Upload
sodiqa-strida-sasi-twinz
View
162
Download
24
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Case leptospirosis
Citation preview
Sodiqa Aksiani
030.08.228
PRESENTASI KASUS LEPTOSPIROSIS
Nama : Tn. SUmur : 44 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Jl.Buluh RT 5 RW 3
JakartaPekerjaan : pegawai Tanggal masuk RS : 1 Febuari 2013No.CM : 852418Bangsal : Lantai 7 kamar 706
Identitas Pasien
Keluhan utama : demam sejak 1 hari SMRSKeluhan tambahan : mual, muntah dengan
frekuensi 4x berisi makanan, mencret 4x dengan konsistensi seperti bubur, batuk dan pilek, sakit kepala.
Anamnesis
OS datang ke IGD RSUD Budhi Asih pada tanggal 1 Febuari 2013 pukul 08.00 dengan keluhan utama demam sejak 1 hari SMRS dan keluhan tambahan berupa mual disertai muntah sebanyak 4x berisi makanan, sakit kepala, batuk dan pilek serta mencret sebanyak 4x dengan konsistensi seperti bubur. OS juga mengeluh otot-ototnya terasa nyeri dan pegal, buang air kecilnya berwarna seperti teh.
Seminggu sebelumnya OS mengaku rumahnya sempat terkena banjir. Pada hari ke-6 pasca banjir mulai surut, OS masih dapat membersihkan rumahnya namun saat itu OS mulai merasa tidak enak badan dan demam. OS pun memutuskan untuk memeriksakan diri ke puskesmas, kemudian diberi obat anti mual berupa ranitidin. Akan tetapi kondisi OS tidak kunjung membaik, akhirnya OS pun berobat ke IGD RSUD Budhi Asih dan diputuskan untuk dirawat inap.
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu:•Riwayat hipertensi dan penyakit jantung disangkal• Riwayat penyakit DM disangkal• Riwayat asma dan alergi disangkal• Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:• Riwayat hipertensi dan penyakit jantung disangkal• Riwayat penyakit DM disangkal• Riwayat asma dan alergi disangkal• Riwayat penyakit ginjal disangkal
Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda Vital :
Tekanan darah : 80/40 mmHg Nadi: 100x/menitSuhu : 37.8°CRR : 28x/min
Pemeriksaan KepalaBentuk : normosefaliMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor,
RCL (+/+), RCTL (+/+)Hidung : discharge (-), napas cuping hidung (-)Telinga : discharge (-), nyeri tekan dan nyeri tarik aurikula (-)Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenangLeher : JVP meningkat (-), tiroid dan KGB tidak teraba membesar
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan ThoraxPulmo: Inspeksi : dinding dada simetris, tidak ada
retraksi
Palpasi : vocal fremitus simetris, tidak ada gerakan napas tertinggal
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung:Inspeksi : Ictus cordis terletak di ICS IV, linea midklavikula kiri.
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS IV linea midklavikula kiri
Perkusi : Batas atas jantung : ICS II linea midsternal kiri
Batas kiri jantung : ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri
Batas kanan jantung : ICS 3-4 garis sternalis kanan
Auskultasi : Bunyi jantung I&II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Abdomen:Inspeksi : Datar, tidak terdapat pelebaran venaPalpasi : Supel, nyeri tekan di kuadran kanan atas,
hepar teraba 3 jari dibawah arkus costa kanan, nyeri lepas (-), benjolan (-)
Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen kecuali kuadran kanan atas, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
Auskultasi : Bising usus 3 x/menit
Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas atas Regio kanan : Akral hangat, tidak terdapat oedem Regio kiri : Akral hangat, tidak terdapat oedem
Ekstremitas bawah Regio kanan : Akral hangat, tidak terdapat oedem Regio kiri : Akral hangat, tidak terdapat oedem
Darah Perifer Lengkap penurunan trombosit
Elektrolit darah (Na, K, Cl) menurunAnalisa Gas DarahFaal hati (SGPT SGOT) meningkatTes fungsi ginjal (Ureum, Kreatinin)
meningkat
Pemeriksaan Penunjang
DemamNyeri otot tubuhAngka trombosit menurunUreum dan kreatinin darah meningkatSGOT meningkat
Daftar masalah
Suspek Leptospirosis dengan sepsisAcute Kidney InjurySyok septik
HepatitisInsufisiensi Renal
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Tes serologi leptospira
Usulan Pemeriksaan
Loading Asering 1 kolfDopamin 5-10 unitMeropenon 4x500Renxamin : Kaen3A / 8 jamRenxamin : Asering / 8 jamPanso 1 x1Neurosanbe 2x1Tonar 3x3HP ProObservasi
Terapi
Terima kasih...