Presentasi Kasus 2 HUSEIN

8/10/2019 Presentasi Kasus 2 HUSEIN

1/32

Oleh :

MOCHAMAD ZULFAR AUFIN

1102009174

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD ARJAWINANGUN

Presentasi Kasus 2

Skizofrenia Hebefrenik


2/32

Identitas Pasien

Nama : Ny. IJenis Kelamin : Perempuan

TTL : 26 Tahun

Agama : Islam

Bangsa/Suku : Jawa

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak BekerjaAlamat : gegesik

Tanggal Masuk RS :


3/32

Keluhan

Alloanamnesis : sukamenyendiri

Autoanamnesis : sering

mendengar suara bisikan

Keluhan Utama

Alloanamnesis : sering

melamun dan berbicara sendiri Autoanamnesis : kepala pusing

Keluhan tambahan


4/32

RIWAYAT PENYAKIT

SEKARANG


5/32

Wawancara Pskiatrik (Alloanamnesa)

Sumber : Ny. S

Hubungan : Ibu Kandung

Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya


6/32

No Pertanyaan Pasien1. Assalamualaikum Walaikumsalam

2. Ibu, perkenalkan nama saya zulfar.

Saya dokter muda yang ditugaskan

disini. Nama ibu siapa?

Nama saya S, saya ibu kandungnya

I

3. Sebelum kesini I sudah sarapan bu? Sudah, tadi sarapan bubur dok

4. Ibu I, kegiatan sehari-harinya apa bu? Dirumah aja dok ,

5. Sebelumnya kerja apa bu? Ibu Rumah Tangga dok

6. ohbegitu,Ibu I masih bisa mengerjakan

urusan rumah ?

Sudah ga bisa dok, susah disuruh

suruhnya

7. Memangnya keluhan Ibu I apa bu? Gini dok ,dia itu sekarang maunya

sendirian terus, suka ngelamun

kadang-kadang juga suka bicara

sendiri.

8. Hal ini sering dialami Ibu I? Belum pernah dok, baru sekitar 4

bulan belakangan ini


7/32

No Pertanyaan Pasien

9 sudah pernah berobat sebelumnya bu? belum dok

Ada perubahan gak bu setelah ke

alternatif?

Gak ada

10. ada masalah bu sebelumnya dengan ibu

I?

Gak ada apa-apa dok. Saya juga

bingung, dia habis ditinggal suaminya

jadi seperti ini, anaknya dibawa

suaminya ke jogja

11. Suaminya ada kabar bu skrng? ga ada dok, ga mau urusan

suaminya

12. Kalau bicaranya nyambung gak bu? Gak dok, gak nyambung. Ditanya

apa,jawabnya apa

13. Ibu I sekarang ini tidurnya bagaimana

bu?

Iya sulit kalo tidur jam 12 trus

kadang juga suka kebangun.

14. Kalau makan minum bisa sendiri bu? kadang-kadang masih harus disuruh

dok tapi makan nya sendiri dok.

15. Lalu apakah Ibu I sering berbicara

sendri bu?

Pernah dok pernah. Tapi pas ditanya

ngomong sama siapa dia diam saja.

16. Kalau bercerita mendengar suara-suara

ada gak bu?

Ya kadang-kadang itu juga dia gak

mau cerita. (Cuma diam saja)


8/32


20. Ibu Isering ngobrol berinteraksi dengan

keluarga atau tetangga gak bu?

Jarang dok. Katanya males lebih

suka sendiri

21. Kalau sebelum seperti ini sering interaksi gasama orang sekitar?

Yaa biasa aja, ga ada yang aneh dok, suka

belanja keluar, beli makan

22. Ibu I lahirnya gimana bu? Yaa di rumah ditolong bidan desa, lahirnyamah normal aja. Ga ada yang aneh-aneh.

23. Kalau di rumah, ibu I suka ngamuk-ngamukatau marah-marah ga bu?

ga pernah kalau ngamuk-ngamuk dok

24. Ada riwayat darah tinggi, kencing manis atauterbentur di kepala ga bu?

Ga ada dok.

25 Kalau untuk makan, mandi nya gimana

bu? Harus disuruh?

kadang-kadang sih harus disuruh tapi

dia mau mandinya

26. Pernah make obat obatan ga bu? Ga dok ga pernah sama sekali

27 Baik, makasih pak atas info nya. sama sama dok


9/32

Wawancara Pskiatrik (Autoanamnesa)


1. Assalamualaikum Walaikumsalam

2. Perkenalkan bu nama saya reza. Namaibu siapa?

Nama saya I (pandangan matakosong, menatap lurus ke depan,

menyeringai)

3. Ibu. Kesini sama siapa ? Sama Ibu [orientasi orang :baik]

4. Ibu sekarang umurnya berapa? 26tahun dok

5. Ibu kerjaannya apa? Udah keluar dari kerjaan dok, dulu

saya kerja ditanggerang jadi buruh.

Di sunter saya jadi pembantu

majikan saya jahat..namanya

jennisesaya dipasung

disana..mereka manggil polisi

[loggorhea, inkoheren]

6. Ibu sudah menikah belum? suami saya jahatpria idaman itu

yang mampu melindungi istrinya

(dengan raut muka tersenyum)

[Irrelevant] , [ grimmace]. [tangensial]

7. Bisakan ibu jelaskan kegiatan ibu 1 Saya di rumah aja [memoryjangka


10/32


12. ibu tau ini ada dimana? Di rumah sakit, ada bu dokter pak dokter,

dokter itu kerjanya ngobatin orang.

Dokter orang dermawan [orientasi tempat

: baik]

13. Tepatnya dibagian apa ? Di depan [irrelevant]14. Ibu kenapa kesini? gak tau (terdiam dan meringis)

15. Memangnya ibu sakit apa? Tau gak ibu? saya ga sakiit itu ibu saya bawa saya

esini sini. [tilikan 1 : buruk]

16. Ibu merasa jiwanya terganggu gak? dibilang saya ga sakit.. Jaga hatii jangan

di nodai,, orang yang menjaga hatinya

dilindunig Allah (dengan pandangan

kosong, mulut sedikit terbuka dan

meringis) [irrelevant]

17. ibu tau hari ini hari apa dan tangga serta

tahun berapa?

18. bu tau hari ini hari apa dan tanggal serta

tahun berapa?

hari jumat tanggal 27.. Tahun 34 masehi

(diam dan bingung) [hambatan, orientasi

waktu :buruk]

19. kok diam bu kenapa? dokter kok nanya nanya teruss.mau tau

urusan orang banget, saya aja ga pengen

tahu urusan dokter

20. ibu bisa gak menjelaskan kepada sayaperasaan ibu saat ini?

Biasa aja dok ..(sambilmenyengir,ekspresi biasa saja) [mood


11/32


22. kenapa nyengir bu? gapapa{dengan ttatapan

berbinar,} dokter mau jadi majikan

saya. Saya mau jadi pembantu dokter

23. Ibu I, Pernah denger suara suara bisikan

yang tidak dapat didengar orang lain

tidak?

Ada yang ngajak saya ngobrol, dia

mencintai saya banget,, saya kan ga

cinta dipaksa paksa [halusinasi

auditorik] [waham referensi]

24. Apakah suara tersebut berasal dari diri

ibu atau dari luar?

dari luar di telinga berisik dibisikin

[halusinasi auditorik]

25. Apa yang mas dengar seperti nada-nada

tertentu atau seperti apa?

kayak ada orang ngomong

26. Pernah gak mas melihat bayangan yanggak bisa dilihat orang lain?

Ga ada dok ga ada..


12/32


31. Ibu I pernah tiba-tiba seperti mencium

bau sesuatu ga?

parfum dokter wangiii. Mau

dong apa merknya merk yang bagus

itu merk yang mahal[dengan

menyengir] [inkoheren] [tangensial]

32. Ibu I suka ngobrol ga saama tetangga? gaa. Saya suka mengaji.. Bisa

bahasa arab. Dulu saya kerja di

kuwait [inkoheren]

di kuwait saya ketemu sama yang

namanya suprapto.. Dia baik sekali

sama saya namanya lelaki baik itu

lelaki idaman. Dokter tasnya

bagus.. Buat saya ya.. Ya dokternya

[flight of idea, inkoheren, pressure of

speech]

33 Dirumah Ibu suka marah-marah gak? gaa

34 Ibu, presiden yang sekarang namanya siapa? presiden sekrang sby.. Tetapi bapak

jokowi itu orang nya dermawan baik

sekali..

35 Kalau 1+2 berapa? 3 dong dok [pengetahuan baik]


13/32


41. Ibu tahu perbedaan melon dengan jeruk? sama sama buah dok

42 Coba bu berhitung 1-10 terus

dibalik.. Bisa?

12..3.4.5.6.7.8.9.10 tennine

eight seven six five four three twoone.. [berfikir abstrak baik]

43 Ibu I Klo tau tau ada kebakaran? Ibu

ngapain?

saya larim karena kebakaran itu

berbahaya.. Pasti saya

larii,,,karena api itu berbahaya.. [

judgment baik]

44 Ibu I, pernah merasa diikutin atau dikejar-kejarga? Atau pernah ga bawaannya curiga aja sama

orang. Seperti takut dijahatin?

Gak pernah[waham kejar (-) dan

waham curiga (-)]

45 ibu mandi sama makannya gimana? Bisasendiri atau harus disuruh?

Sendiri bisa.

46 Sudah dulu ya bu ngobrol kita hari ini. Terimakasih untuk waktunya.

Yaa.


14/32

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset : 4 bulan

Faktor presipitasi : Tidak diketahui

Faktor stressor : Tidak diketahui


15/32

Riwayat Pribadi

Prenatal & perinatal: Pasien lahir aterm ditolongoleh bidan

Masa kanak 0-3 th: Pasien diurus oleh ibu nya.Perkembangan tumbuh kembang pasien dirasa

normal, tidak ada kelainan apapun.Masa kanak 3-11 th: Pasien memiliki beberapateman di sekolah.

Masa pubertas-remaja: Pasien bersekolah hinggaSMA. Hubungan dengan guru & teman sekolah

baik


16/32

Dewasa

Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga

Riwayat pernikahan : Menikah

Riwayat militer : Tidak pernah

Riwayat pendidikan : SMA

Riwayat religius : Jarang ibadah shalat 5 waktu

Riwayat sosial : Sosialisasi baik

Situasi kehidupan saat ini : Tinggal bersama orang tua

Riwayat keterlibatan masalah hukum: tidak pernah

Riwayat seksual : Tidak diketahuiFantasi & Impian : tidak tahu

Filosofi/prinsip/norma-norma : pasien tidak tahu


17/32

Riwayat Penyakit Dahulu

Psikiatrik dan terapi : Belum pernah

Medik dan terapi :

pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, hipertensi dan

DM.

Penyalahgunaan zat : Tidak ada

Alergi, efek samping obat : Tidak ada


18/32

Riwayat Keluarga

Psikiatrik :

Tidak ada saudara atau keluarga pasien mengalami

sakit yang sama

Medik :

Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM

dan hipertensi


19/32

Genogram

= Laki-laki

= Perempuan Sakit

= Laki-laki


20/32

Psikodinamika

Pra morbid : kepribadian wajar, tidak banyakbicara, bersosialisasi kbaik

Durante morbid : gangguan terjadi sejak 4 bulanyang lalu, yang sampai sekarang belum diketahui

apa penyebabnya.


21/32

Status Mentalis

Kesan UmumKesan sakit : Berat

Penampilan : seorang wanita 26 tahun berpostur badan kurus sedikitmembungkuk, kulit bewarna sawo matang, bermata bulat,mengenakan pakaian kaos panjang berwarna abu abu dan pink danmemakai celana berwarna hitam. Dengan kerudung bergo menutupihingga ke perut. dengan pandangan mata kosong dan seringmenyeringai. Tampak sesuai dengan usianya baik penampilanmaupun wajah.

Perilaku:

Pandangan sering menatap ke satu arah dan tatapan kosong ke

depan seperti tidak ada tujuanPerilaku halusinasi auditorik

Terkadang berbicara sendiri dan menyeringai

Suka menyendiri (Solitary)


22/32

Kesadaran: Kompos mentis

Kontak dan Rapport: kooperatif cenderung seducction.

Sensorium:

Perhatian : Baik

Orientasi:Orang : baik

Tempat : baik

Waktu : buruk

Konsentrasi : baik

Memori:

Jangka pendek : baikJangka menengah : baik

Jangka panjang : baik

Pengetahuan : baik

Berpikir abstrak : baik


23/32

Persepsi : Halusinasi auditorik (+)Bicara : pressure of speech, logorhea

Pikiran:

Proses/bentuk : Irrelevansi (+) Inkoheren (+) Flight of idea (+)tangensial (+)

Isi : waham reference (+) ,

Emosi:

Mood : hipotimik

Afek : datar

Keserasian : inappropriate

Insight/wawasan diri : Tilikan 1 (menyangkal sakit)

Pertimbangan/judgment: Baik


24/32

Pemeriksaan Fisik

Tinggi badan: 158 cmBerat badan: +45 kg

Tanda vital:

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit, regular, isi cukup

Suhu : 36,60C

Kepala:

Mata : isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Hidung : tidak hiperemis, septum ditengah

Telinga : tidak hiperemis , serumen (-)Mulut : tidak hiperemis, hygiene baik

Leher : tidak teraba pembesaran KGB


25/32

Dada:Jantung : BJ SI-SII regular, gallop (-), murmur (-)

Paru : Vascular Bronchial Sound kanan=kiri,

rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : cembung, lembut, BU + normalGenitourinary : tidak diperiksa

Kulit : warna sawo matang

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), ctr < 2

Defisit neurologis : tidak ada


26/32

Kesimpulan/Resume

Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dankeluarga, pasien dibawa ke RSUD Arjawinangun

karena bicara dan tertawa sendiri.

Pemeriksaan fisik dalam batas normalPemeriksaan status mentalis : perilaku halusinasi

auditorik,mood hipotimik, afek datar, keserasian

tidak serasi, , proses dan bentuk pikir

irelevansi,inkoheren, flight of idea.pressure ofspeech, logoreoa,tangensial, waham reference


27/32

Diagnosis

Aksis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II : Z03.2 Tidak ada

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Tidak ada

Aksis V : GAF 41-50 gejala berat (serious),disabililtas berat


28/32

Diagnosis Banding

F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik denganpsikotik


29/32

Rencana Terapi

Farmakoterapi :Haloperidol 5 mg 2x1 tab

Psikososial :

Psikoedukasi

Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai gangguanyang dialami. Menjelaskan mengenai pentingnya

mengkonsumsi obat secara teratur, dimana obat dapat berperan

untuk mengurangi gejala dan mencegah kekambuhan agar ia

dapat kembali beraktivitas dan melakukan perencanaan hidup

yang lebih realistik dan menjelaskan mengenai efek sampingobat yang mungkin terjadi.


30/32

Psikoterapi

Psikoterapi yang diberikan berupa psikoterapi

suportif. Memberikan ketenangan dan kenyamanan

kepada pasien agar dapat menceritakan mengenaimasalah yang dialaminya agar dapat mengurangi

beban masalahnya dan memotivasi bahwa pasien

mampu mengatasi masalahnya tersebut.

Memberikan dukungan kepada pasien dalammengkonsumsi obat.


31/32

SosioterapiMemberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai

kondisi pasien, keadaan penyakitnya, pentingnya mengawasi

terapi yang dijalain oleh pasien dan pentingnya untuk

menciptakan lingkungan yang kondusif serta meminimalisir

stresor pada pasien agar pemulihan pasien dapat berlangsung

optimal, dapat mencegah kekambuhan dan memberatnya

gejala pada pasien.


32/32

Terimakasih

Wassalam

Documents

Presentasi Kasus 2 HUSEIN