Grupos de Gestión de Riesgos

en Obstetricia

Antonio García Burguillo

Gestión de Riesgos: conjunto de medidas encaminadas a prevenir o

minimizar los errores y eventos adversos derivados de la atención sanitaria

1. El parto es el motivo más frecuente de ingreso hospitalario

2. Entorno singular en el que se espera un buen resultado para la madrey el recién nacido

3. Con frecuencia se dan situaciones urgentes (paritorio, quirófano).

4. Por la dificultad en la comunicación: equipos numerosos (obstetras, matronas, anestesistas).

5. Entorno cada vez mas complejo e instrumentalizado

SEGURIDAD DEL PACIENTE

¿Por qué en Obstetricia?

Alta probabilidad

de evento adverso

Hora Hecho

Día 13/11/10 Ingreso de la paciente en expectantes. Gestación de 27 semanas,

con rotura de bolsa desde el 10/11 y presentación podálica

Día 15/11/10 Ingreso en planta, con tratamiento antibiótico, corticoides. El

tratamiento antibiótico hasta el día 18. Estabilidad clínica.

Día 20/11/10. 16 h La paciente comunica a la enfermera que tiene un coágulo en ropa

interior y también refiere presión al orinar. La enfermera observa

genitales y parecen normales. La matrona, posteriormente, también

observa a la paciente y dice que todo es normal y que avisará al

ginecólogo de planta. Los ginecólogos al decir que tenía sensación

de presión, sin otros síntomas, no repiten exploración.

Día 20/11/10 .A última hora del turno La enfermera vuelve a pasar por la habitación y la paciente refiere

que no ha vuelto a manchar, que solo sintió presión al orinar una

vez. Por lo demás, asintomática.

Día 21/11/10 10-12h Pase de visita por ginecólogo. Se anota amniorrea. No dinámica. La

paciente solicita el alta y el médico le dice que no es posible.

Día 21/11/10 14h En el Gacela se anota: Estabilidad clínica

Día 21/11/10 15.15h La paciente comenta que desde hace dos días “le asoma un pellejo”

por la vagina, que lo había comentado con todo el mundo y nadie le

había hecho caso. Lo nota al miccionar o hacer deposición. La

enfermera comprueba que protuye “una piel” por la vagina y que al

tacto es dura. Recomienda a la paciente reposo y lo comenta,

también, con dos auxiliares

Día 21/11/10 15.20h La enfermera llama al busca del ginecólogo de guardia, que contesta

enseguida y la enfermera le refiere que hay una gestante que lleva

dos días notando un bulto que asoma por la vagina tras un esfuerzo

y que ella lo ha comprobado. El ginecólogo responde que está

atendiendo una urgencia y que subirá. Según refiere, posteriormente,

entendió que se trataba de una puérpera.

Día 21/11/10 aprox 16 h La paciente merienda

0

7

7

Día 21/11/10 aprox 16 h La paciente merienda

Día 21/11/10 aprox 16.30 h Llamada a busca de guardia otra vez y médico responde que acudirá

y comunica a otro compañero que tiene que subir a ver a una

puérpera.

Día 21/11/10 aprox 16.45 h La matrona, que está en la planta realizando los registros, es

solicitada por la enfermera para que vea a la paciente. La matrona

explora a la paciente, identifica que está en dilatación completa y la

baja a expectantes. La enfermera vuelve a poner un tercer busca al

médico de guardia y se le comunica que se baja a la paciente porque

está de parto

Día 21/11/10 aprox 16. 55 h La matrona de expectantes explora a la paciente, indica que está en

dilatación completa y en posición cefálica. Pasa a paritorio. El

ginecólogo explora y después indica cesárea urgente, con

presentación podálica

Día 21/11/10 aprox 17.15-20 h Entrada en quirófano y anestesia

Día 21/11/10 aprox 17.25 h Extracción fetal muy difícil, en duplicatio

Día 21/11/10 aprox 17.30 Neonato con dislaceración hepática y afectación grave, es trasladado

a Noeonatología

Día 21/11/10 aprox 18h Terminación de la intervención

Día 24/11/10 Fallecimiento de neonato

7

7

7

7

7

7

7

10

¿ Que ha pasado ?• ¿Neglicencia?

• ¿Poca profesionalidad ?

• ¿Falta de competencia ?

• …..

Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769

Sucesión de hechos en un contexto …

300

29

1

Pirámide de Heinrich (1941)

Incidente

Lesión leve

Efecto adverso grave

600

10

1

Bird (1974)

CONDICIONES LATENTES

Recursos

humanos

Organización

Comunicación

Competencia Liderazgo

Condiciones

de trabajoFactores

individuales

Factores del

paciente

Hora Hecho

Día 13/11/10 Ingreso de la paciente en expectantes. Gestación de 27 semanas,

con rotura de bolsa desde el 10/11 y presentación podálica

Día 15/11/10 Ingreso en planta, con tratamiento antibiótico, corticoides. El

tratamiento antibiótico hasta el día 18. Estabilidad clínica.

Día 20/11/10. 16 h La paciente comunica a la enfermera que tiene un coágulo en ropa

interior y también refiere presión al orinar. La enfermera observa

genitales y parecen normales. La matrona, posteriormente, también

observa a la paciente y dice que todo es normal y que avisará al

ginecólogo de planta. Los ginecólogos al decir que tenía sensación

de presión, sin otros síntomas, no repiten exploración.

Día 20/11/10 .A última hora del turno La enfermera vuelve a pasar por la habitación y la paciente refiere

que no ha vuelto a manchar, que solo sintió presión al orinar una

vez. Por lo demás, asintomática.

Día 21/11/10 10-12h Pase de visita por ginecólogo. Se anota amniorrea. No dinámica. La

paciente solicita el alta y el médico le dice que no es posible.

Día 21/11/10 14h En el Gacela se anota: Estabilidad clínica

Día 21/11/10 15.15h La paciente comenta que desde hace dos días “le asoma un pellejo”

por la vagina, que lo había comentado con todo el mundo y nadie le

había hecho caso. Lo nota al miccionar o hacer deposición. La

enfermera comprueba que protuye “una piel” por la vagina y que al

tacto es dura. Recomienda a la paciente reposo y lo comenta,

también, con dos auxiliares

Día 21/11/10 15.20h La enfermera llama al busca del ginecólogo de guardia, que contesta

enseguida y la enfermera le refiere que hay una gestante que lleva

dos días notando un bulto que asoma por la vagina tras un esfuerzo

y que ella lo ha comprobado. El ginecólogo responde que está

atendiendo una urgencia y que subirá. Según refiere, posteriormente,

entendió que se trataba de una puérpera.

Día 21/11/10 aprox 16 h La paciente merienda

0

7

7

Comunicación

Recursos

humanos –

organización

Día 21/11/10 aprox 16 h La paciente merienda

Día 21/11/10 aprox 16.30 h Llamada a busca de guardia otra vez y médico responde que acudirá

y comunica a otro compañero que tiene que subir a ver a una

puérpera.

Día 21/11/10 aprox 16.45 h La matrona, que está en la planta realizando los registros, es

solicitada por la enfermera para que vea a la paciente. La matrona

explora a la paciente, identifica que está en dilatación completa y la

baja a expectantes. La enfermera vuelve a poner un tercer busca al

médico de guardia y se le comunica que se baja a la paciente porque

está de parto

Día 21/11/10 aprox 16. 55 h La matrona de expectantes explora a la paciente, indica que está en

dilatación completa y en posición cefálica. Pasa a paritorio. El

ginecólogo explora y después indica cesárea urgente, con

presentación podálica

Día 21/11/10 aprox 17.15-20 h Entrada en quirófano y anestesia

Día 21/11/10 aprox 17.25 h Extracción fetal muy difícil, en duplicatio

Día 21/11/10 aprox 17.30 Neonato con dislaceración hepática y afectación grave, es trasladado

a Noeonatología

Día 21/11/10 aprox 18h Terminación de la intervención

Día 24/11/10 Fallecimiento de neonato

7

7

7

7

7

7

7

10

Organización

Imprevistos - ¿lapsus?

¿Competencia?

Importancia de los Eventos Adversos

Instituto de Medicina de Estados Unidos (I.O.M.)

1. Los errores en la asistencia sanitaria son un

serio problema

2. La causa son los malos sistemas

3. Se necesita rediseñar nuevos sistemas

4. Se necesita hacer de la Seguridad del Paciente

una prioridad nacional

Año 2000

44.000 y

98.000

muertes

anuales

evitables

Impacto en la hospitalización

418.500 EA (9,3 %)

2.511.000 Estancias Adicionales

MUESTRA

5256

Hospitalizaciones

4.500.000/año

6 Hospitales de 500 camas/año

Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Burillo J, Gea-Velázquez de Castro MT, Requena-Puche J, Terol-García E and grupo de

trabajo ENEAS. Impact and preventability of adverse events in Spanish public hospitals. Results of the Spanish Nacional Study of

adverse events (ENEAS). International Journal for Quality in Health Care 2009;21(6):408-14.

De los Eventos Adversos:

31,4 % Estancia

29,4 % Reingreso

ENEAS 2005

74,4 %

50 % son evitables

Identificación

Comunicación

MedicaciónIsoapariencia, prescripción, administración, etc

Errores de:

Sitio seguro

PROBABILIDAD DE EVENTOS GRAVES

1 / 10 millones 1 / 300Muerte

✓ Entre 210.00 – 440.000 ingresados/año sufren un evento prevenible, en EEUU.

✓ Las muertes por errores médicos sería la3ª causa mas frecuente, por detrás de las enfermedades cardiacas y el cáncer

44.000 – 98.000 muertes/año

Las limitaciones humanas y las complejidades de los sistemas

hacen que el error y los efectos adversos sean inevitables.

Un sistema con fuerte cultura de Seguridad del Paciente trabaja

para evitar errores y daños, aprende de los errores,

prioriza la seguridad e implica a TODOS los profesionales que

trabajan en salud.

MODELOS DE GESTIÓN DE LOS ERRORES

Gestión de Riesgos

en Obstetricia

The Joint Commission. Sentinel Event Alert#30.2004.

Recomendaciones para un equipo obstétrico:

1. Entrenar para mejorar el trabajo en equipo y tener una comunicación más efectiva.

2. Para las situaciones de alto riesgo (cesárea urgente, distocia de hombros, hemorragia postparto,

etc), entrenar y realizar debriefing para identificar áreas de mejora.

3. Implantar guías claras de interpretación de la monitorización fetal.

4. Utilizar una terminología estandarizada para comunicar registros fetales patológicos.

5. Asegurar el personal adecuado para las situaciones de emergencia

6. Asegurar un buen equipo de reanimación neonatal

7. Asegurar la derivación de pacientes si no se puede ofrecer unos cuidados de alto nivel.

✓ Nuevo protocolo de Distocia de Hombros

✓ Resultados 3 periodos de 6 meses: antes del Protocolo, durante su implantación, tras su implantación.

Antes Durante Después

Documentación de la

DH (%)

14 50 92

Parálisis braquial al

alta del RN (%)

7,6 3 1,3

Yale New-Haven Hospital

Implantación de un programa de:

• Cuidados estandarizados

• Mejora de la comunicación y el trabajo en equipo

• Optimización de la calidad y vigilancia

Partos programados a la 36 – 38 semana sin indicación

Tras un programa de recomendaciones:

▪ Datación adecuada de la EG

▪ Programación del parto por razones “sociales” a partir de la 39 semana

▪ Mayor comunicación y compartir datos cada mes entre obstetras y neonatólogos

▪ Retroalimentación para diseñar nuevas soluciones

▪ Cultura de seguridad

Gestión de Riesgos

en Obstetricia

en España

MISIÓN del grupo de gestión de Riesgos:

Mejorar la seguridad del paciente en Obstetricia,

elaborando estrategias para la disminución del riesgo

SISTEMA DE GESTIÓN DE RIESGOS EN OBSTETRICIA:

ESTRUCTURA DE APOYO

GRUPO:

DUE

Matronas

Residentes

Obstetras

Anestesistas

FUENTES DE INFORMACIÓN:

1. Monitorización de indicadores de

seguridad de efectos adversos anteparto,

intraparto y postparto

2. Sistema de Notificaciones voluntarias:

confidencial y no punitivo

3. Reclamaciones

Identificación de Eventos Adversos

Análisis de causas

(Lluvia ideas, ACR, AMFE)

Propuestas de mejoras

Información e Implementación

Seguimiento

MODO DE TRABAJO:

SERVICIO DE OBSTETRICIA Octubre 2008 Y GINECOLOGÍA

PAUTA DE ANALGESIA POSTPARTO 1.-PARTO EUTÓCICO:

• En caso de dolor: o Ibuprofeno 600 1comprimido/8 horas más

o Omeprazol 20 mg, 1/dia oral, mientras se tome Ibuprofeno.

• En caso de alergias o intolerancia a AINEs será pautado por el

médico, pero recomendado: Paracetamol 1g / 6-8 horas, vía oral.

2.-PARTO INSTRUMENTAL:

o Ibuprofeno 600 1 comprimido/8 horas más

o Omeprazol 20 mg, 1/dia oral, mientras se tome Ibuprofeno. • Si persiste dolor añadir Metimazol (Nolotil) 1cápsula (575 mg)/8

horas alternando cada 4 horas con el ibuprofeno.

• En caso de alergias o intolerancia a AINEs será pautado por el médico, pero recomendado: Paracetamol 1g / 6-8 horas, vía oral.

3.-PARTO POR CESÁREA:

• Las primeras 24 horas: o Metimazol (Nolotil) 1 amp (2 gramos)/8 horas IV, alternando

con Dexketoprofeno (Enantyum) 1 ampolla (50 mg)/8 horas

IV. más o Omeprazol 20 mg o Pantoprazol 40 mg IV /dia.

En caso de Hipotensión: o Paracetamol (Perfalgan 100ml) 1g/8 horas IV, alternando con

Enantyum 1 ampolla (50 mg)/8 horas IV. más

o Omeprazol 20 mg o Pantoprazol 40 mg IV /dia.

• Pasadas las primeras 24 horas y con tolerancia oral: o Metimazol (Nolotil) 1cápsula (575 mgr)/8 horas o Si persiste el dolor, alternar con Dexketoprofeno (Enantyum),

1 comprimido (12,5 mg)/8 horas. o Omeprazol 20 mg, 1/día oral

En caso de Dolor: se puede mantener alguna de las pautas por vía IV de las primeras 24 horas.

• En caso de alergias o intolerancia a AINEs será pautado por el médico, pero recomendado: Paracetamol (Perfalgan 100ml):1g/6-8

horas IV ó Cloruro Mórfico: 2 gr. IV / 4 horas.

En cualquier caso, si el dolor no remite con esta analgesia se debe consultar al facultativo responsable.

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Octubre 2008

USO DE VÍA PERIFÉRICA EN EL PUERPERIO

1. TRAS PARTO VAGINAL

NORMA GENERAL: Todas las pacientes subirán a planta SIN vía,

siendo ésta retirada en el paritorio tras la adecuada valoración del puerperio

inmediato, no antes de 2 horas después del parto.

• EXCEPCIONES: se mantendrá la vía en la planta de forma preventiva,

hasta cumplir 24 horas del parto, en casos de:

- Hemorragia abundante en el puerperio inmediato.

- Partos instrumentales, gemelares, fetos macrosómicos (≥4 Kg),

hidramnios y grandes multíparas (≥ 4 partos anteriores).

- Trabajo de parto prolongado (>12 horas) o partos precipitados (< 2

horas).

- Con fiebre o febrícula, ante la posibilidad de instaurar

posteriormente un tratamiento antibiótico y/o antitérmico por vía

intravenosa.

- En pacientes que hayan precisado tratamiento antibiótico durante el

parto, distinto de la profilaxis para sepsis por EGB.

- En extracciones manuales de placenta o legrado en el puerperio

inmediato.

- Otras circunstancias en las que el juicio clínico así lo requiera.

2. TRAS CESÁREA

NORMA GENERAL: se retirará la vía una vez cumplidas 24 horas

después de la cesárea, pero se mantendrá en los casos en que se precise

un tratamiento por vía intravenosa, haya alta probabilidad de que se vaya a

necesitar en las siguientes 24 horas o no haya tolerancia oral.

INDICACIONES DE LA MONITORIZACIÓN INTERNA

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

En la bibliografía consultada, no se hace mención a las indicaciones

para la monitorización interna, sólo hay trabajos en lo que se comparan los resultados obtenidos con la monitorización continua

frente a la intermitente. En el documento publicado recientemente por la SEGO “Guía práctica y signos de alarma en la asistencia al

parto” tampoco se especifica cuando está indicada la monitorización continua interna.

En nuestro centro no se cumplen los requisitos recomendados por la

SEGO para la monitorización intermitente, por lo que se realizará monitorización continua externa a todas las gestantes que ingresen

en dilatación.

• Indicaciones de Electrodo fetal interno:

1. Captación inadecuada de la frecuencia cardiaca fetal con monitorización externa.

2. RCT no tranquilizador en cuanto a bienestar fetal

Se considera RCT tranquilizador cuando cumple TODAS las

siguientes: a. FCB entre 120 y 160 l/min

b. Variabilidad ≥ 5 latidos/min c. Presencia de aceleraciones

d. Ausencia de deceleraciones

3. Cualquier otra circunstancia clínica en que se considere indicado.

• Indicaciones para la monitorización interna de la dinámica uterina:

1. Captación inadecuada con el monitor externo.

2. Cesárea anterior.

3. Progresión inadecuada de la dilatación cervical.

SERVICIO DE OBSTETRICIA Noviembre, 2008 Y GINECOLOGÍA

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LA CESÁREA

1.-Indicaciones:

Se debe realizar en todas las cesáreas, ya sean programadas o urgentes, tanto en pacientes de alto como bajo riesgo.

La administración de antibióticos profilácticos en las cesáreas reduce la incidencia de fiebre, endometritis, infección de la herida, infección urinaria e infecciones

postoperatorias graves. 2.-Pauta antibiótica recomendada:

Cefazolina (Kefol®) 2 gramos IV - 1 dosis, antes de la incisión de la piel.

En caso de alergia a Penicilina: Clindamicina 900 mgr IV, asociado a Gentamicina 80 mgr IV.

3.- Casos especiales:

- Paciente que ya recibe antibiótico como profilaxis de la infección por SGB, y que

precisa cesárea posteriormente: añadir Cefazolina 2 gramos/1 dosis. - Paciente con alergia a Penicilina con profilaxis para la infección por SGB:

• con Clindamicina: añadir Gentamicina 80 mg IV – 1 dosis

• Con Eritromicina: 1 dosis de Gentamicina 80 mg IV+ Clindamicina 900 mg IV.

4.-Aunque no se trata de profilaxis recordamos las siguientes pautas en caso de cesárea:

• Tratamiento previo por fiebre intraparto con Ampicilina y Gentamicina IVs: asociar Clindamicina 900 mg IV – 1 dosis.

• Tratamiento previo por sospecha de corioamnionitis con Ampicilina y

Gentamicina IVs: añadir Clindamicina 900 mg IV / 8 horas, continuando con

los tres fármacos hasta llevar 48 horas afebril.

EDAD GESTACIONAL RECOMENDADA PARA LA CESÁREA PROGRAMADA

NORMA GENERAL: entre la 39 y 40 semana de gestación.

SITUACIONES PARTICULARES:

1. Presentaciones no cefálicas:

▪ Podálica: entre la 39 y 41+0 semana, dependiendo de los deseos de la

paciente, después de explicarla que se podría esperar hasta la 41 semana

para dar tiempo a una posible versión espontánea a cefálica.

▪ Situación transversa: a la 39 semana.

2. Cesárea anterior:

▪ Si NO hay contraindicación para el parto vaginal: a la 41 semana.

▪ Si hay contraindicación para el parto vaginal por alguna de las

siguientes circunstancias, a la 39 semana:

o Macrosomía fetal presunta (Peso estimado por ecografía ≥ 4000 gr).

o Intervalo con cesárea anterior menor de 12 meses.

o Cesárea anterior con histerotomía corporal, en T o no segmentaria.

o Petición expresa de la paciente de no tener un parto vaginal

▪ Cesárea iterativa: a la 39 semana.

3. Placenta previa:

▪ En gestante asintomática en el tercer trimestre se realizará a la 38

semana, o antes si hay madurez pulmonar fetal confirmada por

amniocentesis.

▪ En gestante sintomática en el tercer trimestre pero estable, a la 36

semana.

4. Gestación gemelar:

▪ Sin cesárea anterior y ambos fetos en cefálica: en la 38-39+0

semana. Según las características clínicas se podrá valorar la inducción del

parto.

▪ Con cesárea anterior: a la 38 semana.

▪ Presentación no cefálica del primer gemelo: a la 38 semana.

▪ Con placenta previa:

PROTOCOLOS, PAUTAS, ETC…

MUCHOS MÁS…

BOLETÍN INFORMATIVO

8,79,5 9,7 10,0 10,0

9,2 9,1

10,9

9,1

10,6 10,6 11,010,5

3,3 3,2 3,44,0

3,8

3,1

3,86,2 4,6

5,66,2

7,2

6,65,9

7,2 7,3 7,57,2

6,6

6,06,4

4,9

5,64,9

4,6 4,8

0

2

4

6

8

10

12

2º-08 1º-09 2º-09 1º-10 2º-10 1º-11 2º-11 1º-12 2º-12 1º-13 2º-13 1º-14 2º-14

Ingresos con algún evento -TOTAL IP PP

Total de Ingresos con algún evento

2014-2013

(%)

+ 0,8

- 10,9

+ 15,9

Total: 4497

IP: 4116

PP: 4209

Cambio de método

en la medición del pH

TRANSFUSION de Hemoderivados, según tipo de parto

%

Alumbramiento

activo2014-2013

(%)

- 37,2

- 15,9

+ 10,4

Total partos: 4116 % Transfusiones: 69 %

Eutócico: 2644 (64,3) 16 (23,1)

Instrumental: 397 (9,6) 24 (34,8)

Cesárea: 1075 (26,1) 29 (42,0)

x 10

x 4,5

Riesgo de ser

Transfundida (%)

0,6

6,0

2,7

Ingresos con algún evento PP

TOTAL INGRESOS

SUCESOS CENTINELA

SC1-Muerte materna

SC2-Cuerpo extraño

PRENATAL (Emb Pat + Parto)

A1 - Muerte fetal

A2 - RN malformados sin diagnosticar

A3 - Pérdida gest. tras técnica invasiva

A4 - Eclampsia

A5 - PP?28 semanas

A6 - Patología materna con REA/UCI

Ingresos con algún evento

Total eventos y Eventos/Ingreso (%)

INTRAPARTO (Parto)

B1 - Distocia de hombros

B2 - Hemorragia puerperal

B3 - pH AU < 7,10

B4 - Trauma obstétrico materno

B5 - Hematoma v-v intervenido

B6 - Lesión vesical en cesárea

B7 - Histerectomía Obst. Urgencia

B8 - Rotura uterina completa

Ingresos con algún evento

Total Eventos y Eventos/Ingreso (%)

PUERPERIO (Parto + Puerperio)

C1 - Legrado

C2 - Infección de herida tras cesárea

C3 - Fiebre puerperal

C4 - Enfermedad Tromboembólica

C5 - Transfusión hemoderivados

C6 - Reingreso en 30 días posparto

C7 - Puerperio con ingreso en REA/UCI

Ingresos con algún indicador

Total Eventos y Eventos/Ingreso (%)

TOTAL

Ingresos con algún evento

37,4 %

0,50,6

0,9

1,61,7

1,1

1,9

0,2

0,6

0,4

0,7

0,0

1,1

2,1

2,82,6

2,2

1,7

1,7

1,6

1,31,5

0,9 0,8

1,6

2,6

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

2º-08 1º-09 2º-09 1º-10 2º-10 1º-11 2º-11 1º-12 2º-12 1º-13 2º-13 1º-14 2º-14

Inf Her Ces Fiebre Puerp

Profx AB Cesáreas

71,5 %

%

INF de Herida de la Cesárea y FIEBRE PUERPERAL Total

(N=4)

(N=17)

(N=77)

(N=2)

(N=11)

(N=18)

Próximos retos ...

Lavado de manos

Listado de verificación en quirófano

Simulación

Briefing

- En cambios de turno- Pre y pos cirugía compleja- Post eventos importantes

Implicación de pacientes y familia en los cuidados

Comunicación

Algunas reticencias …

Lista de verificación en quirófano...

¿ Qué pide un paciente o su familia tras un evento adverso grave ?

✓ Que se le diga la verdad

✓ Que se haga lo posible para que no vuelva a ocurrir

Hacer de la SEGURIDAD DEL PACIENTE una PRIORIDADes un Compromiso Ético con el paciente