BAGIAN REHABILITASI MEDIK RSD MARDI WALUYO BLITAR

Oleh:Yunisa’ Pramitha Primanda

2071210048

Pembimbing:Dr. Andre Steven Tjahja, Sp.KFR

Anatomi otak

Otak terdiri dari otak besar (cerebrum), otak kecil (cerebellum), dan batang otak (Trunkus serebri)

Arteria Karotis kanan keluar dari pecahan Trunkus Brakhiocephalikus yang menjadi arteria Subklavia dan arteria Karotis Komunis. Arteria karotis kiri timbul langsung dari arkus aorta. Selanjutnya arteria karotis dan arteria vertebralis membentuk sirkulasi kolateral

Sirkulus dari WillisSirkulus dari Willis (circulus arteriosus Willisii ).

Anatomi Pembuluh Darah Otak1.Dua A.Karotis

( 80 % )2.Dua A.

Vertebralis (20%)

CAROTID SYSTEM

VERTEBRO-BASILAR SYSTEM

( circulus arteriosus Willisii ).

DEFINISI

Menurut WHO : Stroke adalah suatu disfungsi neurologis akut disebabkan oleh gangguan peredaran darah, terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) / setidak-tidaknya secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala & tanda sesuai dengan fokal otak yang terganggu yang berlangsung lebih dari 24 jam

ETIOLOGI

Klasifikasi• Berdasarkan kelainan patologis

S. Hemoragik (Hipertensi, AVM [Arterovenosus malforman])- ICH - SAH

S. Iskemik (Trombus, Emboli)

- TIA - Progresif

- RIND - Completed

• Berdasarkan waktu terjadinya : Transient Ischemic Attack (TIA), Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND), Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke, Completed stroke

• Berdasarkan lokasi lesi vaskuler : Sistem karotis, Sistem vertebrobasiler

Faktor Risiko

FR Stroke yang dapat FR Stroke yang dapat dimodifikasi:dimodifikasi:

hipertensi, hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi penyakit jantung (fibrilasi

atrium), atrium), diabetes melitus, diabetes melitus, Merokok Merokok && konsumsi alkohol, konsumsi alkohol, Kadar lemak Kadar lemak

↑(↑(hiperlipidemia, hiperlipidemia, hipercolesterol, hipercolesterol, hipertrigiserid)hipertrigiserid)

kurang aktifitaskurang aktifitas stenosis arteri karotis. stenosis arteri karotis.

FR Stroke yang dapat FR Stroke yang dapat dimodifikasi:dimodifikasi:

hipertensi, hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi penyakit jantung (fibrilasi

atrium), atrium), diabetes melitus, diabetes melitus, Merokok Merokok && konsumsi alkohol, konsumsi alkohol, Kadar lemak Kadar lemak

↑(↑(hiperlipidemia, hiperlipidemia, hipercolesterol, hipercolesterol, hipertrigiserid)hipertrigiserid)

kurang aktifitaskurang aktifitas stenosis arteri karotis. stenosis arteri karotis.

FR Stroke yang tidak FR Stroke yang tidak dapat dimodifikasi:dapat dimodifikasi:

usia, usia, jenis kelamin, jenis kelamin, ras/suku, dan ras/suku, dan faktor genetik.faktor genetik.

FR Stroke yang tidak FR Stroke yang tidak dapat dimodifikasi:dapat dimodifikasi:

usia, usia, jenis kelamin, jenis kelamin, ras/suku, dan ras/suku, dan faktor genetik.faktor genetik.

PATOGENESA

Patogenesis Stroke Iskemik

adanya aterotrombosis atau emboli

memutuskan aliran darah otak (cerebral

blood flow/CBF) iskemik proses

fosforilasi oksidatif terhambat produksi

ATP (energi) berkurang pompa Na-K-

ATPase tidak berfungsi gangguan Ca

homeostasis memicu proses biokimia

yang bersifat eksitotoksik kematian sel

saraf (nekrosis maupun apoptosis)

gejala yang timbul tergantung pada saraf

mana yang mengalami

kerusakan/kematian.

PATOGENESA

• Patogenesis Stroke hemoragic

Hemoragi penyebab ketiga tersering serangan stroke. Peny.

utamanya: hipertensi terjadi jika tekanan darah ↑ dengan

signifikan pembuluh arteri robek perdarahan pada jar.

otak membentuk suatu massa jaringan otak terdesak,

bergeser, /tertekan (displacement of brain tissue) fungsi

otak terganggu. Semakin besar hemoragi yg terjadi, semakin

besar displacement jaringan otak yang terjadi. Pasien dengan

stroke hemoragik sebagian besar mengalami ketidaksadaran

ț

GAMBARAN KLINIS

• Kelumpuhan anggota gerak sebelah badan

• mulut mencong/ bicara pelo

• tidak dapat berkomunikasi dengan baik.

• Timbul sangat mendadak, dapat sewaktu bangun tidur, aktivitas, atau sewaktu istirahat.

• Faktor resiko

• Penurunan kesadaran s/d koma

ANAMNESA

GAMBARAN KLINIS

• Vital sign • Status interna • Pemeriksaan neurologik : Kesadaran Pemeriksaan N. Kranialis Pemeriksaan meningeal sign Pemeriksaan motorik, sensorik, dan vegetatif Refleks fisiologis & patologis Kelainan fungsi luhur

PEMERIKSAAN FISIK

PUSAT BICARA

Pusat utama berbicara region basal lobus frontalis kiri (area Broca / area 44) dan bagian posterior lobus temporal (pada daerah yang berhubungan dengan lobus parietal) (area Wernicke / area 22).

• Afasia motorik/afasia Brocca

Bicara spontan tidak lancar, mengerti bahasa verbal tetapi tidak dapat mengeluarkan kata2.

Lokasi lesi : girus frontalis inferior

• Afasia sensorik/ afasia wernicke

Bicara spontan lancar, tetapi tidak mengerti apa yang ducapkan atau dibicarakannya.

Lokasi lesi : regio temporalis sup. kiri

PX KESADARAN………GCS

PX KESADARAN…………GCS

PX KESADARAN…………GCS

Anatomi otak

PX N. CRANIALIS…..N VII

NN

AbN

Otot2 wajah mendpt persarafan dr 2 sisi

UMN

LMN

PX N. CRANIALISN XII hipoglosus

• Inspeksi lidah saat istirahat• Inspeksi lidah saat dijulurkan• Pemeriksaan artikulasi kata “

ular loreng lari lurus dilorong”• Interpretasi :

– Normal : Deviasi –– Kelainan : Deviasi +

MENINGEAL SIGN

Tanda Brudzinski I

MOTORIK

• INSPEKSI : Jalan , Sikap , Atropi , Involuntary

• Palpasi TONUS : PENDERITA PASIF Cara :•Gerakan pasif semua sendi•Px relax tidak melawan•Yang dicari tahanan gerakan

Tehnik :Tehnik : 1. Perintahkan mengangkat sekuat2nya melawan Gravitasi 2. Mengukur KEKUATAN maksimal

Derajat Kekuatan :Derajat Kekuatan : 5 Normal4 Melawan Gravitasi , tahanan cukup3 Melawan Gravitasi + , tahanan ringan2 Gerak sendi + Tidak bisa melawan gravitasi1 otot kontraksi tetapi gerak Sendi -0 Plegi

KEKUATAN MOTORIS

KOORDINASI MOTORIK KOORDINASI MOTORIK

Mata Terbuka diikutiMata Terbuka diikuti TertutupTertutup

•Finger to finger test

DismetriDismetri

•Heel to knee test

KOORDINASI MOTORIK KOORDINASI MOTORIK

Romberg test

SENSORIK

Sensasi superfisial atau eksteroseptif : Sensasi superfisial atau eksteroseptif : Suhu, Raba, Nyeri

Sensasi superfisial atau eksteroseptif : Sensasi superfisial atau eksteroseptif : Suhu, Raba, Nyeri

RASA GETARRASA POSISI

Sensasi dalam atau propioseptifSensasi dalam atau propioseptif

REFLEK FISIOLOGIS

REFLEK PATOLOGIS

PX FUNGSI LUHUR

GRAMESTESIA

Two point tactile discrimination

Stereognosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium o Darah rutin o Kimia darah lengkap o Hemostasis (darah lengkap)

• Pem penunjang lain. o EKG• Pemeriksaan radiologi o CT- Scan o Foto thoraks

DIAGNOSA

• Mendadak• Deficit neurologis (Lesi

nervus kranialis)• Adanya factor resiko

(Hipertensi, DM, dll )

SIRRIRAJ STROKE SCORE

TERAPI

• 6 B• Observasi vital sign • Hindari 5 NO

1. No anti HT 2. No glukosa 3. No kortikosteroid 4. No diuretika 5. No antikoagulan

• Keseimbangan cairan & elektrolit• Rehabilitasi medis.

TERAPI….. 6 B

1. Blood : pertahankan tensi antara 180/100 untuk perdarahan dan 200/100 untuk infark.Penurunan tensi tidak boleh lebih dari 10-20%

2. Brain : Mempertahankan oksigenasi otak dengan pemberian oksigen

3. Breathing : Bebaskan jalan napas,bila perlu pasang mayo,chinlift,jawtrust,suction

4. Bladder:pemasangan kateter pada pasien yg tdk sadar atau yg ada gangguan urinasi,bladder training sedini mungkin unt memimalisir UTI

5. Bowel:pemberian enema(k/p),pemasangan NGT pda psn tdk sadar

6. Bodi and skin:mencegah decubitus dng cara mika-miki tiap 2 jam,pemakaian kasur air,higienis kulit,higienis oral

Tujuan Rehabilitasi penderita stroke menurut WHO :

- Memperbaiki fungsi motorik, wicara, kognitif dan fungsi lain yang terganggu.

- Readaptasi sosial dan mental untuk memulihkan hubungan interpesonal dan aktivitas sosial.

- Dapat melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari.

Prinsip Dasar Rehabilitasi:

• Dimulai sedini mungkin

• Sistematis

• Ditingkatkan secara bertahap

• Menggunakan bentuk rehabilitasi yang spesifik untuk defisit penderita

Problem rehabilitasi medik pada penderita pasca stroke :

Kesukaran / tidak dapat melakukan aktivitas makan & minum

Kesukaran / tidak dapat melakukan ambulasi. Kesukaran / tidak dapat melakukan gerak yang

diperlukan untuk mencari nafkah Kesukaran / tidak dapat berpakaian. Kesukaran / tidak dapat merawat diri sendiri. Ada rasa tebal, kesemutan kadang-kadang timbul

juga rasa nyeri pada lengan dan tungkai sisi lemah. Buruknya penampilan karena keasimetrisan wajah.

Problem rehabilitasi medik ......

Kesukaran sewaktu menelan. Kesukaran / tidak dapat komunikasi. Adanya gangguan daya Ingat. Adanya gangguan memusatkan perhatian dan

hitungan. Adanya gangguan berbahasa. Mudah jatuh. Kesukaran menahan buang air kecil. Kesukaran menahan buang air besar. Masalah psikologi yang timbul seperti: rasa malu,

rasa rendah diri, tidak dapat menerima kenyataan, tidak mau menyesuaikan diri dengan kecacatannya.

Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi : a. Stretching exercise sendi yang kaku untuk mencegah

kontrakturb. Strengthening exercise untuk melatih kekuatan otot dan

mencegah atropi otot-ototc. Positioning dan turningd. ROM exercise aktif dan pasif

2. Terapi wicara 3. Okupasi terapi : melatih keterampilan dalam melakukan

aktivitas sehari-hari4. Sosiomedik :

Motivasi dan edukasi keluarga tentang penyakit penderita Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan

merawat penderita dengan selalu berusaha menjalankan program di RS dan Home program

5. Ortesa-Protesa : memfasilitasi ambulasi dengan pembuatan crutch/walker

6. Psikologi : Psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan keluarga

CVA/CVD – PERDARAHAN/NON PERDARAHAN

FISIOTERAPI :

- KELEMAHAN SESISI ANGGOTA GERAK : PASSIVE

EXC,ACTIVE EXC

- KELEMAHAN WAJAH : MASSAGE,MIRROR EXC

- GANGGUAN MENELAN : STRENGTHENING OTOT OTOT

MENELAN

- HIPOTONUS : BRUNSTOM EXC

- POLA SINERGIS : POSISIONING MELAWAN POLA SINERGIS

- GANGGUAN TRANSFER DAN AMBULASI : CHANGE

POSITION,MIRING-

DUDUK-BERDIRI-BERJALAN

- KELEMAHAN OTOT OTOT BAHU –NYERI : CO CONTRAKSI-

APPROXIMASI, SCAPULA EXC

- KELEMAHAN ROTASI TRUNK : TRUNK EXC

STROKESTROKE

CHANGE POSITION

Posisi bridging

SPEECH TERAPI

Okupasi terapi : terfokus pada latihan dalam ADL , mencuci, berpakaian, kebersihan diri, transfer dan ambulasi. Untuk setiap jenis aktivitas tsb, ditentukan derajat kemandirian atas ketergantungan penderita, juga kebutuhan alat bantu.

TAHAP LATIHAN BERJALAN

• Rehabilitasi medik dilakukan sedini mungkin, segera setelah pasien datang. •Program rehabilitasi disesuaikan dengan kondisi tiap pasien.•Latihan aktif dimulai sesudah prosesnya stabil, 24-72 jam sesudah serangan, kecuali perdarahan Fisioterapi aktif & pasif setelah ± 2 minggu, spy tidak tjd perdarahan.

mobilisasi

• Tunggu sampai stabil:– Infark 3-5 hari stelah serangan– Perdaraan 10-15 hari

• Tanda kestabilan:– tidak ada gejala klinis baru– CT scan ulang tidak ada perluasan volume

perdarahan

PROGNOSA• Indikator prognosis adalah:

– Tipe– luasnya serangan– age of onset– tingkat kesadaran

• Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke iskemik. Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka panjang.

• Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan.

• Hanya 10-15 % penderita stroke bisa kembali hidup normal seperti sedia kala, sisanya mengalami cacat, sehingga banyak penderita Stroke menderita stress akibat kecacatan yang ditimbulkan setelah diserang stroke.

TERIMA KASIH

ATAS PERHATIANNYA

Gambaran Klinis Stroke Iskemik dan Stroke Perdarahan

PERBEDAAN KLINIS BERDASARKAN LETAK LESI

PERBEDAAN GEJALA STROKE HEMORRAGIC DAN NON HEMORRAGIC

PERBEDAAN STROKE HEMORRAGIC DAN NON HEMORRAGIC

PERBEDAAN KLINIS BERDASARKAN LETAK LESI

LATIHAN PASIF

LATIHAN AKTIF

LATIHAN AKTIF

LATIHAN AKTIF

KOMPLIKASI

- Pneumonia

- ISK

- Sepsis

- Ulkus Decubitus

- Problem Kejiwaan (Depresi, Rendah Diri, dll)

- Stroke Berulang

- Malnutrisi

- Dll

Berikut ini merupakan pedoman dasar rehabilitasi pasien pasca stroke

Hari 1-3 (di sisi tempat tidur)

• Kurangi penekanan pada daerah yang sering tertekan (sakrum, tumit)

• Modifikasi diet, bed side, positioning• Mulai PROM dan AROM

Hari 3-5 • Evaluasi ambulasi, ST/OT• Beri sling bila terjadi subluksasi bahu

Hari 7-10 • Aktifitas berpindah & sebelum berjalan• Latihan ADL, Evaluasi Psikologi• Latihan Komunikasi & menelan

2-3 minggu • Team / family planning• Therapeuthic home evaluation

3-6 minggu • Home programme• Independent ADL, tranfer, mobility

10-12 minggu • Follow up• Review functional abilities • Discuss of Rehab Team & Family

CEREBRAL ARTERIES & BRAIN TERRITORIES SUPPLIED

CAROTID SYSTEMCAROTID SYSTEM – Anterior CA :~ Ant & post. medial surface of frontal lobe

~ Corpus callosum

– Middle C.A : ~ Lat. Post. of front. lobe ~ Lat. pact & post, parietal lobe ~ Sup & post temporal lobe ~ Perforating branches :

- Basal ganglia - Intern caps

- Thalamus

VERTEBRO - BASILAR SYSTEM :VERTEBRO - BASILAR SYSTEM :

* Post. C.A : ~ Pericallosal cortex

~ Inf + post med, Occip. lobe

~ Corpus callosum : post part

~ Inf. part of temporal lobe

* PICA,AICA,SCA : ~ Cerebellum

* Branches to : ~ Brainstem

Rekomendasi Terapi Operatif Perdarahan Intraserebral

( Broderick,1999 )

Tidak dioperasi1. Perdarahan kecil ( < 10 cm3 ) atau dengan defisit neurologi minimal2. GCS < 4. Tetapi penderita dengan GCS < 4 dengan perdarahan serebelum dan kompresi batang otak adalah kandidat operasi pada beberapa kasus

Dioperasi• Perdarahan serebelum dengan diameter > 3 cm dengan

deteriorasi atau mengalami kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel

• Perdarahan intraserebral karena lesi struktural ( aneurisma, malformasi arteriovenosa, angioma kavernosa), jika lesi terjangkau

• Penderita muda dengan perdarahan lobar sedang atau besar ( > 50 cm3 ) yang mengalami deteriorasi

Pengobatan SAH Sasaran :

Menghilangkan gejala Memperbaiki penyebab perdarahan Mencegah komplikasi

Perawatan intensif di : “Emergensi Department Care”Emergensi Department Care” ( EDC )

Weaver JP. Fisher M. Subarachnoid Hemorrhage.J Neuro Sci.1994Subarachnoid Hemorrhage.Treatment.http://health.allrefer.com/health/subarachnoid-hemorrhage-treatment.html.

A. Hunt and Hess grade of SAH Grade 0 : unruptured aneurysmGrade 1 : asymptomatic or mild headache and slight nuchal rigidityGrade 1a: fixed neurological deficit without acute meningeal/brain reaction.Grade 2 : cranial nerve palsy, moderate to severe headache, nuchal rigidity.Grade 3 : mild focal deficit, lethargy or confusion.Grade 4 : stupor, moderate to severe hemiparesis, early decerebrate rigidity.Grade 5 : deep coma, decerebrate rigidity, moribund appearance.

The lower the grade, the better the prognosis. Grades 1 – 3 generally are associated with favorable outcome; these patients are candidates for early surgery grade 4 and 5 carry poor prognosis; these patients need stabilization and improvement to grade 3 before surgery is undertaken some recommended more aggressive management for patients with poor clinical grade. (Hun W, Hess R.J. Neurosurg 1968)

B. WFNS grading of SAH

Grade GCS Motor Deficit

I 15 Absent

II 13-14 Absent

III 13-14 Absent

IV 7-12 +/-

V 3-6 +/-Schievink WI. N Engl J.Med 1997

Penderita grade I – II ( H&H) ; menentukan diagnosis pasti, dan beri terapi suportif Identifikasi dini nyeri kepala petunjuk upaya

menurunkan mortalitas/morbiditas. Bed rest total, posisi kepala 30˚, ruangan

nyaman. O2 : 2 – 3 l/menit Pasang IVFD, monitor ketat kelainan-kelainan

yang muncul.

Pengobatan

Weaver JP. Fisher M. Subarachnoid Hemorrhage.J Neuro Sci.1994

Penderita grade III,IV,V ( H&H ) ABCs of EDC Intubasi endotrakheal mencegah aspirasi Bila ada tanda-tanda herniasi intubasi untuk

hiperventilasi. Awasi hiperventilasi : pCO2 ± 30-35 mmHg

menjaga peningkatan TIK. Hiperventilasi berlebihan vasospasme.

Pengobatan

Weaver JP. Fisher M. Subarachnoid Hemorrhage.J Neuro Sci.1994

Hindari sedatif berlebihan menyulitkan monitoring klinis

Atasi peningkatan TIK : Larutan hiperosmolar; manitol 20%, 0,25-1mg/kg/BB

Diuretik furosemid bolus IV 40 mg

Steroid IV, diperdebatkan.

Pengobatan

Weaver JP. Fisher M. Subarachnoid Hemorrhage.J Neuro Sci.1994

Vasospasme : nimodipin 1-2 mg/jam IV pada hari ke 3 atau oral 60 mg /6 jam selama 21hari memperbaiki defisit neurologi.

Antifibrinolitik : Mencegah perdarahan ulang Epsilon amino caproid acid 36 gr/hari Transenamid acid 6-12 gr/hari

Greenberg MS.Subarachnoid Hemorrhage and Aneurysm In Handbook of Neurosurgery.1993Jayaraman MV. Mayo Smith WW. Tung GA.Detection of Untracranial Aneurysms.2003

Mayberg MR,Hunt Batjer CH,Dacey R.J of American Heart Association Circulation.1994Wijdicks EF. Hasan D. Lindsay KW. Stroke 1989

PengobatanPengobatan

Antihipertensi Jaga MAP ± 110 mmHg TDS ≤ 160 mmHg, TDD ≤ 90 mmHg. Antihipertensi

diberikan bila TDS > 160 mmHg atau TDD > 90 mmHg atau MAP > 130 mmHg. Labetalol 0,5-2 mg/mnt sampai mencapai 20

mg/jam. Esmolol infus 50-200 mcg/kg/mnt

Bila TDS < 120 mmHg pakai vasopressors

PengobatanPengobatan

Kohja. Subarachnoid Hemorrhage Management Protocol.rkh.2005Weaver JP. Fisher M. Subarachnoid Hemorrhage.J Neuro Sci.1994

Hiponatremi

Pada 10-34% kasus Bila natrium < 120 mEq/L berikan NaCl

0,9% IV 2-3 l/hr, dapat ditambah NaCl 3% 50 ml 3 x sehari Fludrocortison 0,4 mg/hr oral atau 4 mg

dalam 200 ml glukosa 5% IV 2 x sehari Pengobatan triple M (hipervolemik

– hipertensi – hemodilusi) mempertahankan “cerebral perfussion pressure“ mengurangi iskemia serebral.

Pengobatan

Van Gijn J, Rinkel GJE.Brain. 2001Wijdick EFM. The Clinical Practice of Critical Care Neurology.2003

Harris S.Update in Neuro Emergencies II.2004

Kejang

Antikonvulsan tidak dianjurkan secara rutin

Namun mempertimbangkan resiko perdarahan ulang antikonvulsan diberikan sebagai profilaksis;

Fenitoin 15-20 mg/kgBb/hari IV 300-400 mg oral

Pengobatan

Kohja. Subarachnoid Hemorrhage Management Protocol. Rkh.1994

Hidrosefalus Akut (obstruksi), bisa muncul hari pertama – hari

ke 7 pada 20% kasus. Dianjurkan ventrikulostomi (VP shunt) atau drainase eksternal.

Khronik, pengaliran cairan serebrospinal secara temporer atau permanen.

Greenberg MS.Subarachnoid Hemorrhage and Aneurysm In Handbook of Neurosurgery.1993Mayberg MR,Hunt Batjer CH,Dacey R.J of American Heart Association Circulation.1994

Pengobatan

Terapi Tambahan Laksansia “Stocking” atau “ pneumatic compression devices” Analgesik :

Acetaminofen ½-1 gr/4-6 jam (maksimal 4 gr/hr) Codein fospat 30-60 mg oral atau IM/4-6 jam

Sangat gelisah : haloperidol IM 1-10 mg/6jam atau petidin IM 50-100 mg

Pencegahan “stress ulcer” : antagonis H2, antasida,inhibitor pompa proton

Kohja. Subarachnoid Hemorrhage Management Protocol.rkh.2005

Pengobatan

KOMPLIKASI

- Pneumonia- ISK- Sepsis- Ulkus Decubitus- Problem Kejiwaan (Depresi, Rendah

Diri, dll)- Stroke Berulang- Malnutrisi- Dll