donator. In oligoastenospermii severe, azoospermie excretorie se injecteaza intracitoplasmatic spermatozoidul (ICSI).

5

Tehnici de procreere medicala asistata 

Inseminarea cu sperma sotului (IAS) Inseminarea su sperma donatorului (IAD) Fertilizare in vitro si embriotransfer (FIV-ET) Transferul intrafalopian al gametilor (GIFT) Transfer intrafalopian al zigotului (ZIFT) Donarea de ovocite si embrioni Injectarea intracitoplasmatica a spermatozoidului (ICSI)

 Fertilizare in vitro si embriotransfer (FIV-ET) 

metoda prin care contactul celor doi gameti masculin si feminin (spermatozoidul si ovulul) se face in vitro, dupa care embrionul rezultat este transferat in uter.

 Indicatii : . sterilitatea de cauza tubara

• hipofertilitate masculina• sterilitate inexplicabila• endometrioza• sterilitate imunologica• sterilitate de origine ovariana.

Etapele realizarii unei tentative de FIV-ET:

1. bilantul pre-FIV ;2. stimularea ovariana ;3. punctia foliculara;4. recoltarea spermei;5. fecundarea in vitro;6. transferul embrionar7. Rezultatele sunt in functie de diversi parametrii dar in general variaza in jur de

20%.

6