Upload
purnamasariyuti
View
4
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
diare
Citation preview
PRESENTASI KASUS
DIARE AKUT
PENYUSUN :
YUTI PURNAMASARI
030.09.282
PEMBIMBING :
dr. Rasuna Sundoro, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 10 Agustus – 17 Oktober 2015
0
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSAL MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing : dr. Rasuna Sundoro,Sp.A Tanda tangan :
Nama Mahasiswa : Yuti Purnamasari
NIM : 030.09.282
I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. M Suku Bangsa : Betawi
Umur : 14 bulan 5 hari / 14 Juli 2014 Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : -
Alamat : Jl. Mesjid At taqwa RT 06/17 kel. Kebon melati. Kec tanah abang
ORANG TUA/ WALI
AYAH
Nama : Tn. A Agama : Islam
Tgl lahir (Umur): 35 Tahun Pendidikan : S1
Suku Bangsa : Betawi Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Mesjid At taqwa RT 06/17 kel. Kebon melati. Kec tanah abang
Gaji : ± 3.000.000
IBU
Nama : Ny. A Agama : Islam
Umur : 26 tahun Pendidikan : SLTA
Suku bangsa : Betawi Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Mesjid At taqwa RT 06/17 kel. Kebon melati. Kec tanah abang
No Telp : 081314222020
Hubungan dengan orang tua : anak kandung
1
II. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu, pada tanggal 19 Agustus 2015
KELUHAN UTAMA
BAB cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi >10 kali, disertai muntah
terutama setiap minum susu.
KELUHAN TAMBAHAN
Batuk (+), pilek (+), demam (+)
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo oleh orang tuanya dengan keluhan buang
air besar cair lebih dari 10 kali, berisi air, ampas (+), lendir (-), darah(-), disertai
muntah setiap masuk makanan atau susu sejak 1 hari yang lalu. Terdapat juga batuk,
pilek, dan demam bersamaan BAB cair.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil di RS Harapn kita
Penyakit Kehamilan Tidak ada penyakit kehamilan
KELAHIRAN
Tempat Kelahiran RS. Harapan Kita
Penolong Persalinan Dokter Spesialis Kandungan
Cara Persalinan SC
Masa Gestasi 37 minggu
Riwayat kelahiran Berat Badan : 2900 gram
Panjang Badan Lahir : 51 cm
Lingkar kepala : - cm
2
Langsung menangis
APGAR score : -
Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 10 bulan
Bicara : 11 bulan
Berjalan : 11 bulan
Baca dan tulis : - tahun
Perkembangan pubertas : -
Gangguan Perkembangan : -
Kesan Perkembangan : perkembangan baik
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 0 bulan 6 bulan - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan - - -
Campak - - - - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien tidak lengkap, imunisasi ulangan tidak dilakukan
RIWAYAT MAKANAN
Umur (Bulan) ASI/ PASIBUAH/
BISKUITBUBUR SUSU NASI TIM
0 – 2 ASI - - -
2 – 4 ASI - - -
4 – 6 - + + -
3
6 – 8 - + + +
8 – 10 - - - +
10-12 - - - +
Kesan: pasien tidak mendapat ASI ekslusif
JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi/ pengganti Nasi tim 2x/hari, 1 piring setiap makan
Sayur 5x/seminggu
Daging 3x/minggu
Ayam 2x/minggu
Telur 3x/minggu
Ikan 2x/ minggu
Tahu 3x/minggu
Tempe 3x/minggu
Susu (merek/ takaran) Lactogen (5 botol sehari)
Kesan: makanan bervariasi dan memenuhi gizi
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN
Infeksi Saluran
nafas+(usia 8 bulan) Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang Paru -Demam
Berdarah-
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi +(debu)
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
RIWAYAT KELUARGA
4
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/Keterangan
1 14 bulan 5 hari Perempuan Pasien
DATA KELUARGA
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 33 Tahun 24 Tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/
penyakit bila adaSehat Sehat
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga.
RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN/ ORANG SERUMAH
Tidak ada penyakit pada anggota keluarga lain atau orang serumah.
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah milik pribadi
Keadaan rumah:
Rumah 100 m2 1 lantai dengan 2 kamar tidur. Kamar mandi dalam rumah, terdapat
banyak ventilasi, keperluan mandi dan rumah tangga menggunakan air tanah, untuk air
minu mmenggunakan air gallon isi ulang.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada di lingkungan padat penduduk. Aliran got terbuka namun lancar, sedikit
bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah
tangga diambil tiap hari oleh petugas kebersihan.
Kesan: kondisi rumah cukup baik, tinggal di daerah padat penduduk.
III. PEMERIKSAAN FISIK
5
Tanggal : 19 Agustus 2015
Pukul : 13.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : lemah, tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Nadi : 120x/menit
Suhu :38,1°C
RR : 24x/menit
Data Antropometri : BB : 14 kg TB : 78 cm
Lingkar kepala : 47 cm
Lingkar dada : 47 cm
Lingkar lengan atas : 18 cm
Status Gizi :
BB/ U = 14/ 11x 100 % = 127 % (Gizi lebih)
TB/ U = 78/ 77x 100 % = 101 % (normal)
BB/ TB = 14/ 12x 100 % = 116,00 % (overweight)
Status gizi diatas berdasarkan kurva CDC 2000, pasien termasuk dalam kategori gizi lebih.
Dari ketiga parameter yang digunakan diatas didapatkan gizi lebih untuk parameter BB/U dan
overweight untuk BB/TB, sedangkan untuk parameter TB/U didapatkan tinggi normal.
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephaly
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut tipis, halus, kulit kepala
bersih, rambut tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak tampak
pucat, kornea jernih, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor,
RCL +/+, RCTL +/+, mata cekung (-).
Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-,
Hidung : Normosepti, sekret +/+, deviasi septum (-), nafas cuping
hidung (-)
6
Bibir : Warna merah muda, lembap
Mulut : Mukosa mulut lembab, stomatitis aphtosa (-)
Gigi-geligi : hygiene baik, carries (-)
V VI III II I I II III IV V
V VI III II I I II III IV V
Lidah : Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotor
Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : tenang, uvula di tengah
LEHER :
tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea
ditengah
THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat
retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra
Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior
Peranjakan : (+) 1 sela iga.
A: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-. Wheezing (-/-)
JANTUNG
I : tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS III
A: Bunyi jantung mitral :I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
7
Bunyi jantung tricuspid : murmur (-) gallop(-)
Bunyi jantung aorta : murmur (-) gallop(-)
Bunyi jantung pulmonal : murmur (-) gallop(-)
ABDOMEN
I : datar, tidak tampak pelebaran pembuluh darah
A : Bising usus (+)
P : supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba membesar.
P: timpani di 4 kuadran
ANUS
Tidak ada kelainan
GENITAL
Jenis kelamin perempuan
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
KULIT
Warna kulit sawo matang, tidak ada efloresensi bermakna.
KELENJAR GETAH BENING
Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,
submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula,
axillaris dan inguinalis.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-
Tanda rangsang meningeal (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
8
Darah Lengkap (tanggal 20/08/2015)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Leukosit 13500/μL 5.000-10.000/μL
Eritrosit 5.07 juta /μL 4,2-5,4 juta/μL
Hemoglobin 12,8 g/dL 10,8-15,6 g/dL
Hematokrit 39% 33-45%
Trombosit 441.000/μL 150.000-450.000/μL
Kesan : terdapat leukositosis
Pemeriksaan Hitung Jeni3s (tanggal 8/06/2015)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Basofil 0% 0-1%
Eosinophil 0% 0-5%
Batang 0% 2-6%
Segmen 88 % 50-70%
Limfosit 7% 20-40%
Monosit 5% 2-8%
Kesan : peningkatan nuetrofil segmen
V. RESUME
Anak perempuan usia 14 bulan 5 hari datang diantar orangtua ke IGD dengan keluhan
buang air besar sejak 1 hari yang lalu sebanyak >10 kali , berisi air, ampas, tanpa
disertai lendir dan darah. Pasien juga muntah setiap masuk makanan atau minum
terutama susu. Pasien juga batuk berdahak dan pilek. Pasien tampak sakit sedang dan
lemas, nadi 120x/menit, pernafasan 24x/menit, suhu 38,1°C. Status gizi pasien
menurut BB/U gizi lebih, TB/U tinggi normal, BB/TB overweight. Pada pemeriksaan
fisik masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang didaptkan leukositois
dan peningkatan pada neutrofil batang.
VI. DIAGNOSIS
Diare akut
VII. DIAGNOSIS BANDING
-
9
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan faeces
IX. PROGNOSIS
ad vitam : ad bonam
ad functionam : ad bonam
ad sanationam : ad bonam
X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
KAEN 3B 4 jam I : 18 tpmselanjutnya 14 tpm
Inj Ceftriaxon 1 x 1gr
Paracetamol 2x1 sachet
Zink kid 1x20mg
Lacto B sachet 2x1
Non Medikamentosa :
Jaga kebersihan ( cuci tangan sebelum dan sesudah makan, dan setelah dari kamar
mandi. Membersihkan alat makan dan minum dengan bersih)
XI. RESUME TINDAK LANJUT
Anak perempuan usia 14 bulan 5 hari datang diantar orangtua ke IGD dengan keluhan
buang air besar sejak 1 hari yang lalu sebanyak >10 kali , berisi air, ampas, tanpa
disertai lendir dan darah. Disertai batuk berdaha dan pilek. Pasien juga muntah setiap
masuk makanan atau minum terutama susu. Pasien tampak sakit sedang dan lemas,
nadi 120x/menit, pernafasan 24x/menit, suhu 38,1°C. Status gizi pasien menurut BB/U
gizi lebih, TB/U tinggi normal, BB/TB overweight. Pada pemeriksaan fisik masih
dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang didaptkan leukositosis dan
peningkatan pada neutrofil batang. Pada penatalaksanaan diberikan cairan KAEN 3B
12 tpm, inj ceftriaxon, zink kid, paracetamol, lacto B.
Follow Up
Tanggal
Perawatan19/08/2015
10
S
Lemas, BAB cair 4 kali, muntah (+), mual(-), demam (+)
Batuk(+) berdahak
O
KU : tampak sakit sedang
Kes : CM
S: 38,1oC, N: 120 x/mnt (reguler, kuat),
RR: 24x/m
Mata: , CA-/-, SI-/-
Bibir dan Mulut: lembab
Leher: KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks: BJ I-II reg, murmur (+), gallop (-); SN Ves -/-, Wh -/- Rh -/-
Abdomen: BU (+), NT epigastrium (-). Hepar lien tidak teraba.
Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-).
A
Diare akut
P
Observasi keadaan umum
KAEN 3B 14 tpm
Inj ceftriaxone 1x1gr
Lacto b 2x1 sachet
Paracetamol 3x3/4C
Zink kid 1x20mg
11
Tanggal
Perawatan20/08/2015
S
Masih lemas, BAB cair 5 kali, ampas (+), konsistensi lebih padat
dari kemarin, demam (-), mual (-), muntah (+) isi makanan. Batuk
berdahak (+)
O
KU : tampak sakit sedang
Kes : CM
S: 37,1oC, N: 130 x/mnt (reguler, kuat),
RR: 24x/mnt
Mata: , CA-/-, SI-/-
Bibir dan Mulut: lembab
Leher: KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks: BJ I-II reg, murmur (+), gallop (-); SN Ves -/-, Wh -/- Rh
-/-
Abdomen: BU (+), pekak, NT epigastrium (-).
Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),
A Diare akut
P
Cek darah ulang
Inj ceftriaxone 1x1gr
IVFD KAEN 3B 14tpm
Lacto B 2x1 sachet
Zink kid 1x20mg
12
Tanggal
Perawatan21/08/2015
S
Anak lebih aktif, BAB cair (-), muntah (-), demam (-)
O
KU : tampak sehat
Kes : CM
S: 36,7oC, N: 120 x/mnt (reguler, kuat),
RR: 24x/mnt
Mata: , CA-/- SI-/-
Bibir dan Mulut: lembab
Leher: KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks: BJ I-II reg, murmur (+), gallop (-); SN Ves -/-, Wh -/- Rh
-/-
Abdomen: BU (+), pekak, NT epigastrium (-).
Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),
A Diare akut
P
Boleh pulang
Resep pulang :
Lacto B sachet (2x1)
Zink kid (1x1)
Nalidicic acid 3 x 225mg
XII. ANALISA KASUS
13
Bedasarkan anamnesis, didapatkan anak perempuan usia 14 bulan 5 hari
datang dengan keluhan utama BAB cair >10 kali/ hari , disertai ampas, tanpa lendir
dan darah. Buang air besar lebih dari dari 3 kali perhari, disertai perubahan
konsistensi tinja menjadi cair tanpa lendir dan dara yang berlangsung kurang dari1
minggu disebut diare akut. Diare pada pasien berisi cairan dan ampas, tanpa darah dan
lendir. Muntah pada pasien setiap kal masuk makanan atau minuman terutama susu.
Mual muntah pada kasus diare akut merupakan gejala yang non spesifik akan tetapi
muntah mungkin disebabkan oleh karena organism yang meng infeksi saluran cerna
bagian atas seperti enteric virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, giardia, dan
cryptosporidium. Pasien juga mengeluh panas yang dimungkinkan karena proses
peradangan atau akibat dehidrasi. Namun pada pasien ini tidak terdapat tanda-tanda
dehidrasi. Batuk dan pilek pada pasien dikarenakan infesi saluran nafas atas. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan tampak sakit sedang, nyeri tekan epigastirum
disangkal, keram perut disangkal. Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis.
Leukositosis menandakan adanya infeksi bakteri pada pasien. Dianjurkan
pemeriksaan elektrolit untuk mengetahui kadar elektrolit pasien untuk menyingkirkan
adanya dehidrasi, pemeriksaan feces menemukan organisme pada tinja
PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN
Pemeriksaan elektrolit
Dapat terdapat penurunan jumlah kalium dan natrium akibat BAB dan muntah
berlebihan.
Pemeriksaan faeces
o Pemeriksaan mikroskopis :
Pemeriksaan mikroskopis untuk mencarai adanya leukosit dapat
memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta
adanya proses peradangan mukosa. Leukosit dalam tinja diproduksi
sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon.
Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukan adanya
kuman invasive atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti
shigella, salmonella, dan lainnya. Pada pemeriksaan mikroskopis tinja
segar didapatkan trophozoit biasanya ditemukan pada tinja cair
sedangkan kista ditemukan pada tinja yng berbentuk.
14
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
IVFD KAEN 3B 14 tpm
(14x 65cc):72 tpm = 14 tpm
Lacto B 2x1
Menghasilkan asam organic yang menghambat bakteri merugikan, sehingga dapat
membantu memperbaiki keseimbangan flora usus pada diare.
Zink kid 1x1
Menggantikan kandungan zink alami yang hilang karena diare dan juga dapat
meningkatkan sistem kekebalan tubuh sehingga mencegah resiko terulangnya
diare.
Non medikamentosa :
Banyak minum
Jaga kebersihan (cuci tangan sebelum, sesudah makan, dan sehabis dari kamar
mandi, mandi 2 kali sehari.
Kontrol kembali jika ada keluhan.
15