RENCANA AWAL

NO. RM 9 6 4 9 2 9

Nama Penderita: Selvi Lusiana

Rencana yang akan dilakukan masing-masing (meliputi rencana untuk diagnosis, penatalaksanaan dan

edukasi)

No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana terapi Rencana

Monitoring

Rencana Edukasi

1 Diare Kronik Darah rutin, Urinalisis,

Feses rutin, Elektrolit,

kultur feses, colonoscopy.

Non farmakologis :

-Tirah baring

-Diet Makanan Biasa

Tinggi Kalori Tinggi

Protein (MBTKTP

Farmakologis :

-IVFD Ringer laktat

30 gtt/I makro

-Tab Diaform 3X2

- Lab

- Klinis

- Asupan cairan

yang cukup

- Memantau tanda

tanda dehidrasi

2 HIV stadium III

 

Viral marker

(HIV kualitatif,

HbsAg, Anti

HCV),

Konseling VCT,

Pemeriksaan

CD4

- Perbaiki

Keadaan Umum:1. Mual, muntah :

Inj. Metoclopramide 10 mg/8 jam/iv

Omeprazole 1x20mg 1. Oral

Candidiasis : Nistatin drop 4x2 tetes

 - Terapi

profilaksisTab Cotrimoxazol

2x960 mg

- Lab

Klinis

- Hindari

faktor risiko

transmisi

penyakit

3 Anemia ec

Penyakit kronis

Darah Rutin,

Morfologi

Darah Tepi,

Anemia Profile

(Fe, SI, TIBC,

Reticulosit)

Tranfusi PRC 3 bag

@175 cc

 

 

- Lab

Klinis

- Perbanyak

asupan

makanan

dan

bervariasi.

4 Hiperuricemia Pemeriksaan

Kimia Klinik

Tab Allopurinol

1x300 mg

- Lab Batasi

makanan

yang tinggi

purin

5 Hipokalemia Pemeriksaan

Elektrolit, EKG

Tab KSR 1x600 mg - Lab - Asupan

cairan yang

cukup

Tanggal S O AP

Terapi Diagnostik05/06/2015a

Diare (+), mual (+), muntah(+)

Sens : CMTD : 100/50HR : 86xRR : 20xT : 36,7C Pemeriksaan Fisik :Mata : conj.palpebra pucat (-/-), ikterus (-/-)Mulut : Oral Candidiasis (+)Leher : TVJ R-2

cmH2O, KGB (-)

 Thorax : Sp : vesikulerSt : -  

-Diare kronik ec.

Colitis non

spesifik dd

Colitis spesifik

-Suspek HIV

-Anemia

ec.penyakit

kronis dd def.

besi

-Hipokalemia

-Hiperuricemia

- Tirah baring- Diet MBTKTP- IVFD RL 30gtt/i makro- Tab Diaform tab3x2- Inj. Metoclopramide 10 mg/8 jam/iv- Tab Omeprazole 1x20mg- Tab Cotrimoxazole 2x960mg- Nystatin drop 4x2cc- Tab KSR 1x600mg- Tab Allupurinol 1x300 mg    

-Darah rutin-Urinalisa-Feses Rutin-Kultur feses-Colonoscopy-RFT/Elektrolit/3 hari-Anemia profile (Fe, SI. TIBC, Retikulosit)- Viral marker (HIV kualitatif)-Konsul VCT Hasil:HIV Kualitatif (+) Jawaban Konsul VCT:Hasil pemeriksaan Antibodi Metode 3 Elisa : Reaktif  

05/06/15 Abdomen : Simetris, soepelHiperistaltik Ekstremitas : oedem (+/+)Turgor kulit : Kembali cepat (<3 detik) Lab :Hematologi : Hb 7,9 g%RBC 2,72x106/mm3

WBC 5, 2x103/mm3

Ht 22,30%PLT 211x103/mm3

MCV 82 fLMCH 29 pgMCHC 35,4 g% Kimia KlinikUreum : 90,06 mg/dLKreatinin : 5,01 mg/dlUric acid : 10, 90 mg/dlKalium : 2,6 mmol/L

    

 

06/05/15

Mencret berkurang (+), muntah (+)

Sens : CMTD : 110/50HR : 80xRR : 24xT : 37,4 C Pemeriksaan Fisik :sda

-HIV stadium

III

-Anemia ec.

Penyakit kronis

dd ec. def. besi

-Diare kronik

ec. Colitis

spesifik dd

Colitis non

spesifik

-Hipokalemia

-Hiperuricemia 

Tirah baring- Diet MBTKTP- IVFD RL 30gtt/i makro-Tab Diaform 3x2- Inj. Metoclopramide 10 mg/8 jam/iv- Tab Cotrimoxazole 2x960mg- Nystatin drop 4x2 cc- Tab KSR 1x600mg- Tab Allupurinol 1x300 mg  

-Pemeriksaan CD4+ untuk terapi ARV- BTA DS 3x-Konsul PTI 

07/05/15

Mencret (-), mual-muntah (-)

Sens : CMTD : 100/50HR : 80xRR : 20xT : 37,3 C Pemeriksaan Fisik :sda Abdomen : Simetris, soepelnormoperistaltik 

-HIV stadium

III

-Anemia ec.

Penyakit

kronis dd ec.

def. besi

-Post diare

kronik ec.

Colitis spesifik

dd Colitis non

spesifik

-Hipokalemia

-

Hiperuricemia

 

 

Tirah baring- Diet MBTKTP- IVFD RL 30gtt/i makro- Tab Diaform 1x setiap mencret (KP)- Tab Cotrimoxazole 1x960mg- Nistatin drop 4x2cc- Tab KSR 1x600mg- Tab Allupurinol 1x300 mg- Tab Ambroxol 3x1  

 

08/05/15 Mencret (-), mual-muntah (-)

Sens : CMTD : 100/50HR : 80xRR : 24xT : 37,4 C Pemeriksaan Fisik :Sda

Mulut: Oral Candidiasis (-) Hasil labHematologi:Hb : 5,9 gr/dlMCV : 84 flMCH : 28,5 pqMCHC : 33,8 gr/dL Kimia KlinikUreum : 48 mg/dLKreatinin ; 1,75 mg/dLUric acid : 7, 10 mg/dLKalium : 2,2 mmol/L  

-HIV stadium

III

-Anemia ec.

Penyakit kronis

dd ec. def. besi

-Post diare

kronik ec.

Colitis spesifik

dd Colitis non

spesifik

-Hipokalemia

-Hiperuricemia

 

Tirah baring- Diet MBTKTP- IVFD RL 30gtt/i makro-Tab Cotrimoxazole 1x960mg- KSR 1x600 mg- Tab Allupurinol 1x300 mg- Tab PCT 3x500 mg

-Rencana transfusi 3 bag PRC-Cek darah ulang post transfuse-EKG-Foto thorax- Cek elektrolit ulang   Hasil cross match: Incompatibility (+), Pasien ditunda untuk tindakan transfusi Hasil pemeriksaan CD4+ : 62 cell/ul Jawaban Konsul PTI:Anjuran terapi ditambah: Inj. Ceftazidine 1gr/12 jam  

09/05/15 Mencret (-), mual-muntah (-)

Sens : CMTD : 110/60HR : 84xRR : 24xT : 37,9 C Pemeriksaan Fisik :sda 

-HIV stadium

III

-Anemia ec.

Penyakit

kronis dd ec.

def. besi

-Post diare

kronik ec.

Colitis

spesifik dd

Colitis non

spesifik

-Hipokalemia

-

Hiperuricemia

 

 

Tirah baring- Diet MBTKTP- IVFD RL 30gtt/i makro-Tab Cotrimoxazole 1x960mg-PCT 3x500 mg-Tranfusi darah 3 bag PRC (wash)-Inj. Dexametason 1 amp.- KSR 1x600 mg- Tab Allupurinol 1x300 mg 

Hasil foto thorax:Terdapat infiltrat minimal lesi di lapangan atas paru kiri Tranfusi Darah PRC dilakukan sebanyak 2 bag