PRESENTASI KASUS DIPLOPIA PADA KAVERNOMA THALAMUS

AANISAH FRAYMAYTIKA 1820221105

PEMBIMBING:

DR. NURTAKDIR KURNIA SETIAWAN, SP.S

SMF NEUROLOGY RSUD AMBARAWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSI TAS PEMBANGUNAN NASI ONAL “VETERAN” JAKARTA

KABUPATEN SEMARANG – AMBARAWA 2019

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

◦ Nama : Ny. K

◦ No RM : 017212-2012

◦ Umur : 51 tahun

◦ Jenis Kelamin : Perempuan

◦ Status Perkawinan : Menikah

◦ Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

◦ Agama : Islam

◦ Alamat : Pandean Ambarawa

◦ Ruang Rawat : Dahlia - 210

◦ Tanggal Masuk : 6 Februari 2019

◦ Tanggal Keluar : 12 Februari 2019

ANAMNESIS

Keluhan Utama

◦ Konsulan dari penyakit dalam karena andangan ganda

(diplopia)

Riwayat Penyakit Sekarang

◦ Pasien mengeluhkan pandangan ganda, sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien menjelaskan bahwa pandangannya seperti berbayang. Pasien biasanya rutin minum obat dari dokter saraf, lalu pasien merasa sudah membaik dan tidak minum obat yang biasa diminum oleh pasien sehingga muncul keluhan yang dikeluhkan pasien.

◦ Pasien mengatakan bahwa lengan kanan pasien kesemutan seperti ada semut yang berjalan pada lengannya. Hal ini dirasakan pasien hilang timbul sejak serangan stroke pertama.

◦ Pasien juga mengatakan bahwa pendengaran pasien pada telinga kanan menurun sejak serangan stroke pertama. Pasien hanya dapat mendengar pada radius setengah meter dengan suara kencang.

◦ Pasien juga mengeluhkan keluhan pusing berputar hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Muncul saat pasien berubah posisi secara tiba-tiba, dan hilang saat beristirahat.

Riwayat Penyakit Dahulu ◦ Agustus 2018: Mengalami penurunan kesadaran dan anggota gerak kanan

lengan maupun kaki mengalami kelemahan secara tiba-tiba

◦ Muntah 1 kali, isi muntahan adalah makanan yang telah dimakan pasien sebelumnya.

◦ Pasien mengalami afasia dan berkomunikasi menggunakan isyarat tangan.

◦ Kedua bola mata tidak dapat digerakkan, hanya dapat memandang lurus ke depan sehingga pasien perlu untuk menggerakkan seluruh kepala untuk dapat melihat pada sisi kanan dan kiri pasien.

◦ Di diagnosis sebagai stroke. Pasien belum pernah melakukan CT-scan pada saat stroke pertama.

◦ Setelah riwayat stroke pertama, melakukan kontrol di poli saraf dan melakukan fisioterapi.

◦ Riwayat penyakit jantung, penyakit diabetes, kolesterol : disangkal

◦ Riwayat hipertensi: diakui

Riwayat Penyakit Keluarga

◦ Riwayat hipertensi : disangkal

◦ Riwayat keluhan serupa : disangkal

◦ Riwayat stroke : disangkal

Riwayat SosEk

◦ Pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya

◦ Pasien tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah sebagai ibu

rumah tangga.

◦ Kesan ekonomi pasien cukup.

◦ Biaya pengobatan ditanggung BPJS.

◦ Pasien tidak suka berolahraga rutin.

Anamnesis Sistem

◦ Sistem neurologis : pandangan ganda, pendengaran kanan

menurun, kesemutan pada lengan kanan, pusing berputar

◦ Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan

◦ Sistem respirasi : tidak ada keluhan

◦ Sistem gastrointestional : tidak ada keluhan

◦ Sistem integumen : tidak ada keluhan

◦ Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis ◦ Pasien perempuan berusia 51 tahun dikonsulkan ke bagian saraf pada hari

kedua perawatan dengan keluhan pandangan ganda.

◦ Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

◦ Kesemutan pada lengan kanan, hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu.

◦ Pendengaran telinga kanan menurun sejak 6 bulan yang lalu.

◦ Pusing berputar hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu.

◦ Penurunan kesadaran dan kelemahan anggota gerak kanan secara tiba-tiba, disertai muntah sebelum mengalami penurunan kesadaran.

◦ Afasia dan berkomunikasi dengan menggunakan isyarat tangan. Kedua bola mata pasien tidak bisa digerakkan dan hanya lurus kedepan.

◦ Di diagnosis sebagai stroke.

◦ Pasien belum melakukan CT-Scan pada serangan stroke pertama.

◦ Setelah riwayat stroke pertama pasien kontrol di poli saraf dan melakukan fisioterapi.

DISKUSI I

◦ Diplopia biasanya disebabkan karena adanya kerusakan fungsi

otot ekstraokular. Gangguan otot tersebut bisa terjadi karena

masalah mekanik, penyakit pada neuromuscular junction, atau

gangguan pada saraf kranial yang mengatur otot tersebut (N.III,

IV, dan VI).

◦ Sistem pendengaran terdiri atas saraf yang ada pada organ

cochlea dalam telinga sebagai saraf aferen yang menerima

rangsang saraf, lalu diteruskan ke otak melalui nervus cochlearis

yang nantinya bersama dengan nervus vestibularis menjadi

nervus vestibulocochlearis (N.VIII) berjalan menuju korteks lobus

parietal di otak secara kontralateral untuk kemudian di

interpretasikan.

DISKUSI I (cont.)

◦ Sensasi kesemutan atau yang disebut parestesia bisa

disebabkan karena adanya gangguan pada saraf sensoris.

Serabut saraf sensoris aferen yang berada di kulit akan

menerima impuls dari luar kemudian dihantarkan menuju ke

korteks serebrum melalui spinothalmic tract melewati thalamus

yang kemudian akan diinterpretasikan di somatosensory korteks

(post central cortex).

◦ Pusing beputar merupakan sakit kepala dimana pasien merasa

lingkungan sekitarnya berputar-putar atau yang biasa disebut

vertigo. Hal ini dapat disebabkan karena kerusakan pada saraf

perifer atau saraf sentral.

◦ Bersifat kronis

Diagnosis Sementara

◦ Diagnosis Klinis : Diplopia, penurunan pendengaran

kanan, kesemutan lengan kanan, pusing

berputar acute on chronic

◦ Diagnosis Topik : Hemisfer sinistra

◦ Diagnosis Etiologi : - Vascular: stroke rekuren

- Neoplasma: stroke like presentation

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

◦ GCS : E4M6V5

◦ Tanda-Tanda Vital:

◦ Tekanan darah : 130/90 mmHg

◦ Frekuensi nadi : 90x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

◦ Frekuensi nafas : 22 x/menit, regular

◦ Suhu tubuh : 36,8°C

Status Generalis ◦ Kepala : Bentuk kepala normocephal,

rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

◦ Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada leher. Kaku kuduk (-), burdzinsky I (-)

◦ Wajah : Raut muka pasien baik dan tidak terdapat kelainan facies.

◦ Mata : Edema palpebra (-/-), alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya (+ melambat/+), refleks kornea (+/+)

◦ Telinga : AD/AS: Bentuk telinga normal, serumen (+), membran timpani sulit dinilai, nyeri tekan dan tarik (-)

◦ Hidung : Bentuk hidung normal. Deviasi (-)Sekret (-) Nafas cuping hidung(-)

◦ Mulut : Mukosa gusi dan pipi tidak hiperemis, ulkus (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-).

◦ Pulmo :

◦ Inspeksi : Normochest, gerak dada simetris, retraksi (-)

◦ Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama

◦ Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

◦ Auskultasi: VBS (+/+), ronkhi (-/-),wheezing (-/-)

◦ Cor :

◦ Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

◦ Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikularis sinistra

◦ Perkusi :

◦ Batas kiri bawah: ICS IV linea axillaris anterior sinistra

◦ Batas kiri atas: ICS II linea parasternalis sinistra

◦ Batas kanan bawah: ICS IV linea parasternalis dekstra

◦ Batas kanan atas: ICS II linea parasternalis dekstra

◦ Auskultasi : BJ I dan II (+), murmur (-) sistolik, gallop (-).

◦ Abdomen :

◦ Inspeksi : Datar, supel.

◦ Auskultasi: Bising usus (+), normal

◦ Perkusi : Timpani di semua regio abdomen

◦ Palpasi : Dinding perut supel, hepar dan lien ttb, nyeri tekan (-)

◦ Ekstremitas : CRT <2 detik, sianosis (-), akral hangat (+)

Status Psikiatri

◦ Tingkah Laku : Baik

◦ Orientasi : Baik

◦ Kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan

◦ Daya Ingat : Mudah lupa

Status Neurologis

◦ Saraf Kranialis

◦ Fungsi Motorik

◦ Fungsi Sensorik

◦ Rangsang Meningeal

◦ Fungsi Vegetatif: BAB dbn, BAB dbn

Saraf Kranialis

Fungsi Motorik

◦ Kekuatan motorik

◦ Tonus

◦ Gerak

◦ Trofi

◦ Reflex Fisiologis

◦ Reflex Patologis

Babinski + -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Mendel Bachterew - -

Rosollimo - -

Gonda - -

Hofman Trommer - -

Fungsi Sensorik

Kanan Kiri

Rasa nyeri Dbn Dbn

Rasa raba Dbn Dbn

Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : negative

Kernig sign : negative

Pemeriksaan Brudzinski :

Brudzinski I : negative

Brudzinski II : negative

Brudzinski III : negative

Brudzinski IV : negative

Pemeriksaan Penunjang

◦ Hematologi

◦ CT-Scan

◦ MRI dengan Kontras

Hematologi

CT Scan

Ekspertise:

◦ Massa solid di thalamus sinistra

◦ Infark di corona radiata sinistra

◦ Tak tampak gambaran intracranial hemmorage

MRI dengan Kontras

Ekspertise:

◦ Lesi bentuk bulat dengan haemosiderin rim pada thalamus kiri

(diameter ± 1,23 cm), tak tampak efek massa/edema →

cenderung thalamic cavernoma kiri

◦ Subacute lacunar infarction pada corona radiate kiri dan

thalamus kanan

◦ Small vessel ischemic disease pada white matter lobus frontal,

parietal, dan corona radiate kanan kiri

◦ Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial

Diskusi II ◦ Pada pemeriksaan fisik lokalis tidak ditemukan adanya kelainan.

◦ Status neurologis: reflex cahaya mata sebelah kanan terdapat perlambatan. Reflex cahaya adalah reflex mengecilnya pupil terhadap cahaya. Pengaturan diameter pupil ini bekerja dengan cara rangsang saraf parasimpatis dari saraf okulomotorius (N.III) yang kemudian akan merangsang otot sfingter pupil sehingga memperkecil pupil (meiosis).

◦ Refleks patologis yang positif pada ekstremitas yang mengalami kelemahan pada saat riwayat serangan stroke pertama diantaranya refleks Babinski (+). Temuan diatas merupakan tanda khas pada lesi susunan saraf pusat atau lesi upper motoric neuron.

◦ Pemeriksaan penunjang profil lipid normal.

◦ Pemeriksaan CT Scan dan MRI sebagai Golden Diagnosis: massa solid di thalamus sinistra, infark di corona radiata sinistra, dan tak tampak gambaran intracranial hemmorage. MRI: lesi bentuk bulat dengan haemosiderin rim pada thalamus kiri (diameter ± 1,23 cm), tak tampak efek massa/edema → cenderung thalamic cavernoma kiri, subacute lacunar infarction pada corona radiate kiri dan thalamus kanan, small vessel ischemic disease pada white matter lobus frontal, parietal, dan corona radiate kanan kiri, tak tampak tanda peningkatan TIK.

Diagnosis Akhir

◦ Diagnosis klinis : Diplopia, penurunan pendengaran

kanan, parestesia lengan kanan,

pusing berputar acute on chronic

◦ Diagnosis topis : Thalamus sinistra

◦ Diagnosis etiologi : Thalamic cavernoma sinistra

Tatalaksana

Non Medikamentosa

◦ Tirah baring

◦ Edukasi keluarga mengenai penyakitnya:

◦ Diagnosis pasien

◦ Tatalaksana yang akan dilakukan

◦ Prognosis dari penyakit yang diderita pasien

Medikamentosa

◦ PO Citicolin 2x500mg

◦ PO Ranitidine 2x150mg

◦ PO Methylprednisolone 2x32mg

◦ PO Gabapentin 1x300mg

◦ PO Flunarizin 2x5mg

TERIMA KASIH