-Journal Reading Orthopedi-“Total Hip Replacement in Avascular Necrosis

of Femoral Head”

OLEH:Septian Tri Anggara

2101210038PEMBIMBING:

Dr. Johan Bastian, Sp.OT

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT BEDAH SUBBAGIAN ORTHOPEDIRSUD KANJURUHAN KEPANJEN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG2015

PENDAHULUANNekrosis Avaskular (AVN), yang juga dikenal sebagai

osteonekrosis, aseptik nekrosis atau nekrosis tulang iskemik adalah penyakit yang dapat mempengaruhi beberapa tulang sebagai akibat dari terputusnya/hilangnya suplai darah ke suatu bagian tulang, sehingga menyebabkan kematian pada tulang tersebut. Koenig adalah orang pertama yang menjelaskan kondisi ini, yang disebutnya dissecans osteochondritis, pada tahun 1888. Pada tahun 1925, Haenish menjelaskan kasus pertama yang melibatkan kaput femur. Pada tahun 1940, penyebab nekrosis dianggap karena terdapat penyumbatan pada arteri. Pietrograndi menjelaskan kasus pertama AVN kaput femur setelah penggunaan steroid pada tahun 1957.2 Kaput femur adalah tempat yang paling sering mengalami AVN.

Biasanya, pasien pada dekade ketiga, keempat atau kelima rentan terkena AVN. Laki-laki lebih rentan terhadap penyakit ini daripada wanita.

ANATOMI TULANG FEMUR

VASKULARISASI TULANG FEMUR

DEFINISINekrosis Avaskular (AVN), yang juga dikenal sebagai osteonekrosis, aseptik nekrosis atau nekrosis tulang iskemik adalah penyakit yang dapat mempengaruhi beberapa tulang sebagai akibat dari terputusnya/hilangnya suplai darah ke suatu bagian tulang, sehingga menyebabkan kematian pada tulang tersebut.

ETIOLOGI

Primer (idiopatik)

Sekunder:

- Trauma:

Fraktur kaput femur

Dislokasi kaput femur

Kompresi epifisial

Trauma vaskuler

- Hemoglobinopati:

Sickle cell disease

Polycythemia

- Local infiltrative disease:

Gaucher disease

Infection

Neoplasms

- Hypercortisolism

Corticosteroid medications

Cushing disease

- Alcohol consumption

- Pancreatitis

- Chronic renal failure

- Cigarette smoking

- Collagen vascular diseases

- Congenital and developmental

Congenital dislocation of the

hip

Ehlers-Danlos syndrome

Heredity dysostosis

- Giant cell arteritis

- Gout and hyperuricemia

- Hypercholesterolemia

- Hypercoagulable

- Hyperlipidemia

- Hyperparathyroidism

- Intravascular coagulation

- Organ transplantation

- Pregnancy

- Systemic lupus erythematosus

- Thrombophlebitis

- Hemophilia

PATOFISIOLOGI• Faktor Arteri Extraosseous. Kaput femur ini

mengalami peningkatan risiko karena suplai darah adalah sistem organ akhir dengan sedikit perkembangan kolateral. Suplai darah dapat terganggu oleh trauma, vaskulitis (penyakit Raynaud), atau vasospasme (penyakit dekompresi).2,3

• Faktor Arteri Intraosseous dapat menghalangi mikrosirkulasi kaput femur melalui mikroemboli yang beredar. Ini dapat terjadi pada penyakit sickle cell diseaase (SCD), dan embolisasi lemak.2,9

• Faktor Ekstravaskuler Intraosseous mempengaruhi panggul dengan meningkatnya tekanan, sehingga muncul sindrom kompartemen pada kaput femur.2 Misalnya:

Sel-sel lemak mengalami hipertrofi setelah pemberian steroid atau sel-sel yang abnormal, seperti Gaucher dan sel-sel yang mengalami inflamasi, dapat mengganggu kapiler intraosseous, mengurangi sirkulasi intramedulla dan berkontribusi terhadap sindrom kompartemen.

Mikrofraktur yang berulang pada segmen femur dapat menyebabkan beberapa lesi vaskular yang mengakibatkan iskemia.

Faktor sitotoksik, seperti alkoholisme dan penggunaan steroid, memiliki efek metabolik toksik langsung pada sel-sel osteogenik.

Penurunan konsentrasi 1,25 dihydroxyvitamin D3 dapat menyebabkan berkurangnya arsitektur tulang.

Faktor Extraosseus Ekstravaskuler melibatkan pembuluh darah epifisis lateral yang terletak di dalam membran sinovial, melalui peningkatan tekanan intrakapsular. Hal ini terjadi setelah trauma, infeksi, dan peradangan sendi, sehingga dapat menyebabkan efusi yang dapat mempengaruhi suplai darah ke epifisis.2,3

GAMBARAN KLINIS- Tahap awalasimtomatik. - Nyeri pada sendi yang terkenanyeri yang berdenyut,

dalam dan, intermiten.- Pasien dengan AVN kaput femur sering mengeluh paha

atau pinggul terasa nyeri yang menjalar ke bagian bokong, paha anteromedial, atau lutut.

- Rasa nyeri pada awalnya mungkin ringan tetapi semakin lama semakin memburuk dari waktu ke waktu.

- Pada akhirnya, rasa sakit muncul pada saat istirahat, bahkan memburuk pada malam hari, dan juga bisa terjadi kekakuan pada pagi hari.

PEMERIKSAAN FISIK

• Cara berjalan pasien yang pincang, dan mungkin kehilangan berbagai gerakan, baik aktif maupun pasif (seperti gerakan fleksi, abduksi, dan rotasi internal) terutama setelah terjadi kolaps pada kaput femur.

• Nyeri tekan pada daerah yang terkena.• Defisit neurolgi biasanya ditemukan.• Trendelenburg sign biasanya positif.• Sebuah bunyi “klik” dapat terdengar ketika pasien naik kursi

atau setelah melakukan gerakan rotasi eksternal pada pinggul.• Pada penyakit lanjutan bisa menyebabkan deformitas sendi

dan atrofi otot.

PENCITRAAN

- Pada stage 0 dan 1 biasanya tidak ditemukan kelainan pada foto radiografi. Pada penyakit yang lebih lanjut, foto radiografi menunjukkan gambaran sklerosis dan perubahan kepadatan tulang. Seiring dengan berkembangnya penyakit, terlihat garis subchondral tampak radiolusen, atau kolaps pada kaput femur.

- CT scan digunakan untuk menentukan tingkat kerusakan dari tulang, tetapi tidak sesensitif seperti MRI dalam stage 0 dan 1. CT sangat baik digunakan untuk mendeteksi runtuhnya kaput femur, dan penyakit degeneratif pada sendi.

- MRI adalah alat yang sangat sensitif untuk mendiagnosis AVN, dan merupakan standar emas untuk evaluasi diagnosis noninvasif (Gambar 2.3). MRI memiliki beberapa keunggulan, seperti: • MRI akurat untuk menentukan ukuran lesi.• Mendeteksi lesi yang asimptomatik, yang tidak terdeteksi

pada foto polos.• Percitraan multiplanar dan jaringan lunak.• Hal ini dapat menunjukkan respon dari kepala femoral

terhadap pengobatan.- Single-photon emission computed tomography (SPECT) digunakan sebagai alternatif , ketika MRI tidak dapat dilakukan atau bila hasil MRI tak tentu. SPECT sulit digunakan karena memerlukan jangka waktu yang lama.

Gambar 2.3 MRI scan lesi tipe II bilateral

DIAGNOSIS BANDING

• Trauma• Degenerative disease• Osteoporosis• Arthritis• Inflammatory synovitis• Epiphyseal dysplasia• Epiphyseal stress

fracture

• Transient osteoporosis of the hip

• Osteomyelitis• Malignancy• Hemangioma• Radiation therapy• Sympathetic dystrophy• Bone marrow edema

syndrome

KLASIFIKASIFicat dan Arlet mengembangkan sistem staging

menggunakan temuan radiografi, yang terdiri dari empat tahap. Hungerford dan Lennox memodifikasi sistem staging tersebut, dan menambahkan stadium 0.• Stadium 0 (preklinis dan preradiologi) - temuan

negatif pada radiografi, tidak ada gejala pada pasien. MRI menunjukkan tanda double-line.

• Stadium I (tahap preradiologi) - temuan normal pada radiografi dan temuan positif pada MRI atau skintigrafi. Tahap 1 merupakan tahap awal resorptif. Temuan radiografi (osteoporosis minimal dan/atau terlihat kabur pada trabekula tulang).

• Stadium II (tahap reparatif) terjadi sebelum perataan dari kaput femur. Terdapat perubahan pada radiografi, demineralisasi tulang (mempresentasikan resorpsi tulang mati) dan sclerosis (muncul setelah demineralisasi, mempresentasikan aposisi tulang baru pada trabekula yang mati). Demineralisasi muncul dalam bentuk kista kecil dalam kaput femur. Sclerosis muncul sebagai peningkatan kepadatan, biasanya pada superolateral kaput femur dan bisa difus, atau linier. Perubahan ini sesuai dengan stadium IIA (Gambar 2.4). Stadium IIB (Gambar 2.5) adalah tahap transisi yang ditandai dengan adanya crescent sign, terlihat lucent pada garis linear subkortikal.

• Stadium III (kolaps dini kaput femur) adanya sekuestrasi dan depresi, tanpa keterlibatan acetabular. Kaput femur tidak lagi berbentuk bulat dan berkontur lembut. Kaput femur tampak rata dan kolaps. (Gambar 2.5)

• Stadium IV (penyakit degeneratif progresif) kolaps dan hancurnya kaput femur diikuti dengan penyempitan ruang sendi, pembentukan kista subchondral dan osteofit, sebagai tanda-tanda pasti dari penyakit sendi degeneratif.

Steinberg et al. memperluas sistem staging, dengan membagi lesi menjadi III stadium, kaput femur dengan atau tanpa kolaps atau dengan panggul atau tanpa keterlibatan acetabular. Selain itu, mereka juga mengukur jumlah keterlibatan kaput femur menjadi ringan (<15%), sedang (15-30%) and berat (>30%), berdasarkan radiografi (Tabel 1).

Klasifikasi Steinberg

Gambar 2.4 Crescent Sign

Gambar 2.5 Ficat Arlet stadium IV dari nekrosis avaskular kaput femur

Ohzono et al. memasukkan konsep lokasi lesi, dengan nilai prognostik. Pada lesi tipe 1, terdapat garis yang memisahkan kaput femur normal dengan bagian yang sklerosis. Tipe 2 adalah kaput kolaps tanpa garis pemisah dan tipe 3 menunjukan adanya kista (Gambar 2.6). Tipe 3 Sebuah lesi sentral, 3 B lesi terdapat pada sisi supero-lateral kaput femur. Tipe 1 A, 1 B, 2 dan 3 A memiliki prognosis yang lebih baik daripada tipe 1 C dan 3 B.

Gambar 2.6 Klasifikasi prognostik Ohzono

Baru-baru ini, sebuah klasifikasi baru yang diselesaikan oleh ARCO, yang menggabungkan dengan sistem staging Arlet Ficat, modifikasi sistem staging dari Hungerford-Lennox, klasifikasi (Steinberg) dan konsep prognosis berdasarkan lokasi (Ohzono) (Gambar 2.7).• Stadium 0 - Hasil biopsi tulang yaitu dengan osteonekrosis, hasil

tes lainnya normal• Stadium I - Temuan positif pada scan tulang, MRI, atau

keduanyaA - Keterlibatan <15% dari kaput femur (MRI)B - Keterlibatan 15-30% C - Keterlibatan > 30%

• Stadium II – Muncul bercak pada kaput femur, osteosclerosis, pembentukan kista, dan osteopenia pada radiografi, tidak terdapat tanda-tanda kolaps kaput femur pada radiografi atau CT, temuan positif pada scan tulang dan MRI, tidak ada perubahan pada acetabulumA - Keterlibatan <15% kaput femur (MRI)B - Keterlibatan 15-30%C - Keterlibatan > 30%

• Stadium III - Adanya lesi bentuk crescent sign diklasifikasikan berdasarkan gambaran pada radiografi AP dan lateralA - <15% crescent sign atau < 2 mm depresi kaput femurB - 15-30% crescent sign atau 2-4 mm depresi kaput femurC - >30% crescent sign atau > 4-mm depresi kaput femur

• Stadium IV - permukaan artikular rata, penyempitan ruang sendi, perubahan acetabulum dengan bukti adanya osteosclerosis, pembentukan kista, dan osteofit marginal.

Gambar 2.7 ARCO Klasifikasi Internasional Osteonekrosis

PENGOBATAN

Pengobatan konservatif Terapi statin, bifosfonat atau obat anti-inflamasi mungkin

dapat membantu. Mengurangi membawa beban berat, membatasi kegiatan

atau menggunakan crutches dapat memperlambat kerusakan yang disebabkan oleh nekrosis avascular. Namun, pasien ini memiliki resiko 85% terjadi kolaps dari kaput femur.

Latihan berbagai gerakan sangat membantu untuk menjaga fungsi dari sendi.

Stimulasi listrik dianggap dapat menginduksi pertumbuhan dari tulang.

Pengobatan bedah• Dekompresi inti (core decompression) • Bone grafting • Osteotomi• Artroplasti

Journal Reading Orthopedi

“Total Hip Replacement in Avascular Necrosis of Femoral Head”

Pendahuluan JurnalSendi panggul normal mengalami banyak

tekanan selama kegiatan sehari-hari pada individu. Nekrosis avascular dari kaput femur merupakan salah satu penyebab paling umum dari nyeri panggul pada orang dewasa muda. Setelah diagnosis AVN ditegakkan, variasi pengobatan tergantung pada usia, stadium dari AVN, pekerjaan, dan pengobatan yang diterima sebelumnya, dll. Dekompresi inti (core decompression), bone grafting, valgus osteotomy dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan pada tahap awal penyakit dan totap hip arthroplasty dapat dipertimbangakan sebagai pengobatan pada tahap akhir AVN kaput femur.

Penelitian ini merupakan penelitian prospektif untuk mengevaluasi peran penggantian panggul total pada kasus AVN kaput femur lanjutan.

Material dan MetodeDua puluh kasus dengan AVN kaput femur lanjutan (Ficat

dan Arlet stadium III dan IV) dirawat pada layanan tersier rumah sakit militer dan dilakukan pembedahan dengan arthoplasty panggul total antara bulan Maret tahun 2000 dan Februari tahun 2002 yang merupakan subjek dari penelitian ini. Arthoplasty panggul total dipertimbangakan ketika pasien tidak dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari karena rasa nyeri dan pengobatan konservatif telah gagal untuk mengurangi rasa nyeri. Sebelum dianjurkan untuk dilakukan arthroplasti panggul total, pengobatan konservatif seperti pengurangan berat badan, obat-obatan antiinflamasi, pembatasan aktifitas dan penggunaan tongkat saat berjalan dianjurkan. Kriteria inklusi untuk penelitian ini adalah stadium III dan IV (Ficat dan Arlet) AVN kaput femur dengan arthritis degeneratif akibat berbagai etiologi yang berhubungan dengan tipe idiopatik

Penilaian pra-operasi telah dilakukan. Dalam semua kasus, pendekatan secara posterolateral diambil. Pasca operasi ekstremitas dijaga dalam posisi abduksi dengan sudut 30˚ dan drain dilepas setelah 48 jam. Pasien dimonitor secara klinis untuk setiap komplikasi yang terjadi. Pasien diperbolehkan berjalan pasca operasi hari ke-6 dengan menggunakan alat bantu jalan dan natinya menggunakan dua atau satu cructh aksila. Jahitan dilepas pada hari ke-14 dan latihan berbagai gerakan dimulai. Pasien dipulangkan setelah rehabilitasi penuh selama 6 minggu dan saat ini mereka mampu berjalan dengan satu tongkat. Harris hip scoring system digunakan untuk mengevaluasi panggul pra-operasi dan pasca operasi. Nyeri dan kemampuan fungsi, merupakan dua variabel utama yang dipertimbangkan untuk membuat keputusan tentang operasi. Penilaian dengan nilai 90-100 dianggap sangat baik; 80-89 baik, 70-79 cukup, dan kurang dari 70 buruk

Hasil

Dalam penelitian ini, usia minimal adalah 26 tahun dan maksimal 68 tahun dan sebagian besar pasien berusia antara 31-40 tahun (45%) dan 41-50 tahun (25%). Kelompok usia ini biasanya memiliki penyebab idiopatik atau terkait dengan konsumsi alkohol atau steroid. Dari 20 pasien, 16 adalah laki-laki dan 4 perempuan. Secara keseluruhan laki-laki dan perempuan memiliki rasio 4 : 1. Dari empat kasus pada perempuan, dua pasien menderita nekrosis avaskuler kaput femur setelah kehamilan dan keduanya melibatkan panggul bilateral. Dari 20 pasien dalam seri ini, 7 (35%) melibatkan sendi panggul bilateral. Dari 7 pasien, 5 telah dilakukan penggantian panggul total bilateral. Tersisa 13 pasien (65%) melibatkan pinggul unilateral.

Dari 20 kasus AVN kaput femur, ada 7 kasus dimana terdapat riwayat konsumsi alkohol kronis dan diantara mereka ada satu pasien yang mengkonsumsi steroid untuk waktu jangka lama untuk pengobatan asma bronkial. Pada dua kasus, pasca trauma, yang mana salah satu dari mereka telah dilakukan fiksasi internal pada intra kapsular fraktur leher femur. Dua pasien menderita AVN kaput femur setalah kehamilan. Sembilan kasus tersisa, tidak ada ada penyebab yang ditemukan (idiopatik). Dari jumlah tersebut, lima kasus melibatkan panggul bilateral. Secara keseluruhan nilai pra-operasi berdasarkan Harris hip score adalah 43, dimana meningkat menjadi 89 pasca operasi. Hasil pengamatan menunjukan bahwa semua pasien memiliki hasil yang baik, (Harris hip score >80%) sehingga menunjukkan tingkat yang baik dari pengurangan nyeri, perbaikan fungsi dan jangkauan gerak. Yang paling penting terlihat perbaikan yang berkaitan dengan nyeri.

Dari dua puluh pasien dalam seri ini, satu pasien memiliki ketidakcocokan panjang tungkai yaitu terjadi pemendekan 1,5cm, dimana sebuah kompesasi diberikan dengan memberikan sepatu tinggi. Satu pasien terjadi dislokasi posterior pada hari ke-15 pasca operasi karena fisioterapi yang tidak dijaga. Pada pasien lainnya mengalami keterlambatan dalam penyembuhan luka. Dimana terdapat riwayat alkoholisme dan asupan steroid untuk asma bronkial pada pasien ini

Gambar 3.1 Bilateral AVN femoral head-pre-operative

Gambar 3.2 Bilateral AVN femoral head - post-operative cemented THR

Gambar 3.3 AVN femoral head in young - pre-operative

Gambar 3.4 AVN femoral head in young - pre-operative hybrid total hip replacement

DiskusiDalam studi ini, 20 kasus AVN dari kaput femur (Ficat dan

Arlet stadium III dan IV) diobati dengan arthroplasti panngul total. Studi ini dilakukan untuk mengetahui peran penting dari penggantian panggul total pada AVN kaput femur. AVN kaput femur merupakan salah satu indikasi utama untuk penggantian panggul total. Antara 5-12% penggantian panggul total dilakukan pada pasien yang memiliki AVN kaput femur. Osteotomi, yang mentransfer daerah permukaan sehat kepala femoral untuk bantalan berat badan, adalah pilihan pengobatan yang layak, tapi hasilnya bisa tidak konsisten. Osteotomi, pemindahan daerah permukaan yang sehat dari kaput femur sebagai bantalan berat badan, ini merupakan pilihan pengobatan yang layak, tapi hasilnya tidak konsisten. Arthrodesis dapat dipertimbangkan untuk penyakit unilateral.

Hasil arthroplasti bipolar pada AVN kaput femur kalah dengan hasil arthroplasti panggul total. Artroplasti panggul total merupakan satu-satunya pengobatan yang efektif pada AVN dari kaput femur ketika proses penyakit telah mencapai (stadium III dan IV Ficat and Arlet).

Menurut J. P. Garino, menggunakan semen pada penggantian panggul total dapat memberikan hasil yang sangat baik pada pasien muda dengan AVN dan mungkin merupakan pilihan pengobatan ketika bedah rekonstruksi dibutuhkan.21

KesimpulanPenggantian panggul total sejak awal telah menurunkan

penderitaan umat manusia, dimana berbagai penyakit panggul memberikan ketidakbahagiaan dan kecacatan bagi mereka. Hal ini telah membawa kembali kegembiraan bagi kehidupan manusia, pada pasien yang lebih muda atau yang lebih tua. Sebelumnya ada anggapan bahwa orang yang lebih tua harus dipertimbangkan untuk penggantian panggul total, namun tren dan penelitian saat ini menunjukkan bahwa kelompok usia yang lebih muda sama-sama diuntungkan meskipun terdapat beberapa masalah. Meskipun penggunaan artroplasti panggul total pada pasien muda akan cenderung memerlukan rekonstruksi pada masa yang akan datang, menghilangkan rasa sakit dan perbaikan fungsi yang baik telah membuat prosedur ini sebagai pilihan pengobatan yang baik untuk arthritis akibat osteonekrosis kepala femoralis.

Hasil pengurangan nyeri dan perbaikan fungsi telah membuat prosedur ini sebagai pilihan pengobatan yang baik untuk arthritis akibat osteonekrosis kaput femur. Penelitian ini meliputi dua puluh kasus AVN kaput femur. Pasien pincang karena nyeri, ketidakmampuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari, hilangnya gerakan dan deformitas sendi pinggul. Setelah penggantian panggul total, pasien telah menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam rentang gerak sendi dan pengurangan rasa nyeri dan deformitas sendi. Sebagian besar pasien telah kembali dalam pekerjaan mereka dan merasa puas. Penelitian kami menekankan fakta bahwa artroplasti panggul total adalah keuntungan bagi pasien dengan AVN kaput femur lanjutan.

TERIMAKASIH