L’ hyperprolactinémie

présenté par: Dr. Kouri Le 20/11/2013

CHU Nefissa Hamoud Service de gynécologie-obstétrique

Pr. Medjtoh chef de service

Introduction Rappel physiologique physiopathologie Expression clinique Diagnostique étiologique Prise en charge Conclusion

Plan de la question

Définition: taux plasmatique de prolactine >20 ng/ml (soit

environ 400 mUI/l)

Interet:-Pathologie fréquente: touche 0,38 % des adultes-Une des principales causes d’infertilité:20 % des

infertilités d’origine hormonale-Diagnostic étiologique ( adénome à prolactine +

+)

Introduction

Synthèse/Structure: polypeptide de 199 acides aminés avec 3 ponts disulfures Gène situé sur le chromosome 6 Sécrété essentiellement par les cellules lactotropes de

l’antéhypophyse

Rappel physiologique

Accessoirement par: les cellules mammosomatotropes, les cellules déciduales du placenta (source de PRL présente dans le liquide amniotique), l'utérus, les lymphocytes T, les cellules mammaires .

Régulation :

sous contrôle inhibiteur prédominant par la dopamine et plus accessoirement, le GABA

facteurs stimulants : TRH , VIP (vasoactive intestinal peptide), sérotonine et angiotensine

physiologie

physiologie

Variations:

Rythme circadien: sécrétée de façon pulsatile (13 à 14 pics/jour)

au cours du cycle: s’élève au moment du pic ovulatoire contemporain du pic de LH et de E2, mais aussi en phase lutéale

varie en fonction de l’alimentation (riche en sucresou en protéines), du stress, l’anesthésie, l’exercicePhysique, sommeil, Grossesse et allaitement

physiologie

Role physiologique ;

Au cours de la grossesse : préparer la glande mammaire à la lactation (taux en fin de grossesse: 150-200 ng/ml)

Chez l’homme: récepteurs sur les cellules de leydig

(stéroidogénèse testiculaire)

physiologie

Physiopathologie (mécanisme)

Physiopathologie: conséquences

Chez la femme 1. Galactorrhée :

faite de Liquide lactescent, survient à distance du post-partum

spontanée ou provoquée (80 % des cas) La prolactinémie peut être normale impose un dosage de la prolactine (isolée dans10 % des

cas )

2. Troubles du cycle menstruel : aménorrhée (signe le plus fréquent), oligoménorhée,

irrégularités menstruelles, spanioménorrhée

Manifestations cliniques

3. Infertilité Anovulation avec une courbe de temperature plate, absence

de sécrétion de progesterone

4. Troubles sexuels : baisse de la libido parfois dyspareunies liées à la

sécheresse vaginale

Chez l’homme : - troubles sexuels (baisse de la libido, troubles de l’érection)- Hypogonadisme avéré 

Dans les 2 sexes : Déminéralisation osseuse (l’hypo-oestrogénie prolongée)

Clinique

DOSAGE DE LA PROLACTINE : le prélèvement doit être effectué, au 5e ou 6e

jour du cycle, le matin, à jeun après une période de repos de 15 mn

un taux > 200 ng/ml en rapport avec un

adénome (une élévation modérée peut être due à un petit microadénome)

Explorations

TESTS DYNAMIQUES

test de stimulation par TRH (200 μg = 1 ampoule de Stimu-TRH® en I.V.D avec mesure de la prolactine aux temps 0,15 et 30 mn) est essentiel pour l’orientation diagnostique

La non réponse de la prolactine à la stimulation par TRH (augmentation de moins de 100 %) correspond dans plus de 80 % des cas à un adénome

explorations

Test couplé TRH-métoclopramide

la TRH teste la capacité de réponse des cellules lactotropes. Le métoclopramide est un neuroleptique qui agit comme un

anti-dopaminergique au niveau hypothalamique. Ce test couplé permet donc un diagnostic de niveau lésionnel. pas nécessaire en pratique courante

injection IV lente d’une ampoule de TRH (Stimu-LH®, 250 μg) avec dosages de prolactine aux temps 0, 15, 30 et 60 mn,

A 60 mn, injection IV directe d’une ampoule de Primpéran®, 10 mg, avec dosages de prolactine aux temps

75, 90 et 120 mn.

explorations

Réponse normale: élévation>100 % par rapport aux taux de base sous TRH Réponse plus marquée sous métoclopramide

adénome une absence de réponse aux deux tests absence de réponse à TRH avec faible réponse sous MCP

cause hypothalamique : tumeurs, infiltrations réponse à TRH mais sans réponse au métoclopramide

cause médicamenteuse ou secondaire (OPK, hypothyroïdie) réponse positive aux deux tests

explorations

RADIOLOGIE

IRM (en 1ere intention) - le seul examen d’imagerie qui soit utile: sensible - réserver aux hyperprolactinémies non réactives sous

TRH - La radiographie de selle turcique avec/sans tomographies ne doit plus être prescrite

champ visuel au Goldmann n’est nécessaire qu’en cas de macro-adénome avec expansion supra sellaire chaque fois que la distance par rapport au chiasma est < 2 mm

explorations

A. HYPERPROLACTINÉMIES ADÉNOMATEUSES

1. Prolactinomes:- Tumeur bénigne développée à partir des cellules

lactotropes du lobe antérieur de l'hypophyse- on distingue: microadénome: taille<10mm macroadénome: taille> 10mm-syndrome tumoral: céphalées, troubles visuels-prolactinémie ≥ 150 ng/ml mais peut être modérée ou

normale

Etiologies

Etiologies

-lacune hypodense contrastant avec le rehaussement marqué et précoce du parenchyme hypophysaire sain - déviation de la tige pituitaire - extension vers les sinus caverneux, compression du chiasma optique

2. Adénomes mixtes sécrétant de la prolactine

Adénome somatoprolactiniqueAdénome thyréoprolactiniqueAdénomes gonadoprolactiniquesAdénomes ACTH –prolactine

2.HYPERPROLACTINÉMIES NON ADÉNOMATEUSES

Etiologies

classe spécialité

Neuroleptiques Phénothiazines Butyrophénones  Benzamides Thioxanthènes  Loxapine  Pimozide  Carpipramine  Véralipride  

Largactil, nozinonHaldolSulpiride ,Tiapride FluanxolLoxapaxOrapPrazinilAgréal

Antidépresseurs   

 Tricycliques Anafranil, laroxyl

Hyperprolactinémies iatrogènes

classe spécialité

Antihypertenseurs  

Réserpine  Méthyldopa  

antiémétique Métoclopramide  Métopimazine  Dompéridone  

Anti-H2   Cimétidine  

Morphines et méthadone

Oestrogènes  

Etiologies

-Hyperprolactinémie accompagnant une lésion suprahypophysaire ou hypophysaire non lactotrope

-Hyperprolactinémie accompagnant certains syndromes endocriniens ou gynécologiques:

- hypothyroidie     - syndrome des ovaires micropolykystiques     - hyperparathyroidie et pseudohypoparathyroidie     - insuffisance lutéale     - insuffisance surrénalienne

Hyperprolactinémie et affections générales - insuffisance rénale

     - insuffisance hépatique

Hyperprolactinémie fonctionnelle et idiopathique

Etiologies Autres causes:

en cas de découverte d’une hyperprolactinémie dans un bilan d’infertilité l’attitude pratique à adopter:

1. Interroger pour rechercher médicament 2 . Vérifier taux de prolactine 3 . Effectuer test stimulation 4 . Réponse Prl (taux × 2 ou plus) : penser iatrogène ou Sd

OPK 5 . Absence réponse ou taux basal > 150 μg/l : IRM 6 . Microadénome : traitement médical ou chirurgical 7 . Macroadénome : traitement médical et chirurgical 8 . Absence d’anomalie à 2 IRM : idiopathique : traitement

médical

Stratégie diagnostique

Stratégie Diagnostique

hyperprolactinémie

nouveau dosage dans un autre laboratoire

Grossesse :B HCG, Médicament, Hypothyroidie, Insuff.rénale

Oui Non

-Arrêt du médicament -Traitement de la cause

IRM

Adénome : prise en charge spécialisée

Traitement médical : agonistes dopaminergiques

1.Bromocryptine (parlodel) peros/vaginale -dose: 5mg/j en 2 prises -durée: 2 -3 ans - action: réduction tumorale + ↘ prolactinémie - effets secondaires: troubles digestifs résistance au traitement2.Lisuride (dopergine)Efficacité et effets secondaires similaires à ceux de

la bromocryptine

Prise en charge

3.Quinagolide (norprolac) -prise unique: 0,075 mg/j -effet hypoprolactémiant le plus puissant -effets indésirables moins sévères

4.Cabergoline (dostinex) - longue durée d’action: prise unique

hebdomadaire

Traitement chirurgical: adénomectomie par voie trans- sphénoidale

traitement

Radiothérapie :Peu efficace, réservée aux macroadénomes

inaccessibles au trt chirurgical s’il existe une intolérance ou résistansce au trt médical

indications:

1. hyperprolactinémie non adénomateuse - iatrogène: arret du traitement en cause - organique: traitement étiologique 2. hyperprolactinémie adénomateuse: - microadénome: trt médical pendant 3 mois puis

décider de: poursuivre le trt ou opérer

traitement

- macroadénome: dépend de: *menace visuelle *tendance à l’extension tumorale *efficacité du trt médical

contraception mécanique ou progestative pendant le trt, autoriser une grossesse quand la taille de l’adénome se réduit avec baisse du taux de prl

traitement

traitement

*infertilité: trt médical permet d’obtenir une grossesse

*grossesse sur microadénome sous traitement - arret du trt avec surveillance du champ

visuel au3, 6, 8 mois - si expansion: reprendre le trt *grossesse sur macroadénome Poursuivre le traitement pendant la grossesse Champ visuel/ 2mois

hyperprolactinémie et grossesse

l'hyperprolactinémie est un symptôme biologique très fréquent

Impact sur fertilité

Enquete etiologique rigoureuse afin de proposer une thérapeutique adaptée

le prolactinome demeure l'étiologie principale, non pas tant par sa fréquence que par ses implications sur les fonctions hypophysaires, et visuelles

CONCLUSION

bibliographie

1.EMC 2007 Hyperprolactinémie

2.EMC Hyperprolactinémie P. chanson Traité de médecine AKOS 2009

3.Collègue national des gynécologues et obstétriciens Français- P. LECOMTE 1996

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