UNIVERSIDAD CATOLICA DEL TROPICO SECO ESTELI NICARAGUA UCATSE SEDE ESTELI TRABAJO DE GRUPO DE MEDICINA INTERNA DOCTOR TUTOR: FAUSTO IVAN CARDOSO RUIZ MEDICO INTERNISTA NORMATIVA 125 GUIA PRCTICA CLINICA TRANSFUSIONAL DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

UNIVERSIDAD CATOLICA DEL TROPICO SECO ESTELI NICARAGUAUCATSE SEDE ESTELITRABAJO DE GRUPO DE MEDICINA INTERNADOCTOR TUTOR: FAUSTO IVAN CARDOSO RUIZMEDICO INTERNISTANORMATIVA 125 GUIA PRCTICA CLINICA TRANSFUSIONAL DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

MEDICOS ESTUDIANTES:MAYKELING IRIASADRIANA MENDOZALARRY MENDOZAJEFFERSON MOLINA EVELING RAMIREZANDY MONDRAGONDENIS RIZOANIELKA ORTIZPRASLING RODRIGUEZORLANDO RAMIREZ

Introduccin a la transfusinLa sangre se ha considerado mgica, capaz de otorgar poderes adquiridos tras su ingesta, egipcios, chinos, babilonios y aztecas, pensaban que sangrando se eliminaban los humores malignos, por el 1200 Ibn Al Nafis, describe la circulacin y el espaol Miguel Servet en 1953 describe la circulacin pulmonar, luego William Harvey describe la circulacin general en 1628, muy revolucionario momento para la medicina, luego entre investigaciones, se llego a concluir la tensin arterial, flujo y volumen, hasta llegar a lo que analizaremos hoy, las transfusiones, donde Jean Batiste Denis, en 1667 se las ingenia para transfundir, sangre animal a un humano, con un final fatal a como ya sabemos, dndole una pausa a las transfusiones, que fueron retomadas en el siglo XIX.Pero para hablar de algo mas reciente, como el uso de transfusiones sanguneas en el dopaje deportivo, que demuestra las maravillas de lo que esto conlleva, en el caso de Lance Armstrong, donde con ayuda del mdico italiano Michele Ferrari, llegaron a crear el dopaje mas sofisticado, profesionalizado y exitoso en el deporte.RECOMENDACIONES GENERALES:La recuperacin de volemia, es ms importante que reposicin de eritrocitosCorregir volemia, entre 20 y 30% de perdida con soluciones coloides cristaloidesTransfu)sin si perdida >30% y hemorragias masivas (>50% en menos de 3 horas)Evaluar cada paciente para transfundir, no por resultado de laboratorio o conteo de plaquetas.Administrar cantidad mnima posible de producto adecuado, suficiente para aliviar sintomatologaValorar riesgo/beneficioconsiderar la indicacin de tcnicas de autotransfusin, en preoperatorio o intervencin (hemodilusion normovolemia recuperadores celulares, etc)Paciente inminodeprimido, siempre que sea posible, sangre o componente irradiadores o desleucocitados (leucorreducidos).

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- Politransfundidos, beneficiarse con uso de hemocomponentes desleucocitados

- Antes de transfundir acerse cargo de:Determinar necesidad, agregar la informacin necesaria, hacer firmar el consentimiento informado, confeccionar orden de transfusin, con letra legible, historia clnica, motivos y exmenes de laboratorio, pre y postransfusion.- De ser incompleta, la peticin ser denegada, por e centro de hematologiaCONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS

CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS

Eritrocitos concentrados, obtenidos por centrifugacin de sangre total, y por afresis (paquete globular). Contiene todos los hematesHto = 55-60%, Hb = 60g/dL, plaquetas no funcionales, plasma con anticoagulantesConservado a 4C +/-2C x 35 42 dias desde extraccin.Funcin: restaurar o mantener la capacidad de transporte de O2, para satisfacer demandas tisulares. Modificaciones: leucorreducidos Lavados Irradiados Congelados.Cada unidad: 280 mL+/-60 mL

CGR - Compatilidad grupo ABO y Rh

Recomendaciones para transfundir CGRTransfusion CGR en pacientes criticos- Inapropiado cuando Hb >/= 10g/dL, a menos que causa especifica a justificar- Paciente con Hb 7-10g/dL, puede ser apropiado cuando signos, sintomas o evidencia objetiva de incapacidad asociada para satisfacer la demanda tisular de O2, podria ser exacerbada por anemia- Justificada en pacientes criticos asintomaticos, si Hb 7g/dL, si perdida = 40% de volemia (riesgo de muerte), perdida de 30%, sin antecedentes de morbilidad, pero que presenta taquipnea con FC >130 lxm, ausencia de relleno capilar y palidez asociado con hipotensin persistente.- Control de hemostasia, transfundir CGR, PFC, CP y crioprecipitado

Uso de CGR en ciruga cardiovascularEstablecer estrategia que permita la utilizacin de GR, suspendidos en plasma del mismo donante, para evitar exposicin a sangre alogenica

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

Derivado de sangre total antes de 8 horas de obtencin, a temperatura ambiente, hasta procesamiento, con mayor parte de contenido plaquetario original, de forma teraputica efectiva, obtenido a partir de plasma rico en plaquetas x buffy-coat o placa leucoplaquetaria. CP obtenido de 1 unidad de ST: Plaquetas >5.5x10 plaq/mm, plasma 200 400 mL, contaminado con leucocitos, GR en escasa cantidad CP afresis: Plaq >30x10 plaq/mm, plasma 50 70mL, leucorreducidos y GR escasos.Se conserva a 22+/-2C por 5 das, en agitacin constante, una vez preparado un pool de CP, infundirse antes de 4 horas.

Su utilidad es proveer un nmero adecuado de plaquetas con funcionamiento normal para prevenir o tratar sangrado activo, modificado en leucorreducidos, lavados o irradiados.1 unidad CP = 50 70mL.

CP Compatibilidad grupo ABO y Rh

RECOMENDACIONES PARA TRANSFUSION DE CP- Establecer causa de trombocitopenia- transfundir CP contraindicado para: trombocitopenia inducida por heparina, Sd urmico hemoltico, purpura trombocitopenica trombotica.- Evaluar estado clnico (sangrado activo, hipertermia, esplenomegalia, grado de anemia, etc), produccin, destruccin o disfuncin plaquetaria + recuento de plaquetas al momento de indicacin. - Tratamiento farmacolgico concomitante (anfoterina, antiagregantes ej acido acetil saliclico)- estado de hemostasia + respuesta previa a transfusin a CP + procedimiento invasivo a realizar.

Tranfusion profilctica de CP a paciente estable:- Paciente con insuficiencia medular 2ria a aplasia medular, enfermedad hemato oncolgicas, quimioterapia y transplante de clulas progenitoras hematopoyticas, umbral de plaquetas para transfundir = 10x10/L- Paciente con cierto tipo de tumores solidos,(especialmente SNC y ginecolgicos, melanoma, vejiga o colon con grandes sitios de necrosis tumoral), umbral de plaquetas sugeridos = 20x10/L

RECOMENDACIONES PARA TRANSFUSION DE CPTransfusiones profilctica CP paciente con trombocitopenia inmunolgica- pacientes con hemorragia en SNC, fondo de ojo o gastrointestinal activa.Insuficiencia medular- Trombocitopenia asociada a sangrado activo en particular gastrointestinal, pulmonar o del SNC, se indica transfusin para mantener un recuento >50x10/LDestruccin perifrica de origen inmune- En trombocitopenias severas por rpido consumo perifrico por auto anticuerpos, hemorragia del SNC u ocular independiente del recuento de plaquetas, terapia precedida del tratamiento mdico adecuado; para bloquear consumo de plaquetas rodeadas por anticuerpos y disminucin de produccin de auto anticuerpos nico tratamiento etiolgico.Transfusin CP en consumo o secuestro plaquetario (secuestro del bazo >80% de plaquetas en esplenomegalia, causando trombocitopenia: disminucin de numero de plaq, por destruccin o consumo)- Las da el hematlogo, en base a laboratorio, que precedan a la indicacin, paciente con hiperesplenismo pre quirrgico, transfusin de plaquetas concomitante o pre quirrgica.- Transfusin cuando sangrado plaquetario vinculado a trombocitopenia y no a las causas de consumo o secuestro, mas transfusin de CP considerada en situacin severa trombocitopenica, particularmente paciente con sangrado activo o con riesgo de sangrado (previo a procedimiento invasivo), mantener nivel de plaquetas en >/=50x10/LUmbral de CP en diferentes intervenciones quirrgicas

REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA

Refractariedad PlaquetariaEs el incremento insatisfactorio (de acuerdo a lo esperado) del recuento de plaquetas luego de la transfusin de CP Causas Inmunolgicas -Alo-Ac antiplaquetarios (HLA-HPA) - Otros Ac (Ac plaquetarios, Ac inducidos por drogas, ABO) -Complejos Inmunes Causas no Inmunolgicas Infecciones, sepsis Anfotericina B, Vancomicina, Heparina Esplenomegalia, CID, Sangrado DX: Relacionando el recuento de plaquetas del paciente inmediatamente antes y despus de la transfusin (generalmente entre 15 minutos a 1 hora post transfusin), el recuento de plaquetas de la unidad o unidades transfundidas y la superficie corporal del paciente El IC es: el aumento del recuento de plaquetas en un microlitro de sangre despus que el paciente es transfundido con 1 x 1011 plaquetas por m2de superficie corporal Si se sospecha refractariedad: Seleccionar CP de plaquetas ABO compatibles para la transfusin y Seleccionar CP con menos de 48 horas de extradas

- Una vez descartada la causa no inmune, sospechar refractariedad aloinmune y proceder a la realizacin de anticuerpos HLA. Si fueran positivos deberamos seleccionar donantes compatibles, - Si se identifica la especificidad HLA y se encuentran donantes compatibles, administrar CP ABO idnticas HLA compatibles. - Si la respuesta a los CP administrados es pobre, sospechar aloinmunizacin contra anticuerpos anti HPA o ABO, o una causa no inmune de refractariedad.

El manejo de los pacientes para los que no se encuentran unidades compatibles, podra hacerse a travs de la administracin de dosis ms altas de CP provenientes de donantes mltiples. Otro abordaje en pacientes con refractariedad persistente es la administracin de IgG IV, esplenectoma y/o recambio plasmtico teraputico.

Refractariedad plaquetariaEFECTOS ADVERSOS

Estas reacciones postransfusionales y/o efectos adversos pueden ser inmunolgicos y no inmunolgicos y a su vez pueden presentarse de manera inmediata o tarda. Las inmediatas se produciran durante la transfusin o poco despus (minutos, horas), en tanto que las tardas se manifestarn algn tiempo despus (das, semanas e incluso aos).

Normas generales para la prevencin de reacciones transfusionales- Evaluar correctamente la relacin riesgo / beneficio - Confirmar la identidad del paciente en todas las etapas - Asegurarse que la sangre sea administrada por aguja de calibre adecuado (8 G en adultos y de menor calibre en pediatra), en vena con buen flujo y empleando un transfusor con filtro estndar de 170 m. - Asegurar que cada unidad de concentrado eritrocitario no demore ms de 4 horas en su administracin. - No permitir que se aada ningn frmaco o solucin para la administracin endovenosa - No permitir que las unidades a ser utilizadas sean calentadas por cualquier mtodo - Vigilancia estrecha del paciente durante los primeros 15 minutos, con registro de temperatura axilar, pulso y tensin arterial antes del inicio de la transfusin y al finalizar la misma. Mantener vigilancia peridica y por lo menos hasta 1 hora despus de finalizar la transfusin. Recomendaciones generales a tener en cuenta ante la ocurrencia de reacciones transfusionales:- Responsabilidad del Servicio de Transfusin que prepar la (s) unidad (es) y administr la transfusin realizar la investigacin laboratorial de la reaccin transfusional - Mdico tratante del paciente ser el responsable de tomar la conducta teraputica que corresponda - Suspender de inmediato la administracin del hemocomponente y comunicar al Servicio Transfusional para que tome las acciones pertinentes. - Comprobar la correcta identificacin del paciente y del hemocomponente - Tomar muestra sangunea del paciente, evitando la hemlisis mecnica. a) Tubo con EDTA (para la repeticin de prueba de compatibilidad, Coombs Directo e investigacin de aloanticuerpos) b) Tubo con citrato (para estudio de la coagulacin) c) Tubo para qumica sangunea (para determinacin de ionograma y creatinina). d) Hemocultivo en caso de sospecha de sepsis pos-transfusional. - Recolectar una muestra de orina, para la deteccin de hemoglobinria. - Avisar al mdico responsable del paciente por si procede tomar medidas de reanimacin inmediata. - Mantener permeable el acceso venoso. - Hidratar al paciente (Sol. Fisiolgica a 0.9%). - Controlar los signos vitales peridicamente (presin arterial, pulso, frecuencia cardiaca, temperatura y diuresis). - Realizar E.C.G. (para investigar seales de hiperkaliemia o arritmias).- Llenar el registro de reacciones transfusionales y remitirlo al Servicio de Transfusin, con la muestra extrada, el hemocomponente responsable de la reaccin y el equipo de infusin para su verificacin y exmenes posteriores.

Recomendaciones generales a tener en cuenta ante la ocurrencia de reacciones transfusionales:Reaccin hemoltica aguda - Suspender inmediatamente la transfusin - Administrar solucin fisiolgica para hidratacin, 1000 cc i.v. en las primeras 1 a 2 hrs. - Mantener la presin sistlica mayor a 100 mmHg. - Mantener la diuresis mayor a 100 ml/hora o entre 1 1,5 ml/Kg/h - Administrar 40 mg de Furosemida EV, y Manitol si es necesario. - Si se produce hipotensin, administrar Dopamina (dosis dopaminrgica) - Si se produce Coagulacin Intravascular Diseminada, administrar plaquetas y Crioprecipitado y considerar terapia con heparina. - Monitorizar funcin renal, ionograma, bilirrubina srica, DHL, Hb y coagulograma cada 2 a 4 horas, si necesario. Reaccin febril causada por contaminacin bacteriana - Suspender inmediatamente la transfusin - Administrar solucin fisiolgica para hidratacin. - Mantener la presin sistlica mayor a 100 mmHg. - Mantener la diuresis mayor a 100 ml/hora - Realizar cultivo, tincin Gram del hemocomponente - Realizar hemocultivo en la sangre del paciente - Despus de obtenida la muestra para el hemocultivo, administrar antibitico de amplio espectro para cubrir grmenes Gram () y Gram (+). Reaccin febril causada por anticuerpos antileucocitarios - Suspender inmediatamente la transfusin - Descartar reaccin hemoltica - Administrar 1 gramo de acetominofeno / paracetamol V.O. - Si ocurrieron ms de dos reacciones, usar Hemocomponentes pobres en leucocitos y/o filtros de microagregados leucocitarios - Si se repiten las reacciones febriles con componentes pobres en leucocitos, administrar profilcticamente paracetamol 30 minutos antes de la transfusin. Insuficiencia Cardiaca Congestiva - Disminuir el goteo de la transfusin - Administrar furosemida 40 mg EV - Colocar al paciente en posicin fowler. - Administrar oxgeno - Considerar flebotoma teraputica Anafilaxia - Suspender inmediatamente la transfusin - Administrar adrenalina SC 0,4 ml - Administrar esteroides EV (Ej. metilprednisolona a 0.5 mg/kg EV cada 6 horas) Edema pulmonar no cardiognico (Transfusion Related Acute Lung Injury) - Suspender inmediatamente la transfusin - Administrar oxgeno - Administrar esteroides EV (Ej. Metilprednisolona a 0.5 mg/kg EV cada 6 horas) - Considerar el uso de Furosemida, Aminofilina y Adrenalina. - Optimizar intercambio alveolo-capilares con elevacin de la PO2 y si es necesario ventilacin mecnica con presiones positivas. Urticaria - Administrar antihistamnicos (de preferencia Difenhidramina por va EV) - Administrar profilcticamente Difenhidramina 30 minutos antes de las siguientes transfusiones.

Quien quiere???????