Upload
phamcong
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Presentació guies clíniquesIntoxicació per fum
Dr. JR. AlonsoHospital Clínic de Barcelona
Sessió GiTAB 08 març 2011
Declaració de possiblesConflictes d’interessos
Pel que fa al document de consens:“El Dr. A.Dueñas-Laita ha recibido honorarios profesionales de una empresa de asesoría científica sobre hidroxicobalamina”.
Pel que fa a aquesta ponència:Un part del meu desenvolupament professional i de la meva tesi doctoral envers el CO va ser treballant a una Unitat de Teràpia Hiperbàrica.Relació laboral i científica fa uns 10anysCol·laboració actual al master de medicina subaquàtica i hiperbàrica UB
Importància
Risc d’incendis:Creixement urbàActivitats lleureSequera…
Disminució del risc:PrevencióDeteccióActivació codis emergènciaExtincióMaterials ignífugs
Problema relativament freqüent i potencialment greu.
Epidemiologia:EEUU 5000 morts/anyCatalunya: Multicatox →10/any?
Causa de mort:Inhalació fumCremades– Extensió– Complic pulmonars
FUM
Definició Fum:
“Aerosol format per partícules carbonoses sòlides disperses en el sí dels gasos, producte
d’una combustió”
Composició ?
Components:– Gasos– Partícules
Diccionari de la llengua catalana. Institut d’estudis catalans
Composició del fumCombustió completa:– No tòxics: CO2 , H2O– Tòxics: SO2 , NO2 …
Material que combustiona
Temperatura assolida durant la combustió
Oxígen ambiental
Components
Concentracions
Combustió incompleta:– CO, C, …
Síndrome per Inhalació de fum
Material que combustiona
Temperatura assolida a la combustió
Oxígen ambiental
• Components del fum:
• Presència / absència
• Concentracions
Proximitat
Duració exposició
S.I.F.
S.I.F.: Resum fisiopatològic1. Inhalació aire pobre en oxígen (FiO2<21%)
2. Inhalació de gasos amb toxicitat sistèmica (CO, CN).
3. Inhalació de gasos irritants: lesió bronquial i pulmonar
4. Lesions tèrmiques de l’aparell respiratori
5. Altres problemes associats al fum:1. Cremades2. Politraumatisme3. Ona expansiva
Intoxicació per Fum : ASFÍXIAEdema de glotis
Laringo+BroncoespasmeAtelectasi
ARDS
COHb
Hipoxèmia
Dèficit transport O2
CO Dèficit utilització O2
ANOXIA TISULAR
FiO2
CN-
Sutge
Gasosirritants
Tª
Causes de mortAsfixia: hipòxia hipòxica, CO / CNTraumàtica: cremades, politrauma
UCI: Distres respiratoriInfección respiratòria nosocomialAnòxia cerebral
Urgències: Distres respiratori
Sala conv: Anoxia cerebral
In situ
Hospital
Transport Asfixia obstructiva (edema glotis)Asfixia tòxica: CO / CN
CO versus CN-
Es molt freqüent una [CN-] mortal i baixa [CO], però és molt poc freqüent una [CO] mortal sense [CN-] mortal.
Baud FJ. N Eng J Med 1991; 325:1761
Probablement CN- és més tòxic que CO.La toxicitat del CO i del CN- es potencien.Un ambient pobre en O2 potencia els efectes tòxics del CO i del CN-.
ValoracióEXPLORACIONS
Nivells COHbNivells lactat
Valoración complicacionesGasometria:– grado de acidosis– PaO2 normal si no
complic
Analítica– Hemograma, BQ– CPK, cTnI
EKG: arritmia, alter ST.Rx tórax: ARDS, ...
Valoració clínica– Context epidemiol
Font probableMulti-víctima
– Clínica variable
Pulsioximetria– SaO2 NORMAL– SpCO
ValoracióEXPLORACIONS
Nivells COHbNivells lactat
Valoración complicacionesGasometria:– grado de acidosis– PaO2 normal si no
complic
Analítica– Hemograma, BQ– CPK, cTnI
EKG: arritmia, alter ST.Rx tórax: ARDS, ...
Valoració clínica– Context epidemiol
Font probableMulti-víctima
– Clínica variable
Pulsioximetria– SaO2 NORMAL– SpCO
Ttm Intox Fum: “highlights”
IOT si necessària, ha de ser precoçOxígen 100%– Monagan flux>15 l/min– IOT+VM: FiO2 1
Monitorització– Pulsi-CO-oximetria
Antídots: CO i CN.Altres tractaments
Dueñas et al. Emergencias 2010; 22:384-394
OXIGEN
Oxigenoterapia normobárica:
FiO2 1 (aprox)Flujo O2 min 15 l/minAprox 4 - 6 h.
Si IOT+VM, FiO2 1malgrat PaO2 normal.
Manteniu SEMPRE FiO2 1 o la més alta disponible:
“in situ”durant trasllat a l’hospitala l’hospital.
Mecanisme acció O2 :Competeix amb CO per l’Hb i metal-proteïnes.Millora oxigenació tissularCorregeix hipòxia de lescomplicacions:– broncoaspiració– Distres respiratori
Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning (review)Juurlink et al. Cochrane database systematic reviews 2005; issue 1(electronic) 2007 reprinted.
Scheinkestel et al
Weaver et al 3 3 60 <24 5.8 Yes
Medicina Basada en l’ Evidència:pero en quina evidència ?
Tractament del CNMetahemoglobinitzants
Ex.: Nitrit d’amil, nitrit sòdic, dimetilaminofenol.MecA/: MetHb + CN CianometaHbProbl: MetHb empitjora transport d’oxígen.
Donants de sofre:Ex.: Tiosulfat sòdicMecA/: Rodanasa facilita unió CN-S tiocianat.Probl: Procés enzimàtic (lent)
Fàrmacs amb Cobalt:Ex1: EDTA-Co2 PROBL: hTA, arítmies, convulsions, vòmits, …Ex2: HidroxicobalaminaMecA/: OHCbl + HCN CNCbl (cianocobalamina=VitB12) i s’elimina per orina (c
Evidència científica: OHCbl
Estudis observacionals retrospectius.Fortin et al. , Borron et al. : Intox fum d’incendis.Baud: Intoxicats per CN.
Millors supervivències.Seguretat administracíó hidroxicobalaminaMillor resposta a maniobres RCP.Millora hemodinàmica precoç.
CONCLUSIONSEl fum és un compost de partícules, Intoxicació per fum condueix a un sumatori de mecanismes asfíctics.La bona coordinació dels serveis d’emergències és primordial per a la supervivència dels intoxicats per fum.
La OHB pot millorar el pronòstic neurològic en el subgrup d’intoxicats per CO. Els problemes logístics inherents a aquesta teràpia dificulta gran manera conèixer una possible contribució a una millor supervivència.
Els ttms que poden millorar la supervivència en la intoxicació per fum d’incendis i per tant fonamentals en el pacient greu:
– La intubació precoç (si hi ha lesió tèrmica de la via aèria), i en general el suport vital bàsic i avançat.
– La oxigenoteràpia normobàrica FiO2 1 mantinguda durant tot el procés assistencial.
– L’administració precoç d’hidroxicobalamina si hi ha sospita d’intoxicació per cianhídric i/o el malalt està molt greu o en aturada CR.