Prescribing for the Elderly

8/4/2019 Prescribing for the Elderly

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GERIATRIC MEDICINE

D r u g P r e s c r i b i n g f o r t h e E l d e r l yJOSEPH G . OUSLANDER, M D , L o s A n g e l e s

A g e - r e l a t e d b i o l o g i c a n d p h y s i o l o g i c c h a n g e s , t h e a c c u m u l a t i o n o f m u l t i p l e

p a t h o l o g i c c o n d i t i o n s w i t h i n c r e a s i n g a g e a n d s e v e r a l s o c i o e c o n o m i c c o n s i d -

e r a t i o n s c o m b i n e t o make d r u g p r e s c r i b i n g f o r t h e e l d e r l y o n e o f t h e m o s t

c h a l l e n g i n g t a s k s i n c l i n i c a l m e d i c i n e . Numerous s t u d i e s i n o l d e r p e r s o n s h a v ed o c u m e n t e d a l t e r a t i o n s i n t h e p h a r m a c o l o g y o f many d r u g s . S e v e r a l g e n e r a l

r e c o m m e n d a t i o n s a r e p r e s e n t e d w h i c h s h o u l d make d r u g p r e s c r i b i n g f o re l d e r l y p a t i e n t s s a f e r a n d more e f f e c t i v e .

P R E S C R I P T I O N MEDICATIONS r e p r e s e n t a s u b s t a n -

t i a l p o r t i o n o f t h i s c o u n t r y ' s e v e r - g r o w i n g h e a l t hc a r e e x p e n d i t u r e s . T h e y a r e n o t c o v e r e d b y many

i n s u r a n c e p l a n s f o r t h e e l d e r l y , a n d t h i s c a n c a u s e

c o n s i d e r a b l e o u t - o f - p o c k e t e x p e n s e f r o m w h a t i s

o f t e n a f i x e d a n d l i m i t e d i n c o m e .I t i s n o t u n u s u a l t h a t s e v e r a l d i f f e r e n t d r u g s a r e

p r e s c r i b e d f o r a n e l d e r l y p a t i e n t , t o b e t a k e n on

c o m p l e x d os a ge s c h e d u l e s . T h i s i s e s p e c i a l l y s o

i n a c u t e c a r e h o s p i t a l s , w h e r e M e d i c a r e p a t i e n t sr e c e i v e a n a v e r a g e o f t e n p r e s c r i p t i o n d r u g s , ' a n d

i n n u r s i n g h o m e s , w h e r e many o f t h e f o u r t o s e v e n

d r u g s p r e s c r i b e d f o r e a c h p a t i e n t a r e i n a p p r o p r i a t eo r i n e f f e c t i v e . 2

D r u g s a r e a m a j o r c a u s e o f i a t r o g e n i c i l l n e s s e s ,c o n d i t i o n s w h i c h a r e d i s t u r b i n g l y c o m m o n . 3 ' 4 One

r e c e n t s t u d y f o u n d a n i a t r o g e n i c i l l n e s s i n m o re

t h a n a t h i r d o f p a t i e n t s on t h e m e d i c a l s e r v i c e o fa u n i v e r s i t y h o s p i t a l , 4 a n d d r u g s w e r e one o f t h em o s t i m p o r t a n t f a c t o r s i n t h e d e v e l o p m e n t o f t h e s e

c o m p l i c a t i o n s . O l d e r p e r s o n s a r e p a r t i c u l a r l y s u s -

c e p t i b l e t o a d v e r s e d r u g r e a c t i o n s ; t h e i n c i d e n c eo f a d v e r s e r e a c t i o n s i n h o s p i t a l s i n c r e a s e s f r o m

R e f e r t o : O u s l a n d e r J G : D r u g p r e s c r i b i n g f o r t h e e l d e r l y , I nG e r i a t r i c M e d i c i n e . West J M ed 1 3 5 : 4 5 5 - 4 6 2 , Dec 1 9 8 1

D r . O u s l a n d e r i s A d j u n c t A s s i s t a n t P r o f e s s o r o f M e d i c i n e , D e -p a r t m e n t o f M e d i c i n e , a F e l l o w i n G e r i a t r i c M e d i c i n e , UCLAM u l t i c a m p o s D i v i s i o n o f G e r i a t r i c M e d i c i n e , D e p a r t m e n t o f

M e d i c i n e , UCLA S c h o o l o f M e d i c i n e , a n d i s a f f i l a t e d w i t h t h eG e r i a t r i c R e s e a r c h , E d u c a t i o n , a n d C l i n i c a l C e n t e r , S e p u l v e d aV e t e r a n s A d m i n i s t r a t i o n M e d i c a l C e n t e r , S e p u l v e d a , C a l i f o r n i a .

R e p r i n t r e q u e s t s t o : J o s e p h G . O u s l a n d e r , MD, GRECC 1 1 E ,

S e p u l v e d a VA M e d i c a l C e n t e r , S e p u l v e d a , CA 9 1 3 4 3 .

3 p e r c e n t i n t h o s e a g e d 1 0 t o 3 0 5 t o c l o s e t o 2 5

p e r c e n t i n t h o s e o l d e r t h a n a g e 8 0 . X ; T h e s e

r e a c t i o n s c o n t r i b u t e t o m o r e t h a n 1 0 p e r c e n t o fa d m i s s i o n s t o g e r i a t r i c d e p a r t m e n t s i n G r e a t B r i t -a i n , 7 a n d a c c o u n t f o r a s many a s 3 p e r c e n t o f a l l

a d m i s s i o n s t o US h o s p i t a l s . 8 As much a s $ 3 b i l l i o np e r y e a r may b e s p e n t i n t h i s c o u n t r y a s a r e s u l to f a d v e r s e d r u g r e a c t i o n s . 2

G i v e n t h e s e c o s t s , i n b o t h h e a l t h a n d d o l l a r s ,p h y s i c i a n s s h o u l d b e c o m e a w a r e o f s o m e o f t h ec o m p l e x c o n s i d e r a t i o n s t h a t a t t e n d p r e s c r i b i n gf o r t h e e l d e r l y . A g e - r e l a t e d b i o l o g i c a n d p h y s i o -l o g i c c h a n g e s , t h e a c c u m u l a t i o n o f m u l t i p l e p a t h o -

l o g i c c o n d i t i o n s w i t h i n c r e a s i n g a g e a n d s e v e r a ls o c i o e c o n o m i c f a c t o r s c o m b i n e t o m a k e p r e s c r i b -i n g d r u g s o n e o f t h e m o s t d i f f i c u l t , y e t c h a l l e n g i n g ,a s p e c t s o f c a r i n g f o r t h e s e p a t i e n t s .

T h i s a r t i c l e w i l l b r i e f l y r e v i e w a g e - r e l a t e dc h a n g e s t h a t a r e r e l e v a n t t o d r u g p r e s c r i b i n g , a n d

m a k e s e v e r a l r e c o m m e n d a t i o n s w h i c h a r e d e s i g n e d

t o m a k e t r e a t m e n t o f t h e e l d e r l y w i t h d r u g s s a f e ra n d m o r e e f f e c t i v e .

A g e - R e l a t e d C h a n g e s R e l e v a n t t oD r u g P r e s c r i b i n g

A l t e r e d R e p o r t i n g a n d P r e s e n t a t i o n o f I l l n e s s

A l t e r e d r e p o r t i n g a n d p r e s e n t a t i o n o f i l l n e s sc a n m a k e a c c u r a t e d i a g n o s i s , a n d t h e r e f o r e a p -

p r o p r i a t ed r u g

p r e s c r i p t i o n ,more d i f f i c u l t i n

THE WESTERN JOURNAL OF MEDICINE 455



e l d e r l y p a t i e n t s . I m p a i r m e n t s o f h e a r i n g a n d

v i s i o n , d e m e n t i a a n d d e p r e s s i o n c a n a l l c o m p r o -

m i s e a p a t i e n t ' s a b i l i t y t o c o m m u n i c a t e s y m p t o m s .

V a g u e a n d m u l t i p l e s o m a t i c s y m p t o m s , e x t r e m e l y

common i n t h e e l d e r l y , o f t e n r e p r e s e n t p s y c h i c

d i s t r e s s r a t h e r t h a n p h y s i c a l i l l n e s s . 9 I n t e r p r e t a -t i o n o f t h e s e s y m p t o m s f o r p h y s i c a l i l l n e s s , o r

e x a c e r b a t i o n o f a n u n d e r l y i n g m e d i c a l c o n d i t i o n ,c a n r e s u l t i n i n a p p r o p r i a t e d r u g t r e a t m e n t .

E v e n w h e n p h y s i c a l i l l n e s s e s a r e p r e s e n t , t h e y

may b e d i f f i c u l t t o d i a g n o s e . C o n f u s i o n , f a l l s a n d

u r i n a r y i n c o n t i n e n c e may b e t h e p r e s e n t i n g m a n i -

f e s t a t i o n s o f a v a r i e t y o f t r e a t a b l e d i s o r d e r s ; c o n -

d i t i o n s s u c h a s h y p e r t h y r o i d i s m a n d m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n may p r e s e n t w i t h v a g u e o r n o n s p e c i f i cs y m p t o m s . A s a r e s u l t , t r e a t a b l e c o n d i t i o n s c a n

g o u n r e c o g n i z e d i n t h i s p o p u l a t i o n . 1 0 " ' 1 L e f t u n -

r e c o g n i z e d , t h e s e d i s o r d e r s w i l l n o t o n l y r e m a i n

u n t r e a t e d b u t may b e e x a c e r b a t e d b y d r u g t r e a t -m e n t , o r may a l t e r t h e s u c c e s s o f d r u g t r e a t m e n t

f o r a n o t h e r i l l n e s s .

A g e - R e l a t e d B i o l o g i c a n d P h y s i o l o g i c C h a n g e s

A g e - r e l a t e d c h a n g e s o c c u r i n many b i o l o g i ca n d p h y s i o l o g i c f u n c t i o n s . " T a b l e 1 l i s t s s e v e r a lt y p e s o f c h a n g e s t h a t c a n a f f e c t t h e p h a r m a c o l o g y

o f many d r u g s .I t i s c r u c i a l t o k e e p i n m i n d t w o c h a r a c t e r i s t i c s

o f c h a n g e s t h a t o c c u r w i t h a g e . F i r s t , t h e c h a n g e s

a r e g r a d u a l a n d o c c u r o v e r m a n y y e a r s . S e c o n d ,

t h e r e i s w i d e i n t e r i n d i v i d u a l v a r i a t i o n i n t h e r a t eo f t h e s e a g e - r e l a t e d c h a n g e s . T h u s , a l t h o u g h a d -

v a n c i n g a g e i s a s s o c i a t e d w i t h t h e d e c l i n e i n many

p h y s i o l o g i c f u n c t i o n s , t h e e x t e n t o f d e c l i n e i n a n y

i n d i v i d u a l p e r s o n i s d i f f i c u l t t o p r e d i c t . T h i s i s

i m p o r t a n t t o r e m e m b e r w h e n p r e s c r i b i n g d r u g s ;a p p l y i n g a v e r a g e a g e - r e l a t e d c h a n g e s i n p h y s i -o l o g i c f u n c t i o n s t o a p a r t i c u l a r o l d e r p a t i e n t c a n

b e m i s l e a d i n g , a n d may r e s u l t i n o v e r d o s a g e , a sw e l l a s u n d e r d o s a g e , o f many d r u g s .

A b s o r p t i o n . As s h o w ni n

T a b l e 1 ,t h e r e a r es e v e r a l a g e - r e l a t e d c h a n g e s t h a t c o u l d a f f e c t t h e

a b s o r p t i o n o f d r - u g s i n t h e e l d e r l y . " 3 A l t h o u g h

s e v e r a l s t u d i e s o f d r u g a b s o r p t i o n i n t h i s p o p u l a -

t i o n h a v e b e e n c a r r i e d o u t , 1 4 n o n e h a v e s h o w n

c l i n i c a l l y m e a n i n g f u l c h a n g e s . A l t e r e d a b s o r p t i o no f d r u g s , t h e r e f o r e , a p p e a r s t o b e t h e l e a s t i m -

p o r t a n t o f a g e - r e l a t e d c h a n g e s i n p h a r m a c o l o g y .

D i s t r i b u t i o n . S e v e r a l c h a n g e s r e l a t e d t o a g e c a n

a f f e c t t h e d i s t r i b u t i o n o f d r u g s . A l t e r a t i o n s i nb l o o d f l o w , e s p e c i a l l y t o t h e m a j o r s i t e s o f d r u g

e l i m i n a t i o n ( l i v e r , k i d n e y ) c a n h a v e i m p o r t a n t

i n f l u e n c e s o n d r u g k i n e t i c s a n d e f f e c t s . ' 5 C h a n g e s

TABLE 1 . - A g e - R e l a t e d C h a n g e s R e l e v a n t t oP h a r m a c o l o g y

A g e - R e l a t e d C h a n g e P h a r n 2 a c o l o g i c F u n c t i o n

D e c r e a s e d a b s o r p t i v e s u r f a c e A b s o r p t i o nD e c r e a s e d s p l a n c h n i c b l o o d f l o w

I n c r e a s e dg a s t r i c pHA l t e r e d g a s t r o i n t e s t i n a l m o t i l i t y

D e c r e a s e d l e a n b o d y m a s s D i s t r i b u t i o nD e c r e a s e d t o t a l b o d y w a t e r

D e c r e a s e d s e r u m a l b u m i n

I n c r e a s e d f a tA l t e r e d p r o t e i n b i n d i n g

D e c r e a s e d l i v e r m a s s H e p a t i c m e t a b o l i s mD e c r e a s e d l i v e r b l o o d f l o w

D e c r e a s e d e n z y m e a c t i v i t y a n d

i n d u c i b i l i t yD e c r e a s e d r e n a l b l o o d f l o w R e n a l e x c r e t i o n

D e c r e a s e d g l o m e r u l a r f i l t r a t i o n r a t e

D e c r e a s e d t u b u l a r s e c r e t o r y f u n c t i o n

A l t e r a t i o n s i n R e c e p t o r s e n s i t i v i t y

R e c e p t o r n u m b e rR e c e p t o r a f f i n i t yS e c o n d m e s s e n g e r f u n c t i o n

C e l l u l a r r e s p o n s e s

i n b o d y c o m p o s i t i on , s u c h a s i n c r e a s e d f a t a n d

d e c r e a s e d e x t r a c e l l u l a r f l u i d a n d l e a n b o d y m a s s , 1 0c a n a l t e r t h e c o n c e n t r a t i o n a n d k i n e t i c s o f d r u g st h a t d i s t r i b u t e i n t h e v a r i o u s b o d y c o m p a r t m e n t s .

D e c l i n e i n s e r u m a l b u m i n , ' 7 t h e m a j o r d r u g b i n d -

i n g p r o t e i n , c a n make m o r e f r e e d r u g a v a i l a b l e f o rp h a r m a c o l o g i c a c t i o n . T h e c o m b i n a t i o n o f l o w e r

s e r u m a l b u m i n a n d p o l y p h a r m a c y may r e s u l t i nmany a d v e r s e d r u g i n t e r a c t i o n s - e s p e c i a l l y i n -v o l v i n g t h o s e d r u g s t h a t a r e h i g h l y p r o t e i n b o u n d ,

s u c h a s s a l i c y l a t e s , a n t i c o a g u l a n t s a n d o r a l l y g i v e nh y p o g l y c e m i c s .

H e p a t i c M e l a b o l i s m . A l t h o u g h t h e r e a r e n o

a g e - r e l a t e d c h a n g e s i n r o u t i n e l i v e r f u n c t i o n t e s t s ,t h e l i v e r ' s c a p a c i t y t o m e t a b o l i z e d r u g s i s a l t e r e dw i t h i n c r e a s i n g a g e . B e c a u s e b l o o d f l o w t o t h el i v e r d e c l i n e s , ' 1 f i r s t - p a s s h e p a t i c e x t r a c t i o n a n d

m e t a b o l i s m o f o r a l l y a d m i n i s t e r e d d r u g s i s d i m i n -

i s h e d . T h e a b i l i t y o f e n v i r o n m e n t a l f a c t o r s , s u c h

a s c i g a r e t t e s m o k i n g , t o i n d u c ed r u g m e t a b o l i z i n ge n z y m e s d e c r e a s e s w i t h a g e . 1 8 - 2 0 S t u d i e s o f a g e -

r e l a t e d c h a n g e s i n s p e c i f i c h e p a t i c d r u g m e t a b o l i c

p a t h w a y s , s u c h a s o x i d a t i o n , h y d r o x y l a t i o n a n d

a c e t y l a t i o n , h a v e s h o w n v a r i a b l e r e s u l t s . ' 4 " 2 " . 2 2T h e e f f e c t s o f a g i n g o n h e p a t i c d r u g m e t a b o l i s m

a r e t h e r e f o r e c o m p l e x , d e p e n d e n t o n s e v e r a l f a c -t o r s a n d o f t e n d i f f i c u l t t o p r e d i c t .

E x c r e t i o n . S e v e r a l s t r u c t u r a l a n d f u n c t i o n a lc h a n g e s o c c u r i n t h e k i d n e y w i t h i n c r e a s i n g a g e 2 3t h a t h a v e i m p o r t a n t i n f l u e n c e s o n t h e e x c r e t i o n o fd r u g s a n d t h e i r a c t i v e m e t a b o l i t e s ( T a b l e 1 ) .

B e c a u s e l e a n b o d y m a s s d e c l i n e s w i t h a g e , d a i l y

4 5 6 DECEMBER 1 9 8 1 * 1 3 5 * 6





TABLE 2 . - I m p o r t a n t C o n s i d e r a t i o n s i n P r e s c r i b i n g f o r t h e E l d e r l y ( C o n t i n u e d )

D r u g s P h a r m a c o k i n e t i c C o n s i d e r a t i o n s O t h e r C o n s i d e r a t i o n s

L i t h i u m b l o o d l e v e l s i m p o r t a n t t o a v o i d

t o x i c i t y .A n t i p s y c h o t i c L o w e r d os e s o f p h e n o t h i z i n e s a n d h a l o p e r i -

d o l g e n e r a l l y e f f e c t i v e a n d s a f e r .S e d a t i v e / h y p n o t i c D i a z e p a m h a s p r o l o n g e d h a l f - l i f e , e s p e c i a l l y C o m p l a i n t s o f s l e e p d i s t t u r b a n c e may r e p r e -

i n m e n . s e n t a g e - r e l a t e d c h a n g e s i n s l e e p p a t t e r n s .Oxazepam a n d l o r a z e p a m k i n e t i c s u n - N o n p h a r m a c o l o g i c m e a s u r e s o f t e n e f f e c t i v ec h a n g e d , a n d h a v e s h o r t e r h a l f - l i v e s t h a n f o r s l e e p d i s t u r b a n c e s .o t h e r b e n z o d i a z e p i n e s . I n c r e a s e d s e n s i t i v i t y t o e f f e c t s o f d i a z e p a m .

F l u r a z e p a n m m o r e t o x i c i n d o s e s o v e r 1 5 m g .

C h l o r a l h y d r a t e g e n e r a l l y s a f e a n d e f f e c t i v ei n d o s e s u p t o 1 g r a m .

D i p h e n h y d r a m i n e may i n c r e a s e c o n f u s i o ni n s o m e .

OTHER DRUGS

A m i n o p h y l l i n e . . . . . . L e s s n e e d e d b y i n t r a v e n o u s i n f u s i o n f o r B l o o d l e v e l s h e l p f u l .t h e r a p e u t i c b l o o d l e v e l s ; h a l f - l i f e may b e

p r o l o n g e d .C i m e t i d i n e . . . . . . . . . . H a l f - l i f e may b e p r o l o n g e d a n d s t e a d y - s t a t e M a y cause c o n f u s i o n a t h i g h e r d o s e s .

b l o o d l e v e l s h i g h e r .H y p o g l y c e m i c a g e n t s . E l i m i n a t e d p r e d o m i n a n t l y b y k i d n e y ( e x - C h l o r p r o p r a m i d e may c a u s e h y p o n a t r e m i a l

c e p t c h l o r p r o p a m i d e ) ; t o l b u t a m i d e h a s a n d p r o l o n g e d h y p o g l y c e m i a a n d i s n o t g e n -s h o r t e s t h a l f - l i f e a n d may b e c l e a r e d m o r e e r a l l y i n d i c a t e d .r a p i d l y ; a c e t o h e x a m i d e a n d t o l a z a m i d e h a v e I n t e r m e d i a t e - a c t i n g d r u g s p r o b a b l y f i r s ti n t e r m e d i a t e d u r a t i o n o f a c t i o n ( c l o s e t o c h o i c e g i v e n o n c e p e r d a y .2 4 h o u r s ) .

L e v o d o p a R o u t i n e d o s e s may c a u s e c o n f u s i o n a n d

p o s t u l r a l h y p o t e n s i o n .

P h e n y t o i n ...... S t e a d y - s t a t e b l o o d l e v e l s may b e h i g h e r . B l o o d l e v e l s h e l p f u l .T h y r o x i n e ...... M e t a b o l i c c l e a r a n c e may b e p r o l o n g e d . M a i n t e n a n c e d o s e may b e l o w e r .

T h y r o i d s t i m u l a t i n g h o r m o n e l e v e l h e l p f u l

i n f o l l o w i n g r e s p o n s e .

e n d o g e n o u s c r e a t i n i n e p r o d u c t i o n d e c l i n e s . S e r u m

c r e a t i n i n e may t h e r e f o r e b e " n o r m a l " i n a n e l d e r l yp e r s o n , a n d may n o t r e f l e c t a s u b s t a n t i a l d e c l i n ei n c r e a t i n i n e c l e a r a n c e . G l o m e r u l a r f i l t r a t i o n r a t ed e c l i n e s a n a v e r a g e o f 3 5 p e r c e n t b e t w e e n t h ea g e s o f 2 0 a n d 9 0 . 2 - F o r m u l a e a n d n o m o g r a m s

h a v e b e e n d e v e l o p e d t o e s t i m a t e t r u e c r e a t i n i n ec l e a r a n c e i n r e l a t i o n t o a g e . ' O n e s u c h f o r m u l a

i s s h o w n b e l o w :

( 1 4 0 - a g e ) X b o d y w t ( k g )7 2 X s e r u m c r e a t i n i n e

T h i s r e s u l t s h o u l d b e m u l t i p l i e d b y 0 . 8 5 f o rw omen. 2 6

T h i s f o r m u l a c a n b e u s e f u l t o d e t e r m i n e i n i t i a ld o s e s o f d r u g s t h a t a r e e l i m i n a t e d p r e d o m i n a n t l y

b y r e n a l e x c r e t i o n ( s u c h a s a m i n o g l y c o s i d e s ,

c e p h a l o s p o r i n s , d i g o x i i i a n d p r o c a i n a m i d e ) .

B e c a u s e o f t h e i n t e r i n d i v i d u a l v a r i a t i o n i n t h e s ea g e - r e l a t e d c h a n g e s , a n d f a c t o r s s u c h a s d e h y d r a -

t i o n a n d h e a r t f a i l u r e w h i c h a r e o f t e n p r e s e n t i ni l l e l d e r l y p a t i e n t s , d e t e r m i n a t i o n s o f c r e a t i n i n e

c l e a r a n c e a n d b l o o d d r u g l e v e l s may b e m o r e u s e -

f u l w h e n a v a i l a b l e .

R e c e p t o r S e n s i t i v i t y . I t i s o f t e n s t a t e d t h a t o l dp e r s o n s a r e m o r e s e n s i t i v e t o d r u g e f f e c t s . R e c e n t

s t u d i e s o f s e v e r a l d r u g s h a v e s h o w n a g e - r e l a t e dp h a r m a c o d y n a m i c c h a n g e s ( a l t e r e d d r u g e f f e c t st h a t c a n n o t b e e x p l a i n e d b y p h a r m a c o k i n e t i c

c h a n g e s ) . T h e e l d e r l y a p p e a r t o b e m o r e s e n s i t i v et h a n y o u n g e r p e r s o n s t o t h e e f f e c t s o f g i v e n b l o o d

l e v e l s o f d i a z e p a m 2 7 a n d w a r f a r i n 2 8 y e t l e s s s e n -s i t i v e t o t h e c a r d i a c e f f e c t s o f i s o p r o t e r e n o l a n d

p r o p r a n o l o l . 2 ! } A l t h o u g h t h e r e a r e s e v e r a l p o t e n t i a lm e c h a n i s m s f o r t h e s e o b s e r v a t i o n s ( T a b l e 1 ) ,f u r t h e r r e s e a r c h i s n e c e s s a r y t o m o r e p r e c i s e l yd e f i n e t h e u n d e r l y i n g b a s e s f o r t h e s e c h a n g e s .

P h a r m a c o l o g y o f S p e c i f i c D r u g s i n t h e E l d e r l y

N u m e r o u s s t u d i e s h a v e d o c u m e n t e d c h a n g e s i nt h e p h a r m a c o k i n e t i c s o f many d r u g s i n t h e e l d e r l y .I t i s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s r e v i e w t o d e s c r i b et h e s e s t u d i e s i n d e t a i l ; t h e r e a d e r i s r e f e r r e d t o

4 5 8 DECEM BER 1 9 8 1 * 1 3 5 * 6

c r e n t i n i n e . r i p q r q



s e v e r a l r e c e n t r e v i e w s a n d t e x t s t h a t d i s c u s s t h e s es t u d i e s i n d e p t h . ' 4 ' 3 0 - 3 4

D e s p i t e t h e l a r g e n u m b e r o f s t u d i e s t h a t h a v e

b e e n d o n e , i t i s d i f f i c u l t t o m a k e s p e c i f i c r e c o m -

m e n d a t i o n s a s t o how t o a l t e r d r u g d o s a g e s f o r

i n d i v i d u a l e l d e r l y p a t i e n t s . . S e v e r a l f a c t o r s maket h e d e v e l o p m e n t o f g u i d e l i n e s , s u c h a s t h o s e

a v a i l a b l e f o r a l t e r i n g d r u g d o s a g e s i n r e n a lf a i l u r e , v e r y c o m p l e x . T h e s e f a c t o r s i n c l u d et h e w i d e i n t e r i n d i v i d u a l v a r i a t i o n o f a g e - r e l a t e dc h a n g e s , t h e c o e x i s t e n c e o f m u l t i p l e c o n d i t i o n s ,t h e v a r i a b i l i t y o f t h e c l i n i c a l s t a t u s o f i n d i v i d u a le l d e r l y p a t i e n t s a n d t h e t e c h n i c a l d i f f i c u l t i e s i n -v o l v e d i n d e f i n i n g a g e - r e l a t e d p h a r m a c o k i n e t i c

c h a n g e s . 3 6T a b l e 2 a n d t h e d i s c u s s i o n b e l o w b r i e f l y s u m -

m a r i z e p h a r m a c o l o g i c i n f o r m a t i o n t h a t i s p a r t i c u -

l a r l y r e l e v a n t t o t h e p r e s c r i p t i o n o f s p e c i f i c d r u g sf o r t h e e l d e r l y .

A n a l g e s i c s

Many e l d e r l y p e r s o n s f r e q u e n t l y c o m p l a i n o fp a i n . I t i s i m p o r t a n t t o a t t e m p t t o d i f f e r e n t i a t ep a i n f r o m a n i n f l a m m a t o r y p r o c e s s f r o m n o n i n -

f l a m m a t o r y c a u s e s , b e c a u s e t h e f o r m e r may r e -s p o n d m o r e f a v o r a b l y t o a s p i r i n a n d n o n s t e r o i d a li n f l a m m a t o r y d r u g s . T h e s e d r u g s a r e o f g e n e r a l l ye q u i v a l e n t e f f i c a c y ; t h e h a l f - l i f e o f a s p i r i n i s i n -c r e a s e d i n o l d e r p e r s o n s , a n d may b e g r e a t l y

i n c r e a s e d a t h i g h e r d o s e s . D e t e r m i n a t i o n s o fs a l i c y l a t e b l o o d l e v e l s may b e h e l p f u l w h e n h i g hd o s e s a r e u s e d . A c e t o m i n o p h e n i s s a f e i n t h ee l d e r l y ; i t s h o u l d b e k e p t i n m i n d t h a t m a n y p a -t i e n t s w i t h m i n o r p a i n may b e n e f i t b y n o n p h a r -

m a c o l o g i c t r e a t m e n t s .N a r c o t i c a n a l g e s i c s a p p e a r t o g i v e m o r e p a i n

r e l i e f , a n d may h a v e p r o l o n g e d d u r a t i o n o f a c t i o n ,i n o l d e r p a t i e n t s . 3 7 T h e s e d r u g s c a n c a u s e s e d a -t i o n , c o n f u s i o n a n d s e v e r e c o n s t i p a t i o n ( w h i c h

c a n l e a d t o f e c a l i m p a c t i o n a n d i t s a t t e n d a n tp r o b l e m s ) i n t h e e l d e r l y ; t h e n e e d f o r t h e s e d r u g s

s h o u l d b e c a r e f u l l y a s s e s s e d , t h e r e f o r e , a n d t h e i ru s e c l o s e l y m o n i t o r e d .

A n t i m i c r o b i a l s

M o s t a n t i m i c r o b i a l d r u g s a r e e l i m i n a t e d p r e -d o m i n a n t l y b y r e n a l e x c r e t i o n ( T a b l e 2 ) . . A g e -r e l a t e d c h a n g e s i n r e n a l f u n c t i o n s h o u l d n o t i n -f l u e n c e t h e s t a n d a r d d o s a g e s o f m o s t o f t h e s ed r u g s ; a m i n o g l y c o s i d e s , b e c a u s e o f t h e i r p o t e n t i a lf o r o t o t o x i c i t y a n d n e p h r o t o x i c i t y , s h o u l d b e u s e d

c a r e f u l l y . B l o o d l e v e l d e t e r m i n a t i o n s may b e u s e -

f u l w h e n u s i n g t h e s e a g e n t s .

GERIATRIC M EDICINE

Tw o a n t i m i c r o b i a l a g e n t s may h a v e s p e c i a l p o -t e n t i a l f o r a d v e r s e r e a c t i o n s i n o l d p e r s o n s . I n t r a -v e n o u s l y a d m i n i s t e r e d c a r b e n i c i l l i n d e l i v e r s a s u b -

s t a n t i a l s o d i u m l o a d , a n d s h o u l d b e u s e d c a r e f u l l yi n p a t i e n t s w i t h s y m p t o m a t i c c o n g e s t i v e h e a r t

f a i l u r e . I s o n i a z i d h e p a t o t o x i c i t y i n c r e a s e s w i t h a g ea n d i t s u s e s h o u l d b e c a r e f u l l y e v a l u a t e d a n d

m o n i t o r e d . ' 8

C a n c e r C h e m o t h e r a p y

A r e c e n t a n a l y s i s o f d a t a f r o m t h e E a s t e r n

C o o p e r a t i v e O n c o l o g y G r o u p s h o w e d t h a t t o x i c i t yf r o m p r o t o c o l s f o r l u n g , b r e a s t a n d c o l o n cancer

d o e s n o t i n c r e a s e i n t h e e l d e r l y . 3 9 T h i s w a s t r u e

d e s p i t e t h e l a c k o f any d o s a g e r e d u c t i o n s ; t h er e g i m e n s a l s o w e r e e q u a l l y e f f e c t i v e i n t h e o l d e ra g e g r o u p s .

C a r d i o v a s c u l a r A g e n t s

A n t i a r r h y t h m i c s . A r r h y t h m i a s are common i nt h e e l d e r l y , b u t b e c a u s e o f t h e p o t e n t i a l t o x i c i t yo f a n t i a r r h y t h m i c a g e n t s , t h e n e c e s s i t y f o r t r e a t -ment s h o u l d b e c a r e f u l l y e v a l u a t e d . U d o c a i n e ,

q u i n i d i n e a n d p r o c a i n a m i d e a l l h a v e p r o l o n g e dh a l f - l i v e s i n t h e e l d e r l y ; t h e l a t t e r two d r u g s a l s oh a v e h i g h e r s t e a d y - s t a t e b l o o d l e v e l s . 4 0 4 1 B l o o d

l e v e l s o f t h e s e a g e n t s c an b e h e l p f u l i n m o n i t o r i n gt h e r a p y . D i s o p y r a m i d e c an c a u s e p r o m i n e n t a n t i -c h o l i n e r g i c s i d e e f f e c t s i n t h e s e p a t i e n t s , s u c h as

u r i n a r y r e t e n t i o n a n d b l u r r y v i s i o n . O t h e r n e w e r

a n t i a r r h y t h m i c s h a v e n o t b e e n w e l l s t u d i e d i no l d e r p e r s o n s .

A n t i h y p e r t e n i s i v e s . T h e m a n a g e m e n t o f h y p e r -tension i n the e l d e r l y r e m a i n s c o n t r o v e r s i a l . 4 2 ' 4 3

A l t h o u g h d a t a ar e scarce i n t h e very o l d ( o l d e rt h a n 7 5 ) , r e c e n t s t u d i e s i n v o l v i n g p e r s o n s b e t w e e n6 0 a n d 6 9 y e a r s o f age i n d i c a t e t h a t h y p e r t e n s i o nr e m a i n s an i m p o r t a n t r i s k f a c t o r f o r c a r d i o v a s c u -l a r m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y , " 4 4 a n d t h a t t r e a t -

ment may r e d u c e t h i s r i s k . 4 6A n t i h y p e r t e n s i v e s m a y, h o w e v e r , p r o d u c e s e r i -

o u s a d v e r s e r e a c t i o n s i n t h e e l d e r l y . D i u r e t i c s may

p r e d i s p o s e t o e l e c t r o l y t e i m b a l a n c e a n d d e h y d r a -t i o n , e s p e c i a l l y w h e n an i n t e r c u r r e n t i l l n e s sd e c r e a s e s o r a l i n t a k e . T h e y may a l s o e x a c e r b a t eu r i n a r y i n c o n t i n e n c e . P o s t u r a l h y p o t e n s i o n i scommon even w i t h o u t d r u g s , a n d may b e exacer-

b a t e d b y most a n t i h y p e r t e n s i v e a g e n t s . T h i s may

l e a d t o f a l l s a n d t h e i r s e q u e l a e ; l e t h a r g y , d e p r e s -s i o n a n d c o n f u s i o n may a l s o r e s u l t f r o m a n t i h y p e r -t e n s i v e a g e n t s .

, 3 - A d r e n e r g i c b l o c k i n g a g e n t s , a l t h o u g h u s e f u lf o r

h y p e r t e n s i o na s

w e l la s a n g i n a ,

mustb e

u s e d

THE WESTERN JOURNAL OF MEDICINE 4 5 9



c a r e f u l l y i n t h e e l d e r l y . T h e i n c i d e n c e o f a d v e r s e

r e a c t i o n s i s h i g h e r , " 7 e s p e c i a l l y w i t h c h r o n i c o b -

s t r u c t i v e l u n g d i s e a s e , c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e ,b r a d y c a r d i a a n d c o n c u r r e n t h y p o g l y c e m i c t h e r a p y .A l t h o u g h t h e r e i s s o m e e v i d e n c e t h a t o l d p e r s o n s

a r e l e s s s e n s i t i v e t o t h e c a r d i a c e f f e c t s o f p r o -p r a n o l o l , 2 9 i t s m e t a b o l i s m i s d i m i n i s h e d , h a l f -l i f t p r o l o n g e d a n d b l o o d l e v e l s h i g h e r . 1 9 4 8

T h e p o t e n t i a l b e n e f i t s o f a n t i h y p e r t e n s i v e t h e r -a p y m u s t b e c a r e f u l l y w e i g h e d a g a i n s t t h e p o s s i b l ea d v e r s e e f f e c t s o n t h e q u a l i t y o f l i f e . R e s t r i c t i v ed i e t s , a l t h o u g h h e l p f u l i n s o m e , may b e u n p a l a t -a b l e a n d i m p r a c t i c a l f o r many e l d e r l y p e r s o n s .T h e r e a d e r i s r e f e r r e d t o r e c e n t r e v i e w s f o r m o r e

d e t a i l e d s u g g e s t i o n s o n t h e m a n a g e m e n t o f h y p e r -

t e n s i o n i n t h i s p o p u l a t i o n . 4 2 4 3D i g o x i n . D i g o x i n i s o n e o f t h e m o s t f r e q u e n t l y

p r e s c r i b e d y e t p o t e n t i a l l y t o x i c d r u g s i n t h ee l d e r l y . 7 " : R e c e n t s t u d i e s h a v e s u g g e s t e d t h a tp e r s o n s w i t h c h r o n i c h e a r t f a i l u r e i n s i n u s r h y t h m

c a n b e s a f e l y w i t h d r a w n f r o m t h e r a p y , 4 9 1 0 a l -t h o u g h t h i s r e m a i n s c o n t r o v e r s i a l . " ' B e c a u s e o fi t s p o t e n t i a l t o x i c i t y , t h e n e c e s s i t y f o r t h i s a g e n t

s h o u l d b e c a r e f u l l y e v a l u a t e d ( i t s h o u l d n o t b e

g i v e n f o r n o n s p e c i f i c s y m p t o m s a l o n e , s u c h a sf a t i g u e , d y s p n e a o r l o w e r e x t r e m i t y e d e m a ) .

B l o o d l e v e l s may b e h e l p f u l i n d e t e r m i n i n g c o m -

p l i a n c e a n d t o x i c i t y . T o x i c i t y may b e e s p e c i a l l yd i f f i c u l t t o d i a g n o s e b e c a u s e t h e m a n i f e s t a t i o n sa r e o f t e n n o n s p e c i f i c ( s u c h a s f a t i g u e a n d w e a k -

n e s s ) . 5 2

P s y c h o a c t i v e D r u g s

D e s p i t e c o n s i d e r a b l e e v i d e n c e t h a t p s y c h o a c t i v ed r u g s h a v e e n h a n c e d t o x i c i t y i n o l d e r p e r s o n s , 3 - 5 5

t h e y a r e c o m m o n l y u s e d i n t h i s p o p u l a t i o n ; 7 5

p e r c e n t o f n u r s i n g home r e s i d e n t s r e c e i v e a t l e a s to n e o f t h e s e d r u g s a n d u s u a l l y m o r e . ` ' ;

A l t h o u g h t h e j u d i c i o u s u s e o f t h e s e d r u g s c a n

p r o v i d e d r a m a t i c r e l i e f o f t h e a n x i e t y , a g i t a t i o na n d d e p r e s s i o n s o c o mm o n i n t h e

e l d e r l y ,i t s h o u l d

b e r e m e m b e r e d t h a t t h e s e s y m p t o m s may r e f l e c tu n d e r l y i n g p h y s i c a l i l l n e s s . 8 E x c e s s i v e s e d a t i o nmay r e s u l t f r o m many o f t h e s e d r u g s , e s p e c i a l l yh y p n o t i c s s u c h a s f l u r a z e p a m ( w h e n g i v e n i n d o s e s

o f 3 0 mg o r m o r e ) . Many o f t h e s e a g e n t s h a v e

p r o m i n e n t a n t i c h o l i n e r g i c e f f e c t s ( e s p e c i a l l y a m i -

t r i p t y l i n e , d o x e p i n , t h o r a z i n e a n d t h i o r i d a z i n e )a n d c a n c a u s e c o n f u s i o n , b l u r r y v i s i o n , u r i n a r yr e t e n t i o n a n d c o n s t i p a t i o n . T r i c y c l i c a n t i d e p r e s -s a n t s c a n c a u s e p o s t u r a l h y p o t e n s i o n ( e s p e c i a l l yw h e n a d d e d t o a n a n t i h y p e r t e n s i v e a g e n t ) a n d

f a l l s , a s w e l l a s p r o l o n g e d c a r d i a c c o n d u c t i o n .

T h e y m u s t b e u s e d v e r y c a r e f u l l y i n o l d e r p a t i e n t sw i t h u n d e r l y i n g c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e . ; 7 M a n yo f t h e s e d r u g s ( e s p e c i a l l y a n t i p s y c h o t i c d r u g s s u c h

a s h a l o p e r i d o l a n d t h i o r i d a z i n e ) c a n h a v e p r o m i -

n e n t e x t r a p y r a m i d a l s i d e e f f e c t s , a n d c a n e x a c e r -

b a t e u n d e r l y i n g P a r k i n s o n ' s d i s e a s e a n d o t h e r g a i td i s t u r b a n c e s i n t h e s e p a t i e n t s .A l t h o u g h n u m e r o u s d r u g s h a v e b e e n u s e d t o

i m p r o v e c o g n i t i v e f u n c t i o n i n t h e e l d e r l y , n o n e

h a v e b e e n s h o w n i n r i g o r o u s l y c o n t r o l l e d s t u d i e st o h a v e s u b s t a n t i a l i m p a c t o n d a i l y f u n c t i o n a lc a p a b i l i t i e s . U n t i l f u r t h e r r e s e a r c h y i e l d s b e t t e rd r u g s , t h e s e a g e n t s ( w h i c h a r e o f t e n v e r y e x p e n -

s i v e ) s h o u l d n o t r e p l a c e c a r e f u l e v a l u a t i o n a n d

f o l l o w - u p o f c o g n i t i v e i m p a i r m e n t , a n d c o u n s e l i n go f t h e p a t i e n t a n d f a m i l y .

T h e r e a d e r i s r e f e r r e d t o r e c e n t c o m p r e h e n s i v e

r e v i e w s t h a t d e a l i n d e p t h w i t h p s y c h o a c t i v e d r u gu s e i n t h e e l d e r l y . 3 2 ' 5 8

O t h e r D r u g s

I m p o r t a n t c o n s i d e r a t i o n s f o r o t h e r c o m m o n l y

u s e d d r u g s i n t h e e l d e r l y , s u c h a s a m i n o p h y l l i n e ,c i m e t a d i n e a n d o r a l h y p o g l y c e m i c a g e n t s a r es h o w n i n T a b l e 2 .

C o m p l i a n c e

C o m p l i a n c e i s o f t e n a m a j o r o b s t a c l e t o d r u g

t r e a t m e n t i n a n y p o p u l a t i o n . M o s t s t u d i e s s h o w

b e t w e e n a t h i r d a n d a h a l f o f p a t i e n t s w i l l f a i l t oc o m p l y w i t h a m e d i c a l r e g i m e n . 5 9

S e v e r a l f a c t o r s m a k e c o m p l i a n c e a n e v e n m o r e

c o m p l e x f e a t u r e o f d r u g p r e s c r i b i n g i n t h e e l d e r l y .M i l d a n d c h r o n i c d i s o r d e r s t h a t r e q u i r e p r o p h y -

l a c t i c o r s u p p r e s s i v e t h e r a p y , a n d i n w h i c h t h ec o n s e q u e n c e s o f s t o p p i n g t h e r a p y m a y b e d e -l a y e d , l e n d t h e m s e l v e s t o n o n c o m p l i a n c e . Com-

p l e x m e d i c a l r e g i m e n s , r e q u i r i n g s e v e r a l d i f f e r e n tm e d i c a t i o n s a n d f r e q u e n t d o s e s , may a l s o c o n -

t r i b u t e t o a h i g h e r i n c i d e n c e o f n o n c o m p l i a n c e .

A l l o f t h e s e a r e common i nt h e e l d e r l y p o p u l a t i o n .I n a d d i t i o n t o t h e p r e v a l e n c e o f m u t i p l e c h r o n i c

i l l n e s s e s a n d t h e a t t e n d a n t n e e d f o r c o m p l e x d r u g

r e g i m e n s , a v a r i e t y o f p h y s i c a l , p s y c h o l o g i c , s o c i a la n d e c o n o m i c b a r r i e r s may i mp a i r a n o l d e r p a -t i e n t ' s a b i l i t y t o c o m p l y .

T h e a v e r a g e e l d e r l y p e r s o n i n t h i s c o u n t r y

s p e n d s m o r e t h a n $ 1 0 0 a y e a r o n p r e s c r i p t i o nd r u g s , 0 a n d t h e s e c o s t s , u s u a l l y n o t w e l l c o v e r e d

b y r e i m b u r s e m e n t p l a n s , c o m e o u t o f a n a l r e a d yf i x e d a n d l i m i t e d i n c o m e . I n t e l l e c t u a l i m p a i r m e n t ,

p o o r v i s i o n a n d d i m i n i s h e d h e a r i n g m a y m a k e

p a t i e n t e d u c a t i o n d i f f i c u l t , a n d p r e v e n t a p a t i e n t

4 60 DECEMBER 1 9 8 1 * 1 3 5 * 6



GERIATRIC M EDICINEP I

f r o m f o l l o w i n g i n s t r u c t i o n s . M a n y o l d e r p e r s o n s

h a v e c u l t u r a l a t t i t u d e s a n d b e l i e f s t h a t may m a k e

t h e p r o c e s s e v e n - h a r d e r . W e a k e n e d , a r t h r i t i ch a n d s a r e o f t e n u n a b l e t o o p e n c h i l d p r o o f c o n -

t a i n e r s , a n d t h i s may b e a p r o b l e m i n a s many

a s 6 0 p e r c e n t o f e l d e r l y p a t i e n t s . 6 1 L a c k o f t r a n s -p o r t a t i o n o r f e a r o f c r i m e may p r e v e n t t h e e l d e r l yf r o m r e a c h i n g a p h y s i c i a n o r p h a r m a c i s t .Many s t u d i e s e m p h a s i z e t h e n e e d f o r c a r e f u l

s u p e r v i s i o n o f e l d e r l y p a t i e n t s r e q u i r i n g l o n g - t e r m

m e d i c a t i o n . ' 6 3 One o f t h e s e s h o w e d t h a t t e a c h i n ga p a t i e n t a n i n d i v i d u a l d r u g r e g i m e n i n t h e h o s -p i t a l may h e l p i d e n t i f y a n d o v e r c o m e p r o b l e m s

w i t h n o n c o m p l i a n c e . 6 4 I n s t r u c t i o n a l a i d s s u c h a st a b l e t i d e n t i f i c a t i o n c a r d s a n d t e a r - o f f c a l e n d a r sh a v e a l s o b e e n s h o w n t o i m p r o v e c o m p l i a n c e i nt h e s e p a t i e n t s . 6 4

R e c o m m e n d a t i o n s

A l t h o u g h n o m o g r a m s f o r s p e c i f i c d o s a g e a d -j u s t m e n t s i n t h e e l d e r l y h a v e n o t b e e n ( a n d mayn e v e r b e) d e v e l o p e d , t h e r e a r e s e v e r a l r e c o m -

m e n d a t i o n s , s h o w n i n T a b l e 3 , t h a t s h o u l d b e

TABLE 3 . - G e n e r a l R e c o m m e n d a t i o n f o rP r e s c r i b i n g f o r t h e E l d e r l y *

* E v a l u a t e e l d e r l y p a t i e n t s f o r p r e v i o u s l y u n d i a g n o s e da n d t r e a t a b l e c o n d i t i o n s t h a t may a f f e c t , o r b e a f f e c t e db y d r u g t h e r a p y .

* M a n a g e c o n d i t i o n s w i t h o u t d r u g s a s o f t e n a s p o s s i b l e .* A v o i d i n t e r a c t i o n s b e t w e e n n e w l y p r e s c r i b e d d r u g s ,

d r u g s a l r e a d y b e i n g t a k e n a n d u n d e r l y i n g c o n d i t i o n s .* I f t h e r e i s a n y q u e s t i o n a b o u t d o s a g e , s t a r t w i t h s m a l l e r

d o s e s a n d i n c r e a s e g r a d u a l l y .* F o r d r u g s o r t h e i r a c t i v e m e t a b o l i t e s e l i m i n a t e d p r e -

d o m i n a n t l y b y t h e k i d n e y , f o r m u l a e c a n b e u s e d t oa p p r o x i m a t e a g e - r e l a t e d d e c l i n e i n r e n a l f u n c t i o n , a n dd o s a g e s a d j u s t e d a c c o r d i n g l y .

* F o r d r u g s p r e d o m i n a n t l y e l i m i n a t e d b y h e p a t i c m e -t a b o l i s m , a g e - r e l a t e d c h a n g e s a r e v a r i a b l e a n d d i f f i c u l tt o p r e d i c t i n t h e a b s e n c e o f o v e r t l i v e r d i s e a s e .

* B l o o d l e v e l s c a n b e h e l p f u l i n m o n i t o r i n g s e v e r a l p o -t e n t i a l l y t o x i c d r u g s f r e q u e n t l y u s e d i n t h e e l d e r l y .

* I n d i v i d u a l l y t a i l o r a n d s i m p l i f y t h e d r u g r e g i m e n a smuch a s p o s s i b l e .

* P a y s p e c i a l a t t e n t i o n t o i m p a i r e d i n t e l l e c t , p o o r v i s i o na n d d i m i n i s h e d h e a r i n g when e d u c a t i n g t h e p a t i e n t a n dl a b e l i n g t h e p r e s c r i p t i o n s .

* H e l p e n s u r e c o m p l i a n c e b y a s k i n g i f t h e p a t i e n t h a sa c c e s s t o a p h a r m a c y , c a n a f f o r d t h e p r e s c r i p t i o n a n dc a n o p e n t h e c o n t a i n e r s .

* Make u s e o f r e l a t i v e s , f r i e n d s , v i s i t i n g h e a l t h p r o f e s -s i o n a l s a n d l o c a l p h a r m a c i s t s i n h e l p i n g t h e p a t i e n t t o

c o m p l y .

* M o n i t o r t h e p a t i e n t f r e q u e n t l y f o r c o m p l i a n c e , d r u ge f f e c t s a n d t o x i c i t y .

* A f t e r O u s l a n d e r J G : D r u g T h e r a p y i n t h e E l d e r l y . A n n a l s o f

I n t e r n a l M e d i c i n e , i np r e s s .

h e l p f u l i n m a k i n g d r u g p r e s c r i b i n g s a f e r a n d m o r e

e f f e c t i v e . S p e c i a l e m p h a s i s i s p l a c e d i n t h e s er e c o m m e n d a t i o n s o n c a r e f u l e v a l u a t i o n o f t h en e e d f o r , a n d m o n i t o r i n g o f , d r u g t r e a t m e n t ; a sw e l l a s t h e n o n p h a r m a c o l o g i c a n d s o c i o e c o n o m i c

a s p e c t s o f d r u g p r e s c r i b i n g f o r t h i s p o p u l a t i o n . I nm a n y i n s t a n c e s , t h e l a t t e r c o n s i d e r a t i o n s a r e m o r e

i m p o r t a n t t o t h e e f f i c a c y o f s u c h d r u g p r e s c r i b i n gt h a n a g e - r e l a t e d c h a n g e s i n d r u g p h a r m a c o l o g y .

S u m m a r y

Many a g e - r e l a t e d b i o l o g i c a n d p h y s i o l o g i cc h a n g e s c a n h a v e i m p o r t a n t i n f l u e n c e s o n d r u gp h a r m a c o l o g y i n e l d e r l y p a t i e n t s . A l t h o u g h n u -

m e r o u s s t u d i e s h a v e b e e n d o n e , i n t e r i n d i v i d u a lv a r i a t i o n i n t h e r a t e s o f a g e - r e l a t e d c h a n g e s , d i f -f e r e n c e s i n t h e c l i n i c a l s t a t u s o f i n d i v i d u a l p a -

t i e n t s a n d t e c h n i c a l d i f f i c u l t i e s i n c a r r y i n g o u t

p h a r m a c o k i n e t i c s t u d i e s m a k e i t d i f f i c u l t t o g i v es p e c i f i c r e c o m m e n d a t i o n s f o r d r u g p r e s c r i b i n g i no l d e r p a t i e n t s . Many s o c i o e c o n o m i c a n d o t h e r

n o n p h a r m a c o l o g i c f a c t o r s h a v e i m p o r t a n t i n f l u -e n c e s o n p r e s c r i b i n g f o r t h i s p o p u l a t i o n .

S e v e r a l g e n e r a l r e c o m m e n d a t i o n s h a v e b e e n

p r e s e n t e d w h i c h s h o u l d b e h e l p f u l i n p r e s c r i b i n gf o r t h e e l d e r l y . A s w e g a i n m o r e e x p e r i e n c e c a r i n gf o r t h i s r a p i d l y g r o w i n g s e g m e n t o f o u r p o p u l a -

t i o n , w e a r e s u r e t o a c h i e v e n e w i n s i g h t s i n t o t h e

c o m p l e x a n d c h a l l e n g i n g t a s k o f s a f e a n d e f f e c t i v ed r u g p r e s c r i b i n g .

REFERENCES

1 . Nitham C J , P a r k h u r s t Y E , Sommers E B : P h y s i c i a n s p r e -s c r i b i n g h a b i t s : E f f e c t s o f M e d i c a r e . JAMA 2 1 7 : 5 8 5 - 5 8 7 , 1 9 7 1

2 . S u b c o m m i t t e e o n A g i n g a n d S u b c o m m i t t e e o n Long TermCare-U.S. S e n a t e S p e c i a l C o m m i t t e e o n A g i n g : D r u g s i n N u r s -i n g Homes: M i s u s e , H i g h C o s t , a n d K i c k b a c k s . S u p p o r t i n g P a p e rN o . 2 . W a s h i n g t o n , DC , U . S . G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f f i c e , 1 9 7 6

3 . Kane RL: l a t r o g e n e s i s : J u s t w h a t t h e d o c t o r o r d e r e d . JC o m m u n i t y H e a l t l h 5 : 1 4 9 - 1 5 8 , 1 9 8 0

4 . S t e e l K , Gertman PM , C r e s c e n z i C , e t a l : l a t r o g e n i c i l l n e s son a g e n e r a l m e d i c a l s e r v i c e a t a u n i v e r s i t y h o s p i t a l . N E n g l JM ed 3 0 4 : 6 3 8 - 6 4 2 , 1 9 8 1

5 . H u r w i t z M : P r e d i s p o s i n g f a c t o r s i n a d v e r s e r e a c t i o n s t od r u g s . B r M ed J 1 : 5 3 6 - 5 3 9 , 1 9 6 9

6 . S e i d e l L G , T h o r n t o n G F , S m i t h J W , e t a l : S t u d i e s on t h ee p i d e m i o l o g y o f a d v e r s e d r u g r e a c t i o n s - I } I . R e a c t i o n s i n p a t i e n t so n a g e n e r a l m e d i c a l

s e r v i c e .B u l l

J o h n s H o p k i n s H o s p 1 1 9 : 2 9 9 -3 1 5 , 1 9 6 6

7 . W i l l i a m s o n J , C h o p i n JM: A d v e r s e r e a c t i o n s t o p r e s c r i b e dd r u g s i n t h e e l d e r l y : A m u l t i c e n t r e i n v e s t i g a t i o n . Ag e A g e i n g 9 :7 3 - 8 0 , 1 9 8 0

8 . C a r a n a s o s G J , S t e w a r t R B , C l u f f LE: D r u g - i n d u c e d i l l n e s sl e a d i n g t o h o s p i t a l i z a t i o n . JAMA 2 8 8 : 7 1 3 - 7 1 7 , 1 9 7 4

9 . S a l z m a n C , S h a d e r R I : C l i n i c a l e v a l u a t i o n o f d e p r e s s i o n i nt h e e l d e r l y , I n R a s k i n A , J a r v i k LF ( E d s ) : P s y c h i a t r i c S y m p t o m sa n d C o g n i t i v e L o s s i n t h e E l d e r l y . Ne w Y o r k , H e m i s p h e r e P u b lC o , 1 9 7 9 , pp 3 9 - 7 2

1 0 . W i l l i a m s T F , H i l l J G , F a i r b a n k ME, e t a l : A p p r o p r i a t ep l a c e m e n t o f t h e c h r o n i c a l l y i l l aged-A s u c c e s s f u l a p p r o a c h b ye v a l u a t i o n . JAMA 2 2 6 : 1 3 3 2 - 1 3 3 5 , 1 9 7 3

1 1 . B r o c k l e h u r s t J C , C a r t y M H, L e e m i n g J T , e t a l : M e d i c a ls c r e e n i n g o f o l d p e o p l e a c c e p t e d f o r r e s i d e n t i a l c a r e . L a n c e t 1 :1 4 1 - 1 4 2 , 1 9 7 8

1 2 . F i n c h C E , H a y f l i c k L ( E d s ) : Handbook o f t h e B i o l o g y o fA g i n g . N ew Y ' o r k , Va n N o s t r a n d R e i n h o l d C o , 1 9 7 7

1 3 . B e n d e r AD : E f f e c t o f a g i n g o n i n t e s t i n a l a b s o r p t i o n : I m -p l i c a t i o n s f o r d r u g a b s o r p t i o n i n t h e e l d e r l y . J Amer Ger So c1 6 : 1 3 3 1 - 1 3 3 9 , 1 9 6 8

THE WESTERN J OU RN AL O F MEDICINE 4 61



1 4 . O ' M a l l e y K , L a h e r M , C u s a c k B , e t a l : C l i n i c a l p h a r m a -c o l o g y a ' n d t h e e l d e r l y p a t i e n t , I n Denham M J ( E d ) : Th e T r e a t -ment o f M e d i c a l P r o b l e m s i n t h e E l d e r l y . B a l t i m o r e , U n i v e r s i t yP a r k P r e s s , pp 7 - 9 , 1 9 8 0

1 5 . B e n d e r AD : Th e e f f e c t o f i n c r e a s i n g a g e on t h e d i st r ib u ti o no f p e r i p h e r a l b l o o d f l o w i n man. J . Amer G e r S o c 1 3 : 1 9 2 - 1 9 8 , 1 9 6 5

1 6 . N o r r i s AH , Lundy T , S h o c k N W : T r e n d s i n e l e c t e d i n d i c e so f b o d y c o m p o s i t i o n i n men b e t w e e n t h e a g e s o f 3 0 a n d 8 0 y e a r s .An n NY Acad S c i 1 1 0 : 6 2 3 - 6 3 9 , 1 9 6 3

1 7 .W a l l a c e

S ,W h i t i n g B , R u n c i e

J :F a c t o r s

a f f e c t i n g d r u gb i n d i n g i n p l a s m a o f e l d e r l y p a t i e n t s . B r J C l i n Pharmac 3 : 3 2 7 -3 3 0 , 1 9 7 6

1 8 . Adelman RC: A g e - d e p e n d e n t e f f e c t s i n e n z y m e i n d u c t i o n -A b i o c h e m i c a l e x p r e s s i o n o f a g i n g . E x p G e r o n t o l 6 : 7 5 - 8 7 , 1 9 7 1

1 9 . V e s t a l R E , W o o d A J , B r a n c h RA, e t a l : E f f e c t s o f a g e a n dc i g a r e t t e s m o k i n g on p r o p r a n o l o l d i s p o s i t i o n . C l i n P h a r T h e r 2 6 :8 - 1 5 , 1 9 7 9

2 0 . W o o d A J J , V e s t a l R E , W i l k i n s o n GR, e t a l : E f f e c t o fa g i n g a n d c i g a r e t t e s m o k i n g o n a n t i p ) r i n e a n d i n d o c y a n i i n e g r e e ne l i m i n a t i o n . C l i n Pharm T h e r 2 6 : 1 6 - 2 0 , 1 9 7 9

2 1 . F a r r a h F , T a y l o r W , R a w l i n s M D, e t a l : H e p a t i c d r u ga c e t y l a t i o n a n d o x i d a t i o n : E f f e c t o f a g i n g i n man. B r M ed J 2 :1 5 5 - 1 5 6 , 1 9 7 7

2 2 . R i t s c h e l W A: A g e - d e p e n d e n t d i s po si t i on o f a m o b a r b i t a l :A n a l o g c o m p u t e r e v a l u t a t i o n . J Amer G e r S o c 1 2 : 5 4 0 - 5 4 3 , 1 9 7 8

2 3 . E p s t e i n M : E f f e c t s o f a g i n g o n t h e k i d n e y . Fe d P r o c 3 8 :1 6 8 - 1 7 2 , 1 9 7 9

2 4 . Rowe JW , A n d r e s R , T o b i n J D , e t a l : The e f f e c t o f a g e o nc r e a t i n i n e c l e a r a n c e i n man: A c r o s s - s e c t i o n a l a n d l o n g i t u d i n a ls t u d y . J G e r o n t 3 1 : 1 5 5 - 1 6 3 , 1 9 7 6

2 5 : K amp mann J , S i e s b a c k - N i e l s e n K , K r i s t c n l s c e I M, e t a l :R a p i d e v a l u a t i o n o f c r e a t i n i n e c l e a r a n c e . A c t a M ed S c a n i 1 9 6 :5 1 7 - 5 2 0 , 1 9 7 4

2 6 . C o c k r o f t D W , G a u l t M H : P r e d i c t i o n o f c l r e a t i n i n e c l e a r -a n c e f r o m serum c r e a t i n i n e . N e p h r o n 1 6 : 3 1 - 4 1 , 1 9 7 6

2 7 . R e i d e n b e r g MM, L e v y M, Warner H , e t a l : R e l a t i o n s h i pb e t w e e n d i a z e p a m d o s e , p l a s m a l e v e l , a g e a n t i d c e i i a l n e l r v o L I ss y s t e m d e p r e s s i o n . C l i n Pharm T h e r 2 3 : 3 7 1 - 3 7 4 , 1 9 7 8

2 8 . S h e p h e r d AM , Hewick D S , M o r e l a n d TA, e t a l : Ag e a s ad e t e r m i n a n t o f s e n s i t i v i t y t o w a r f a r i n . B r J C l i n P l h a r i n i i 4 : 3 1 5 - 3 2 0 ,1 9 7 7

2 9 . V e s t a l R , W o o d A J J , S h a n d DG: R e d u c e d b e t a - a d r e n o c e p t o rs e n s i t i v i t y i n t h e e l d e r l y . C l i n P h a r i n T h e r 2 6 : 8 1 8 - 8 8 6 , 1 9 7 9

3 0 . J a r v i k L F , G r e e n b l a t t D , H a r m a n i D ( E d s ) : P h a r n m a c o l o g ya n d t h e A g e d P a t i e n t . N e w Y o r k , Raven P r e s s , 1 9 8 1

3 1 . Lamy P P : P r e s c r i b i n g f o r t h e E l d e r l y . L i t t l e t o n , M A, PSGP u b l i s h i n g C o , 1 9 8 0

3 2 . H i c k s R , F u n k e n s t e i n HH, D y s k e n MW, e t a l : G e r i a t r i cp s y c h o p h a r m a c o l o g y , I n B i r r e n J , S l o a n e RB ( E d s ) : Handbo oko f M e n t a l H e a l t h a n d A g i n g . E n g l e w o o d C l i f f s , N J , P r e n t i c e H a l l ,1 9 8 0 , p p 7 4 5 - 7 7 4

3 3 . R i c h e y D P , B e n d e r AD: P h a r m a c o k i n e t i c c o n s e q u e n c e s o fa g i n g . An n R e v Pharm To x 1 7 : 4 9 - 6 5 , 1 9 7 7

3 4 . V e s t a l RE: D r u g u s e i n t h e e l d e r l y . A r e v i e w o f p r o b l e m sa n d s p e c i a l c o n s i d e r a t i o n s . D r u L g s 1 6 : 3 5 8 - 3 8 2 , 1 9 7 8

3 5 . B e n n e t t WM, Muther R S , P a r k e r , RA, e t a l : D r u L g t h e r a p yi n r e n a l f a i l u r e : D o s i n g g u i d e l i n e s f o r a d u l t s . Ann I n t M ed 9 3 :6 2 - 8 9 , 2 8 6 - 3 2 5 , 1 9 8 0

3 6 . G r e e n b l a t t D J , S h a d e r R I : P h a r m a c o k i n e t i c s i n o l d a g e :P r i n c i p l e s a n d p r o b l e m s o f a s s e s s m e n t , I n J a r v i k L F , G r e e n b l a t tD J , Harman D ( E d s ) : P h a r m a c o l o g y a n d t h e Aged P a t i e n t . N e wY o r k , Raven P r e s s , 1 9 8 1 , pp 2 7 - 4 6

3 7 . B e l I v i l l e JW, F o r r e s t W H , M i l l e r E , e t a l : I nf lu en ce o f a g eon p a i n r e l i e f f r o m a n a l g e s i c s - A s t u d y o f p o s t o p e r a t i v e p a t i e n t s .JAMA 2 1 7 : 1 8 3 5 - 1 8 4 1 , 1 9 7 1

3 8 . B a i l y W C, W e i l l H , Derowen T A , e t a l : The e f f e c t o fi s o n i a z i d on t r a n s a m i n a s e l e v e l s . An n I n t M ed 8 1 : 2 0 0 - 2 0 2 , 1 9 7 4

3 9 . B eg g C B , Cohen J L , E ll er to n J : Ar e t h e e l d e r l y p r e d i s p o s e dt o t o x i c i t y f r o m c a n c e r c h e m o t h e r a p y ? - A n i n v e s t i g a t i o n u s i n gd a t a f r o m t h e E a s t e r n C o o p e r a t i v e O n c o l o g y G r o u p . C a n c e r C l i nT r i a l s 3 : 3 6 9 - 3 7 4 , 1 9 8 0

4 0 . R e i d e n b e r g M M , Bamacho M , K l u g e r J , e t a l : A g i n g a n dr en al c l e a r a n c e o f p r o c a i n a m i d e a n d a c e t y l p r o c a i n a m i d e . C l i nPharm T h e r 2 8 : 7 3 2 - 7 3 5 , 1 9 8 0

4 1 . O c h s RH , G r e e n b l a t t D J , W o o E , e t a l : R e d u c e d q u i n i d i n ec l e a r a n c e i n e l d e r l y p e r s o n s . Am J C a r d i o l 4 2 : 4 8 1 - 4 8 5 , 1 9 7 8

4 2 . K i r k e n d a l l W M , H a m m o n d J J : H y p e r t e n s i o n i n t h e e l d e r l y .A r c h I n t M ed 1 4 0 : 1 1 5 5 - 1 1 6 1 , 1 9 8 0

4 3 . O ' M a l l e y K , O ' B r i e n E : M a n a g e m e n t o f h y p e r t e n s i c n i n t h ee l d e r l y . N E n g l J M ed 3 0 2 : 1 3 9 7 - 1 4 0 1 , 1 9 8 0

4 4 . V e t e r a n s A d m i n i s t r a t i o n C o o p e r a t i v e S t u d y G r o u p o n A n t i -h y p e r te ns i v e A g e nt s : E f f e c t s o f t r e a t m e n t o n m o r b i d i t y i n h y p e r -t e n s i o n - I I I . I n f l u e n c e o f a g e , d i a s t o l i c p r e s s u r e , a n d c a r d i o v a s -c u l a r d i s e a s e - A f u r t h e r a n a l y s i s o f s i d e e f f e c t s . C i r c u l a t i o n 4 5 :9 9 1 - 1 0 0 4 , 1 9 7 2

4 5 . K a n n e l W B, Gordon T : E v a l u a t i o n o f c a r d i o v a s c u l a r r i s ki n t h e e l d e r l y - T l h e F r a m i n g h a m S t u d y . B u l l NY Acad M l e d 5 4 :5 7 3 - 5 9 1 , 1 9 7 9

4 6 . H y p e r t e n s i o n D e t e c t i o n a n d F o l l o w - t u p P r o g r a m C o o p e r a t i v eG r o u p : F i v e - y e a r f i n i d i n g s o f t h e h y p e r t e n s i o n d e t e c t i o n a n d f o l -l o w - u p p r o g r a m - I . R e d u c t i o n i n m o r t a l i t y o f p e r s o n s w i t l h h i g ib l o o d p r e s s u r e , i n c l u d i n g m i l d h y p e r t e n s i o n . JAMA 2 4 2 : 2 5 6 2 - 2 5 7 6 ,1 9 7 9

4 7 . G r e e n b l a t t D J , K o c k - W e s e r J : A d v e r s e r e a c t i o n s t o p r o -p r a n o l o l i n h o s p i t a l i z e d m e d i c a l p a t i e n t s : A r e p o r t f r o m i i t h eB o s t o n C o l l a b o r a t i v e D r u g S u r v e i l l a n c e P r o g r a m . Am H e a r t J8 6 : 4 7 8 - 4 8 4 , 1 9 7 3

4 8 . C a s t e l d e n CM , G e o r g e CF: Th e e f f e c t o f a g e on t h e h e p a t i cc l e a r a n c e o f p r o p r a n o l o l . B r J C l i n P h a r m a c o l 7 : 4 9 - 5 4 , 1 9 7 9

4 9 . J o h n s t o n GD , M c D e v i t t DG: I s m a i n t e n a n c e d i g o x i n n e c e s -s a r y i n p a t i e n t s w i t h s i n u s r h y t h n m ? L a n c e t 1 : 5 6 7 - 5 7 0 ) , 1 9 7 9

5 0 . M c H a f l i e D , P u r c e l l H , M i t c h e l l - H e g g s P , e t a l : h l e c c l i n i i c a lv a l u e o f d i g o x i n i n p a t i e n t s w i t h h e a r t f a i l u r e a n d s i n u L s r h y t l h m .Q J M ed 4 7 : 4 0 1 - 4 1 9 , 1 9 7 8

5 1 . A r n o l d S B , B y r d R C , M e i s t e r W, e t a l : L o n g - t e r n m d i g i t a l i st l h e r a p y i m p r o v e s l e f t v e n t r i c u l a r f u L n c t i o n i n h e a r t f a i l u i r e . N E n g lJ M ed 3 0 3 : 1 4 4 3 - 1 4 4 8 , 1 9 8 0

5 2 . L e l y AH , Va n E n t e r CHJ: L a r g e - s c a l e d i g i t o x i n i n t o x i c a t i o l l .B r M ed J 1 : 7 3 7 - 7 4 0 , 1 9 7 0

5 3 . D a v i e s RK : C o n f u s i o n a l e p i s o d e s a n d a n t i d e p r e s s a n t m e d i -c a t i o n . Am J P s y c h i a t r y 1 2 8 : 9 5 - 9 9 , 1 9 7 1

5 4 . B o s t o n C o l l a b o r a t i v e D r u g S u r v e i l l a n c e P r o g r a m : C l i n i c a ld e p r e s s i o n o f t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m d u e t o d i a z e p a m a n dc h l o r d i a z i p o x i d e i n r e l a t i o n t o c i g a r e t t e s m o k i n g a n d a g e . N E n g lJ M ed 2 8 8 : 2 7 7 - 2 8 0 , 1 9 7 3

5 5 . G r e e n b l a t t D J , A l l e n MD, S h a d e r R I : T o x i c i t y o f h i g h d o s el l u r a z e p a m i n t h e e l d e r l y . C l i n Pharm T h e r 2 1 : 3 5 5 - 3 6 1 , 1 9 7 7

5 6 . S p e c i a l C o m m i t t e e on A g i n g , U n i t e d S t a t e s S e n a t e : N u L r s i n gH o m e C a r e i n t h e U n i t e d S t a t e s : F a i l u r e i n P u b l i c P o l i c y . W a s h -i n g t o n , D C , G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f f i c e , 1 9 7 4

5 7 . R i s c h S C , Gr o o m G P , J a n o w s k y DS : I n t e r f a c e s o f p s y c h o -p h a r m a c o l o g y a n d c a r d i o l o g y - P a r t s One a n d Two. J C l i n P s y c h i a t

4 2 : 2 3 - 3 4 , 4 7 - 5 9 , 1 9 8 15 8 . J a r v i k L F , K a k k a r PR: A g i n g a n d r e s p o n s e t o a n t i d e p r e s -

s a n t s , I n J a r v i k L F , G r e e n b l a t t D J , Harman D ( E d s ) : Pharma-c o l o g y a n d t h e Aged P a t i e n t . N e w Y o r k , R a v e n P r e s s , 1 9 8 1

5 9 . H a y n e s R B , T a y l o r DW , S a c k e t t DL ( E d s ) : C o m p l i a n c e i nH e a l t h C a r e . B a l t i m o r e : Th e J o h n s H o p k i n s U n i v e r s i t y P r e s s ,1 9 7 9

6 0 . N a t i o n a l C e n t e r f o r H e a l t h S t a t i s t i c s : H e a l t h I n t e r v i e wS u r v e y , U . S . 1 9 7 5 . DHEW P u b l i c a t i o n No . (HRA) 7 7 - 1 5 4 3 , R o c k -v i l l e , M D, 1 9 7 7

6 1 . S h e r m a n F T , Warach J D , L i b o w L S : C h i l d r e s i s t a n t c o n -t a i n e r s f o r t h e e l d e r l y ? ( E d i t o r i a l ) . JAMA 2 4 1 : 1 0 0 1 - 1 0 0 2 , 1 9 7 9

6 2 . A d k i n s o n L , G i b s o n I , Andrews J : An i n v e s t i g a t i o n i n t ot h e a b i l i t y o f e l d e r l y p a t i e n t s t o t a k e p r e s c r i b e d d r u g s a f t e r d i s -c h a r g e f r o m h o s p i t a l a n d r e c o m m e n d a t i o n s c o n c er n i n g i m p r o v i n gt h e s i t u a t i o n . G e r o n t o l o g y 2 4 : 2 2 5 - 2 3 4 , 1 9 7 8

6 3 . Libow L S , M e h l B : S e l f - a d m i n i s t r a t i o n o f m e d i c a t i o ns b yp a t i e n t s i n h o s p i t a l s o r e x t e n d e d c a r e f a c i l i t i e s . J Amer G e r S o c1 8 : 8 1 - 9 5 , 1 9 7 0

6 4 . W a n d l e s s I , D a v i e JW: Ca n d r u g c o m p l i a n c e i n t h e e l d e r l yb e i m p r o v e d ? B r M ed J 1 : 3 5 9 - 3 6 1 , 1 9 7 7

4 62 DECEMBER 1 9 8 1 * 1 3 5 * 6

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