A Factorial Trial of Six Interventions for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting

A Factorial Trial of Six Interventions for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting

Christian C. Apfel, M.D., Kari Korttila, F.R.C.A., Ph.D., Mona Abdalla, Ph.D., Heinz Kerger, M.D.,Alparslan Turan, M.D., Ina Vedder, M.D., Carmen Zernak, M.D., Klaus Danner, M.D., Ritva Jokela, M.D., Ph.D.,Stuart J. Pocock, Ph.D., Stefan Trenkler, M.D., Markus Kredel, M.D., Andreas Biedler, M.D., Daniel I. Sessler, M.D.,and Norbert Roewer, M.D., for the IMPACT Investigators

JOURNAL READINGDisusun oleh: ERWIN IRAWAN1Latar BelakangTanpa pengobatan, 1/3 pasien yg menjalani operasi akan mengalami mual dan muntah pasca operasi. Meskipun telah banyak dilakukan percobaan, manfaat relatif dari intervensi profilaksis antiemetik yang diberikan tunggal atau kombinasi tetap tidak diketahui.2Metode328 center5199 dewasa, dgn rencana operasi elektif dengan anestesi umum, diperkirakan lama operasi 1 jam, berisiko mengalami mual-muntah post op sekitar 40%Inklusi, min 2 dari:-JK wanita-Bukan perokok-Riw mual-muntah pd operasi sebelumnya atau nyeri saat bergerak-Penggunaan opioid post operatifEksklusi-Pasien yg dikontraindikasikan dgn obat2an yg akan digunakan dlm penelitian-Telah menggunakan antiemetik dlm 24 jam sebelum operasi-Akan menggunakan ventilasi mekanik post operasi-Hamil dan menyusui4Protokol3 intervensi lain-Menggunakan Propofol, bukan volatile anestetik-Penghilangan Nitrus Oxide-Mengganti Remifentanil dengan Fentanyl3 antiemetik:Ondansentron (4 mg IV)Dexamethasone (4 mg IV)Droperidol (1,25 mg IV)Setiap pasien mendapatkan kombinasi obat dengan cara diacak dgn komputer, sehingga terdapat 64 macam kemungkinan, lalu dimasukkan ke dalam amplop5-Pasien diberikan premedikasi dgn benzodiazepin-3 menit sebelum induksi anestesi, masing2 menerima Fentanyl bolus IV 100-200 ug atau infus Remfentanil (0,25 ug/KgBB/mnt sesuai terapi yg telah diacak dgn komputer-Induksi anestesi menggunakan Propofol IV dosis 2-3 mg/KgBB, & intubasi trakeal difasilitasi dgn Rocuronium-Normocapnic mechanical ventilation menggunakan kombinasi gas yang telah ditentukan-Manintenance menggunakan propofol 80 ug/jam atau volatile anestetik standar-Bila HR atau TD turun >20% dari nilai preop, berikan Fentanyl bolus 50-100 ug atau infus Remifentanil dicepatkan sedikit6-Pasien yang mendapatkan 4 mg Dexamethasone & 1,25 mg Doperidol diberikan secara IV, 20 menit setelah anestesi dimulai-Pasien yg mendapatkan 4 mg Ondansetron diberikan secara IV dalam 20 menit terakhir pembedahan-Post operatif, pasien menerima suplai oksigen, dan nyeri diterapi dgn NSAID.-Pasien yg mendapatkan Remifentanil, diberikan 50 ug morfin/Kg atau opioid yg setara pada akhir pembedahan7

8PengukuranPrimary Outcome dalam penelitian ini ialah episode mual, muntah, atau keduanya, dalam 24 jam pertama post operasi

9Analisa Statistik5000 pasien akan dianalisa untuk interaksi 3 faktor, dimana jumlah pasien yg akan dianalisa untuk interaksi 2 faktor atau 1 faktor, lebih kecilInteraksi dikatakan ada, bila efek dari 2 faktor yg dikombinasi berbeda scr signifikan dgn efek dari masing2 faktor scr terpisahSemua faktor dinilai dgn Odds-ratio scaleJumlah pasien yg mengalami mual-muntah post op dibandingkan dgn tes chi-square10HasilPasien direkrut dari 2 Februari 2000 s/d 30 Juli 2002, pada 28 center.5161 pasien:-81,5% -81,2% bkn perokok-54,5% dgn riw. mual muntah atau nyeri pergerakan pd operasi sblmnya-78,1% menerima opioid post operasi 11

12Jenis OperasiHernia: 2,8%Kolesistektomi: 7,7%Histerektomi: 16,9 %Bedah tiroid: 5,9%Bedah payudara: 2,8%Pembedahan ginekologi lain: 28,2%dll

13Secara keseluruhan, 1731 dari 5161 pasien (34%) mengalami mual dan muntah post operasi59% pd pasien yg menerima Volatile anestesia, NO, Fentanyl dan tanpa antiemetik17% pd pasien yg menerima Propofol, Nitrogen, Remifentanil, Ondansetron, Dexamethasone dan DoperidolMual terjadi pada 1617 pasien (31%) dan muntah pd 734 pasien (14%)14Meningkatkanjumlah antiemetik mengurangi insiden mual-muntah post operasi hingga:-52% bila antiemetik tdk digunakan sblmnya-37% bila menggunakan 1 antiemetik sblmnya-28% bila menggunakan 2 antiemetik-22% bila menggunakan 3 antiemetikDgn analisa bivariat, agen di bawah ini menurunkan insiden mual-muntah post op s/d:-Antiemetik: 26%-Propofol: 19%-Nitrogen: 12%15

16

17Efek intervensi anestetik & kombinasinya dieksplorasi pd 4086 pasien yg dirandom dgn 6 intervensi, insiden mual-muntah post operasi mencapai:-41% pd pasien yg menerima volatile anestetik + NO-34% pd pasien yg menerima volatile anestetik + nitrogen-32% pd pasien yg menerima propofol dan NO-29% pd pasien yg menerima propofol + nitrogen18

19KesimpulanKarena intervensi antiemetik sama-sama efektif dan bertindak secara independen, yang paling amanatau paling murah harus digunakan terlebih dahulu. Profilaksis jarang dibutuhkan pada pasien risiko rendah, pasien dg risiko sedang mungkin mendapat manfaat dgn intervensi tunggal, dan intervensi multiple harus disediakan untuk pasien dgn risiko tinggi20

21