Tn.A, 29 tahun datang dengan keluhan nyeri saat BABLaporan KasusPembimbing Dr. Dwi Adang, Sp.B

Cindy Amalia

Nomor RM: 135586Nama: Tn. AJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 29 tahunAlamat: Jalan Pasir muncang nomor 15 RT/RW 01/003 BanyumasAgama: IslamStatus marital: Belum menikahTanggal Masuk RS: 22 Juni 2014Ruang : Pulau Salawati

Identitas pasien

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 Juni 2015 pada pukul 07.00 WIB di ruang pulau Salawati Rumkital Dr. Mintohardjo. AnamnesisKELUHAN UTAMANyeri pada saat BAB.KELUHAN TAMBAHANOs mengeluh badan terasa lemasRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOs datang ke poliklinik bedah Rumkital dr. Mintohardjo pada tanggal 19 Juni 2015 pukul 10.30 dengan keluhan utama nyeri saat BAB. Pasien mengatakan terdapat darah pada saat BAB sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Darah berwarna merah segar yang menetes pada saat BAB dan tidak disertai lendir. Pasien mengaku terdapat benjolan di sekitar anus sejak sekitar 1 tahun yang lalu dan semakin lama semakin membesar. Awalnya benjolan bisa dimasukan, lalu saat ini benjolan sudah tidak bisa dimasukkan. Pasien merasa lemas sejak 3 hari yang lalu. .

anamnesisRIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Os tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan gastritis.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAOs menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, kencing batu, asam urat dan keganasan pada keluarga.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADIOs mengaku cukup mengkonsumsi makanan berserat, os tidak terlalu sering minum setiap harinya, os jarang berolahraga dan mengaku merokok kira-kira 1 bungkus perhari.

Keadaan UmumKesadaran: Compos mentisKesan sakit: Tampak sakit sedangKesan gizi: CukupTanda vital Tekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 88 x/menitSuhu: 36CPernafasan : 20x/menit

Status giziTB : 168 cmBB: 70 kgBMI: 70 kg/m2 24,80 kg/m2 2,8224

Pemeriksaan fisik

Status GeneralisKepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.Wajah: simetrisMata: konjunctiva palpebra anemis -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)Mulut: bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1.Leher : KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-) Thorax : dbnAbdomen : dbnEkstremitas : dbnPemeriksaan fisik

Inspeksi : Tampak benjolan arah jam 7 , 9 dan 11. Ulkus (-), hiperemis (-), darah(-) Palpasi : Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata

Status lokalisRectal Toucher : Tonus spinchter ani baikTeraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 7, 9 dan 11.Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rataAmpulla isi feses Handscoen : darah (+),lendir (-), feses (+)

Pemeriksaan penunjangLab. Darah

Nama testHasil Pemeriksaan22 Juni 2015SatuanNilai normalHematologiHemoglobin12,5g/dL12-14Trombosit283.000ribu/uL150-400Eritrosit5,53juta/uL4-6Hematokrit46%37-42Leukosit 6.600/uL5.000-10.000HemostasisMasa perdarahan/ BT300Menit1 3Masa pembekuan/CT1200menit5 - 15

Pemeriksaan Foto thoraxCor: bentuk dan besar normalPulmo: corakan paru baik, infiltrate tak tampak, sinus dan difragma baik, tulang dan soft tissue baik.Kesan: jantung dan paru baik

DiagnosisDIAGNOSIS KERJAHemoroid interna grade IV

DIAGNOSIS BANDINGCa rektiFissura aniFistel

Dilakukan tindakan operasi hemoroidectomy pada tanggal 23 Juni 2015Cara pembiusan: Spinal AnalgesiaPosisi pasien: LitotomiKomplikasi : Perdarahan

Laporan operasi:Dilakukan spinal analgesiaPasien dalam posisi litotomiDilakukan tindakan asepsis dan antisepsisDilakukan hemoroidectomyPasien dibawa ke ruang pulih

Medikamentosa post operasiInfus RL 30 tpm, injeksi Ceftriaxone 2 x 1 graminjeksi ketorolac 3 x 1 amp.

Penatalaksanaan

Follow up

TanggalPemeriksaanSOAP23/06/15Nyeri post op (+) Sakit sedang, CM, TD 130/80 mmHg, N: 96 x/m, RR 22 x/m, S: 36,7 oC(-); Abd: Datar, BU (+), nyeri tekan (-).Post op hemoroidectomy hari 1Infus RL 30 tpmCeftriaxone 2 x 1 gramKetorolac 3 x 1 ampul 24/06/15Nyeri post op berkurang(+)Sakit sedang, CM, TD 145/80 mmHg, N: 100 x/m, RR 22 x/m, S: 36 oC(-); Abd: Datar, BU (+), nyeri tekan (-)Post op hemoroidectomy hari 2Ceftriaxone 2 x 200 mg oralAs.mef 3 x 500 mg oral

Ad Vitam : ad bonamAd sanationam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonamPrognosis

Anatomi

Hemoroid adalah suatu pelebaran yang terjadi pada vena yang berada didalam pleksus hemoroidalis yang sebenarnya bukan merupakan suatu keadaan yang patologik, kecuali apabila telah menyebabkan keluhan atau penyulit dan memerlukan tindakan lebih lanjut untuk mengurangi keluhan. Hemoroid dibedakan menjadi dua yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. DefinisiHemoroid interna adalah pembesaran pembuluh vena yang terjadi pada pleksus vena hemoroidalis superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan dari pleksus vena hemoroidalis inferior yang terdapat di sebelah distal garis dentata di dalam jaringan dibawah epitel anus

Klasifikasi hemoroid interna

Peningkatan tekanan vena di pleksus hemoroidalis :Konstipasi kronisDiare kronisDiet rendah seratMengejan saat BABTerjadi penekanan vena saat kehamilan

Etiologi

KeturunanKalainan anatomiPekerjaanUsiaEndokrinMekanisFisiologisJenis KelaminFaktor resiko

Manifestasi klinisHemoroid eksternaPada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan. Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag. Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

Hemoroid InternaHemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi yang akan terasa nyeri.

Patofisiologi

Pemeriksaan Fisik dan status lokalis anal rectalRectal ToucherAnuskopiDiagnosa

PenatalaksanaanHemoroid interna

ClassificationTreatment Options1st Degree No rectal prolapseDiet Local & general drugs Sclerotherapy Infrared coagulation2nd Degree Rectal prolapse is spontaneously reducibleSclerotherapy Infrared coagulation Banding [recurring banding may require Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)]3rd Degree Rectal prolapse is manually reducibleBanding Hemorrhoidectomy Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)4th Degree Rectal prolapse irreducibleHemorrhoidectomy Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)

Eksisi dengan local anestesi. Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan . Insisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.Penatalaksanaan hemoroid eksterna

Syok hipovolemikAnemiaNekrosis pada mukosa dan kulit di sekitar anal

Komplikasi

thankyou