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Milagros Martí de Gracia Radiología de urgencias
Hospital Universitario La Paz
Concepto
Objetivos
Tipos de trauma
Modalidades: US FAST, Rx CC, Rx Tórax, Rx Pelvis, TC cráneo, TCMD
Whole body ¿Dónde estamos?
Evolución del uso de la radiología
Concepto ◦ Injury Severity Score (ISS) and Abbreviated Injury Scale (AIS): >16 * ◦ ASCOT ( c edad, sexo...)**
◦ Paciente con una/s lesiones de origen traumático… al menos una puede
comprometer….la vida… ◦ “Código 15”
Inestabilidad hemodinámica (PS <90 mm Hg, pulso >120).
Distress respiratorio, ventilación mecánica y/o vía aérea inestable.
Nivel de conciencia alterado debido al trauma, con GCS < 12.
Heridas penetrantes en cabeza, cuello, torso o extremidades proximales con compromiso neurovascular.
Amputaciones traumáticas proximales a muñeca o tobillo
Quemaduras con >15% de SCT y/o quemaduras faciales, sospecha de lesión por inhalación Fractura de pelvis abierta o inestable.
Paciente Categoría DOS con edad > 65 años.
A juicio del médico encargado de la evaluación primaria.
Eco-FAST positiva.
Paciente con lesiones de origen traumático con alteración de signos vitales o evidencia anatómica
*no dinámico ** ACSCT
Objetivo: esperando respuestas de la imagen ◦ ATLS: La imagen forma parte de la valoración ordenada del PP
en ” Box REA “ (ABCDE ) 'treat first what kills first.'
◦ Evitar
◦ Encontrar causas alteran signos vitales
Detectar lesiones de TTº inmediato: salvar la vida/ mm
Identificar lesiones que complican, alteran la evolución o dejan secuelas
◦ Carrera contra el tiempo Golden Hour
Time in ED is independent predictor of mortality: + 4 hours adds 10% mortality
Tipos de trauma ◦ Localización/ focos de atención
Cráneo-encefálico
Columna cervical
Torácico
Abdominal
Pélvico
Extremidades
Politraumatizado
◦ Trauma con mecanismo lesional :
Accidente tráfico
Explosión
Aplastamiento
Trauma penetrante, asta de toro, arma de fuego
Modalidades TC cráneo
RX CC
RX tórax
US FAST (PLP)
RX pelvis
RX simples
TCMD
Arteriografía
TCE TC cráneo Indicaciones : TCE + Glasgow < 15 ó amnesia
◦ La investigación de una lesión traumática cerebral debe preceder a otras si:
Glasgow <9
Midriasis
Signos de descerebración (para dº de lesión expansiva susceptible de descomprimir)
◦ Y los signos vitales lo permiten (que no existan signos de inestabilidad que requieran ttº del shock o cirugía inmediata)
◦ “ Un paciente inestable no se traslada a la sala de rayos”
TCE: TC
Lesiones ttª médico/control/Pº
◦ Edema
◦ Contusiones
◦ Lesión axonal difusa
Lesiones para ttº Q ◦ Hematomas epidurales
◦ Hematomas subdurales ◦ H intraparenquimatoso?
ABCD
Trauma cervical: RX CC
10% si hay lesión craneal grave La RX de CC era primera exploración en lesiones traumáticas CC 5P 1P en lateral detecta 60-80% de fracturas cervicales
ABCD
Trauma Cervical: RXCC
Fracturas ocultas:
Técnica incorrecta, vértebars superiores ,unicón cervico torácica
TC Detecta 30% adicionales (pedículos/ láminas) /RX : 10 % impact ttº
AJR 1998 Radiographics 1996, Emergengy radiology 2001
Trauma Cervical: RCCC
◦ Fracturas ocultas TODAS Para toda CV S TC 2,5 > Rx CC
◦ Identifica todas fracturas, luxaciones, fragmentos intracanal..
◦ Sensibilidad para fracturas inestables 100%.
Trauma Cervical RXCC 6 -1 /TCCC 9 ◦ La RX simple es inadecuada para completa evaluación de traumatismo
CC TC CC es eficiente, válida y precisa….. debería ser la prueba diagnóstica a realizar en pacientes que requieren Rx CC The inefficiency of plain radiography to evaluate the cervical spine after blunt trauma. J Trauma 2005
◦ TC espiral identifica el 99,3% fracturas de toda CV. RX. CV rutina previa no necesarias en traumatismos de alta energía. Spiral computed tomography for the diagnosis of cervical, thoracic, and lumbar spine fractures: its time has come. J Trauma.2005
◦ Si se realiza con TCMD es mas rápido y sensible que la RX (incluso 5p) siempre con MPR sagital y coronal
Trauma Cervical RXCC 6 -1 /TCCC 9 1. Confirmación de lesiones sospechadas o vistas
• Valoración de fracturas y luxaciones • Valoración de estabilidad • Sospecha de hemorragia paravertebral, epidural
/intraespinal, hernia discal traumática.** ( RM) 2. Visualización insuficiente en rx :
• C.c. superior • Unión cervicotorácica • Rx cc inadecuada
3. Screening inicial excluyendo o limitando la RX CC en adultos que No son de bajo riesgo NEXUS* TC con MPR sagital y coronal inmediatamente después del TC Craneal ( RX CC sólo si no es posible)
4. J Coll Am Radiol 2007 ;762-75 para sospecha de lesión columna
Trauma torácico: RX tórax ◦ Lesiones fundamentales
Neumotórax (tubo)
Hemotórax masivo (tubo)
Enfisema subcutáneo
Lesiones óseas (>3dobles /+ esternón)
Rotura diafragmática, esofágica o traqueal
Hemomediastino (arterio)
Hemopericardio drenaje)
◦ Comprobación de tubos
ABCD
Trauma torácico: RX tórax/TC ◦ TC aporta 20 -33% * lesiones que implican
cambio en el manejo :
◦ en estables (neumotórax)
◦ en inestables (lesión vascular)
y
◦ Con X mec. de lesión se recomienda TC Tórax de rutina con RX normal para mediastino**
S=“ gold estándar ¿arteriografía ?
*Computed tomography scan of the chest and abdomen in addition to the conventional radiologic work-up for blunt trauma patients. J Trauma. 2007 **The role of contrast-enhanced spiral CT imaging versus chest X-rays in surgical therapeutic concepts and thoracic aortic injury: a 29-year Cardiovasc J S Afr. 2005
Trauma torácico ◦ Signos de sospecha
• The literature supports the continued use of the chest radiograph as the initial screening examination in the patient who has sustained blunt chest trauma.
• CTA is emerging as a very sensitive and specific for aortic injury and has replaced aortography as the primary aortic imaging tool in many trauma centers.
• With this expanding role for CTA, the role of IVUS and TEE is diminishing. • Evaluation of thoracic vascular trauma with multidetector computed tomography.
Semin Roentgenol. 2012 Oct;47(4):342-51
Foco de atención tórax
o Identificación directa de la lesión aórtica = arteriografía --Ttº o Lesión intimal, hematoma intramural, pseudoaneurisma, rotura no contenida
o ACR Appropiateness Criteria: AngioTC 9/9 o Emerg Radiol. 2012 August; 19(4): 287–292
Trauma torácico
Guías ACR : TX 9,TCMD 8 / TX 8,TCMD 9 ◦ Rutina inicial y seguimiento pero
◦ Imaging of acute thoracic injury : the advent of MDCT screening Seminars Ulrasound CT and MR 2005;
Chest radiography remains the primary screening study for the assessment of victims of chest trauma, but ….(MDCT) …The greater sensitivity of MDCT has been well demonstrated in diagnosing vascular and diaphragmatic injuries.
Blunt traumatic injuries of the lung parenchyma, pleura, thoracic wall, and intrathoracic airways: multidetector computer tomography imaging findings. Emerg Radiol. 2007;14:297-310.
◦ The limitations of the initial chest radiography and the benefits of MDCT authenticate this imaging technique as the best modality in the diagnosis of chest trauma.
Trauma abdominal: US FAST ◦ Focused
◦ Abdominal
◦ Sonography for
◦ Trauma Scan
Concepto: ◦ Exploración rápida 3-5`en tiempo real
◦ Mientras se estabiliza
◦ No sistemática
◦ 4 puntos ampliables
Objetivo es determinar si el shock es atribuible a hemoperitoneo/hemopericardio
◦ Para cirujanos y médicos de urgencia sin conocimiento de ecografía
ABCD
Comité de expertos para consensuar, nomenclatura, técnica, sistemas de acreditación y métodos de cuantificación (The Journal of Trauma 1999 Scalea TM, Rodriguez A, Wiliam Ch et al. Focussed Assessment with sonography for trauma (FAST): Results from an International Consensus Conference J Trauma. 1999;46:466-72.
Scalea TM, . Focussed Assessment with sonography for trauma (FAST): Results from an International Consensus Conference J Trauma. 1999
Trauma abdominal: US FAST ◦ Focused
◦ Abdominal
◦ Sonography for
◦ Trauma Scan
Concepto: ◦ Exploración rápida 3-5`en tiempo real
◦ Mientras se estabiliza
◦ No sistemática
◦ 4 puntos ampliables
Objetivo es determinar si el shock es atribuible a hemoperitoneo/hemopericardio
◦ Para cirujanos y médicos de urgencia sin conocimiento de ecografía
ABCD
Comité de expertos para consensuar, nomenclatura, técnica, sistemas de acreditación y métodos de cuantificación (The Journal of Trauma 1999 Scalea TM, Rodriguez A, Wiliam Ch et al. Focussed Assessment with sonography for trauma (FAST): Results from an International Consensus Conference J Trauma. 1999;46:466-72.
Scalea TM, . Focussed Assessment with sonography for trauma (FAST): Results from an International Consensus Conference J Trauma. 1999
Trauma abdominal: US FAST ◦ Focused
◦ Abdominal
◦ Sonography for
◦ Trauma Scan
Concepto: ◦ Exploración rápida 3-5`en tiempo real
◦ Mientras se estabiliza
◦ No sistemática
◦ 4 puntos ampliables
Objetivo es determinar si el shock es atribuible a hemoperitoneo/hemopericardio
◦ Para cirujanos y médicos de urgencia sin conocimiento de ecografía
ABCD
Comité de expertos para consensuar, nomenclatura, técnica, sistemas de acreditación y métodos de cuantificación (The Journal of Trauma 1999 Scalea TM, Rodriguez A, Wiliam Ch et al. Focussed Assessment with sonography for trauma (FAST): Results from an International Consensus Conference J Trauma. 1999;46:466-72.
Scalea TM, . Focussed Assessment with sonography for trauma (FAST): Results from an International Consensus Conference J Trauma. 1999
Trauma abdominal
Trauma abdominal
Estable Inestable
US FAST + TC Salvo Q urgente
Q Urgente
US FAST -
z ¿Observación?
Arterio 4
TC
Si hematuria UIV / Cistografia
Guía de la A.C.R. 1995 (A.C.S) ACR Appropiateness Criteria 2000
Trauma abdominal: US FAST
US FAST + Estable= TCMD
Trauma abdominal US FAST
Líquido perirrenal: van a requerir valoración con TC o pielografía pre Tto, salvo lesiones del pedículo vascular o sangrado activo
Ultrasound detection of blunt urological trauma: a 6-year study. Injury 2005;
US FAST + Estable= TCMD
Trauma abdominal
US FAST – y estable = z ¿? Sensibilidad lesiones viscerales en p estables < 40%
250 p estables:31% sin líquido 10 % necesitó Q/E
Si hay sospecha de lesión abdominal--realizar TC
Blunt abdominal trauma: should US be used to detect both free fluid and organ injuries ? Radiology 2003; 227:95-103
TCMD ----- colangio
Trauma abdominal
US FAST – y estable ?????
Hemorragia contenida Cardiovasc Intervent Radiolo 2010;
TC hallazgos que cambian el manejo >16%.J Trauma. 2007
Pseudoaneurismas. 8% adultos> niños. Rotura retrasada del bazo ( > 1 % )
Traumatic pseudoaneurysms of the liver and spleen in children: is routine screening warranted? J Pediatr Surg. 2011
Trauma abdominal
US FAST -
Factores predictores US FAST – errónea: hematuria, fractura pélvica ó lumbar.
Proponen que pacientes de alto riesgo directo a TC evitar demora diagnóstica.
Estudio sobre 3679 pacientes con trauma abdominal y FAST - inicial
Screening US for Blunt abdominal Trauma : Objetive Predictrors of false negative Findings and Missed Injuries Radiology 2003;229:766-74
Trauma abdominal
US FAST -
Factores predictores US FAST – errónea: hematuria, fractura pélvica ó lumbar.
Proponen que pacientes de alto riesgo directo a TC evitar demora diagnóstica.
Estudio sobre 3679 pacientes con trauma abdominal y FAST - inicial
Screening US for Blunt abdominal Trauma : Objetive Predictrors of false negative Findings and Missed Injuries Radiology 2003;229:766-74
Trauma abdominal
US FAST -
Factores predictores US FAST – errónea: hematuria, fractura pélvica ó lumbar.
Proponen que pacientes de alto riesgo directo a TC evitar demora diagnóstica.
Estudio sobre 3679 pacientes con trauma abdominal y FAST - inicial
Screening US for Blunt abdominal Trauma : Objetive Predictrors of false negative Findings and Missed Injuries. Radiology 2003
Trauma abdominal
US FAST + hipotenso ¿Cirugía?** Hemorragias autolimitadas D>I , bilateral: ausencia de respuesta al shock
0.22 -1,5 % trauma abdominal severo --2% adultos (20 de 9199 ) J Urol 2005
**Se sigue considerando indispensable:
como screening inicial y
para seleccionar a inestables con severo hemoperitoneo para cirugía inmediata
Trauma abdominal
Trauma abdominal
Estable Inestable
US FAST + TCMD Q????
US FAST -
TCMD Arterio
TCMD
Trauma abdominal
Estable
TCMD 9/9
TCMD Factores predcitores?
Trauma pélvico: RX pelvis
Son marcador de lesión severa con lesiones asociadas 11-20% 4-9 % de pacientes con trauma cerrado Mortalidad ---- 54% si shock 2ªrio a hemorragia pélvica ( > si no se
reconoce). Primeras 24h S RX : 50-60% 33% de las fracturas pélvicas no se observan en la rx pelvis Diganosis of pelvic fractures in patientes wiht acute pelvic traum…: efficacy of plain radiographs AJR 1992;
ABCD
Trauma Pélvico ◦ Es SEGURO omitir RX pelvis en estables si TC dp V
primaria
◦ 33% fract pélvicas no se ven en rx pelvis Pelvic radiography in ATLS algorithms: A diminishing role? World J Emerg Surg 2008;
o Rx de pelvis no cambia tratamiento
o TC es de elección prescinden de hallazgos de RX
o Beneficio RX de rutina cuestionable si TCMD está disponible y cerca de Rea
o Proponen reevaluar las indicaciones de rx de pelvis en ATLS
Is routine portable pelvic X ray in estable multiple trauma patientes always justified in a high tecnology era? Injury 2007;
◦ La rx pelvis 20% de radiación adicional Total effective radiation dose from spiral CT and conventional radiography of the pelvis with regard to fracture classification. Acta Radiol 1996
Trauma pélvico:
o The size of the focus of arterial extravasation, the rate of growth of the extravasation across the multiple phases, and the location of the extravasation may be considered in clinical decisions. Pelvic CT angiography: application to blunt trauma using 64MDCT.Emerg Radiol. 2010
Trauma Pélvico
La realización de TC ( angiografía ) elimina la controversia terapeútica en pacientes con fractura pélvica
Fijación externa
y si no se controla la hemorragia … embolización
A protocolo for de initial management of unestable pelvic
fractures An Surg 1998
Embolización
Ineficacia de la fi¡jacion externa si el sangrado arterial ---- embolizcaion por angiografia
Arterial embolizacion is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrague J Trauma 1997
Differentiation between active arterial and active venous hemorrhage in patients with blunt pelvic trauma may be used to triage patients for subsequent clinical management. The area of active arterial extravasation may be used to predict subsequent clinical management. Emerg Radiol 2012
Trauma Pélvico
Mültiples focos de sangrado activo
*Identificación directa del sangrado activo en TC (S 90%, E 98%, Pr 98%,) > angiografía
Trauma extremidades: mapeo RX simples
Trauma extremidades
o Penetrante
o Vascular
o Articular
Politrauma ABCD ◦ TCMD > Rx CC
◦ TCMD > Rx Tórax
◦ TCMD > US FAST
◦ TCMD > Rx pelvis
Tiempo crítico: causas retrasos ◦ En decidir, realizar, completar
estudios de imagen
◦ ”Consultorrea”
◦ Hallazgos equívocos 50%
◦ ¿Dónde está sangrando?
◦ Arteriografía/ AngioCT (TCMD)
ABCD
Politrauma TCMD: Análisis de tiempos:
o Exploración en 8 m o Tiempo empleado 10,2 min o Dº 16-35m de la llegada o Meta-analysis (4 estudios /
5470p) immediate total-body CT compared with selective radiological imaging of injured patients.
o Time in ER was shorter in patients who underwent immediate total-body CT: 47 versus 82 min (P < 0.001)*
Meta-analysis Br J Surg. 2012 Jan* Usefulness of multidetector computed tomography for the initial assessment of blunt abdominal trauma patients. World J Surg 2006;30:176-82.
Más ventajas: TCMD ◦ La TCMD-64 mejor rendimiento diagnóstico en trauma
grave
◦ Sensibilidad y precisión detección /caracterización lesiones
◦ Proporciona información integral cabeza...extremidades
◦ Voxel isotrópico ----imágenes multiplanares reales
◦ De forma rápida = US FAST
◦ Sensibilidad hemorragia arterial activa >>>angiografía
TCMD> 330% 1996-2007 ◦ Reducción de admisiones
◦ Disminución de traslados secundarios
◦ Rápida evaluación de los pacientes
◦ Facilitar decisión terapeutica
◦ Disminuir tiempo de observación
◦ Incremento en la seguridad diagnóstica
◦ Disminución intervenciones no terapeúticas
“Whole Body” CT Angiogram ◦ Cráneo basal
◦ Fase arterial: start 18 - 20 s
Evaluación de cualquier posible lesión vascular única adquisición
Polígono de Willis-sinfisis pubis
◦ Fase parenquimatosa a 70 s
◦ Fase retrasada (baja dosis) si precisa
Early data suggests benefits in subgroups of patients most
severely injuried. Routine (50P) versus selective (50P) multidetector-row computed tomography (MDCT) in blunt trauma patients: level of agreement on the influence of additional findings on management. traumatized.J Trauma. 2009;
¿Dónde estamos? ◦ Muerte in situ: Lesión SNC, Corazón grandes vasos
◦ 4 horas siguientes por sangrado visceral: 1p/3m (10% en el hospital)
◦ Mayor aportación del TCMD: sangrado activo
TCMD ¿a quien? o Predice la necesidad de tratamiento
urgente: identificar sangrado activo ( S ,P > 95% ) antes que el paciente se inestabilice.
o “Unstable hemodynamic status should not be a contraindication for a MDCT examination if the facility is readily available, the protocol is well designed, and the patient is well prepared”*
Speed is important because if intraabdominal bleeding is present, the probability of death increases by about 1% for every 3 minutes that elapses before intervention. Radiographics 2008
The benefit of multislice CT in the emergency room management of polytraumatized patients. Acta Chir Bel 2006
Whole body TCMD ?
Ergonomía
◦ Ubicación del Scanner
◦ Disponibilidad
◦ Dotación
◦ Transferencia ensayada, protocolizada….
◦ Equipo de trauma familiarizado ambiente CT room
◦ Radiología integrada en la urgencia
Speed is important because if intraabdominal bleeding is present, the probability of death
increases by about 1% for every 3 minutes that elapses before intervention. Radiographics. 2008
Riesgos ◦ Riesgo de sobretriage
◦ Buscar factores predictivos
◦ Categoría I
Alteración de los signos vitales
Lesiones evidentes
◦ Categoría II
Mecanismo de lesión* y/o
Conciencia alterada GCS <14.
Fracturas múltiples (> 2 huesos largos) abiertas, pelvis
Amputaciones distales aisladas
◦ Jóvenes ?????
Clin Radiol 2006: 13,9 % de 296 PP, TC negativos Whole-body multislice computed tomography as the primary and sole diagnostic tool in patients with blunt trauma: searching for its appropriate indication. Am J Emerg Med 2007;25:1057-62
Propuesta: TCMD inicial
◦ Jóvenes ?????------ Riesgo radiación
Rx CC + Rx CL + RX CD ( 2p) + Rx Tórax+ Rx Pelvis = 2 mSv
TC Cráneo + Tc CC = 5mSv
Tc Cráneo * Tc CC + Tc toraco-abdomino-pélvico = 20 mSV
Diagnostic imaging in polytrauma: comparison of radiation exposure from whole-body MSCT and conventional radiography with organ-specific CT
Radiología simple TCMD
Evolución del uso de la radiología
PLV + Radiología simple (Tx, Pelvis, CC ) + TC Cráneo
Revolución de la US FAST
TC por focos de interés (2ª) Estables
TCMD en pacientes “estables”. Eliminación RX simple
Radiología integrada. “Protocolo TCMD” para todos
Conclusión ◦ Trauma grave = “race against time”
◦ TCMD < US FAST +++
◦ Detectar lesiones letales de inmediato,
tratables s/t
HEMORRAGIA ◦ Sangrado no controlado: acidosis,
hipotermia y coagulopatía
◦ Whole body CT angiography: elección en pacientes con trauma grave
Estable
Inestable Q
+ TC Abdómino pélvico
Segunda línea con indicación
Salvo Q urgente
- arteriografía 4
TC Abdómino pélvico
Salvo Q urgente
Rx Tórax Rx pelvis RX CC Rx CD, CL
LP US FAST
TC MD en primera línea TCMD Cráneo
“Whole body” * “Whole body” para todos incluso/sobre todo inestables bien protocolizado
*ACR Appropriateness Criteria® blunt abdominal trauma. Acceso 15/11/2012
Trauma Pélvico ◦ Factores predictores de alto riesgo de hemorragia arterial en las
fracturas pelvianas:
Ausencia de respuesta a la resucitación inicial en pacientes con hipotensión y fractura pélvica
Patrones radiográficos de fractura (inestable)
Volumen y localización del hematoma en TC
◦ *Identificación directa del sangrado activo en TC (S 66-90%, E 85-98%, VPP 87-98% )
Trauma abdominal
◦ La U.S. FAST puede considerarse indispensable: como screnning
inicial y para seleccionar a las víctimas hemodinámicamente inestables con severo hemoperitoneo para cirugía inmediata
◦ No es suficiente para excluir lesiones viscerales que pueden existir sin hemoperitoneo ( 29% de p con lesión intra-abdominal no tienen HP detectable)
◦ Hasta un 33% de lesiones que requieren cirugía cursaron sin líquido libre en FAST
◦ Mínimo 400-600cc de líquido libre
◦ Sensibilidad variable 43-63%, laparotomía, TC, evolución clínica (curva de aprendizaje, es operador-dependiente)
Foco de atención tórax
El TCMD puede detectar origen aórtico o no de la hemorragia mediastínica Hemorragia secundaria a la rotura de un vaso torácico 40 % Incidencia es del 0,1 % de los pacientes con trauma torácico
Trauma abdominal:US FAST -? Limitaciones
Falsos negativos (33%) en p que requieren cirugía o embolización : o Lesiones retroperitoneales intestinales, mesentéricas, diafragmáticas, vasculares o Lesiones contenidas o Coágulos ecogénicos o Enfisema subcutáneo, neumoperitoneo, gordos, vejiga vacía
Falsos positivos (no diferencia sangre de líquido) o Líquido periovulatorio o Ascitis preexistente
McGahan et al. The focused abdominal sonography for trauma scan : Pearls and Pitfalls J Ultrasound Med 2002;.
