Upload
others
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CAS CLÍNIC Societat Catalana de
Malalties Infeccioses
16 de gener 2014
Bea Borjabad González
R5 de Medicina Interna
Hospital de Granollers
Dona de 27 anys que consulta per
Oftalmoparèsia bilateral i atàxia.
Antecedents Personals
• No al·lèrgies conegudes
• Hàbits tóxics: Fumadora de 10 cig/dia
• Animals: un gos
• Laboral: Administrativa, ara a l’atur.
• No pren medicació habitual
Antecedents Patológics • No rellevants
Malaltia actual
El dia 14/11/2013 inicia un quadre de diplopia,
oftalmoparèsia bilateral i atàxia.
Exploració Física
TA: 112/ 56 mmHg FC: 65 x’ Tª: 36ºC
NRL: Conscient i Orientada. Lleu anisocòria.No ptosi.
Oftalmoparèsia parcial bialteral a expenses del recte intern.
Estravisme divergent que corregeix amb limitació per l’ADD
dels moviments horitzontals. No paràlisi facial. Marxa
inestable. No dismetries. No dèficits motors ni sensitius. RMP
2/5.
ACR tons cardíacs rítmics, no bufs. MVC sense sorolls
sobreafegits. Abdomen: normal.
QUINES PROVES FEM???
Proves Complementàries
• Analítica: Hb 13 g/dl, Leucòcits 13400, Plaquetes 237000. Glucosa 73 mg/dl, Urea
36mg/dl, Creatinina 0,6mg/dl. FG >60. Colesterol 149 mg/dl, HDL 63 mg/dl, LDL 68
mg/dl. TG 89 mg/dl. AST 9 U/L, ALT 10 U/L. FA 33U/L, GGT 8 U/L. Na 142 mEq/L, K 4
mEq/L. B2 microglobulina normal. Funció tiroïdal normal. PCR <0,6 mg/L. Serologies
RPR, VIH, VHC i AgHBs negatius.
• Punció lumbar:
- Bioquimica: Aigua de roca. Proteïnes 35,6mg/dl, glucosa 98
mg/dl. No cèl.
- Estudi virológic: Negatiu. (PCR VHS 1 i 2, VZ, EBV i CMV)
- No dissociació albúmino-patológica
Proves Complementàries
• Angio RM: Lesions desmielinitzants, suggestiu
d’Esclerosi múltiple.
• En curs autoimmunitat, serologies i bandes
oligoclonals.
Evolució i tractament
• Amb la sospita clínica de Malaltia desmielinitzant s’inicia
tractament amb Metilprednisolona a dosi d’un gram durant
5 dies i després 1mg/Kg/dia.
• Es donada d’alta, amb pauta descendent de Corticoides i
pendent resultats autoimmunitat i serologies.
• Reingressa el dia 8/12/2013 per empitjorament de la
diplopia, disartria i disfàgia, amb més inestabilitat de la
marxa.
Exploració física
TA: 109/53 mmHg FC: 70x’ Tª: 36,3ºC
NRL: Conscient, Orientada. Llenguatge normal. Disartria lleu.
Pupil·les anisocòriques i reactives. Sd del “uno y medio”.
Paralisi facial central dreta, resta de PPCC conservats.
Marxa atàxica, Tetraparesia flaccida 4/5. RMP 3/5. No
Hoffmann.
ACR: tons cardíacs rítmics, no bufs. MVC sense sorolls
sobreafegits. Abdomen: tou i depressible, no dolorós. No
hepato ni esplenomegàlia. Perisaltisme present.
Exploracions Complementàries
• EEG: No activitat epileptiforme ni crisis
subclíniques.
• EMG: Sense neuropatia ni radiculopatia
• Ac antigangliòsids: negatius
• LCR: Sense bandes oligoclonals
• Autoimmunitat (ANA, AntiRNP,AntiSm, AntiRo,
AntiLa, ANCA negatius
• TC toraco- abdominal: normal
• Eco TV: normal
Exploracions Complementàries
RM crani
Exploracions Complementàries
• Serologia en sèrum Borrelia burgdorferi IgG (IFI): 1/256
• 2ª serologia en sèrum Borrelia burgdorferi IgG (IFI):1/1024
• Serologia Borrelia burgdorferi IgG (IFI) en LCR: 1/2
Evolució i tractament
• S’ inicia i Metilprednisolona 1gr durant 3 dies i
posteriorment Ig 5 dies.
• Es descarta afectació paraneoplàsica
• Amb resultat de serologia borrelia s’inicia tractament
antibiòtic amb Ceftriaxona 2gr/24h ev durant 21 dies
• Milloria de la oftalmoparèsia, persisteix atàxia i clínica
pseudobulbar. Milloria de la disfàgia
• Derivació a Guttman per a tractament neurorehabilitador
Diagnòstic
NEUROBORRELIOSI TARDANA
(MALALTIA DE LYME)
Epidemiologia
• Es una zoonosi de distribució mundial
• Més casos al hemisferi nord
• EUA: 20-100 casos/100.000 hab/any
• Europa: Alemanya, Eslovenia i Suècia: 155
casos/100.000 hab/any
• B. garini i B. afzelii Més freqüents a Europa
• B. burgforferi (Part oest d’Europa)
• Espanya: 0,25 casos/100.000 hab/any
Microbiologia. Borrelia
• Espiroqueta
• Ordre de les Spirochaetales (Spirochaetaceae , Serpulinaceae i Leptospiraceae)
• Filamentoses, llargues i flexibles
• Microaeròfiles, mòvils
• Descrites 30 espècies patógenes entre humans i
animals
• Vector: artròpodes
Hi ha 2 manifestacions clíniques principals:
1. Febre recurrent
2. Malaltia de Lyme
Microbiologia. Borrelia
1. Febre recurrent
a) Endèmica (paparres de cos tou) B. turicate,
B.parkeri, B.hermsii
b) Epidèmica (polls) B. recurrentis
2. Malaltia de Lyme
Brot d’artritis reumatoide
juvenil
Lyme (Connecticut, EUA)
1976
Borrelia burgdorferi
descrita com agent
causal de la Malaltia de
Lyme als 80s per
Burgdorfer et al.
2. Malaltia de Lyme
• 11 especies de B. burgdorgferi, de les que B.
burgdorgferi s.s , B. garinii i B.afzelii son patògens
en l’home
• Ixodes ricinus: principal vector a Espanya
• El genoma complet de la soca B31 de B.
burgdorferi s.s (1,5 Mb)
- 1 cromosoma lineal de 950 kb
- 9 plàsmids circulars
- 12 plàsmids lineals
Patogènia
Osp A tardor, hivern.
Osp C
(finals primavera, estiu)
Hoste (humà,
animals)
S’uneix al
plasminògen i
activadors
Activació del
complement i es
desencadena R
inflamatòria
Clínica
1- Inicial o cutànea: Eritema “migrans”
2- Fase intermitja:
- Neurológica, cardiaca i ocular
3- Tardana: Articular.
1- Inicial o cutànea
• 7-14 dies
• 80% dels pacients
• Aixelles, engonals, polplitea, cintura..
• NO doloroses
• Rarament fan necrosi o vesícules
• Astènia, anorexia, cefalea, miàlgies…
2- Fase intermitja
• Setmanes o mesos
• Pot ser la 1ª manifestació
Neurológiques:
Meningitis limfocitària
Atàxia
Encefalomielitis
Paràlisi facial uni o bilateral
Neuropatia perifèrica
Mononeuropatia múltiple
Sindrome de Bannwarth
Cardíaques:
BAV
Miopericarditis
Insuficiència Cardiaca
Oculars:
Conjuntivitis
Queratitis
Coroiditis
Neuropatia òptica
Uveïtis
3- Tardana • Mesos o anys
• Artritis: - Intermitent o persistent
- Grans articulacions (Genolls)
- Pot erosionar cartílag i os.
• Neurológiques: Polineuropatia crónica axonal,
parestèsies, deteriorament cognitiu, encefalomielitis
• Acrodermatitis crónica atròfica:
- A Europa, > 40 anys i dones. Zones extensores de mans i
peus.
Diagnòstic diferencial Malaltia de Lyme
• LES
• Artritis reumatoide
• Sindrome de Reiter
• Fibromiàlgia i Sd. Fatiga crónica
• Cel·lulitis
• Endocarditis infecciosa
• Lúes (Neurolúes)
• Meningitis limfocitàries
• Eritema multiforme
• Esclerosi múltiple
• Paràlisi facial idiopàtica
Diagnòstic
• Cultiu (Baixa S:30%)
• PCR no eficàcia en sang ni orina liquid sinovial S:70%)
• ELISA (VIsE péptid C6)/IFI IgM/IgG confirmació
Westernblot IgM/IgG
• Reaccions creuades falsos positius (IgM)!
• Interpretació de dades clíniques i epidemiològics, i
resposta al tractament.
Diagnòstic
Diagnòstic Neuroborreliosi
1. Simptomes neurológics
2. Pleocitosi
3. Ac anti-borrelia en LCR
Diagnòstic
2/3 diagnòstic probable
Tractament
• Doxicilina 100mg 1/12h vo.
• Amoxicil·lina (nens i embaràs)
• Manifestacions neurológiques o BAV 2on/3er grau
Ceftriaxona 2gr/24h ev durant 2-4 set.
• Reacció de Jarisch-Herxheimer
Tractament
MOLTES GRÀCIES!