of 39 /39
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan berkah Nyalah penulis dapat menyelesaikan laporan kasus kepaniteraan klnik ilmu Kebidanan dan Kandungan di RSUD Kota Cilegon yang berjudul Kehamilan dengan Letak Lintang. Tujuan dari penyusunan laporan kasus ini adalah untuk memenuhi tugas yang didapat saat kepaniteraan di RSUD Cilegon. Dari laporan kasus ini saya mendapat banyak hal dan dapat lebih memahami terapi dan keadaan pasien. Dalam menyusun laporan kasus ini tentunya tidak lepas dari pihak-pihak yang membantu saya. Saya mengucapkan terima kasih pada dr. Ida Winarti, Sp.OG atas bimbingan, saran, kritik dan masukan dalam menyusun laporan kasus ini. Saya juga mengucapkan terima kasih pada orangtua yang selalu mendoakan dan teman-teman dan pihak-pihak yang telah mendukung dan membantu dalam pembuatan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya. Saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan untuk membuat laporan kasus ini lebih baik. Terima kasih. Cilegon, 28 Agustus 2015 1

PRESENTASI KASUS LETLIN

Embed Size (px)

DESCRIPTION

l

Citation preview

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan berkah Nyalah penulis dapat

menyelesaikan laporan kasus kepaniteraan klnik ilmu Kebidanan dan Kandungan di RSUD Kota

Cilegon yang berjudul Kehamilan dengan Letak Lintang. Tujuan dari penyusunan laporan kasus

ini adalah untuk memenuhi tugas yang didapat saat kepaniteraan di RSUD Cilegon. Dari laporan

kasus ini saya mendapat banyak hal dan dapat lebih memahami terapi dan keadaan pasien.

Dalam menyusun laporan kasus ini tentunya tidak lepas dari pihak-pihak yang

membantu saya. Saya mengucapkan terima kasih pada dr. Ida Winarti, Sp.OG atas bimbingan,

saran, kritik dan masukan dalam menyusun laporan kasus ini. Saya juga mengucapkan terima

kasih pada orangtua yang selalu mendoakan dan teman-teman dan pihak-pihak yang telah

mendukung dan membantu dalam pembuatan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini

bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya. Saran dan kritik yang membangun sangat

penulis harapkan untuk membuat laporan kasus ini lebih baik. Terima kasih.

Cilegon, 28 Agustus 2015

Penulis

1

KATA PENGANTAR 1

DAFTAR ISI 2

LAPORAN KASUS 3

IDENTITAS 3

ANAMNESIS 3

PEMERIKSAAN FISIK 4

PEMERIKSAAN PENUNJANG……………………………………………………………... 6

DIAGNOSIS…………………………………………………………………………………... 7

RENCANA PENATALAKSAAN……………………………………………………………..7

PROGNOSIS……………………………………………………………………………………7

FOLLOW UP………………………………………………………………………………….. 7

LAPORAN PEMBEDAHAN SECTIO CESAREA………………………………………….. 12

DISKUSI 13

IDENTIFIKASI 13

PERMASALAHAN 13

ANALISA KASUS 13

TINJAUAN PUSTAKA 17

DEFINISI DAN KLASIFIKASI 17

ETIOLOGI 17

PATOFISIOLOGI 18

DIAGNOSIS 19

MEKANISME PERSALINAN 20

TATALAKSANA 24

KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS 27

DAFTAR PUSTAKA 28

2

PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Tanggal masuk RSUD : 11 Agustus 2015

Jam : 14.00 WIB

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama Ny. S

Umur 40 tahun

Agama Islam

Pendidikan terakhir SMA

Pekerjaan Karyawan Swasta

Status Menikah

Alamat Kp. Pejaten, Kramat Watu

Nama Suami Tn. S

Umur 42 tahun

Pendidikan Suami SMA

Pekerjaan Suami Buruh

No CM 712***

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Pusing, posisi bayi sungsang

Keluhan Tambahan :

Demam dan kaki bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ny.S G3P2A0 usia 40 tahun hamil aterm datang ke Poli Kandungan RSUD Cilegon pada

tanggal 11 Agustus 2015 dengan keluhan pusing dan posisi bayi sungsang setelah dilakukan

pemeriksaan USG sebelum masuk rumah sakit. Selama hamil Ny.S mengaku sering

3

memeriksa kehamilannya ke Klinik tiap bulannya. USG pada usia kehamilan 3 bulan, 7 bulan

dan 9 bulan. Pasien juga mengeluh kaki bengkak. Adanya demam dirasakan pasien sejak 2

hari sebelum datang ke Poli Kandungan

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, maupun alergi

obat dan asma bronkial.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi pada ibu pasien, namun riwayat diabetes melitus, penyakit jantung,

gangguan ginjal, asma, maupun pada anggota keluarga yang lain disangkal oleh pasien.

Riwayat Haid :

Pasien menarche pada usia 15 tahun , teratur , terkadang merasa sakit, siklus 30 hari , lama 5-

7 hari , HPHT tanggal 3 November 2014, taksiran partus tanggal 20 Agustus 2015

Riwayat Pernikahan :

Pernikahan pertama dan telah berlangsung selama 20 tahun

Riwayat Kontrasepsi :

Pasien mengaku menggunakan KB suntik jangka waktu 3 bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS TANDA VITAL

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tek. Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5 ˚C

TB/BB : 155cm/73kg

4

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal, rambut hitam, rontok(-)

Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung(-)

THT : Dalam batas normal

Leher : Tidak ada pembesaran KGB. Tiroid tidak teraba membesar

Dada : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi(-).

Paru : Suara nafas dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Jantung : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur(-), gallop(-).

Abdomen : buncit tidak simetris, supel, bising usus(+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, Edema tungkai +/+, Varises -/-

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

Inspeksi :

Adanya warna kehitaman pada daerah wajah (cloasma gravidarum).

Turgor kulit baik

Mata cekung (-), bibir kering (-), mukosa mulut kering (-)

Tampak abdomen buncit tidak simetris

(Abdomen)

Plapis TFU : 34 cm,

Letak punggung: Lintang

Presentasi : lintang, kepala di sebelah kanan

TBJ : 3394 gram

Auskultasi : DJJ 145x/menit teratur

His : - menit

Pemeriksaan Dalam

Vaginal toucher (VT) : tidak dilakukan

5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium (11 Agustus 2015)

6

V. DIAGNOSIS

Awal

masuk

RS

:

G3P2A0

hamil

aterm

dengan

letak

lintang

Pulang

dari RS

: P3A0

Post SC

atas

indikasi

letak

lintang

7

Satuan Nilai Normal

Hematologi

Hb : 10.7 g/dl 12-16

Ht : 33.6 % 37-43

Leukosit : 11.36 10^3 /ul 5-10

Trombosit : 252 10^3 /ul 150-450

Masa perdarahan : 2’ menit 1-6

Masa pembekuan : 9’ menit 5-15

Golongan darah : B RH +

Imunoserologi

HbsAg Elisa : negative

Anti HIV : non reaktif

Glukosa darah

Sewaktu : 107 mg/dl <200

Fungsi liver

SGOT : 14 u/L <31

SGPT : 10 u/L <31

Fungsi ginjal

Ureum : 10 mg/dl 17-43

Kreatinin : 0.7 mg/dl 0.6-0.9

Urin

Warna : Kuning

Kekeruhan : agak keruh

Berat Jenis : 1.025 g/ml 1016-1030

Ph : 6 4.5-8.5

Protein : negatif

Glucosa Urine : negatif

Bilirubine : negatif

Keton : negatif

Bakteri : negatif

Jamur : negatif

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN

1.Observasi tanda vital dan detak jantung janin

2.Melakukan inform consent

3.Memberikan support mental

4.Mempersiapkan ibu untuk SC

VII.PROGNOSIS

Ibu : Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

Janin : ad bonam

VIII. FOLLOW UP

11 Agustus 2015

Jam 14.50

Jam 15.00

S/ : Ibu datang ke poli kangdungan. Ibu mengeluh pusing, kaki

bengkak, tidak keluar air-air, tidak ada lender darah, tidak mules

O/ : Keadaan Umum : baik Kesadaran : Composmentis

TD : 160/100 mmHg R : 22 x/menit

S : 36,3 ˚C N : 80 x/menit

L1 : TFU : 34 minggu

L2 : Puka

L3 : lintang

L4 : belum masiuk PAP

A/ : G3P2A0 hamil aterm dengan letak lintang

P/ : - Observasi tanda vital dan detak jantung janin (142x/menit)

- Memberikan support mental

-Melakukan inform consent

S/ : ibu mengatakan pusing dan cemas karena akan dilakukan SC

O/ : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis

TD : 150/100 mmHg R :20 x/menit

S : 36,5 ˚C N : 80 x/menit

8

Jam 20:00

Jam 21.00

12 Agustus 2015

Jam 05.30

Jam 08:00

Edema tungkai +/+ HBsAg / HIV “non-reaktif”

Hb 10,7 g/dl Trombosit 252 /ul

Leukosit 11,36 /ul DJJ : 137 x/menit

A/ : G3P2A0 hamil aterm dengan letak lintang

P/ : - Observasi tanda-tanda vital dan detak jantung janin

- Memberi support mental

Konsul dr. Evita

S/ os mengeluh cemas karena akan dioperasi

O/ Keadaan Umum : baik Kesadaran : composmentis

N : 72x/menit R: 24x/menit

TD : 120/80 mmHg S: 36,5 C

DJJ : 146 x/menit

A/ G3P2A0 hamil aterm dengan letak lintang

P/ - mengobservasi TTV, his dan djj

- Memberikan support mental

- Menjelaskan prosedur tindakan

Rencana SC hari ini

S / os merasa tidak ada keluhan dan cemas

O/ Keadaan Umum : baik Kesadaran : composmentis

N : 72x/menit R: 24x/menit

TD : 140/100 mmHg S: 36,5 C

A/ G3P2A0 hamil aterm dengan letak lintang

P/ - mengobservasi TTV

- Memasang infus dan DC +

S / os merasa cemas karena hari ini akan dilakukan operasi

O/ Keadaan Umum : baik Kesadaran : composmentis

9

Jam 12.00

Jam 14.00

Jam 21.00

N : 72x/menit R: 24x/menit

TD : 140/100 mmHg S: 36,5 C

DJJ : 146 x/menit Hb pre op 10,7 g/dl

HBsAg/HIV “NR” Albumin urin (-)

A/ G3P2A0 hamil aterm dengan letak lintang, pro SC

P/ - Menjelaskan hasil pemeriksaan

- Menganjurkan untuk berdoa dan tetap puasa

- SETELAH DILAKUKAN TINDAKAN SC -

S / os datang dari OK, telah selesai dilakukan tindakan sc. Ibu masih

merasa lemas

O/ Keadaan Umum : baik Kesadaran : composmentis

N : 72x/menit R: 24x/menit

TD : 130/80 mmHg S: 35 C

A/ P3A0 hamil aterm, post sc atas indikasi letak lintang

P/ - Ceftriaxone 2x1 gr

- Tramadol 3x1 gr

S / os mengatakan luka op mulai terasa nyeri, ASI belum keluar

O/ Keadaan Umum : baik Kesadaran : composmentis

N : 82x/menit R: 20x/menit

TD : 150/100 mmHg S: 36,5 C

TFU : sepusat mob (-), ma/mi (+)

I : 750, O : 400

A/ P3A0 hamil aterm, post sc atas indikasi letak lintang

P/ - Ceftriaxone 2x1/iv

- Ketorolac 3x1/iv

S / os mengatakan nyeri luka op dan ASI belum keluar

O/ Keadaan Umum : baik Kesadaran : composmentis

N : 78x/menit R: 20x/menit

TD : 130/90 mmHg S: 36,8 C

10

13 Agustus 2015

Jam 05.30

Jam 08.00

Jam 16.00

Kontraksi uterus (+)

A/ P3A0 hamil aterm, post sc atas indikasi letak lintang

P/ - Ceftriaxone 2x1/iv

- Ketorolac 3x1/iv

S / os mengatakan nyeri luka op dan ASI belum keluar

O/ Keadaan Umum : baik Kesadaran : composmentis

N : 84x/menit R: 20x/menit

TD : 130/90 mmHg S: 36,4 C

Kontraksi uterus (+) PPV (+)

A/ P3A0 hamil aterm, post sc atas indikasi letak lintang, H1

P/ - Ceftriaxone 2x1/iv

- Ketorolac 3x1/iv

S / os mengatakan nyeri luka op sudah berkurang dan ASI sudah

keluar sedikit

O/ Keadaan Umum : baik Kesadaran : composmentis

N : 80 x/menit R: 20x/menit

TD : 140/90 mmHg S: 36,8 C

Hb post op 9,3 g/dl HBsAg/HIV “NR”

A/ P3A0 hamil aterm, post sc atas indikasi letak lintang, anemia

P/ - memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi

- Menganjurkan ASI eksklusif

- Ceftriaxone 2x1/iv

- Ketorolac 3x1/iv

- Nifedipine 2x10 mg

S / os mengatakan nyeri luka op sudah berkurang dan ASI keluar

sedikit

O/ Keadaan Umum : baik Kesadaran : composmentis

N : 80 x/menit R: 20x/menit

11

TD : 130/90 mmHg S: 36,2 C

Kontraksi uterus (+)

A/ P3A0 hamil aterm, post sc atas indikasi letak lintang,, H1

P/ - Ceftriaxone 2x1/iv

- Ketorolac 3x1/iv

- Nifedipine 2x10 mg

- Menganjurkan personal hygiene

Laporan Pembedahan

Teknik : Sectio Caesar

- Pasien terlentang dengan anastesi spinal

- Dilakukan tindakan aseptik dengan alkohol kemudian betadin pada daerah operasi

- Daerah operasi kemudian dipersempit dengan duk steril

- Insisi kulit secara pfanenstiel sepanjang ±10cm kemudian perdalam secara tajam dan

tumpul sampai cavum peritoneum terbuka

- Insisi diperdalam secara tumpul lapis demi lapis hingga mencapai peritoneum dan

tampak uterus

- Plica vesica uterina disayat melintang

- Insisi diperlebar secara melintang ke lateral secara tumpul dengan jari

- Selaput ketuban dipecahkan dan lahir bayi didapat bokong dengan jenis kelamin laki-laki

pada pukul 10.25 BB 3500 gr PB 48 cm A/S 8/9

12

- Plasenta dikeluarkan secara manual

- Uterus dijahit jelujur, terkunci, kontrol perdarahan, dijahit plica vesica uterina

- Cavum abdomen dijahit lapis demi lapis

- Luka ditutup dengan kassa

DISKUSI

I. IDENTIFIKASI

Ny.S G3P2A0 usia 40 tahun hamil aterm datang ke Poli Kandungan RSUD Cilegon pada

tanggal 11 Agustus 2015 dengan keluhan pusing dan posisi bayi sungsang setelah dilakukan

pemeriksaan USG sebelum masuk rumah sakit. Selama hamil Ny.S mengaku sering

memeriksa kehamilannya ke Klinik tiap bulannya. USG pada usia kehamilan 3 bulan, 7 bulan

dan 9 bulan. Pasien juga mengeluh kaki bengkak. Adanya demam dirasakan pasien sejak 2

hari sebelum datang ke Poli Kandungan. Buang besar dan kecil tidak ada gangguan. Pasien

menyangkal adanya riwayat dahulu hipertensi.

II. PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

13

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

3. Apakah prognosis pada pasien ini ?

4. Apakah komplikasi dari kehamilan dengan letak lintang ?

5. Bagaimana terjadinya kehamilan dengan letak lintang ?

6. Apa penyebab kehamilan dengan letak lintang ?

7. Bagaimana cara persalinan letak lintang ?

III. ANALISIA KASUS

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

Ya

Anamnesis didapatkan tanda-tanda kehamilan yaitu HPHT pada tanggal 3 November

2015. Menurut penyataan pasien ini kehamilan yang ke-3. Anak pertama dan kedua lahir

dengan sehat dan belum pernah keguguran. Pusing sering dirasakan oleh pasien dan merasa

kaki bengkak sejak 2 hari sebelum ke rumah sakit. Pasien menyangkal adanya riwayat

hipertensi sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik didapatkan tanda-tanda kehamilan dengan letak lintang:

a. Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah, tidak sesuai dengan umur

kehamilan

b. Bagian keras berada diatas fossa iliaca sinistra

c. Punggung janin teraba 4 jari diatas umbilicus

d. Detak jantung janin berada di atas umbilicus

TFU : 34 cm

Letak punggung : Lintang

Presentasi : Lintang ( kepala berada disebalah kanan )

TBJ : 3394 gram

Auskultasi : DJJ 145x/menit teratur

His : - menit

Pemeriksaan Penunjang

14

Tes kehamilan menunjukan hasil +. Dan Pemeriksaan penunjang lainnya melalui

pemeriksaan USG menunjukan adanya janin tunggal hidup dan posisi bayi lintang. Dari

pemeriksaan laboratorium: didapatkan HbsAg / HIV “non-reaktif” , Hb 10,7g/d, Ht 33,6%

Diagnosis kerja G3P2A0 hamil aterm dengan letak lintang

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

Tepat, karena pada pasien ini dilakukannya sectio cesariae. Pada teori, untuk letak lintang

dengan janin hidup, cara yang terbaik dilakukan tindakan Sectio Cesariae segera.

Sebenarnya ada cara untuk membuat letak janinnya kembali normal, antara lain

melakukan knee chest sebelum usia kehamilan 7 bulan sebanyak 2-3x selama 10 menit setiap

harinya, dan dilakukan versi luar maupun versi ekstraksi. Tetapi cara tersebut mempunyai

resiko tinggi terjadinya rupture uteri. Untuk persalinan pervaginam bisa dilakukan apabila

janin sudah mati. Jika janin masih hidup cara yang terbaik adalah dilakukannya tindakan

sectio cesariae. Pada primigravida dengan letak lintang harus dilakukan sectio cesariae

meskipun panggul sempit.

3. Apakah prognosis pada pasien ini?

Prognosis pada pre operasi dan durante operasi adalah dubia ad malam, karena pada

pasien ini terdapat kelainan letak yaitu letak lintang yang termasuk pada kehamilan dengan

resiko tinggi.

Bagi ibu

Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan

ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.

Bagi janin

Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh :

(1) Prolasus funiculi

(2) Trauma partus

(3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus

(4) Ketuban pecah dini

Prognosis pasca operasi: dubia ad bonam, karena ibu dan bayi selama, tidak terdapat

hambatan selama operasi dan tidak ada komplikasi selama masa nifas.

15

4. Apakah komplikasi dari kehamilan dengan letak lintang ?

Cedera tali pusat

Timbul sepsis setelah ketuban pecah

Lengan meumbung melalui vagina

Kematian janin

Ruptura uteri

5. Bagaimana terjadinya kehamilan dengan letak lintang ?

Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung menyebabkan uterus beralih

ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu memanjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir,

yang menyebabkan terjadinya posisi longitudinal atau melintang, letak lintang atau letak miring

kadang-kadang dalam persalinan terjadi dari posisi longitudinal yang semula, dengan

berpindahnya kepala atau bokong ke salah satu fossa iliaka yang lain.

6. Apa penyebab kehamilan dengan letak lintang ?

a. Relaksasi berlebihan pada dinding abdomen pada multiparitas yang tinggib. Janin prematurc. Plasenta previad. Uterus abnormale. Cairan amnion berlebihf. Bentuk dari uterus yang tidak normal

7. Bagaimana cara persalinan letak lintang ?

Dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan

spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian

janin dan ruptur uteri.

Jika terjadi penurunan, maka bahu akan tertahan oleh tepi atas panggul dan janin

tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Segmen atas uterus

terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta

menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi

16

lingkaran retraksi patologis (Ring Van Bandle). Keadaan demikian dinamakan letak

lintang kasep (neglected transverse lie) sedangkan janin akan meninggal.

Bila janin kecil (< 800 gram) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat

terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap. Bayi dapat dikeluarkan dalam

keadaan terlipat (conduplicatio corpora) atau lahir dengan envolusio spontanea

dengan 2 cara yaitu (1) menurut Denman dan (2) menurut Douglas.

Cara Denman : Bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah

tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan

lahir, kemudian disusul badan atas dan kepala.

Cara Douglas : Bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh

bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh

lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin

dalam letak lintang akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin

Conduplicatio Corpora : Kepala dan perut berlipat bersama – sama lahir memasuki

panggul.

TINJAUAN PUSTAKA

LETAK LINTANG

Definisi

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus

dengan sumbu panjang tubuh ibu (janin melintang di dalam uterus) dengan kepala terletak di

salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada umumnya bokong berada

sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul.

17

Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah yang juga disebut sebagai presentasi

bahu atau presentasi akromnion dimana arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu

menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan.

Klasifikasi Letak Lintang

A. Menurut letak kepala terbagi atas:

a. Lli I : kepala di kiri

b. Lli II : kepala di kanan

B. Menurut posisi punggung terbagi atas:

a. dorso anterior (di depan)

b. dorso posterior (di belakang)

c. dorso superior (di atas)

d. dorso inferior (di bawah)

Etiologi

Penyebab letak lintang adalah (1) dinding abdomen teregang secara berlebihan

disebabkan oleh kehamilan multiparitas pada ibu hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi

insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada

perut yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan uterus jatuh ke depan. Hal ini

mengakibatkan defleksi sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi posisi

oblik atau melintang, (2) pada janin prematur letak janin belum menetap, perputaran janin

sehingga menyebabkan letak memanjang, (3) dengan adanya plasenta atau tumor di jalan lahir

maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, (4) cairan amnion berlebih (hidramnion)

dan kehamilan kembar, (5) bentuk panggul yang sempit mengakibatkan bagian presentasi tidak

dapat masuk ke dalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang

janin menjauhi sumbu jalan lahir, (6) bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin

tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.

Patofisiologi

Distosia bahu disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat ke

dalam panggul yang disebabkan fase aktif dan fase persalinan kala II yang pendek pada

18

multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada

saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami

pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul.

Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung menyebabkan uterus beralih

ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu memanjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir,

yang menyebabkan terjadinya posisi longitudinal atau melintang, letak lintang atau letak miring

kadang-kadang dalam persalinan terjadi dari posisi longitudinal yang semula, dengan

berpindahnya kepala atau bokong ke salah satu fossa iliaka yang lain.

Pada proses persalinan, setelah ketuban pecah apabila ibu dibiarkan bersalin sendiri, bahu

bayi akan dipaksa masuk ke dalam panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah

penurunan, berhenti sebatas pintu atas panggul dengan kepala di salah satu fossa iliaka dan

bokong pada fossa iliaka yang lain.

Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit di bagian atas panggul. Uterus

kemudian berkontraksi dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk mengatasi halangan

tersebut. Setelah beberapa saat akan terjadi cincin retraksi yang semakin lama semakin tinggi dan

semakin nyata. Keadaam seperti ini disebut sebagai letak lintang kasep. Jika tidak cepat diatasi,

dan ditangani secara benar, uterus akan mengalami rupture dan baik ibu maupun janin dapat

meninggal.

Diagnosis

Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak

lebih melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas umbilikus sehingga lebih

rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya.

19

Gambar 1. Pemeriksaan luar pada letak lintang

Pada palpasi fundus uteri kosong, balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka

dan bokong pada fossa iliaka yang lain, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah

turun kedalam panggul. Apabila bahu sudah masuk kedalam panggul, pada pemeriksaan dalam

dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila aksila dapat diraba, arah menutupnya menunjukkan

letak dimana kepala janin berada. Bila aksila menutup ke kiri, kepala berada di sebelah kiri,

sebaliknya bila aksila menutup ke kanan, kepala berada di sebelah kanan. Denyut jantung janin

ditemukan di sekitar umbilikus. Pada saat yang sama, posisi punggung mudah diketahui.

Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada

dengan terabanya klavikula. Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan, bagian dada

bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya“rasa bergerigi” dari tulang rusuk. Bila

dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi toraks yang lain akan dapat dibedakan. Bila

punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras membentang di bagian depan perut

ibu; bila punggungnya di posterior, teraba nodulasi irreguler yang menggambarkan bagian-

bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama. Kadang-kadang dapat pula diraba

tali pusat yang menumbung.

Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu

tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva.

20

Mekanisme Persalinan

Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat

terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan

kematian janin dan ruptur uteri. Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan

dipaksa masuk ke dalam panggul sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan tangan

yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi pintu

atas panggul,dengan kepala di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Bila

proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul.

Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha

untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan

segmen bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama

makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologis (Ring Van Bandle). Keadaan demikian

dinamakan letak lintang kasep (neglected transverse lie) sedangkan janin akan meninggal.

Gambar 2. Letak lintang kasep dengan lengan menumbung

21

Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi ruptur uteri (sehingga janin yang

meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke dalam rongga perut) atau

kondisi dimana his menjadi lemah karena otot rahim kelelahan dan timbul infeksi intrauterin

sampai terjadi timponia uteri. Ibu juga berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat

perdarahan dan infeksi, dan sering menyebabkan kematian.

Bila janin kecil (< 800 gram) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat terjadi

meskipun kelainan letak tersebut menetap. Janin akan tertekan dengan kepala terdorong ke

abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung

dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul secara bersamaan dan

bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicatio corpora) atau lahir dengan

envolusio spontanea dengan dua variasi yaitu (1) menurut Denman dan (2) menurut Douglas.

Gambar 3. Conduplicatio corpora

Beberapa cara janin lahir spontan

22

A. Evolutio spontanea

1. Menurut DENMAN

Bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang

belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan

lahir, kemudia disusul badan atas dan kepala.

2. Menurut DOUGLAS

Bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki,

sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala.

Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak

lintang akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.

B. Conduplicatio corpore

Kepala dan perut berlipat bersama – sama lahir memasuki panggul. Kadang – kadang

oleh karena his, letak lintang berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus menjadi

letak membujur, kepala atau bokong, namun hal ini jarang terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan,

maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga

panggul terisi sepenuhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR

meregang. Hal ini disebut Letak Lintang Kasep = Neglected Transverse Lie

Adanya letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam bila tangan

dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang

dalam tetap sulit merubah letak janin

23

Gambar 3. cara Denman

Gambar 4. cara Douglas

24

Gambar 5. Cara Denman

Penatalaksanaan

Bila sudah ketahuan sungsang atau melintang, ibu hamil dapat melakukan beberapa usaha

untuk membuat letak janinnya normal meskipun kemungkinan berahasilnya kurang dari 60 %.

Cara tersebut antara lain :

- Ibu hamil agar rajin menungging

- dianjurkan untuk melakukan posisi bersujud (knee chest position), dengan posisi

perut seakan-akan menggantung ke bawah.

Cara ini harus rutin dilakukan setiap hari sebanyak 2-3 kali, misalnya pagi dan sore.

Masing-masing selama 10 menit. Bila posisi ini dilakukan dengan baik dan teratur,

kemungkinan besar bayi yang sungsang dapat kembali ke posisi normal.

Kemungkinan janin akan kembali ke posisi normal, berkisar sekitar 92 persen. Dan

posisi bersujud ini tidak berbahaya karena secara alamiah memberi ruangan pada bayi

untuk berputar kembali ke posisi normal.

- Begitu juga saran agar si ibu memakai korset atau semacam celana bersepeda yang

ketat guna mempertahankan letak janin yang sudah kembali normal.

Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan

mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus

dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta

25

previa, sebab dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan

memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan menggunakan korset,

dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk

rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera

dapat ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalianan masih dapat

diusahakan mengubah letak janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang

dari empat sentimeter (< 4 cm) dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi

luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio seksaria. Sikap ini berdasarkan

pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut :

1. Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada seorang

primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap

2. Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, maka

lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat

mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli

3. Pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan.

Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung pada beberapa faktor. Apabila

riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan

janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk

kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap

utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau meneran. Apabila ketuban pecah sebelum

pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio seksarea. Jika

ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat

ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri

persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu

guna mengetahui apakah pembukaaan berlangsung dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi

dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi

kedua berada dalam letak lintang. Pada letak kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptura

uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera,

sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan per vaginam dengan dekapitasi. Penanganan

letak lintang dapat dilakukan dengan berbagai cara, antara lain:

a). Sewaktu hamil

26

Usahakan jadi letak membujur (kepala atau bokong) dengan melakukan versi luar pada primi

dengan usia kehamilan 34 minggu, atau multi pada kehamilan 36 minggu.

b). Sewaktu partus

Janin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu dengan versi dan ekstraksi, atau

embriotomi (dekapitasi eviserasi) bila janin sudah meninggal; atau perabdominam; seksio

sesarea.

c). Tingkat pertolongan

1) Bila ketuban belum pecah

- Pembukaan 5 cm : versi luar

- Pembukaan 5 cm :tunggu sampai hampir lengkap ketuban dipecahkan.

2) Bila ketuban pecah

- Bila ketuban sudah pecah dan pembukaan lengkap : versi dan ekstraksi

- Lama pecah : seksio sesarea

- Letak lintang kasep dan anak hidup : seksio sesarea

- Letak lintang kasep dan anak mati: laparotomi, atau kalau fasilitas kurang, embriotomi secara

hati-hati

Menurut Eastmant dan Greenhill, penanganan letak lintang ada dua cara:

1. bila ada panggul sempit seksio sesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang ,

dengan anak hidup.

2. Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan seksio sesarea walaupun tidak

ada panggul sempit.

Komplikasi

Cedera tali pusat

Timbul sepsis setelah ketuban pecah

Lengan meumbung melalui vagina

Kematian janin

Ruptura uteri

Prognosis

27

Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan

yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta

previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang

memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping

kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat

menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini

dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan,tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan,

karena besarnya trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti terjadinya ruptur uteri dan

robekan jalan lahir lainnya. Angka kematian ibu berkisar antara 0-2% (RS Hasan Sadikin

Bandung,1996), sedangkan angka kematian janin diRumah Sakit Umum Pusat Propinsi Medan

23,3% dan di RS Hasan Sadikin Bandung 18,3%.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H. 2007. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-9. Jakarta: Yayasan BinaPustaka Sarwono

Prawirohardjo.

2. Cunningham, G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap III, L., Hauth, J. C., & Wenstrom, K. D.

2006. Obstetri William (21 ed., Vol. 1). Jakarta: EGC.

3. Mochtar, D. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi,

Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC. 1998; Hal. 366-372.

4. Pernoll’s & ML. Transverse Lie In : Benson & Pernoll handbook of Obstetrics &

Ginecology, 10th ed. Mcgraw-Hill International Edition, America, 1994; 416-7.

5. Simon LR : Obstetrical Decision Making, 2nd ed. Huntsmen Offset Printing, Singapore,

1987; 210-211.

28

29