Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
¿Cómo gestionar el riesgo del paciente en un
sistema de calidad implantado?
MAPA DE RIESGOS EN UN
LABORATORIO CLÍNICO
Ángel Salas García
Fundació pel Control de Qualitat
dels Laboratoris Clínics
3er Encuentro Internacional sobre
Control de Calidad y Actualización
en el Laboratorio Clínico
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
“lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal (1852 – 1934)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
EVOLUCIÓN EN EL LABORATORIO
ATENCIÓN AL CLIENTE SEGURIDAD DEL PACIENTE
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
1.INFORMACIÓN DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA CALIDAD
5. CONTROL DEL RIESGO
6. CAJA DE HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA CALIDAD DEL
LABORATORIO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
1. INFORMACIÓN DE ENTRADA Requisitos de las pruebas analíticas Requisitos regulatorios / acreditación Información del fabricante sobre seguridad Requisitos en el lugar de trabajo
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO Revisión del informe de riesgos del fabricante Mapa o diagrama del flujo del proceso Identificar los modos de fallo (espina de pescado) Identificar mecanismos in situ para prevención/detección
3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO Probabilidad de ocurrencia Gravedad del daño Probabilidad de detección
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO Difundir la Tabla del informe de riesgos por el laboratorio ¿Es aceptable el riesgo residual? Matriz de aceptabilidad del riesgo
5. CONTROL DEL RIESGO Determinar las medidas de QC / detección para un riesgo menor que entre en un nivel aceptable
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO 0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
8. MEJORA DE LA CALIDAD Reducción del error Mejora continua
5. CONTROL DEL RIESGO
6.CAJA DE HERRAMIENTAS DE QC DEL LABORATORIO Estadísticos para el QC Muestras de control estables Análisis de datos de pacientes Delta check, listas verificación Valores plausibles o no Algoritmos, Pareto, Ishikawa, etc.
7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD Revisar la conformidad con los requisitos reglamentarios / acreditación Implementar procesos de control
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
¿qué herramienta?
HERRAMIENTAS DE MEJORA
PROGRAMAS DE INTERCOMPARACIÓN: EQAS, PT EQAP GESTIÓN DEL RIESGO:
– Análisis Modal de Fallos Potenciales y sus Efectos (AMFE-FMEA) – Registros de Fallos, Análisis y Sistema de Acciones Correctivas (FRACAS) – Análisis de la Causa Primaria (RCA). Método London – Acción Correctiva y Acción Preventiva (CAPA)
SIX SIGMA LEAN CICLO DMAI2C: (Definir / Medir / Analizar / Innovar / Mejorar / Controlar)
Modelos de gestión del riesgo del Paciente
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
ANÁLISIS DEL PELIGRO
ESTIMACIÓN DEL RIESGO
EVALUACIÓN DEL RIESGO
MONITORIZACIÓN DEL RIESGO
CONTROL DEL RIESGO
REDUCCIÓN DEL RIESGO
FRACAS
FMEA- AMFE
Análisis y evaluación del riesgo
J Westgard. Quality in the Spotlight Antwerpen 2011 Conference
Modelos de gestión del riesgo del Paciente
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
ANÁLISIS DEL PELIGRO Identificar los peligros
Tipos de fallo Evaluar el daño
ESTIMACIÓN DEL RIESGO Estimar la frecuencia Estimar la gravedad
Estimar la detectabilidad
EVALUACIÓN DEL RIESGO Matriz de aceptabilidad
Criticidad Priorización
MONITORIZACIÓN DEL RIESGO Identificar los fallos
Calcular la frecuencia Evaluar el riesgo
CONTROL DEL RIESGO Identificar los riesgos
residuales Desarrollo del Plan de control
Implantar los controles
REDUCCIÓN DEL RIESGO Análisis de causa raíz
Prevenir el error Mitigar el error
FRACAS
FMEA- AMFE
Análisis y evaluación del riesgo
J Westgard. Quality in the Spotlight Antwerpen 2011 Conference
Modelos de gestión del riesgo del Paciente
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
1.INFORMACIÓN DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA CALIDAD
5. CONTROL DEL RIESGO
6. CAJA DE HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA CALIDAD DEL
LABORATORIO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS OPERATIVOS
GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN
ALTA DIRECCIÓN CST
MAPA DE PROCESOS DEL SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA PROCESOS ESTRATÉGICOS
Y MEJORA CONTINUA
REVISIÓN POR
LA DIRECCIÓN
POLÍTICA
CALIDADOBJETIVOS
PLANIFICACIÓN
/ DISEÑO
PROCESOS DE
SUPORTE
ADMINISTRATIVO
C
L
I
E
N
T
E
PROCESO DIAGNÓSTICO C
L
I
E
N
T
E
GESTIÓN PACIENTES
ATENCIÓN AL CLIENTE
COMUNICACIÓN CON EL CLIENTE GESTIÓN DE LAS RECLAMACIONESMEDIDA DE LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE
PROCESOS DE
SUPORTE
ADMINISTRATIVO
GESTIÓN PACIENTES
SISTEMAS DE
INFORMACIÓN
SISTEMAS DE
INFORMACIÓN
PROCESOS DE SUPORTE GENERALES
GESTIÓN APROVISIONAMIENTO
COMPRASALMACÉN
GESTIÓN RRHHGESTIÓN RECURSOS FÍSICOS
GESTIÓN DE RESIDUOSGESTIÓN DE EQUIPOS
Y MAQUINARIA GESTIÓN INSTALACIONES
GESTIÓN RECURSOS
COMUNICACIÓN INTERNA
PREVENCIÓN DE RIESGOS
Y SALUD LABORALGESTIÓN DE
PERSONAL
CONTROL
RECURSOSENTORNO TRABAJO INFRAESTRUCTURA
RRHH-COMPETENCIA DEL PERSONAL
DEPÓSITO DE SANGRE
ANÁLISIS CLÍNICOS PROGRAMADOS
PREANALÍTICO ANALÍTICO POSANALÍTICO
SINTROM
ANÁLISIS CLÍNICOS URGENTES
PREANALÍTICO ANALÍTICO POSANALÍTICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
1.INFORMACIÓN DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA CALIDAD
5. CONTROL DEL RIESGO
6. CAJA DE HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA CALIDAD DEL
LABORATORIO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DOCUMENTACIÓN
CERTIFICACIÓN
ISO 9001
1.INFORMACIÓN DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
7. PLAN CONTROL CALIDAD
8. MEJORA DE LA CALIDAD
5. CONTROL DEL RIESGO
6. CAJA DE HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE CALIDAD DEL
LABORATORIO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Análisis Modal de Fallos y Efectos (Failure Mode and Effects Analysis)
Metodología que permite analizar la calidad, seguridad y/o fiabilidad del funcionamiento de un sistema, tratando de identificar los fallos potenciales que presenta su diseño, y por tanto, tratando de prevenir problemas futuros de calidad
Es una herramienta de predicción y prevención
AMFE - FMEA
Gestión Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas:2005. Gestión 2000.com
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
AMFE - FMEA
Aplicación
Estudio sistemático de los fallos (se denominan modos de fallo) y sus causas partiendo de sus efectos
Gestión Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas. Gestión 2000.com
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
AMFE - FMEA TIPOS DE AMFE
– AMFE de Diseño
• Se aplica cuando se tiene que implantar un producto o servicio nuevo en el laboratorio
– AMFE de Proceso
• Se aplica cuando se quieren identificar los fallos y sus causas que se pueden presentar en un proceso o actividad del laboratorio
– AMFE de Medios
• Se aplica a todos los medios implicados en el proceso o actividad. No solo afecta al proceso, sino a todo aquello que nos va permitir llevarlo a cabo
Gestión Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas. Gestión 2000.com
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PLANIFICACIÓN DE UN AMFE DE PROCESO
Descripción del proceso, detallando cada actividad
(diagrama de flujo y diagrama de proceso)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PLANIFICACIÓN DE UN AMFE DE PROCESO
En cada actividad determinar:
modo de fallo, causa y efectos
¿Qué puede fallar?
¿Por qué puede ocurrir?
¿Qué consecuencias tiene el fallo?
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS EN EL LABORATORIO diagrama de flujo de la recepción de muestras
recepción de la muestra
Notificar al origen del etiquetado
Notificar al origen del problema con la muestra
aceptar la muestra
realizar el análisis
¿etiquetado correcto?
¿muestra correcta?
no
no
si
si
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO Fase posanalítica
Área Analítica Área de conocimiento Área administrativa
Validación
técnica
Volcado resultados
SIL
Validar
SI
L
Correct
o?
Facultativo
Añadir
magnitu
d?
Comunicar
Repetir
magnitu
d?
ma
agnitud
Añadir
incidencia
Analizar
Imprimir
Enviar correo
Enviar on line
SI
SI
resultado
resultado
resultado
resultado
SI
NO
NO
NO
Diagrama de flujo
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Análisis de la Causa primaria. Método Ishikawa
Incidencia que
requiere
análisis de causa
1.M Materiales
(paciente,
reactivos)
2.M Maquinaria
(equipos
auxiliatres)
3.M Mano de obra
(personal)
4.M Metodología
(métodos, protocolos,
etc.)
5.M Medio externo
(temperatura,
limpieza,
aislamiento, etc.)
6.M Medición
Equipos de
medición
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
MODOS DE FALLO: Proceso Pre-analítico
ITEM ACCIÓN (FALLOS)
Petición Petición incompleta o información errónea
Prueba no solicitada
Prueba mal solicitada
Toma de
muestra
Retraso en la toma de muestra
Dificultad en la extracción
Recipiente incorrecto
Orden de recipientes incorrecto
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
¿Qué puede fallar?
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
MODOS DE FALLO + CAUSA: Proceso Pre-analítico
ITEM ACCIÓN (FALLOS) CAUSAS
Petición Petición incompleta o
información errónea
Prueba no solicitada
Prueba mal solicitada
Desconocimiento del
solicitante
Lapsus humano
Toma
de
muestra
Retraso en la toma de muestra
Dificultad en la extracción
Recipiente incorrecto
Orden de recipientes incorrecto
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
¿Por qué puede ocurrir?
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
MODOS DE FALLO + CAUSA + EFECTO: Proceso Pre-analítico
ITEM ACCIÓN
(FALLOS)
CAUSAS EFECTOS
Petición Petición
incompleta o
información
errónea
Prueba no solicitada
Prueba mal solicitada
Desconoci-
miento
del solicitante
Lapsus
humano
Retraso en el procesado
de la muestra
Confusiones con otro
paciente
Asignación errónea de
valores de referencia
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
¿Qué consecuencias tiene el fallo?
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
MODOS DE FALLO: Sistema de Gestión y Procesos estratégicos
ITEM ACCIÓN (FALLOS)
Informáticos Error en la comunicación de los equipos y el SIL
No se generan pruebas concurrentes
Pruebas sin código, mal codificadas
Responsabilidad No existen documentadas las responsabilidades asociadas a
determinadas actividades.
No se evalúan correctamente las competencias del personal
Organización No se analizan las causas de las No Conformidades
Errores en la cumplimentación de formularios (incidencias, etc)
No se controlan o actualizan los documentos
Acciones correctivas /
Acciones de mejora
No se generan las acciones correctivas pertinentes
No se documentan las acciones preventivas y de mejora
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
¿Qué puede fallar?
1.INFORMACIÓN DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA CALIDAD
5. CONTROL DEL RIESGO
6. CAJA DE HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA CALIDAD DEL
LABORATORIO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PLANIFICACIÓN DE UN AMFE DE PROCESO
Calcular el IPR para cada actividad
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
AMFE ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
Se toman como referencia: 2007: CLSI GP 32-A Management of Nonconforming Laboratory Events (Clasificación y tipos) 2009: CLSI EP 18-A2 Risk management techniques
to identify and control laboratory error sources
(Cuándo aplicar AMFE o FRACAS) 2011: CLSI EP 23-A Laboratory Quality Control
Based on Risk Management
(Modos de fallo, Mejora continua)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR) Modelo de cálculo de tres factores
Coeficiente de frecuencia (f)
Coeficiente de gravedad (g)
Coeficiente de detección (d)
IPR = f x g x d
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
Coeficiente de frecuencia (f) – Es una estima de la probabilidad de ocurrencia
o aparición
– Se puntúa de 1( probabilidad de ocurrencia muy remota) a 10 (probabilidad de ocurrencia muy alta)
– Se suelen utilizar unas tablas para la asignación
de la (f)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
Coeficiente de gravedad (g) – Es una estima del impacto que supone el fallo en el
paciente
– Se puntúa de 1( impacto nulo) a 10 (impacto fatal)
– Se suelen utilizar un escala diseñada por el propio laboratorio para la asignación de la (g)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
Coeficiente de detección (d) – Es una estima del grado de detección de la presencia
de un fallo o de la probabilidad de que impacte en el paciente antes de detectarlo
– Se puntúa de 1 ( casi seguro que se detecta) a 10 (casi seguro que no se detecta)
– Se suelen utilizar un escala diseñada por el propio
laboratorio para la asignación de la (d)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR) 3 factores
IPR = f x g x d
Escala de valores:
– Los valores del IPR se encuentran:
Valores f g d IPR
mínimos 1 1 1 1
máximos 10 10 10 1000
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
CRITERIOS DE PUNTUACIÓN: 3 factores Puntuación Gravedad (g) Frecuencia (f) Detección (d)
10 Peligrosos,
puede ocurrir sin
previo aviso
1 en 2 Muy alta Absolutamente seguro
que no se detectará
9 Peligroso, ocurre
con previo aviso
1 en 3 Muy alta Muy remota
8 Gravedad alta 1 en 8 Alta Remota
7 Alta 1 en 20 Alta Muy baja
6 Moderada 1 en 80 Moderada Baja
5 Baja 1 en 400 Moderada Moderada
4 Muy baja 1 en 2.000 Baja Moderadamente alta
3 Menor 1 en 15.000 Baja Alta
2 Mínima 1 en 150.000 Baja Muy alta
1 Ninguna 1 en
1.500.000
Remota Casi con toda
seguridad se detectará
R. Govindarajan. El desorden sanitario tiene cura. Ed. Marge. Barcelona. 2009 PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
MODOS DE FALLO + CAUSA + EFECTO + IPR:
Proceso Pre-analítico
ITEM ACCIÓN
(FALLOS)
CAUSAS EFECTOS f g d IPR
Petición Petición
incompleta o
información
errónea
Desconocimiento
del solicitante
Lapsus humano
Retraso en el
procesado de la
muestra
Confusiones con
otro paciente
Asignación
errónea de valores
de referencia
2
2
2
2
3
8
5
7
3
3
3
3
18
48
30
42
Ponde
rado
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE CÁLCULO DE AMFE
Cálculo de las acciones en las áreas
– Petición incompleta, muestra hemolizada
– Reactivo incorrecto, error de cálculo
– Error en el control de la documentación, etc.
Cálculo de los items en cada área
– Petición, equipo, organización, etc.
Cálculo total por área
– Bioquímica, Hematología, Administración, etc.
Cálculo por proceso
– Preanalítico, Analítico, Posanalítico, Estratégico,
Soporte
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
1.INFORMACIÓN DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA CALIDAD
5. CONTROL DEL RIESGO
6. CAJA DE HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA CALIDAD DEL
LABORATORIO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
Priorización
– Sentido común
– Según el valor del IPR
• En una primera priorización,
los IPR superiores a 100 en
acciones, items, etc.
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
1.INFORMACIÓN DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA CALIDAD
5. CONTROL DEL RIESGO
6. CAJA DE HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA CALIDAD DEL
LABORATORIO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Registros de Fallos. Análisis y Sistema de Acciones correctivas
(Failure Reporting, Analysis and Corrective Action Systems)
Metodología que permite identificar los fallos, analizarlos e
implementar las acciones correctivas
Es una herramienta de corrección y acciones correctivas
FRACAS
Risk Management Techniques to Identify and Control Laboratory Error Sources. EP18-A2:2009.CLSI
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
FRACAS EVALUACIÓN DEL RIESGO
Riesgo = f’ x g’
– f’ es la frecuencia con que aparece un modo
de fallo determinado
– g’ es una estima del impacto que supone el fallo en el paciente
– g’ (fracas) = g (amfe)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
RELACIÓN ENTRE AMFE Y FRACAS
AMFE ─ Determina una estima de la probabilidad de ocurrencia o aparición ─ Se utiliza como preventivo
FRACAS ─ Calcula la frecuencia de ocurrencia o aparición ─ Se utiliza como correctivo
Con el AMFE identificamos tipos de fallos y con FRACAS los monitorizamos
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
FRACAS EVALUACIÓN DEL RIESGO
Sistema de Gestión de Calidad del Laboratorio:
Anual
– Base de Datos del laboratorio
– Incidencias
– No conformidades
– Revisiones del sistema
– Auditorias internas y externas
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
1.INFORMACIÓN DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA CALIDAD
5. CONTROL DEL RIESGO
6. CAJA DE HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA CALIDAD DEL
LABORATORIO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
INDICADORES frecuencia (f´)
La información de los errores procedente de nuestra base de
datos se expresa como ratios-indicadores (ejemplos): En el caso de incidencias, no conformidades en documentos:
número documentos afectados / número documentos totales En el caso de incidencias, no conformidades del sistema:
número de no conformidades de un tipo determinado /
número de no conformidades totales En el caso de incidencias, no conformidades en muestras:
número de no conformidades en muestras de suero /
número muestras totales de suero En el caso de incidencias, no conformidades en determinaciones:
número de determinaciones afectadas de un tipo determinado /
número de determinaciones totales
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE CÁLCULO DE FRACAS
Cálculo de las acciones en las áreas
– Petición incompleta, muestra hemolizada
– Reactivo incorrecto, error de cálculo
– Error en el control de la documentación, etc.
Cálculo de los items en cada área
– Petición, equipo, organización, etc.
Cálculo total por área
– Bioquímica, Hematología, Administración, etc.
Cálculo por proceso
– Preanalítico, Analítico, Posanalítico, Estratégicos,
Soporte
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
1.INFORMACIÓN DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA CALIDAD
5. CONTROL DEL RIESGO
6. CAJA DE HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA CALIDAD DEL
LABORATORIO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
RESULTADOS: TOP TEN IPR
ACCIÓN AMFE FRACAS
Resultados mal interpretados 280 28
Error de cálculo 280 7
Comunicación de valores críticos no realizado 270 0
Temperatura de transporte inapropiada 252 0
Uso incorrecto de equipos 210 0
Valor de alerta no reconocido 189 0
Muestra coagulada 180 36
Muestra hemolizada 180 42
Validación de resultados incorrecta 180 0
Transmisión de resultados incorrecta 180 0
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
RESULTADOS: TOP TEN IPR
ACCIÓN FRACAS AMFE
Muestra hemolizada 42 180
No se realiza la toma de muestra 42 126
Interpretación incorrecta del control interno 42 72
Muestra coagulada 36 180
Cantidad de muestra insuficiente 36 72
Formación del personal deficiente 36 12
Error método analítico 32 24
Resultados validados sin comprobar control
interno
30 72
Contenedor de muestra incorrecto 30 126
No se registran los resultados 30 53
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
RESULTADOS GLOBALES DEL CÁLCULO DE AMFE Y FRACAS
DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO
PROCESO AMFE (%) FRACAS (%)
PREANALÍTICO 34,2 48,4
ANALÍTICO 26,5 28,2
POSANALÍTICO 35,1 17,2
ESTRATÉGICO 2,9 2,0
SOPORTE 1,3 4,2
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PLANIFICACIÓN DE UN AMFE DE PROCESO
Acciones preventivas
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
1.INFORMACIÓN DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA CALIDAD
5. CONTROL DEL RIESGO
6. CAJA DE HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA CALIDAD DEL
LABORATORIO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ACCIONES PREVENTIVAS: Proceso Pre-analítico
ITEM ACCIÓN
(FALLOS)
ACCIONES PREVENTIVAS
(según recursos)
Petición Petición incompleta o
información errónea
Prueba no solicitada
Prueba mal
solicitada
Actuaciones a nivel del peticionario:
Concienciación, información, notificación de
errores por origen peticionario (indicador).
Actuaciones a nivel informático SIL: Impedir
seguir la gestión de la petición si no se
completan los datos críticos.
Actuaciones a nivel informático SIH: Datos
demográficos procedentes del SIH en
etiquetas.
Implantación de un gestor de peticiones
informatizadas.
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Acción de mejora: Mejorar el tiempo de respuesta global de las peticiones analíticas. Objetivo: Pasar de un 45% de peticiones entregadas en el mismo dia a un 60% de las peticiones totales del dia.
Actividad Responsable Recursos Plazos Evidencias
Registro de peticiones analíticas en el SIL
Coordinador adm.
Personal adm. Trim. Registros peticiones Y tiempos
Transporte de muestras CAP al Laboratorio
Mensajería Personal transporte
Trim. Registros tiempos
Entrega muestras áreas analíticas
Coordinador pre- anal.
Técnicos pre- anal.
Trim. Registro tiempos
Procesado de muestras Coordinador anal. Técnicos anal. Trim. Registro tiempos
Validación resultados Coordinador anal – pos anal.
Técnicos anal. Trim. Registro tiempos
Edición resultados Coordinador adm. Personal adm. Trim. Registro tiempo
Indicador: (Nº de peticiones analíticas impresas al dia / Nº de peticiones totales del dia) x 100
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
GESTIÓN DE RIESGOS EN
LABORATORIOS DE
URGENCIAS Y SU IMPACTO EN
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Licenciada Elisabet González Lao
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CatLab
HUMT
CST FHSJDM
609.794 det. 256.857 det. 424.882 det.
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
•Características de los laboratorios
•Definición del proyecto
•Mapas de Procesos
2013
•Difusión de la Seguridad del Paciente
•AMFE
•Identificar posibles riesgos potenciales
2014
• Evaluar la Cultura de Seguridad del Paciente
• Analizar los resultados obtenidos del AMFE
•Elaborar el plan de mejora
2015
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CRONOGRAMA GENERAL TESIS DOCTORAL (SEGUNDO TRIMESTRE 2015)
Id. Trabajo Inicio Fin%
completado
20152013 2014
T2T4 T4 T1T1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
100%02/10/201301/03/2013Planificación inical del proyecto y estudiar los mapas de procesos
100%28/05/201501/03/2013Formación en S.P
100%13/12/201302/10/2013Inicio del AMFE y grupos de trabajo
100%25/05/201513/12/2013Identificación de posibles riesgos
100%25/05/201513/12/2013Estimación de los posibles riesgos identificados
90%25/05/201502/02/2015Evaluación de su prioridad y criticidad
70%10/04/201517/11/2014Evaluacuón de la cultura de la S.P en el ámbito del Laboratorio Clínico
50%28/12/201511/05/2015Elaborar una estrategia para el registro y notificación de posibles riesgos
30%28/12/201525/05/2015Diseño de los mapas de riesgos
70%28/12/201531/01/2014Dar sesiones formativas sobre S.P en el Laboratorio Clínico y elaborar proyectos
T1 T3 T3 T2T2
11 80%15/07/201501/07/2013Elaborar informes anuales
T3
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Identificación de riesgos
potenciales
Estimación de los
riesgos
Evaluación de los riesgos
Tratamiento del riesgo
(reducción del riesgo)
Registro de errores y
control de riesgos. Definir
indicadores
Monitorización del riesgo. Revisión de resultados
PLAN DE CALIDAD Y
GESTIÓN DE
RIESGOS
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Los datos obtenidos mediante el AMFE se analizarán según las siguientes variables: Centro de trabajo (HUMT, CST, FHSJDM) Jornada parcial y discontinua (personal suplente) Jornada de trabajo continua y completa diurna o nocturna Responsables de cada centro de trabajo (análisis de procesos estratégicos y de soporte) Registro de sugerencias y dudas del personal del laboratorio
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
PROCESOS ÁREA ÍTEM RIESGOS G I D IPR
Pre-Preanalítica Identificación Petición Identificación errónea del paciente 10 7 4 280
Preanalítica Extracciones Contenedor Muestra diluida 10 5 3 150
Analítica Calidad Controles Controles con resultados incorrectos 10 9 1 90
Postanalítica Comunicación de
Resultados Resultados Falta de notificación de valores críticos 7 3 3 63
Post-Postanalítica Comunicación de
Resultados Informe Retraso en la visualización de informes 8 5 1 40
Estratégicos Formación Personal Competencia del personal en
Seguridad del Paciente 9 2 3 54
Soporte Almacén Personal Gestión incorrecta del material del
laboratorio 8 4 2 64
Ejemplos de errorres identificados en los laboratorios de Urgencias
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Se han identificado finalmente 103 posibles riesgos potenciales en los laboratorios de Urgencias. Se
distribuyen según su proceso de la siguiente forma:
0
5
10
15
20
25
30
35
Posibles riesgos
Posibles riesgos
AM
FE
P
RO
CE
SO
S
METHODOLOGY APPLICATION OF FAILURE ANALYSIS AND MODAL EFFECTS
(FMEA) IN AN EMERGENCY LABORATORY
Background The objective of this study is to analyze the different risks to which patients can be exposed, from the point of view of the Clinical Laboratory,
and to calculate the risk priority number (RPN) in the various shifts of work at an Emergency Laboratory.
Methods The study was conducted in an Emergency Laboratory at an University Hospital with a number of 609794 clinical analysis during the year
2013. The above mentioned activity is developed by staff that is grouped in 6 shifts of work:
Day group A and B, night group A and B, nocturnal substitutions group C and diurnal substitutions
group C.
The method used to calculate the potential risks is the Failure Analysis and Modal Effects (FMEA). The calculation of the RPN(G*R*D) is
performed in each of the possible points of failure, assessing the gravity (G), the incidence (I), and detectability (D) from a table with
predefined values ranging from 1 to 10. The results are grouped according to the operational processes of the Laboratory.
Results 70 potential risks are identified and evaluated 63, with the following distribution:
Conclusions FMEA is a subjective method. This method allows us to calculate the points with the greatest potential impact in terms of patient risk. A
greater number of potential errors in the Pre-preanalytical and Preanalytical processes in all groups were detected. The night groups carry a
higher estimate of the errors in the Analytical processes and substitution shifts groups estimate a higher number of errors in the Post-
postanalytical. Substitution shifts groups and night group A estimate a higher RPN in the total of different processes.
E. González a, E. Guillén a, A. Salas b, I. Caballéa A Emergency Laboratory at an Universitary Hospital Mútua de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona) b Consorci Sanitari de Terrassa . Terrassa (Barcelona)
Congreso IFCC 2014. Estambul (Turquia)
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Conclusiones
El AMFE nos permite identificar los puntos críticos con un mayor impacto
potencial en la seguridad del paciente.
En todos los grupos se detecta un mayor número de errores potenciales
en los procesos Pre-preanalítico y Preanalítico.
Los turnos de noche realizan una mayor estima de los errores en los
procesos Analíticos.
Los turnos de suplentes realizan una mayor estima de errores en el
proceso post-post analítico.
Los turnos de suplentes y el turno de noche A hacen un cálculo superior
del IPR en el total de los diferentes procesos.
El AMFE es un método subjetivo
RISK MAP IN THREE EMERGENCY LABORATORIES
Background Patient Safety is considered one of the key aspects of the quality policies of Health Systems. The objective is to perform an analysis of potential errors in three emergency laboratories to estimate the impact on patient safety.
Methods The Clinical Laboratory of Catlab consists of a central laboratory and three hospital emergency laboratories. It is calculated an estimation of the potential risks in each of the three emergency laboratories with an activity in 2013: Laboratory(1) 609794 clinical analysis, Laboratory(2) 424882 clinical analysis and Laboratory(3) 256857 clinical analysis. The Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) is the methodology that analyzes the quality, safety and reliability of the functioning of a system, identifying potential risks and their causes. By using the FMEA, it is calculated the risk priority number (RPN), which is the product of the estimation of the occurrence, severity and probability of detection (O*S*D). The RPN will allow us to prioritize the importance of the possible risks. We analyze 77 potential risks. The possible potential errors that can arise in the different processes that are developed in the laboratories, classified according to the item that is affected and their causes.
Results
Conclusions -It is relevant the importance of the results of the strategic processes in the Laboratories, especially in the Laboratories(1) and (3). -The results of the support processes are similar in the Laboratories(2) and (3), and the operative processes are similar in the Laboratories(1) and (3). These results are explained because FMEA is a subjective method. -A greater RPN in the Pre-preanalytical and Preanalytical processes in all laboratories were detected. -There are differences between the Pre-analytical errors in Laboratory(2) and the Laboratories(1) and (3). -The Laboratory(3) makes a greater estimation of the error in the post-analytical processes. -The total RPN is similar in the Laboratories(1) and (3). -The results obtained using the FMEA will allow us to implement improvement actions.
E. Gonzáleza, A. Salasb, E. Guilléna, M. Buxedac , Ll. Juand a Emergency Laboratory. Universitary Hospital Mútua de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona) b Dirección de Calidad y Seguridad del Paciente. Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa (Barcelona) c Emergency Laboratory. Consorci Sanitari de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona) d Emergency Laboratory. Fundació Hospital San Joan de Déu de Martorell. CATLAB. Martorell (Barcelona)
RISK PRIORITY NUMBER DISTRIBUTION BY PROCESSES
LABORATORY (1) LABORATORY (2) LABORATORY (3)
STRATEGICS PROCESSES 27% 17% 31%
SUPPORT PROCESSES 10% 6% 5%
OPERATIVE PROCESSES 63% 77% 64%
PRE-PREANALYTICAL
PREANALYTICAL
ANALYTICAL
POSTANALYTICAL
POST-POSTANALYTICAL
17%
17%
8%
12%
9%
23%
24%
14%
9%
7%
19%
10%
8%
19%
8%
Total RPN 4491 5941 4616
Congreso AACC 2014. Chicago (USA)
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Conclusiones Es relevante los resultados de los procesos estratégicos,
especialmente en los laboratorios (1) y (3).
Los resultados en los procesos de soporte son similares en los
Laboratorios (2) y (3), y en los procesos operativos son similares
en los Laboratorios (1) y (3).
En todos los laboratorios se detecta un mayor IPR en los
procesos Pre-preanalítico y Preanalítico.
Hay diferencias en los errores Preanalíticos entre el laboratorio (2)
y los otros dos laboratorios (1) y (3).
El laboratorio (3) presenta una mayor estimación del error en el
procesos post analítico.
El IPR total es similar en los laboratorios (1) y (3).
ANÁLISIS DE RIESGOS POTENCIALES EN DOS LABORATORIOS DE URGENCIAS
Introducción- La Seguridad del paciente se considera un aspecto clave de la Política de Calidad de los Sistemas de Salud. El Laboratorio Clínico está implicado en el proceso asistencial del paciente, aunque el hecho de no interactuar directamente con el paciente limita la visión de los posibles riesgos y la corrección de los mismos. Objetivo- El objetivo de este estudio es analizar los diferentes riesgos potenciales relacionados con los procesos del laboratorio a los que pueden estar expuestos los pacientes, y calcular el índice de prioridad de riesgo (IPR) según los diferentes turnos de trabajo en dos laboratorios de urgencias.
Materiales- El estudio se realiza en dos laboratorios de urgencias. El laboratorio nº1 tiene una actividad de 609794 determinaciones/año 2013. Dicha actividad está desarrollada por personal técnico que se distribuye en 4 turnos de trabajo con horario largo: A-diurno, A-nocturno, B-diurno y B-nocturno. El laboratorio nº2 tiene una actividad de 424882 determinaciones/año 2013. Esta actividad está desarrollada por personal técnico distribuido en turnos de horario corto de mañana y tarde, y turno largo de noche (grupo A y B).
Metodología- El método utilizado para calcular los riesgos potenciales es el Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE), que es un procedimiento de análisis a priori y prospectivo de fallos potenciales. El cálculo del IPR (G*I*D) se realiza en cada uno de los posibles puntos de error, valorando la gravedad (G), la incidencia (I), y la detectabilidad (D); a partir de una tabla con una escala de valores predefinidos de 1 a 10. Los resultados se agrupan según los procesos operativos de cada laboratorio. Se identifican 70 posibles riesgos potenciales que pueden producir errores. La distribución del riesgo se expresa por procesos y turnos de cada laboratorio.
Resultados LABORATORIO Nº1
PROCESOS
GRUPO A
MAÑANA-TARDE
GRUPO A NOCHE
GRUPO B
MAÑANA-TARDE
GRUPO B NOCHE
PRE-PREANALÍTICOS 30% 31% 27% 42%
PREANALÍTICOS 22% 19% 27% 21%
ANALÍTICOS 11% 14% 12% 16%
POSTANALÍTICOS 20% 21% 20% 12%
POST-POSTANALÍTICOS 17% 15% 14% 9%
LABORATORIO Nº2
PROCESOS GRUPO MAÑANA GRUPO TARDE GRUPO A NOCHE GRUPO B NOCHE
PRE-PREANALÍTICOS 24% 36% 38% 24%
PREANALÍTICOS 30% 19% 16% 24%
ANALÍTICOS 21% 12% 13% 16%
POSTANALÍTICOS 15% 23% 21% 19%
POST-POSTANALÍTICOS 10% 10% 12% 17%
Conclusiones
• Este método nos permite identificar los puntos con mayor impacto potencial en cuanto a riesgo del paciente.
• La mayoría de los turnos identifican un mayor número de errores potenciales en los procesos pre-preanalíticos y preanalíticos.
• Los riesgos potenciales de las fases pre-preanalítica y post-postanalítica por su complejidad de interpretación escapan del control del personal técnico, ya que son fases que no
dependen directamente del laboratorio.
• La valoración de riesgos potenciales en el laboratorio clínico mediante la herramienta AMFE nos permitirá implantar acciones preventivas que eviten posibles errores potenciales.
• Se aprecia en la dispersión de los resultados la subjetividad del método.
Autores: E.González (1), E. Guillén (1), M. Buxeda (2), Á. Salas (2) (1) Laboratorio de Urgencias. Hospital Universitari Mútua de Terrassa. Catlab. Terrassa. Barcelona (2) Laboratorio de Urgencias Consorci Sanitari de Terrassa. Catlab. Terrassa. Barcelona
Congreso Nacional 2014. Sevilla (España)
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Conclusiones La mayoría de los turnos identifican un mayor número de errores
potenciales en los procesos pre-preanalíticos y preanalíticos.
Los riesgos potenciales de las fases pre-preanalítica y post-
postanalítica por su complejidad de interpretación escapan del
control del personal técnico, ya que son fases que no dependen
directamente del laboratorio.
Es necesaria la colaboración con otros servicios.
La valoración de riesgos potenciales en el laboratorio clínico
mediante la herramienta AMFE nos permitirá implantar acciones
preventivas que eviten posibles errores potenciales.
Se aprecia en la dispersión de los resultados la subjetividad del
método.
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
DIURNO A DIURNO B ELI MAÑANA MAÑANA TARDE TARDE NOCHE A NOCHE B NOCHE A NOCHE B NOCHE A NOCHE B
HUMT CST HFSJDM CST HFSJDM HUMT CST HFSJDM
PRE-PRE PRE ANAL POST POST-POST
AM
FE
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Cultu
ra e
n la s
eg
uri
dad
del p
acie
nte
Medir la percepción del personal de los laboratorios de urgencias
vs el personal que trabaja en otros servicios hospitalarios
Se han realizado dos encuestas que constan de dos partes: la
primera parte relacionada con el perfil de la persona encuestada y
la segunda con el conocimiento en Seguridad del Paciente en el
laboratorio clínico
Las encuestas han estado dirigidas a médicos, enfermeras y
auxiliares de los servicios de UCI-SEMI, Urgencias y Pediatría-
Neonatología y al personal de los laboratorios de urgencias de los
hospitales HUMT, CST y FHSJDM
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Cultu
ra e
n la s
eg
uri
dad
del p
acie
nte
Sexo de la persona encuestada
Antigüedad en en el hospital
Jornada de trabajo actual
Cargo en su servicio
Turno
Experiencia en su servicio
Los aspectos que se valoran en la primera parte de
la encuesta son los siguientes:
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Cultu
ra e
n la s
eg
uri
dad
del p
acie
nte
Relacionados con la Seguridad del Paciente y la Calidad
Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales
Trabajo en el laboratorio clínico
Comunicación y Seguimiento
Liderazgo
Servicio implicado
Los aspectos que se valoran en la segunda parte
de la encuesta son los siguientes:
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Cultu
ra e
n la s
eg
uri
dad
del p
acie
nte
Se han enviado un total de 543 encuestas a los servicios de Urgencias, UCI-SEMI, Pediatría-Neonatología y laboratorios de urgencias de los Hospitales HUMT, CST y HSJDM, obteniendo la siguiente participación en cada centro:
HUMT
286 enviadas
130 respuestas
•45,4%
CST
199 enviadas
89 respuestas
•44,7%
HFSJDM
58 enviadas
10 respuestas
•34,5%
PARTICIPACIÓN TOTAL: 42,2%
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
EVALUACIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL LABORATORIO CLÍNICO Elisabet González Lao (1), Eva Guillén Campuzano (1), Ángel Salas García(2)
(1)Catlab- Laboratorio de Urgencias Hospital Universitari Mútua de Terrassa
(2) Fundació pel Control de Qualitat dels Laboratoris Clínics
Introducción
El análisis de los riesgos potenciales realizado en diferentes laboratorios hospitalarios, nos pone de manifiesto
puntos críticos que se han de controlar.
Objetivo
Analizar las desviaciones percibidas por el personal del laboratorio clínico y por el personal de distintos
servicios hospitalarios respecto a los posibles riesgos potenciales detectados mediante el análisis modal
proactivo de fallos y efectos (AMFE) realizado en un laboratorio hospitalario.
Metodología
Se realiza una encuesta que evalúa la cultura en seguridad del paciente en relación al conocimiento de
posibles riesgos potenciales detectados mediante un AMFE en un laboratorio hospitalario.
Se realiza un cuestionario personal, estratificado y longitudinal que tiene objetivos explicativos y descriptivos.
Se definen dos encuestas gestionadas a través de Formularios de Google, que se componen de dos partes: la
primera describe la persona encuestada y la segunda es sobre Seguridad del Paciente relacionada con el
laboratorio clínico. La encuesta está dirigida a (médicos, enfermeras, auxiliares) de los servicios hospitalarios
de la Unidad de Cuidados Intensivos, Pediatría y Neonatología, Urgencias y al personal del laboratorio de
urgencias de un hospital.
La segunda parte de la encuesta (modificada de la encuesta Medical Office Survey on Patient Safety Culture
(MOSPS)) contiene varias secciones: listados de aspectos relacionados con la seguridad del paciente y la
calidad, intercambio de información con otros dispositivos asistenciales, trabajo en el laboratorio clínico,
comunicación y seguimiento y liderazgo.
Congreso Nacional octubre 2015. Madrid (España)
Resultados Se han enviado 286 encuestas a 158 enfermeras, 70 auxiliares, 41 médicos y 17 profesionales del
laboratorio del mismo hospital, obteniendo 130 respuestas.
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Conclusiones
Se debe incrementar la formación en Seguridad del Paciente para
todo el personal
Trabajar de forma conjunta el personal del laboratorio y de los
servicios hospitalarios mejoraría el sistema de gestión de posibles
riesgos
Informar los resultados de las encuestas y estudios sobre gestión
de riesgos permitiría implantar acciones de mejora para resolver las
desviaciones de percepción en puntos críticos
Se necesita elaborar un plan para: disminuir los errores en la
identificación del paciente, mejorar la gestión de las peticiones e
incrementar la comunicación Laboratorio-Hospital
Congreso Nacional octubre 2015. Madrid (España)
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Cultu
ra e
n la s
eg
uri
dad
del p
acie
nte
Encuesta
Valoración de los
resultados obtenidos
Formación Específica
Valoración de la
Formación
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
20
15
Evaluación de los resultados del AMFE y elaboración del plan de mejora
Análisis de los resultados de la encuesta
Preparar la formación en Seguridad del Paciente
Preparación de comunicaciones con los resultados de la encuesta
Preparación de proyectos y colaboraciones sobre Seguridad del Paciente en el ámbito del Laboratorio Clínico (FIDISP, Grupos de trabajo en Seguridad del Paciente en la Generalitat de Catalunya)
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Impartir Formación sobre Seguridad del Paciente
Aplicación del registro de errores, análisis y sistema de acciones correctivas (FRACAS)
Líneas de futuro en la Seguridad del Paciente (comunicación, transmisión y participación de los pacientes)
Elaboración del proyecto del plan de gestión de riesgos
20
15
- 2
01
6
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
CONCLUSIONES
El cálculo del riesgo según el AMFE nos facilita la prioridad de las acciones preventivas El cálculo del riesgo según el FRACAS o nuestro propio Sistema de Gestión de la Calidad nos facilita la prioridad de las acciones correctivas y de mejora La prioridad se debe hacer desde el análisis de las acciones individuales hasta el proceso
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
CONCLUSIONES
Definir indicadores basados en el índice de prioridad del riesgo (IPR) Plantearse si algunos indicadores se reagrupan en el cuadro de mando según criterios de riesgos, de calidad por procesos o mixto Incorporar la Gestión del Riesgo al Sistema de Gestión de la Calidad
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
CONCLUSIONES Hecho de una manera poco rigurosa, puede ser arbitrario Siendo riguroso, puede ser subjetivo en el tiempo y con el cambio de personas Se observa un patrón muy similar entre laboratorios y entre turnos a pesar de la subjetividad
En última instancia, AMFE permite al laboratorio hacer un análisis sobre la frecuencia y puntos de control de calidad a implementar
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
PACAL México DF 22-24 octubre 2015