Presentasi Kasus Bedah Anak

Presentasi Kasus Bedah AnakPeriode 4 - 6 Juni 2012SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 7 HARI DENGAN OMFALOKEL DAN PJB ASIANOTIK

Oleh :

Ula Firdausi (G9911112138)Pembimbing:

dr. Suwardi, Sp.B., Sp.BA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)

1. IDENTITAS PASIEN

Nama

: By. Ny. SSRUmur

: 7 hariJenis Kelamin: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Keringan Kidul RT 2 / 5 Bulurejo Semin Gn.KidulNo RM

: 01132646Masuk RSDM: 5 Juni 2012

Pemeriksaan: 7 Juni 2012

2. ANAMNESIS

a. KELUHAN UTAMA

Usus terburai keluar dinding perut.

b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Wonosari dengan diagnosa Suspect Omfalokel dengan problem of feeding dan riwayat hipoglikemia. Pasien datang dengan keluhan usus terburai keluar dinding perut sejak lahir. Usus yang keluar tampak di perut bagian depan tidak dibungkus dinding perut, terbungkus selaput tipis, tidak berdarah tidak bernanah.

Sejak lahir sampai sekarang tidak demam, tidak muntah, tidak biru dan tidak kuning. Pasien lahir 7 hari yang lalu dengan pertolongan bidan Puskesmas secara spontan, tangis kuat gerak aktif dan tidak biru. Berat badan lahir 2900 gram dengan kepala mesocephal, lingkar kepala 31 cm. Karena mendapati adanya usus yang tampak keluar dari dinding perut bidan langsung merujuk ke RSUD Wonosari. Sempat dirawat selama 4 hari diberikan Oksigen lewat headbox, diinfus, dipasang sonde, dan diinjeksi obat-obatan. BAB 2x/hari warna kuning lunak, BAK sering, warna kuning jernih. Berat bdan saat ini 2800 gram, karena keterbatasan sarana pasien kemudian dirujuk ke RSDM.B. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di KBRT/ bed 3 RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada tanggal 7 Juni 2012

Keadaan umum: tampak sakit sedang, gizi kesan cukup,

compos mentis.

Vital sign

: Nadi : 130x/menitRR: 64x/menit

T: 37 C

Kulit: Warna coklat terang, turgor baik, petekie (-) sianotik (-) ikterik (+)Kepala: Mesocephal, lingkar kepala 31 cmMata: Conjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (+/+) Reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)

Hidung: Nafas cuping hidung (-) secret (-) darah (-) septum deviasi (-)

Telinga: Sekret (-/-) darah (-/-)

Mulut: Sianosis bibir (-) mukosa basah (+) faring hiperemis (-)Leher: Deviasi trachea (-) pembesaran KGB (-)

Thorax: Normochest, simetris, retraksi (-)

Jantung

Inspeksi: ictus cordis s.d.e

Palpasi

: ictus cordis s.d.ePerkusi: s.d.e

Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (+) sistolik gr II

Pulmo

Inspeksi: Pengembangan dada kanan=kiri

Palpasi

: s.d.ePerkusi: Sonor/sonor

Auskultasi: SDV (+/+) ST (-/-)Genitourinaria: BAK sering warna kuning jernih, BAK darah (-), BAK nanah (-).Ekstremitas

Akral dingin

Edema

III.

Status LokalisRegio Abdomen

Inspeksi: Tampak usus terbungkus selaput bening di midline diameter 15 x 8 x 6, tertutup nebactin bubuk, tulle, pembalut donat dan kassa steril.

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Perkusi: tympanyPalpasi: H/L s.d.e.

C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboraturium tanggal 5 Juni 2012:

HEMATOLOGI

RUTINHASILSATUANRUJUKAN

Hb15.4g/dl14.9 23.7

HCT42(47-75

AL13.3103/(l5.0 19.5

AT203103/(l150 450

AE3.88106/(l3.70 -6.50

Gol. Darah

INDEX ERITROSIT

MCV102.0/um80.0 96.0

MCH35.4Pg28.0 33.0

MCHC34.7g/dl33.0 36.0

RDW14.2%11.6 14.6

HITUNG JENIS

Eosinofil1.30%1.00 2.00

Basofil0.20%0.00 1.00

Netrofil54.00%18.00 74.00

Limfosit18.70%60.00 66.00

Monosit25.80%0.00 6.00

Gol darah ABOO

HEMOSTASIS

PT16.0u/L10.0-15.0

APTT36.1u/L20.0-40.0

KIMIA KLINIK

GDS80g/dl50-80

Bilirubin total10.76mg/dl4.0-8.0

Albumin3.0mg/dl2.8-4.4

Kreatinin0.3mg/dl0.3-1.0

Ureum35Mg/dl