Presentazione standard di PowerPoint - pangeaetica.it€¦ · Biometria Fetale Ultrasonica Fetal subcutaneous tissue thickness (SCTT) in healthy and gestational diabetic pregnancies

Screening del MacrosomaScreening del MacrosomaCristina NoccoCristina Nocco

MacrosomaMacrosoma

Il neonato di peso uguale/superiore a 4500 grammi Il neonato di peso uguale/superiore a 4500 grammi

«Sospetto macrosoma»«Sospetto macrosoma»

il feto il cui peso stimato sia uguale/superiore a 4500 il feto il cui peso stimato sia uguale/superiore a 4500 grammi grammi

Linee Guida AOGOILinee Guida AOGOI

v Valutazione gravimetrica di ordine assolutoValutazione gravimetrica di ordine assoluto

Macrosomia e ComplicanzeMacrosomia e Complicanze

• La frequenza delle distocie dinamiche e meccaniche come pure la frequenza di traumi

neonatali e materni

è

proporzionale al peso neonataleTurner, Obstet Gynecol 1990

• Soglia dei 4500 grammiPredittiva di morbilità/mortalità fetale

Boulet, Am J Obstet Gynecol 2003

Macrosomia Macrosomia Complicanze MaterneComplicanze Materne

• Taglio cesareo

Rischio 2-3 vv superiore in caso di peso neonatale >= 4500 gr

Oral, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001

• Emorragia Post-partum

• Rottura d’utero

• Lacerazioni perinealiAumentata incidenza di lacerazioni di IV grado 4 vv superiori per peso alla nascita > 4500 gr e 7 vv superiori per peso > 5000 gr

Scotland Int J Gynaecol Obstet 2004

Macrosomia Macrosomia Complicanze Feto-neonataliComplicanze Feto-neonatali

• Sproporzione cefalo-pelvica

• Distocia di spalla

• Paralisi Ostetrica

• Encefalopatia Ipossico-ischemica

Macrosomia Macrosomia e e

Distocia di Spalla Distocia di Spalla

Distocia di spalla 1,4 % di tutti i parti

0.7% parti vaginali

Hansen,Semin Perinatol 2014 Jun


Distocia di Spalla Distocia di Spalla

Ø per peso alla nascita > 4500 gr

tale rischio aumenta dal 9,2 al 24 % nelle gravide non diabetiche e dal 19,9 al 50% nelle gravidanze complicate da diabete

ACOG Issue Guidelines on Fetal Macrosomia,2001

Ø La maggior parte dei neonati con un peso ≥ 4500 gr non sviluppa distocia di spalla e il 48 % delle distocie di spalla si presenta in neonati di peso < 4000 gr

•


Paralisi del Plesso Brachiale Paralisi del Plesso Brachiale

ü La macrosomia fetale rappresenta un fattore di rischio per la paralisi del plesso brachiale neonatale (NBPP)

Tuttavia

ü La maggior parte delle NBPP si verifica in bambini di peso < 4500 gr da mamme non diabetiche in assenza di fattori di rischio

ü Il taglio cesareo NON elimina il rischio di NBPP

Linee Guida AOGOI

Ouzounian, Semin Perinatol 2014 Jun

Prevenzione della MacrosomiaPrevenzione della Macrosomia Fattori che condizionano l’accrescimento Fattori che condizionano l’accrescimento

fetalefetale

§ Fattori genetici§ Statura§ Gravidanza protratta § Ormoni fetali (Insulina,IGFs,

Leptina)§ Aumento ponderale§ Fattori materni (obesità)§ Fattori utero-placentari (funzionalità

placentare, disponibilità di nutrienti

Linee Guida AOGOI

Prevenzione della MacrosomiaPrevenzione della Macrosomia DiabeteDiabete

Results of maternal hyperglycemia modifiedResults of maternal hyperglycemia modified

according to Pedersen's hypothesisaccording to Pedersen's hypothesis

Prevenzione della MacrosomiaPrevenzione della Macrosomia DiabeteDiabete

Il feto macrosoma da madre diabetica sviluppa un caratteristico pattern di crescita, caratterizzato dalla deposizione di grasso nel sottocute in addome e

nello spazio interscapolare

Mc Farland, J Matern Fetal Med 1998

La prevalenza della macrosomia è del 6,7% in donne non obese senza GDM

10, 2% in donne non obese con GDM

20,2 % in donne obese con GDM

Metzger The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study, 2010

Il peso fetale alla nascita meglio correla con i livelli glicemici post-prandiali

del secondo e terzo trimestre

Jovanovic –Peterson Am J Obstet Gynecol 1991

Prevenzione della MacrosomiaPrevenzione della Macrosomia ObesitàObesità

Il peso pregravidico elevato è associato con un incremento della massa grassa nel neonato

Sewell, Am J Obstet Gynecol 2008

Prevenzione della MacrosomiaPrevenzione della Macrosomia Eccessivo incremento ponderaleEccessivo incremento ponderale

ü L’eccessivo incremento ponderale (spt quando eccessivo e inadeguato) ben correla con la crescita fetale aberrante

come stimato dal peso alla nascita

Nohr, Am J Clin Nutr 2008

Prevenzione della Macrosomia Prevenzione della Macrosomia Eccessivo incremento ponderaleEccessivo incremento ponderale

Linee guida IOM 2009: 75 % delle gravide ha un eccessivo incremento ponderale rispetto a quanto indicato

Weight Gain According to Prepregnancy Body Mass Index Category

Underweight Normal weight Overweight Obese

(n=389) (n=4,522) (n=1,937) (n=1,445)

Weight gain above the IOM guidelines 170 (43.7) 3,190 (70.5) 1,635 (84.4) 1,063 (73.6)

Weight gain within the IOM guidelines 143 (36.8) 913 (20.2) 193 (10.0) 199 (13.8)

Weight gain below the IOM guidelines 76 (19.5) 419 (9.3) 109 (5.6) 183 (12.7)

IOM, Institute of Medicine.

Data are n (%).

Johnson, Obstet Gynecol 2013 May

Prevenzione della Macrosomia Prevenzione della Macrosomia Eccessivo incremento ponderaleEccessivo incremento ponderale

Outcomes For All Women and Their Neonates In Reference To Weight GainOutcomes For All Women and Their Neonates In Reference To Weight Gain Below IOM ( n=787) Within IOM (n=1,448) Above IOM (n=6,058) P *

Gestational hypertension 125 (15.9) 258 (17.8) 1,436 (23.7) < 0.001

Preeclampsia 37 (4.7) 45 (3.1) 483 (8.0) < 0.001

Cesarean delivery 138 (17.5) 276 (19.1) 1,647 (27.2) < 0.001

Indicated preterm birth 25 (3.2) 35 (2.4) 173 (2.9) 0.99

Spontaneous preterm birth 66 (8.4) 75 (5.2) 283 (4.7) < 0.001

Small for gestational age† 158 (20.4) 221 (15.3) 647 (10.7) < 0.001

Large for gestational age‡ 28 (3.6) 99 (6.9) 732 (12.1) < 0.001

IOM, Institute of Medicine.

Data are n (%).

*P values are from the Cochran-Armitage test for trend.

†Small for gestational age defined as birth weight below the 10th percentile.

‡Large for gestational age defined as birth weight at or above the 90th percentileJohnson, Obstet Gynecol 2013

May

Prevenzione della MacrosomiaPrevenzione della Macrosomia Eccessivo incremento ponderaleEccessivo incremento ponderale

Waters, J Clin Endocrinol Metab 2012

L’incremento ponderale materno contribuisce in maniera significativa alla conformazione fisica neonatale, in particolare per le gravide con peso

pregravidico normaleNeonatal FM

PREVISIONE DELLA MACROSOMIAPREVISIONE DELLA MACROSOMIA

q Misurazione sinfisi- fondo scarsamente predittiva

Cochrane Database Syst Rev 2000

q Manovre di Leopold

q Biometria Fetale Ultrasonica

☼ l’efficacia delle due metodiche nell’identificare i feti macrosomi è comparabile, scarsamente efficaci nell’identificarli con sufficiente

precisione

Chaucan ,1995

Linee Guida AOGOI

PREVISIONE DELLA MACROSOMIAPREVISIONE DELLA MACROSOMIA

Misurazione sinfisi- fondoq SFH < 33 cm PREDITTIVA DI UN PESO < 3100 GR

q SFH > 34 cm PREDITTIVA DI UN PESO ≥ 4000 GR

Sensibilità 10-43 % VPP 28-53 %

…che migliora nella popolazione a rischio di macrosomia

Chauchan , Am J Obstet Gynecol 2005

Indraccolo, Clin Exp Obstet Gynecol 2008

PREVISIONE DELLA MACROSOMIAPREVISIONE DELLA MACROSOMIABiometria Fetale UltrasonicaBiometria Fetale Ultrasonica

Le formule per la previsione della stima di peso più utilizzate sono Shepard e Hadlock : tutte hanno un errore sistematico in eccesso o in difetto tra il 7 e il 10% rispetto al peso

realeLa formula proposta da Hadlock ha un errore medio assoluto del 13% per feti di peso

superiore a 4500 gr

Linee Guida AOGOI


CA versus EFWCA versus EFW

Accuracy of ultrasound biometry in the prediction ofmacrosomia: a systematic quantitative review

Objective: To determine the accuracy of ultrasonographically estimated fetal weight (EFW) and abdominal circumference (AC) in the prediction of macrosomia.Design Systematic quantitative review.Results:The sROC area for EFW was not different from the area for fetal AC (0.87 vs 0.85, P = 0.91). Conclusion: There is no difference in accuracy between ultrasonographically EFW and AC in the prediction of a macrosomic baby at birth.

BJOG Nov 2005


CA versus EFWCA versus EFW

Sonographic biometry in the early third trimester: A comparison of parameters to predict macrosomia at birth.

PURPOSE: To compare the estimated fetal weight (EFW), abdominal circumference (AC), and femur length (FL), measured on sonographic (US) examinations at 28-34 weeks of gestation to determine the best predictor of macrosomia at birth.

METHODS: We retrospectively evaluated 3,857 consecutive, term, singleton pregnancies. The AC, FL, and EFW were compared with birth weights (BW) of >4,000 g and >4,500 g.

RESULTS: There was a statistically significant association between the AC and FL and a BW>4,000 g or >4,500 g (p<0.001) whether both or either were in the >90th percentile. An AC in the >90th percentile alone was the best predictor for macrosomia at birth, with sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of 75%, 74%, 24%, and 96%, respectively for a BW>4,000 g. When an AC in the >90th percentile was used to predict a BW>4,500 g, the sensitivity improved to 88%, but the positive predictive value fell to 5%. CONCLUSIONS: An AC in the >90th percentile at 28-34 weeks' gestation is the best sonographic predictor of macrosomia at birth

Canavan TP, J Clin Ultrasound. 2014 Sep


eeObesitàObesità

The utility of ultrasound surveillance of fluid and growth in obese women.

OBJECTIVE: The purpose of this study was to evaluate the utility of ultrasound surveillance in obese women.

STUDY DESIGN: This is a retrospective cohort of 1164 obese women Outcomes that were considered were small for gestational age, large for gestational age (LGA), macrosomia, oligohydramnios, and polyhydramnios

CONCLUSION: In obese women without comorbidities, we suggest ultrasound scans for fluid and growth in obese women to begin at ≥32 weeks of gestation.

Harper LM, Am J Obstet Gynecol. 2014


Alla riduzione del peso alla nascita corrisponde una riduzione del grasso sottocutaneo e non della massa magra

Galan Am J Obstet Gynecol 2001

Peso fetale come combinazione di altezza e massa magra e massa grassa


Fetal subcutaneous tissue thickness (SCTT) in healthy and gestational diabetic pregnancies

G. Larciprete,H. Valensise,B. Vasapollo, G. P. Novelli, E. Parretti, F. Altomare, G. Di Pierro, S. Menghini, G. Barbati, G. Mello and D. Arduini

Ultrasound Obstet Gynecol 2003

Figure 1 (a,b) Axial view of the fetal arm showing mid-arm fat mass (MAFM) and mid-arm lean mass (MALM) evaluation(c,d) Evaluation of the subscapular fat mass (SSFM) measurement. (e,f) Evaluation of the abdominal fat mass (AFM).


Fetal subcutaneous tissue thickness (SCTT) in healthy and gestational diabetic pregnancies

G. Larciprete,H. Valensise,B. Vasapollo, G. P. Novelli, E. Parretti, F. Altomare, G. Di Pierro, S. Menghini, G. Barbati, G. Mello and D. Arduini


Gestation-specific reference ranges for the studied subcutaneous tissue thickness parameters within the healthy (solid lines) and the gestational diabetic (dotted lines) groups (groups identified on the basis of oral glucose tolerance test). The 5th, 50th and 95th centiles are shown in each case.


Estimation of fetal weight by measurement of fetal thigh soft-tissue thickness in the late third trimester

M. Scioscia,*, F. Scioscia, A. Vimercati, F. Caradonna, C. Nardelli, L. R. Pinto andL. E. Selvaggi


Figure 1. Sonographic measurement technique for fetal mid-thigh soft-tissue thickness. The longitudinal section as used for measuring femur length is obtained (a) and then magnified (b). Calipers are placed on the outer margin of the skin and the outer margin of the femur shaft, with the femur lying parallel to the transducer (b).


Ultrasonographic Fetal Weight Estimation:Should Macrosomia-Specific Formulas Be Utilized?

Objective: This study aims to derive an estimated fetal weight (EFW) formula in macrosomic fetuses, compare its accuracy to the 1986 Hadlock IV formula, and assess whether including maternal diabetes (MDM) improves estimation.Conclusions: With BWT ≥ 4 kg, the macrosomic formula was significantly more accurate than Hadlock IV, which systematically underestimates fetal/BWT. A specific formula should be considered when macrosomia is suspected.

Log e EFW = 8.11472 + (0.00022062 x HC x AC) se è presente Diabete MaternoLog e EFW = 11.36717 + (0.00018421 x AC2) + ( 0.00125 x BDP x FL) in assenza di Diabete Materno

Blake Porter, Am J of Perinatology 2015


La Placenta La Placenta

La valutazione ecografica della placenta al I trimester può identificare le gravidanze a rischio di macrosomia

Schwartz, Placenta 2014 Sept

Display of a placental volume using 4DVIEW.

Quadrants A, B, and C correspond to the 3 orthogonal planes. Successive tracings in plane A are rendered using VOCAL into a 3-dimensional placental volume depicted in the lower right quadrant (3D). The placenta diameter (blue) and chorionic diameter (yellow) were measured in both A and B planes before and after a 45° rotation around the y-axis


Estimation of fetal weight by measurement of fetal thigh soft-tissue thickness in the late third trimester

M. Scioscia,*, F. Scioscia, A. Vimercati, F. Caradonna, C. Nardelli, L. R. Pinto andL. E. Selvaggi


Conclusions: STT was significantly correlated with both abdominal circumference and birth weight (r2 = 0.36 and 0.46, respectively; P < 0.001).

Both intra- and interobserver variability were satisfactory (0.44 ± 0.27 and 0.57 ± 0.35 mm, respectively).

The equation for EFW was developed using multiple stepwise regression analysis EFW = − 1687.47 + (54.1 × femur length) + (76.68 × STT)

had an absolute mean error of < 15% in 97% of cases.





Maternal Characteristics





Misure della placenta al I trimestre predittive di macrosomia

Screening del Screening del Macrosoma ?Macrosoma ?

Prevenzione della MacrosomiaPrevenzione della MacrosomiaScreening GDMScreening GDM

Raccomandazioni

▸ Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano determinazioni precedenti, va offerta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza.

Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l), di glicemia plasmatica random ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l), di HbA1c (standardizzata ed eseguita entro le 12 settimane) ≥6,5%.

Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in un secondo prelievo.

▸ Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale, eseguito utilizzando fattori di rischio definiti.

A 16-18 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:

• diabete gestazionale in una gravidanza precedente

• indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥30

• riscontro, precedentemente o all’inizio della gravidanza, di valori di glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) deve essere offerta una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g) e un ulteriore OGTT 75 g a 28 settimane di età gestazionale, se la prima determinazione è risultata normale.

Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate nella tabella 5.


Raccomandazioni

▸ A 24-28 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:

• eta ≥35 anni

• indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥25 kg/m2

• macrosomia fetale in una gravidanza precedente (≥4,5 kg)

• diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se con determinazione normale a 16-18 settimane)

• anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete tipo 2)

• famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (per la popolazione di origine africana), Medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto)

deve essere offerto un OGTT 75 g.

Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate nella tabella 5.


Raccomandazioni

▸ I professionisti devono informare le donne in gravidanza che:

• nella maggioranza delle donne il diabete gestazionale viene controllato da modifiche della dieta e dall’attività fisica

• se dieta e attività fisica non sono sufficienti per controllare il diabete gestazionale,è necessario assumere insulina; questa condizione si verifica in una percentuale compresa fra il 10% e il 20% delle donne

• se il diabete gestazionale non viene controllato, c’è il rischio di un’aumentata frequenza di complicazioni della gravidanza e del parto, come pre-eclampsia e distocia di spalla

• la diagnosi di diabete gestazionale è associata a un potenziale incremento negli interventi di monitoraggio e assistenziali in gravidanza e durante il parto

• le donne con diabete gestazionale hanno un rischio aumentato, difficile da quantificare, di sviluppare un diabete tipo 2, in particolare nei primi 5 anni dopo il parto.

▸ Alle donne cui è stato diagnosticato un diabete gestazionale deve essere offerto un OGTT 75 g non prima che siano trascorse 6 settimane dal parto.

Tabella 5. Criteri per la diagnosi di GDM con OGTT 75 g

glicemia plasmatica mg/dl mmol/l

digiuno 92 ≥5,1

dopo 1 ora ≥180 ≥10,0

dopo 2 ore ≥153 ≥8,5


ü L’ecografia è più predittiva quando eseguita in prossimità del parto

ü Fare una singola stima a 29-34 sett ha un valore predittivo basso del peso a termine

ü La stima di peso eseguita tra 7-14 gg prima del parto risulta più accurata rispetto a quella eseguita prima , o dai 3 gg prima del parto (P< 0.001)

Am J Obstet Gynecol,2007Ultrasound Obstet Gynecol 2007

J Ultrasound Med 2013


ü La maggior parte delle formule risulta relativamente accurata per pesi alla nascita fino a 3500 gr

ü Tendenza a sottostimare in caso di LGA e a sovrastimare SGA e IUGR

ü Sensibilità 12-75 % stima peso oltre 4000 gr Specificità 66- 99%

Obstet Gynecol,2008 111: 57-65Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:500

Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35:42BJOG 2005:1461


ü Stima peso sec Sabbagha (HC, CA, Fem) mostra un minore errore sistematico

ü Tendenza a sottostimare il peso fetale nel LGA o macrosoma

ü Le formule volumetriche richiedono ancora validazione

Dudley, Ultrasound Obstet Gynecol 2005


Take Home MessageTake Home Message

ü L’accuratezza della stima di peso fetale è compromessa da un’ampia variabilità intra e inter-osservatore.

Tale variabilità dipende:§ popolazione in studio§ BMI materno§ Liquido amniotico§ Età gestazionale

Tale variabilità può essere ridotta attraverso:§ multiple misurazioni § miglioramento della qualità dell’immagine§ uniformità e calibrazione strumentazione (calipers elettronici, traccia diretta/ ellissi) § learning curve e audit § formule volumetriche

Dudley, Ultrasound Obstet Gynecol 2005

PREVISIONE DELLA MACROSOMIAPREVISIONE DELLA MACROSOMIACirconferenza AddominaleCirconferenza Addominale Take Home Message Take Home Message

E’ il metodo più comune e facilmente riproducibile nell’identificare il rischio di macrosomia

Ø CA ≥ 35 cm permette di identificare il 93% dei feti con peso superiore ai 4000 grJazayeri, Obstet Gynecol 1999,93

Ø Un cut-off di CA pari a 37 cm ha una sensibilità del 77% ed una specificità del 75 % nell’identificare i feti macrosomi

Hesham Al-Inany, Gynecol Obstet Invest 2001; 51

PREVISIONE DELLA MACROSOMIAPREVISIONE DELLA MACROSOMIACA - DBP CA - DBP


2,6 cm o superiore2,6 cm o superioreü Permette di identificare pazienti a rischio di distocia di spalla

25 % in popolazione non selezionata38.5 % in pazienti diabetiche

Miller, J Ultrasound Med 2007

ü In popolazione non diabetica con sospetto di macrosomia Rajan, J Reprod Med 2009

PREVISIONE DELLA MACROSOMIAPREVISIONE DELLA MACROSOMIACA - DBP CA - DBP


CA aumentata non vuol dire Distocia di Spalla,CA aumentata non vuol dire Distocia di Spalla,

ma è l’asimmetria fetale che determina un rischio aggiuntivo di ma è l’asimmetria fetale che determina un rischio aggiuntivo di Distocia di SpallaDistocia di Spalla

……la sola valutazione ecografica non è sufficiente!la sola valutazione ecografica non è sufficiente!

Fattori di rischio associati a distocia di spalla:

§ precedente distocia di spalla

§ periodo dilatante prolungato

§ macrosomia

§ arresto secondario

§ diabete mellito

§ periodo espulsivo prolungato

§ BMI >30

§ infusione ossitocina

§ parto vaginale operativo

Prevenzione Si ritiene utile:

- Induzione profilattica del travaglio di parto quando si configuri il rischio futuro di sproporzione feto- pelvica

- Taglio cesareo elettivo se:§ paziente non diabetica e feto con

peso presunto > 5000 gr§ paziente diabetica e feto con peso

presunto > 4500 gr§ partoriente con pregressa distocia di

spalle

- Taglio cesareo in travaglio è consigliabile nel caso sia necessario un parto operativo vaginale in una partoriente con uno o più fattori predisponenti.

Grazie per Grazie per l’attenzione !l’attenzione !

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Presentazione standard di PowerPoint - pangeaetica.it€¦ · Biometria Fetale Ultrasonica Fetal subcutaneous tissue thickness (SCTT) in healthy and gestational diabetic pregnancies