Ingrijrea si recuperarea bolnavilor cu hernie de disc lombara

Kinetoterapia alături de tratamentul medicamentos şi alte proceduri aplicate postoperator precoce are o eficienţă

crescută în această patologie în ameliorarea simptomatologiei precum şi în recuperarea funcţiilor neuro-

motorii.

Simptomele variază de la caz la caz, în funcţie de pragul de sensibilitate a fiecărui pacient, precum şi în funcţie de alţi

factori cum ar fi tonusul psihic, starea de anxietate a bolnavului, boli asociate, etc.

Capitolul I se refera la anatomia functionala si structurala a coloanei vertebrale lombare

Capitolul II se refera la tratamentul herniei de disc lombare

Capitolul III se refera la recuperarea dupa o interventie chirurgicala in hernie de disc lombara

Capitolul IV prezentarea cazului

Lucrarea se imparte in 4 capitole:

Coloana vertebrală reprezintă scheletul axial al trunchiului, fiind dispusă posterior şi pe linie mediană. Ea este formată din 33-34 de vertebre, repartizate astfel: 7 cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 sacrale şi 4-5 coccigiene. Vertebrele au trei părţi distincte: corpul vertebral, arcul neural şi procesele costale.

Discul intervertebralStructura discului intervertebral este alcătuit din două zone de textură diferite

în contiguitate una cu cealaltă: zona centrală sau nucleus pulposus şi zona periferică sau anulus fibrosus.

Zona centrală este cea care are rolul de susţinere suplă, elementul tampon dintre corpii vertebrali, având rolul de absorbţie a şocurilor pe coloana vertebrală.

Zona periferică este alcătuită din benzi fibroase de aproximativ 1 mm grosime, separate la tineri printr-un ţesut dens de legătură, orizontal sau oblic (la 30-40°).

Definiţie. ClasificareHernia de disc este o boală care face parte din reumatismul degenerativ

inflamator şi constă în deplasarea unei porţiuni din discul intervertebral, care poate fi o simplă protruzie de disc, când inelul fibros al discului bombează şi pătrunde posterior în canalul rahidian, sau hernia de disc adevărată, când, pe lângă inelul fibros pătrunde în canalul rahidian şi nucleul pulpos.

CAPITOLUL I

Tratamentul herniei de disc lombare Hernia de disc lombară are un prognostic favorabil în

majoritatea cazurilor. Calmarea durerii este principalul scop în îngrijirea de urgenţă în hernia de disc lombară. Sunt de indicaţie chirurgicală acele deficite neurologice profunde care în timp de şase săptămâni nu au dat semne de recuperare.

Metodele de control al durerii (relaxare, terapie posturală, termoterapie locală sau generală). Alimentaţia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandându-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal

Capitolul II

Exista mai multe tipuri de tratamente: Tratament profilactic- urmăreste întărirea aparatului musculo-ligamentar,

călirea organismului, mărirea rezistenţei la eforturi şi evitarea factorilor pathogeniTratament igieno-dietetic- urmăreşte un program de educaţie ergonomică

care are următoarele obiective: Să realizeze o solicitare lombară, utilizând poziţie intermediară; Să scadă braţul pârghiei de încărcare, în raport cu obiectul transportat din vecinătatea

trunchiului; Să nu efectueze rotaţii cu încărcare; Se caută punctul de stabilitate din care se repartizează cel mai bine solicitarea

mecanică, în condiţii economice de efort.Tratament medicamentos- recomandă medicamente analgezice şi

antiinflamatorii:(aspirină; indometacin; fenilbutazonă; ibuprofen; infiltraţii paravertebrale, epidurale sau peridurale cu hidrocortizon şi xilină). Se mai recomandă:( medicamente decontracturante; clorzoxazon 750 mg/zi; mydocalm 750 mg/zi;diazepam 10-15mg/zi

Tratament fiziokinetoterapeutic are mai multe categorii: - baia la temperatura de indiferenţă (34-35°); efectuată pe o durată de 10-15

minute -baia caldă simplă (36-37°); durata ei este de 15-30 de minute -baia kinetoterapeutică este o baie caldă efectuată de obicei într-o vană treflă.

Pacientul este lăsat să se acomodeze 5 minute. - duşul masaj reprezintă aplicarea mai multor duşuri rozetă cu apă la temperatura de 36 - 40°C asociat cu masaj - duşul subacval: constă în aplicarea sub apă a unui duş sul de mare presiune şi cu

o temperatură a apei mai ridicată ca cea din cadă cu 1 - 2°C. Durata procedurii este de 5 - 10 minute

-împachetarea cu nămol: constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38 - 40°C pe o anumită regiune. Durata unei şedinţe este de 20 - 40 minute. Nămolul activează producerea de histamină în piele. În împachetarea cu nămol apare o transpiraţie abundentă, cu eliminări crescute de acid uric .

Electroterapia: -curentul galvanic: Galvanizarea poate să utilizeze concomitent şi

introducerea de ioni cu acţiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).Galvanizarea este un mijloc clasic şi fidel de sedare a durerilor nevralgice.

-curentul Trabert: Este curent cu impulsuri de fregvenţă 140 Hz, impuls 2 ms, pauză 5 ms la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creşterea treptată a intensităţii. Se repetă o dată, de două ori pe zi.

- curenţii de medie frecventă: Efectul analgetic al curenţilor de medie frecvenţă se obţine utilizând mai ales frecvenţele de 10.000 Hz şi formă modulată de scurtă perioadă la 200 modulaţii pe secundă, pe care eventual le reduce pe parcursul şedinţei.

- curenţii de înaltă frecvenţă: Din categoria curenţilor de înaltă frecvenţă, Diapulse este indicat pentru efectele sale foarte importante în accelerarea proceselor reparatorii tisulare, cicatrizarea plăgilor, calusarea şi prevenţia cicatricilor cheloide.

Kinetoterapia aduce un aport sunstanţial în tratamentul conservator care încearcă să reducă pe cât posibil simptomatologia şi să înlăture cauza acesteia. În prima perioadă tratamentul kinetoterapeutic se bazează pe tehnici de reechilibrare a sistemului nervos vegetativ, relaxarea generală, scăderea iritaţiei radiculare sau a nervului sinuvertebral şi relaxarea contracturii musculare lombare.

Indicaţiile tratamentului chirurgical se impart in: Indicaţii chirurgicale ferme: Sindromul cozii de cal (la aceşti pacienţi cu

hernie de disc lombară masivă se produce o paralizie a vezicii urinare şi a intestinelor).

Deficitul neurologic motor progresiv Indicaţii chirurgicale relative: . Tratamentul conservator trebuie aplicat

între 6 săptămâni şi 3-4 luni de zile de la debutul bolii şi trebuie să arate îmbunătăţirea simptomelor clinice şi neurologice. Când pacientul cu hernie de disc lombară are un deficit motor de gradul II sau III se impune indicaţia chirurgicală.

Hernia discală într-un canal stenotic se observă în stenozele congenitale. Deficitele neurologice recidivante.

Complicaţiile tratamentului chirurgical în hernia de disc lombară se impart in: -complicaţii postoperatorii imediate: hematoame, infecţii,

tromboflebită, dehiscenţa plăgii, modificări sfincteriene, sindroame radiculare, etc.

- complicaţii postoperatorii tardive: instabilitatea segmentului vertebral lombar, arahnoidite, sindroame reziduale dureroase lombare, recidiva herniei de disc, pareze de nerv sciatic, crampa musculară gambieră posterioară, deficit motor pasager, discita şi spondilodiscita postoperatorie, scolioza postoperatorie, deficitele senzoriale.

1) Recuperarea după intervenţia chirurgicală pentru hernia de disc lombară.Îngrijirea postoperatorie a pacienţilor după intervenţie neuro-chirurgicală sau ortopedico-chirurgicale poate pune probleme deosebite terapeutic cât şi de recuperare. Pacientul cu o toleranţă joasă a durerii şi prost pregătit poate avea o componentă psihică şi implicaţii psiho-sociale importante, influenţând procesul de recuperare dacă el este motivat, mai ales professional

2) Principii generale de recuperare după hernia de disc operată.Echipa de recuperare va analiza pacientul pre- şi postoperator pentru a identifica aspectele caracteristice biomecanice de antrenament postoperator pentru reinserţia socio-profesională.

3) Tratamentul postoperator: În cazurile cu sechele după operaţia de hernie discală, ne punem problema recuperării funcţionale a tulburărilor post-operatorii, dureri reziduale, parestezii şi chiar deficite motorii care continuă să menţină incapacitatea de muncă.Aplicăm programe speciale de masokinetoterapie, hidrokinetoterapie, asociind la acestea curenţi diadinamici, băi galvanice, galvanizări transversale, faradizări, peloidoterapie, duş-masaj, etc. sub protecţia medicaţiei antialgice şi decontracturante

Capitolul III Recuperarea dupa o interventie chirurgicala

in hernie de disc lombara

4. Protocolul de recuperare postoperator:În spital: Încurajarea de a merge din prima zi postoperator; Exerciţii izometrice pentru musculatura abdominală şi a membrelor inferioare; Poziţie redusă temporar în şezut pentru a scădea presiunea intradiscală; Creşterea progresivă a distanţei de mers; Când pacientul şi-a recuperat satisfăcător mersul şi există şi un control al durerii se face externarea.La domiciliu şi în centrele de recuperare: Program de creştere a forţei musculare, utilizând în special exerciţiile de tip izometric şi exerciţiile izotonice

cu încărcare progresivă; După patru săptămâni se permite poziţia în şezând prelungită; Sunt interzise exerciţiile de ridicare de greutăţi moderate cel puţin 6 săptămâni, introducându-se progresiv

după 6 săptămâni; Nu sunt permise călătoriile lungi în primele trei luni; Se folosesc exerciţii de creştere a forţei musculare la nivelul membrelor inferioare după primele 8-12

săptămâni.

5. Tratament igieno-dietetic: Se indică: Igiena personală, a îmbrăcămintei şi a locuinţei; Alimentaţie bogată în proteine şi săruri minerale; Regim de odihna adecvat (pe pat tare); Menţinerea unei poziţii (posturi) corecte a trunchiului; Evitarea ridicării de greutăţi; Menţinerea greutăţii normale a organismului

6. Tratamentul fiziokinetoterapeutic: Electroterapia: are doar efect adjuvant, fără a putea înlocui celelalte forme de tratament.

Hidrotermotermoterapia Băile simple la 36-37°C, băile de plante sau băile la bazin sunt recomandate în

radiculopatiile reziduale.Terapia ocupaţională: pacienţii sunt învăţaţi să utilizeze aşa-numitele "ajutoare tehnice", ele înglobând toate sistemele de transformare a mediului fizic ambie nt pentru a asigura posibilitatea de autoservire, respectiv independenţă social. Cura balneară: are rolul de a continua tratamentul început în spital cu amplificarea metodelor de hidrotermoterapie şi kinetoterapie. În acest sens se recomanda 1 2 cure balneare pe an în staţiuni în care este

posibilă hidrokinetoterapia în bazine cu apă termală, alături de aplicaţia de nămol, folosirea factorilor contrastanţi de călire, etc.

Staţiunile recomandate în discopatiile lombare sunt: Băile Herculane, Băile Felix, Techirghiol, Mangalia, Eforie-Nord, Amara, Pucioasa,

Kinetoterapia Principalele obiective ale recuperării medicale sunt: Ameliorarea simptomatologiei prezente postoperator cauzate de sindromul

radicular restant; Obţinerea de curburi funcţionale lombare în raport cu joncţiunea lombo-sacrată; Obţinerea unei convexităţi fiziologice normale şi o coloană armonizată, prin care

să se repartizeze cât mai bine încărcarea pe fiecare etaj, cu scăderea unghiului de înclinare între etaje (de la L1 la L5).

Recuperarea masei şi forţei musculare a muşchilor abdominali, fesieri şi dorsali.

1. Relaxarea generala: este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată dedurere şi care, prin ea însăşi, scade pragul de durere, ca şi pentru decontracturarea generală, inclusiva musculaturii paravertebrale. . Pacientul se concentrează numai asupra mişcărilor respiratorii.

2.Reeducarea posturală: Apliacrea unui sprijin care să asigure menţinerea poziţiei corecte: în poziţia aşezat să sprijine spatele de spătar cât mai drept posibil, în poziţie ortostatică să-şi controleze poziţia prin atingerea unui plan vertical dur, folosirea unui pat dur pe care să stea culcat sau să doarmă.

3 . Recuperarea masei şi forţei musculare: Pentru tonifierea musculatrii abdominale, avem la dispoziţie doar contracţiile izometrice ce pot fi aplicate din aproape toate poziţiile fundamentale, dar eficienţa "centurii abdominale" nu este asigurată decât dacă este dublată şi de participarea sinergică a musculaturii fesiere. Sesiunile de exerciţii se desfăşoară cel puţin 20 de minute, de 3 ori pe săptămână. Pacienţii vor primi instrucţiuni privind tipurile de solicitare şi posturile indicate; Sunt permise ridicările frecvente ale trunchiului (25 de repetări pe zi); Mişcările de torsiune sunt permise, dar cu solicitare minimă; Purtările de greutăţi (cca 11-12 kg) Posturi statice corective repetate de mai multe ori pe zi;  4. Psihoterapia Creşterea tonusului psihic are un rol esenţial în recuperarea postosperatorie a bolnavilor.

kinetoterapeutul are un rol esenţial în creşterea tonusului psihic a pacientului, luptă pentru câştigarea încrederii pacientului, îl stimulează să gândească pozitiv, dar totodată având în faţă toate aspectele reale ale bolii şi a părţii care poate fi recuperată.

Date despre pacient: M.B. în vârstă de 38 de ani, sex masculin, de proveniență din mediul urban, necăsătorit. Lucrează economist la o firmă privată aproximativ 10 ore pe zi. Are o dietă dezechilibrată, mese neregulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizică organizată și regulată.

Motivele internarii: pacientul se prezintă la spital pentru dureri mari la coloana lombară, acuzând imposibilitatea de a se mișca și deplasa normal. Este internat pentru investigații și tratament.

Antecedente medicale: - heredocolaterale: mama cu probleme medicale legate de coloana vertebrală, - personale fiziologice: normale - personale patologice: nu sunt

Istoricul bolii: pacientul acuză dureri de mai mult timp, aproximativ un an, dar care sub tratament medicamentos au cedat. Pentru faptul că aceste stări dureroase au început să devină tot mai frecvente și mai rezistente la medicație, pacientul a fost îndrumat spre un serviciu de specialitate pentru investigații și stabilirea diagnosticului cu certitudine precum și pentru tratament.

Diagnostic: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat următoarele investigații: analize sanguine, radiografii, RMN. In urma obținerii rezultatelor, investigațiilor și corelate cu examenul fizic s-a stabilit diagnosticul de: Hernie de disc, L2-L3, protuzie discală L4-L5.

Capitolul IV Prezentarea cazului

În urma obținerii rezultatelor, investigațiilor și corelate cu examenul fizic s-a stabilit diagnosticul de: Hernie de disc, L2-L3, protuzie discală L4-L5.

Evaluarea pacientului: simptome generale: astenie durere stare generală alterată Greutatea: 90kg, talie 180cm Stare de conștiență - este cooperant, conștient Stare de nutriție - normoponderal Tegumente, mucoase - normale Țesut celular subcutanat - normal, fără edeme Sistem osteoarticular și muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare, cu

dificultăți de mobilizare, mobilitate articulară a coloanei vertebrale diminuată, contractură musculară paravertebrală

Aparat respirator: normal 16 r/min Aparat cardio-vascular: normal, TA 130/70 mm Hg, AV 80/min, ritm cardiac regulat Sistem nervos: răspunsul la stimuli este prezent, OTS , ROT simetrice Sistemul urinar: diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml, urina ete hipercomă, micțiunile sunt

normale, rinichi normali Aparat digestiv: abdomen mobil cu mișcările respiratorii, suplu, nedureros la palpare, tranzit

prezentNevoi identificate:

nevoia de a se mișca și de a avea o bună postura nevoia de a fi îngrijit, curat, de a proteja tegumentele și mucoasele nevoia de a dormi și a se odihni