Presentación de PowerPoint - Sociedad Chilena de ... · 29 y 30 de Abril 2016. _____ ... Poliposis nasal 2015 ... Antiagregantes Plaquetarios 5 Publicaciones RAD • 10 –20 días

Dolor musculoesquelético inducido por fármacos.

Prof. Dr. Oscar Neira Q.

Sección Reumatología. Facultad de Medicina, U. de Chile, Hospital del Salvador.

Unidad Reumatología. Facultad de Medicina, Clínica Alemana-U. del Desarrollo.

XXIV Congreso. Sociedad Chilena de Osteología y

Metabolismo Mineral, SCHOMM.

29 y 30 de Abril 2016.

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Potenciales Conflictos de Interés.

• Asistencia a Cursos o Congresos.

• Consultorías, Conferencista.

• Protocolos de Investigación Clínica.

Abbvie

Bristol Squibb Myers

Glaxo Smith Kline

Janssen

Merck Sharp & Dhome

Novartis

Pfizer

Roche

Sanofi

Caso Clínico.

CHA, mujer de 39 años.

Casada, 2 hijos. Ingeniero Comercial.

AM: Asma bronquial, Hipertiroidismo 2014. Poliposis nasal 2015

Usa Propiltiouracilo 100 mg, x18m y Montelukast 10 mg x5m.

MC: Inicia hace 6 semanas decaimiento, dolor articular hombro der,

codo der, IFPs y tobillo izq con inflamación

EF: Exoftalmos y bocio. Dolor e inflamación de tobillo izquierdo

Caso Clínico.

CHA, mujer de 39 años.

06 2015

Hto <34%, Hb <11 gr, Bl 4900, Plq 278K, VHS >40

TSH <0.014, T3 >2.35, T4L 1.26, Ac TRAB >26 UI

FR, ANA Ac Antitiroideos (-)

12 2015

Crea 0.5, EOC: NL. FR, CCP, ANA, ENA, DNA (-)

ANCA-C (+). ANCA PR3 (+) 32 UI, MPO (-)

DG: Vasculitis Anca Asociada, 2° PTU+MLK

Granulomatosis con Poliangeitis

TTO: $$ PTU y MLK / Rp. Prednisona y Metotrexato.

Efecto Adverso.

Serios

• Muerte

• Riesgo vital

• Hospitalización, o su prolongación

• Requirió cirugía

• Discapacidad permanente

• Anomalías congénitas

No serios

Experiencia indeseada asociada con el uso de un producto médico.

US Federal Drug Administration.

Efectos Adversos. Frecuencia.

US Federal Drug Administration.

Reporte de Efectos Adversos, FDA 2004 – 2016.

Efectos Adversos. Quién Reporta.

Open FDA. Federal Drug Administration.

Quién Reporta los Efectos Adversos, FDA 2004 – 2016.

Efectos Adversos. Reportes por Clase.


Reporte de Efectos Adversos por Clase, FDA 2004 – 2016.

Efectos Adversos. Reportes por Clase.


Reporte de Efectos Adversos por Clase, FDA 2004 – 2016.

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Efectos Adversos. Reportes por Indicación.


Reporte de Efectos Adversos por Indicación, FDA 2004 – 2016.

RAD 2005 – 2007.

Reportes 26.129

Pacientes 5.189 (19.8%)

Profesional Salud 20.949 (80.2%)

RAD 64.787

Pacientes 20.358

Profesional Salud 44.429

Reacciones Adversas a Drogas. Reportes en UK.

Avery AJ. Health Technology Assessment 2011; 15: 1366.

Reportes por Profesionales de la Salud, por Severidad.



Reportes por Fármaco. Pacientes y Profesionales de la Salud.



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Sist. MSK 19.5 % Pacientes

Sist. MSK 9.9 % Profesionales



Reacciones Adversas a Drogas ...

• 2/3 de las visitas médicas generan una prescripción

• 2.8 billones de prescripciones ambulatorias, US 2000

• 10 prescripciones por habitante

• RAD aumentan exponencialmente con más de 4 prescripciones

US. Federal Drug Administration.

Schappert SM. Vital Health Stat 1999; 13: 143. Nat Assoc Drug Stores 2000. Jacubeit T. Agents Actions 1990; 29: 117.

Reacciones Adversas a Drogas. Estatinas.

Mialgia y Estatinas en Ensayos Controlados.

Placebo Estatina

• Atorvastatina 1.1 % 3.2%

• Lovastatina 1.7 % 3.0 %

• Simvastatina 1.3 % 1.2 %

Thompson P. JAMA 2003; 289: 1681.


Mialgias, debilidad, calambres

Miopatía Asociada a Estatinas.

• Mialgia

• Miopatía (> CK)

• Rabdomiolisis

• Miositis necrotizante autoinmune

• 5 – 10% pacientes usando estatinas tienen mialgias.

Harper C. Curr Opin Lipidol 2007; 18: 401.

190/100.000

5/100.000

1.6/100.000


Mialgias, debilidad, calambres

Miopatía Asociada a Estatinas.

• Con o sin dolor

• Debilidad simétrica y proximal de extremidades

• Con o sin elevación de CK

• Aparece ~6 meses, pero en cualquier momento

• Cede rápido, pero a veces 3 meses de la suspensión

Ahmad Z. Am J Cardiol 2014; 113: 1765.


Miopatía por Estatinas.

• Aumenta con edad

• Mayores 80 años …

• Mujeres

• Relacionada con dosis



• Deficiencia Vitamina D

• Comorbilidad: Hipotiroidismo, ERC, DM, Alcoholismo

• Interacción con medicación asociada

• Jugo de pomelo


Miopatía por Estatinas.

• Aumenta con edad

• Mayores 80 años …

• Mujeres

• Relacionada con dosis


Fármacos y Miopatía por Estatinas.


Interacciones por Drogas. Estatinas.

Fármacos y Miopatía por Estatinas.


• Fibratos

• Antagonistas de Canales del Ca+

• Amiodarona

• Macrólidos

• Antifúngicos

• Inhibidores de proteasa

• Ciclosporina

• Colchicina

Reacciones Adversas a Drogas. Bifosfonatos.

Bifosfonatos.

• Reacciones de infusión

• Fracturas femorales atípicas

• Osteonecrosis aséptica maxilar


Artralgias, mialgias, fiebre

Reacción infusional por Zoledronato, Estudio HORIZON.

ZOL 3.862 mujeres / PBO 3.852 mujeres, 73 años

Reacciones Adversas MSK

Placebo Zoledronato

• Inflamación articular 0 (0%) 14 (0.4%) < 0.0001

• Dolor MSK regional 73 (1.9%) 190 (4.9%) < 0.0001

• Dolor MSK difuso 114 (3 %) 606 (15.7%) < 0.0001

• Rigidez MSK 5 (0.1 %) 37 (1%) < 0.0001

Todos MSK 180 (4.7%) 770 (19.9%) < 0.0001

Reid I. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4380.


Reacción infusional por Zoledronato, Estudio HORIZON.

ZOL 3.862 mujeres / PBO 3.852 mujeres, 73 años

Reid I. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4380.

Tiempo, días


Dolor Osteoarticular por Bifosfonato Oral.

Reporte a FDA

118 pacientes con Alendronato 1995 - 2002

6 pacientes con Risedronato 1998 - 2003

• Dolor articular y muscular severo

• Generalizado

• Incapacitante

• Duración ~14 días

Wysowsji DK Arch Int Med 2005; 165: 346.


Bifosfonatos y Fracturas femorales atípicas

UK 2008 – 2010.

Fracturas femorales 3515

Fracturas diáfisis 251

Fracturas atípicas 27 (7%)

Con bifosfonatos 24

Thompson RN J Bone Joint Surg Br 2012; 24: 385.


Coxalgia

Bifosfonatos y Fracturas femorales atípicas

UK 2008 – 2010.

Fracturas femorales 3515

Fracturas diáfisis 251

Fracturas atípicas 27 (7%)

Con bifosfonatos 24

Dolor prodrómico 11

Thompson RN J Bone Joint Surg Br 2012; 24: 385.

Suecia, cohorte nacional

• 12.777 mujeres 55 años

• 59 Fx atípicas / 1.234 Fx fémur

• 78% recibían BPs: OR 33.3 (95 CI, 14.3 -77.8)

• 5.5/10.000 pacientes año


Black DM NEJM 2010; 362: 1761. Schilcher J. NEJM 2011; 364: 1728.

Estudios FIT – FLEX – HORIZON

• 14.195 mujeres

• 12 Fx atípicas / 284 Fx fémur

• 2.3/10.000 pacientes año

Brown J Canadian Family Physician 2014; 60: 324.


Incidencia y Mortalidad por Cáncer, Chile 2012.

International Agency for Research on Cancer, WHO. Globacan 2012

Bifosfonatos y Cáncer de Mama.

Meta-análisis 13/490 RTC, BPs v/s PBO, 15.762 pac. Ca Mama.

QT y/o Terapia Hormonal.

HR (95% IC)

Osteonecrosis Mandíbula 7.53 (2.91-19.5)

Fiebre 3.36 (2.61-4.32)

Dolor óseo 1.35 (0.98-1-87)

Artralgia 0.98 (0.76-1.26)

Fracturas 0.59 (0.42-0.83)

Ben-Aharon I. Plos One 2013; 8 : 1-9.

Inhibidores de Aromatasa y Dolor Articular.

Estudio n° años Artralgia Diferencia

Incidencia (%) p

ATAC

Anastrazol 3092 5.7 35.6 0.0001

TMX 3094 29.4

ITA

Anastrazol 223 3.0 8.4 0.2

TMX 225 12.0

ABCG+ARNO

Anastrazol 1120 2.3 19.0 0.05

TMX 1117 16.0

BIG 1-98

Letrosol 3975 2.2 20.3 0.001

TMX 3988 12.3

MA 17

Letrosol 2154 2.4 21.3 0.001

TMX 2145 16.6

Incidencia de Artralgias. Estudios con IA en Ca de Mama.

Burstein H. Breast 2007; 16: 223.

Incidencia de Artralgias con Anastrazol. Estudio ATAC.

Sestak I. Lancet Oncol 2008; 9: 866.

Factores Riesgo OR (95% IC)

Anastrazol 1.25 (1.11-1.40)

TRH previa 1.72 (1.53-1.93)

Quimioterapia 1.34 (1.17-1.53)

Obesidad 1.32 (1.14-1.53)

Inhibidores de Aromatasa y Dolor Articular.

• Osteoporosis y fractura vertebral

• Osteonecrosis aséptica de cadera

• Miopatía asociada a esteroides

S

Corticoides y Síntomas MSK.

Dorsalgia, lumbalgia

Fracturas Vertebrales. OP inducida por CS

Estudio UK

244.235 usuarios de esteroides / 244.235 controles

• Fx Vertebral RR: 2.83 (95% IC 2.35-2.40)

• Dosis > 7,5 mg/d RR: 1.44 (95% IC 1.34-1.54)

Van Staa TP. Rheumatology 2000; 39: 1383.

Corticoides y Síntomas MSK.

Coxalgia

Necrosis Ósea Avascular inducida por CS.

Prevalencia 3 – 30% (?)

10.000 – 20.000 casos anuales EUA

• Dosis y dosis acumulativa

• LES / SAF

• Trasplante

• Inhibidores proteasa

Powel C. Autoimmunity Reviews 2010; 9 721.

Corticoides y Dolor MSK.

Dolor y rotura tendón de Aquiles

Tendinitis, artralgias, artritis.

Dolor tendíneo, o articular 2 -3 semanas.

Sint. MSK

• Retrospectivo 88 pacientes ORL 25 %

• Prospectivo 2233 pacientes pediátricos 9 %

Marwan A. Rheummatol Int. Pol, March 2016.

Quinolonas y Dolor MSK.

Artralgias, artritis, … AR ?

Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) Inhibidores: Gliptinas.

sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin

• Farmacovigilancia España (SPvS) 2007 - 2012

Síntomas MSK 34/332 EA 10.2 %

• FDA: Warning. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm459579.

2006 – 2013, artralgias severas 33 casos ~1 mes de uso.

Gliptinas y Dolor MSK.

Marwan A. Rheummatol Int. Pol, March 2016.

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm459579

Artralgias, artritis, serositis, ANA (+)

Lupus inducido por drogas (DIL)

• Tiazidas

• Hidralazina

• Captropril

• Metildopa

• Carbamazepina

• Propiltiouracilo

• Procainamida

• Clorpromazina

• Sulfasalazina

• Isoniazida

• Anti TNFs

• Interferones

Mor A. Semin Arthritis Rheum 2008; 38: 249.

DIL y Dolor MSK.

Hombro congelado y Sd Hombro-mano

Lupus inducido por droga

Artralgias, Artritis, Gota 2°

Drogas Antituberculosas:

• Isoniazida

• Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida

Adwan M. Rheumatol Int 2016; March Pol. Mor A. Semin Arthritis Rheum 2008; 38: 249.

Drogas Antituberculosas y Dolor MSK.

Artralgia, artritis.

Antiagregantes Plaquetarios

5 Publicaciones RAD

• 10 – 20 días de uso

• Erupción cutánea e IgE elevado.

Kawashiri SY. Rheumatol Int 2012; 32: 449.

Drogas y Dolor MSK.

Polialgias

Periostitis inducida por Voriconazol

Paciente 65 años

Tx Pulmonar

Infección Aspergillius

Rp Voriconazol 400 mg/d, 9 meses.

Dolores óseos múltiples.

• Periostitis 12 casos reportados.

Tedja R. Transpl Infect Dis 2013; 15: 121.

Drogas y Dolor MSK.

Primum non nocere …

Anamnesis

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