preparando - who.int · O influente relatório de Flexner, de 1910, introduziu uma abordagem científica à educação médica que levou ao fechamento de mais da metade das faculdades

preparando

41

capítulo três

neste capítulo

41 Entrada da força de trabalho: a composição certa

43 Formação: instituições adequadas para produzir os trabalhadores certos

57 Repensando o recrutamento: o caminho para a força de trabalho

60 Conclusão

O capítulo anterior ofereceu uma visão geral

dos enormes desafios que enfrenta a força

de trabalho em saúde. Este capítulo e os dois

capítulos seguintes tratam de muitos desses

desafios, usando a estrutura de estratégias para

formar, sustentar e conservar a força de trabalho. Neste terceiro capítulo fala-se sobre

preparação: acertando desde o início; oferecendo a formação necessária para criar uma

força de trabalho qualificada para a prestação dos cuidados em saúde. Ele foca na entrada

dos trabalhadores de saúde na força de trabalho e nas instituições de formação em saúde –

escolas, universidades e centros de formação – , que dão aos trabalhadores o conhecimento

e as habilidades necessárias para os trabalhos que desempenharão.

ENTRADA DA FORÇA DE TRABALHO: A COMPOSIÇÃO CERTAA preparação da força de trabalho em saúde para trabalhar pelo alcance de seus objetivos de saúde representa um dos desafios e oportunidades mais importantes para os sistemas de saúde. Indo além da noção tradicional de composição de especialidades, este capítulo estende o conceito de composição para incluir: quantas pessoas são formadas (números); o nível em que elas refletem as características socioculturais e demográficas da população (diversidade) e que tarefas os trabalhadores de saúde em diferentes níveis são formados

para desempenhar e são capazes de desempenhar (habilidades). A manutenção de um equilíbrio razoável em termos de números, diversidade e habilidades da força de trabalho em saúde requer um entendimento completo das forças motrizes e dos desafios que dão forma aos sistemas de saúde e de educação, bem como aos mercados de trabalho, conforme representado na Figura 3.1. Esse entendimento, não importa o quão imperfeito, pode ser usado como guia para a elaboração de políticas e possíveis ações relacionadas a formação e recrutamento.

© AFP 2005

a força de trabalho em saúde

Relatório Mundial de Saúde 200642

O “canal” do recrutamentoO processo que leva à entrada dos trabalhadores de saúde na força de trabalho pode ser visto como aquele no qual as pessoas evoluem por instituições educacionais e se formam com habilidades específicas ou com títulos que facilitam seu recrutamento por empregadores para a força de trabalho em saúde (Figura 3.2). Esse “canal” engloba institutos de educação primária, secundária e terciária e os serviços de saúde que produzem uma série de trabalhadores, de auxiliares a técnicos e outros profissionais. Ao longo do canal, os critérios de entrada nas instituições de formação, a saída durante o período de formação e os mercados para recrutamento determinam as características e o número de indivíduos que progridem até se tornarem trabalhadores de saúde. Um foco nas instituições de formação em saúde e nos mercados de recrutamento rende percepções sobre como controlar as entradas na força de trabalho em saúde em alinhamento com objetivos de desempenho.

Fonte: (1).

Forças que influenciamcomposição da força

Necessidades de saúdeDemogra�a

Carga de doençasEpidemias

Sistemas de saúdeFinanciamentoTecnologia

Preferência do consumidor

ContextoTrabalho e educação

Reformas do setor públicoGlobalização

Números

Desafios Ações possíveis Impacto desejadosobre a força

Dé�cit limitado - Aumentar o tamanho das turmas- Encurtar o período de formação

Dé�cit difundido - Criar novas instituições- Aumentar a cooperação regional

Números adequados

Má-distribuição - Selecionar as áreas mal-servidas- Situar a formação em áreas mal-servidas

Homogeneidade - Estender matrículas para minorias- Esforços de retenção durante a formação

Diversidade Intensi�cadaDiversidade

Ausentes - Criar novas instituições, categorias- Redes regionais, internacionais

Ine�cazes - Avaliação e certificação-- Credenciamento, licenciatura

Habilidades AsseguradasHabilidades

de trabalho de trabalho

MigraçãoTrabalho em outros setoresnúmeros

Trabalhadores Potenciais

-Profissionais-Técnicos-Auxiliares-Trabalhadorescomunitários

estudantespotenciais

Instituições de Formação

-Primárias-Secundárias-Terciárias-Profissionais-Técnicas

Seleção

Credenciamento

Licenciamento/certi�cação

Graduação Recrutamento Força de trabalho em saúde

Redução em

Figura 3.1 Conseguindo a composição certa: desafios à produção da força de trabalho em saúde

Figura 3.2 Canal para gerar e recrutar a força de trabalho em saúde

43preparando a força de trabalho em saúde

FORMAÇÃO: INSTITUIÇÕES ADEQUADAS PARA PRODUZIR OS TRABALHADORES CERTOSO século XX produziu mudanças avassaladoras no programa das instituições de formação em saúde. O influente relatório de Flexner, de 1910, introduziu uma abordagem científica à educação médica que levou ao fechamento de mais da metade das faculdades de medicina nos Estados Unidos e fortaleceu a confiança do público de que todos os médicos teriam padrões similares de conhecimentos, habilidades e competências (2). Menos de uma década mais tarde, a demanda pela formação de trabalhadores de campo para campanhas de saúde pública foi parte da base lógica para a construção de faculdades de saúde pública na China, nos Estados Unidos, na Iugoslávia e em muitos outros países (3). Como parte de um plano abrangente para o desenvolvimento de serviços de saúde essenciais, as recomendações do relatório de Bhore levaram a uma revisão das instituições de formação em saúde na Índia(4). Outras reformas importantes com impacto generalizado enfatizaram novos tipos de trabalhadores como os “médicos descalços” da China (5, 6) ou novas formas de capacitação dos trabalhadores de saúde com ênfase na solução de problemas (7). O século XXI está trazendo novos desafios, e muitos observadores estão expressando preocupação de que a paisagem institucional não está respondendo aos problemas atuais, nem preparando para o que vem por aí (ver Quadro 3.1). No mundo todo, a prevalência crescente de doenças crônicas, focos de doenças imprevistas e a corrida para cumprir os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs) colocam expectativas e responsabilidades enormes sobre o papel das instituições de formação em saúde, conforme discutido no Capítulo 2. É necessário um entendimento mais

Fonte: (1).

Forças que influenciamcomposição da força

Necessidades de saúdeDemogra�a

Carga de doençasEpidemias

Sistemas de saúdeFinanciamentoTecnologia

Preferência do consumidor

ContextoTrabalho e educação

Reformas do setor públicoGlobalização

Números

Desafios Ações possíveis Impacto desejadosobre a força

Dé�cit limitado - Aumentar o tamanho das turmas- Encurtar o período de formação

Dé�cit difundido - Criar novas instituições- Aumentar a cooperação regional

Números adequados

Má-distribuição - Selecionar as áreas mal-servidas- Situar a formação em áreas mal-servidas

Homogeneidade - Estender matrículas para minorias- Esforços de retenção durante a formação

Diversidade Intensi�cadaDiversidade

Ausentes - Criar novas instituições, categorias- Redes regionais, internacionais

Ine�cazes - Avaliação e certificação-- Credenciamento, licenciatura

Habilidades AsseguradasHabilidades

de trabalho de trabalho

“Medicina acadêmica” é freqüentemente definida como uma tríade formada por pesquisa, prestação de serviços clínicos e educação médica. Também pode ser definida como a capacidade de estudar, descobrir, avaliar, ensinar e melhorar os sistemas de saúde. Mas muitos comentaristas e relatórios preocupam-se com a crise da medicina acadêmica em todo o mundo. A ausência de infra-estrutura básica em países de baixa renda significa que ela está agonizando, quando não inexistente. Mesmo nos países com alta renda, os investimentos do governo podem ser desperdiçados se não forem realizadas mudanças estruturais, como a criação de trajetórias melhores e mais flexíveis para carreiras. A medicina acadêmica parece estar falhando na realização de seu potencial e responsabilidade de liderança, numa hora em que a carga de doenças e a pobreza estão aumentando.

Em resposta a essas preocupações, em 2003, as publicações British Medical Journal, o Lancet e quarenta outros parceiros lançaram a Campanha Internacional para a Revitalização da Medicina Acadêmica (International Campaing to Revitalize Academic Medicine, ICRAM), uma iniciativa global para debater o futuro da medicina acadêmica com foco em duas questões:

• Redefinir os valores centrais da medicina acadêmica. Embora muitas instituições declarem que promovem objetivos de excelência científica, inovação e prestação de cuidados orientados para o paciente, não há consenso sobre uma visão global para a medicina acadêmica. Que impacto tem a introdução

Quadro 3.1 O futuro da medicina acadêmica está em risco?

de atividades comerciais e modelos corporativos na educação médica? A maioria dos estudantes de medicina e recém-formados em atuação parecem ter opiniões fortes sobre a importância de valores como o altruísmo, a colaboração, o aprendizado compartilhado e o papel das instituições de medicina acadêmica na liderança ética.

• Desenvolver uma estratégia para reformar a formação médica e intensificar a diversidade. A superação de desencorajamentos significativos para seguir uma carreira em medicina acadêmica, em todas as regiões e cenários, é um ponto primordial para a ação. Evidências sugerem que mesmo que as recompensas intelectuais sejam tentadoras, a ausência de paridade com colegas da medicina clínica no que tange a pagamento e a incerteza de financiamento para pesquisa são grandes obstáculos. Outros incluem a ausência de uma trajetória clara para a carreira, a ausência de oportunidades de capacitações flexíveis e tutoria insuficiente, o que contribui ainda mais um ambiente de trabalho desfaforável. Esses fatores estão ainda mais visíveis nas mulheres. Apesar do fato de a tutoria estar associada ao avanço da carreira e à satisfação, à publicação de trabalhos em periódicos científicos e ao sucesso nos pedidos de subvenções, isso tudo é quase inexistente na formação de medicina acadêmica.

Fonte: (8).


claro da paisagem institucional, combinado com um maior apoio para a mudança, para que as instituições de formação em saúde sejam mais eficazes na resposta a esses desafios(9). Instituições de formação em saúde incumbem-se de seis funções primordiais: administração ou governança institucional; prestação de serviços educacionais; seleção e emprego de funcionários para o quadro; financiamento de cursos de formação; desenvolvimento e manutenção de infra-estrutura e tecnologia; e geração de informações e conhecimento. Essas funções estão descritas na Tabela 3.1. Juntas, elas formam o sistema de apoio à geração da força de trabalho em saúde e são exploradas em maiores detalhes nas seções a seguir.

GovernançaAs prioridades específicas relacionadas ao número, à variedade e à qualidade de instituições de formação em saúde são: composição de disciplinas das instituições, credenciamento para manter padrões, gestão da reserva de matrículas e retenção de estudantes até a formatura.

Obtendo o equilíbrio entre faculdades e formandosDe forma geral, os estabelecimentos educacionais que formam trabalhadores de saúde se dedicam à formação de médicos e pessoal de enfermagem: 1 691 e 5 492, respectivamente, em contraste com 914 faculdades de farmácia, 773 faculdades de odontologia e 375 faculdades de saúde pública. As regiões da OMS do Mediterrâneo Oriental e do Sudeste da Ásia têm extraordinariamente menos faculdades de saúde

Tabela 3.1 Funções dos institutos de educação em saúde para gerar a força de trabalho em saúde

Governança Controlar a permanência e a qualidade das instituições nos setores de educação e saúdeServiços educacionais Orientar o conteúdo e o processo dos currículos para as competências profissionaisSeleção de pessoal Desenvolver corpo docente ou instrutores de boa qualidade, bem apoiados e motivados.

Financiamento Assegurar níveis adequados, financiamento justo para acesso de estudantes e coordenação eficiente de recursos

Infra-estrutura e tecnologia Desenvolver locais de formação e materiais de aprendizado para acomodar diversas necessidades dos estudantes

Informação e conhecimento Gerar informações para informar políticas e avaliar a produção da força de trabalho em saúde

Tabela 3.2 Instituições de formação de profissionais de saúde, por região da OMS

Região da OMS Medicina Enfermagem e parto Odontologia Saúde

pública Farmácia

África 66 288 34 50 57

Américas 441 947 252 112 272

Sudeste da Ásia 295 1 145 133 12 118

Europa 412 1 338 247 81 219Mediterrâneo oriental 137 225 35 8 46

Pacífico ocidental 340 1 549 72 112 202

Total 1 691 5 492 773 375 914Fonte: MERCER, H. ; DAL POZ, M.R. Global health professional training capacity (ensaio de apoio para o Relatório Mundial de Saúde 2006; http://www.who.int/hrh/documents/en/).


pública (sem contar os departamentos dentro de outras faculdades) do que outras regiões (Tabela 3.2). Num número grande de países, infelizmente faltam os dados sobre instituições ou, se disponíveis, não são parte de uma estratégia abrangente para a força de trabalho (10). Para poder responder aos déficits ou aos excessos de trabalhadores implementando medidas como alterar o tamanho das turmas ou abrir ou fechar instituições, primeiro é necessário avaliar a atual capacidade de formar tipos diferentes de trabalhadores, a relação entre formação pré-serviço e durante o serviço e as políticas para modificar esta situação. Os custos para a abertura de novas instituições de formação podem parecer altos a curto prazo, mas ainda assim precisarão ser comparados com a taxa de retorno de estudantes formados no exterior.

Os países do Sudeste da Ásia têm menos de 5% das faculdades de saúde pública do mundo, mas quase um terço da população mundial. Assim, o aumento da formação em saúde pública para profissionais de saúde é uma necessidade urgente desses países. Partes interessadas nacionais, regionais e internacionais estão alinhando recursos e vontade política para fazer isso acontecer, com abordagens inovadoras para a criação de faculdades de saúde pública.

A Iniciativa de Saúde Pública do Sudeste da Ásia foi lançada em 2004 com o objetivo de fortalecer o planejamento de saúde pública com cinco objetivos:

• posicionar a saúde pública nos primeiros lugares das agendas nacionais e regionais;

• fortalecer a educação em saúde pública;• aumentar a cooperação técnica no desenvolvimento de

instituições nacionais de formação em saúde pública;• estabelecer uma rede de instituições de educação em

saúde pública;• facilitar a definição de um pacote adequado de funções

essenciais de saúde pública nos países.Em Dhaka, Bangladesh, a Faculdade de Saúde Pública

James P. Grant da Universidade BRAC, objetiva formar uma categoria de profissionais que trará uma melhoria aos resultados na área de saúde, envolvendo populações de áreas em desvantagem no mundo.

• Seus primeiros 25 estudantes são, em sua maioria, de países de baixa renda – Afeganistão, Bangladesh, Índia, Quênia, Nepal, Paquistão, Filipinas e Uganda – , mas também dos Estados Unidos, e formaram-se em janeiro de 2006.

• Os estudantes aprendem com trabalhos de campo centrados em problemas de saúde pública das comunidades bengalis.

• A expectativa é que os formandos se tornem importantes especialistas, gestores, pesquisadores, educadores e

Quadro 3.2 O movimento pela saúde pública no Sudeste da Ásia: iniciativas regionais e novas faculdades

formuladores de políticas públicas, e a faculdade executará um serviço ativo de colocações.

• Os corpos discente e docente beneficiam-se com uma colaboração próxima com o Centro de Pesquisas em Saúde e População de Bangladesh (Bangladesh`s Centre of Health and Population Research - ICDDR,B). O quadro de pessoal é formado de bengalis, pessoas da região e de outros países, o que promove a um ambiente estimulante, da mesma forma que o fazem os parceiros acadêmicos de outras partes do mundo.

Na Índia, a recém-criada Fundação de Saúde Pública está mobilizando recursos para estabelecer cinco faculdades de saúde pública espalhadas pelo país em Ahmedabad, Chennai, Hyderabad, Nova Déli e Calcutá. A fundação reflete uma parceria público-privada baseada nos princípios do fortalecimento de instituições existentes e possibilita que várias partes interessadas trabalhem juntas. Essas novas faculdades irão oferecer:

• programas educacionais multidisciplinares estruturados, combinando padrões de excelência comparáveis aos das melhores instituições do mundo e conteúdo programático relevante para as necessidades da Índia;

• cursos de formação de curta e longa duração para profissionais de saúde e afins, para pessoas que desempenham funções relevantes na área de saúde pública – no governo, nas instituições acadêmicas, e nas organizações não-governamentais – e pessoas sem emprego atual que querem seguir carreira na saúde pública, como, por exemplo, potenciais analistas de políticas de saúde e gestores de saúde;

• pesquisas sobre os problemas de saúde priorizados na Índia, incluindo a geração de conhecimento e componentes de tradução de conhecimentos.

Fontes: (11, 12).


Estratégia 3.1 Encorajar a formação em todo o espectro dos cuidados em saúdeO déficit generalizado de categorias funcionais em saúde pública e gestão precisa ser tratado urgentemente por meio de novas abordagens de liderança e estratégias viáveis. No Sudeste da Ásia, uma iniciativa de saúde pública está servindo para catalisar uma maior capacidade institucional regional: em Bangladesh, a inovadora organização não-governamental BRAC abriu uma faculdade de saúde pública para fomentar a iniciativa na melhoria da saúde de grupos populacionais pobres e em desvantagem social. Na Índia, uma nova parceria entre o Ministério da Saúde e atores primordiais do meio acadêmico e do setor privado está planejando estabelecer cinco faculdades de saúde pública para tratar prioridades nacionais em saúde pública (Quadro 3.2). Acreditação: promovendo a competência e a confiançaA acreditação é um mecanismo essencial não apenas para avaliar o desempenho institucional, mas, fundamentalmente, para assegurar a confiança do público (Capítulo

6). Conduzida principalmente por ministérios de educação ou delegada a conselhos, a acreditação requer que as instituições gerem evidências em apoio aos objetivos de desempenho relacionados à formação. Uma pesquisa recente envolvendo faculdades de medicina (13) demonstra que os programas de acreditação estão distribuídos de forma desigual – eles existem em três quartos dos países do Mediterrâneo Oriental, quase metade dos países do Sudeste da Ásia e somente em cerca de um terço dos países africanos. Além disso, é menos provável que as faculdades de medicina particulares se submetam a tais procedimentos de credenciamento do que as financiadas com dinheiro público, um fato preocupante em vista do seu papel crescente na educação da força de trabalho (Quadro 3.3). Em países relativamente pobres onde os esforços

para aumentar a força de trabalho em saúde usando trabalhadores com preparação menos formal estão difundidos, é necessário criatividade para expandir rapidamente a capacidade efetiva dos centros de formação, incluindo habilidades para realizar a acreditação e os modestos recursos financeiros para sustentá-lo. Esforços também são necessários para estender a acreditação e o aumento da qualidade para além das faculdades de medicina ou enfermagem, incluindo outras faculdades, como as de saúde pública (19).

As universidades particulares que oferecem formação para profissionais de saúde estão aumentando rapidamente em países de renda baixa e média, refletindo um fenômeno mais amplo de aumento da prestação de serviços particulares de educação vocacional e técnica.Dados recentes provenientes do mundo todo são indicativos dessa tendência:

• Na região do Mediterrâneo Oriental, da OMS, entre 1980 e 2005, as instituições particulares de formação aumentaram de 10% para quase 60%.

• Na América do Sul, entre 1992 e 2000, a Argentina, o Chile e o Peru tiveram aumentos de 60% a 70% no número de faculdades de medicina, o que é principalmente um reflexo do crescimento do setor privado.

Quadro 3.3 Crescimento rápido da educação particular de profissionais de saúde

• No estado de Karnataka, na Índia, 15 das 19 faculdades de medicina são particulares.

• Nas Filipinas, em 2004, 307 das 332 faculdades de enfermagem eram instituições particulares.

• Na Costa do Marfim, 60% de todos os estudantes técnicos estão matriculados em escolas particulares.

• Na República Democrática do Congo, entre 2001 e 2003, o número de formandos das faculdades de medicina e enfermagem dobrou, principalmente como resultado de um aumento liderado pelo setor privado na formação dos trabalhadores de saúde.

Fontes: (14 –18).

É necessário criatividade

para expandir a capacidade dos

centros de formação


Gerenciamento de matrículas para aumentar a diversidadeO ingresso na maioria dos programas de formação das profissões da área de saúde requer educação secundária. Muitos países sofrem com o financiamento inadequado nesse nível e lutam com as altas taxas de desistência na escola secundária e os baixos números de matrícula, especialmente entre os grupos mais pobres. Esses fatores limitam severamente a quantidade de pessoas que podem ingressar em programas educacionais para carreiras na área de Saúde. Os perfis de estudantes que ingressam nas profissões da área de Saúde raramente refletem os perfis nacionais de diversidade social, lingüística e étnica, uma vez que os estudantes são aceitos desproporcionalmente entre as classes sociais mais altas e grupos étnicos dominantes da sociedade (20, 21).

Estratégia 3.2 Desenvolver políticas de admissão que reflitam a diversidadeA crescente diversidade na população de pacientes, combinada a uma crescente consciência da importância das questões socioculturais e lingüísticas na prestação de cuidados (22, 23), trouxe uma nova atenção aos desequilíbrios nos processos de ingresso. Juntamente com as quotas de admissão, outras abordagens para aumentar a diversidade incluem a extensão para aqueles que podem não considerar a formação profissional em saúde como uma opção (24); programas especializados para estudantes com representação inferior nas escolas secundárias (25); e critérios de seleção expandidos para que ofereçam matrícula para estudantes com atributos pessoais que os tornam bem-ajustados à prestação de serviços de saúde (26).

Retendo os estudantes até a formatura Não basta ter a composição certa de pessoas entrando no setor educacional – as instituições também devem levar esses estudantes até o fim do seu período de instrução (27). Pouquíssimas informações estão disponíveis de países de renda baixa e média sobre as taxas de saída dos estudantes ou os fatores que contribuem para essas saídas nas outras instituições, tipos de programas de formação e perfis sociodemográficos dos estudantes. As poucas evidências disponíveis apontam para um número tão alto quanto 20 a 30% do corpo discente que não completa seu curso por causa de um pobre desempenho acadêmico, impedimentos financeiros e outras circunstâncias pessoais, incluindo problemas de saúde e habitação inadequada (28, 29). A retenção de estudantes de enfermagem no Reino Unido e nos Estados Unidos é intensificada por meio de uma vasta gama de atividades, incluindo aconselhamento acadêmico, tutoria para não-nativos, creche a um custo acessível, auxílio financeiro, aconselhamento para a carreira e emprego garantido, uma vez que os estudos tenham sido completados com sucesso (30-32). Os mecanismos criados para aumentar a retenção de estudantes até a formatura devem considerar as políticas existentes relacionadas aos critérios de admissão e aos procedimentos de seleção.

Serviços educacionaisO conhecimento e as habilidades de diferentes tipos de trabalhadores de saúde são determinados pelo que eles aprendem, de forma que a organização e a administração do currículo podem ser um catalisador importante para a mudança e a inovação dos sistemas de saúde. Com a inclusão de um novo curso, um currículo oferece legitimidade a um assunto ou abordagem que pode gerar mudanças que levem a novas disciplinas, departamentos, faculdades e tipos de trabalhadores de saúde, com


enorme impacto sobre a prática da prestação de cuidados em saúde. Nos últimos quarenta anos, por exemplo, a epidemiologia clínica saiu das margens da medicina para liderar a transformação baseada em evidências de saúde e da prestação de cuidados em saúde (33).

Estratégia 3.3 Assegurar currículos de qualidade que correspondam às necessidadesNa preparação da força de trabalho, o currículo deve atender aos padrões que são muitas vezes definidos como competências centrais. Por exemplo, todos os cardiologistas devem ser capazes de interpretar um eletrocardiograma, enquanto todos os especialistas em saúde pública têm de entender um odds ratio. Além de garantir esse núcleo de competências, o currículo também deve ajustar-se às constantes mudanças do conhecimento na área de saúde e às necessidades e demandas que surgem dos sistemas de saúde, incluindo-se aí as expectativas dos consumidores. Por exemplo, o crescente reconhecimento das poderosas forças

sociais que determinam a saúde e o acesso aos serviços deu origem a novos cursos sobre temas como a condição social, globalização, ética na saúde pública e competência cultural (34 a 41).

O alinhamento entre o que está sendo ensinado e o que é adequado – dadas as necessidades de clientelas ou populações específicas – demanda atenção cuidadosa. Um currículo padrão para pessoal de enfermagem que reflete as realidades da prestação de cuidados em saúde em um cenário de cuidados terciários pode não desenvolver as competências necessárias para responder às necessidades de populações indígenas em áreas remotas. Da mesma forma, as competências centrais para um Mestrado em Saúde Pública (MSP) na Europa podem diferir do que é necessário para um MSP na África. Um estudo recente descobriu que menos da metade de todas as instituições de formação em vários países

africanos ensinava imunização adequadamente (42), a despeito do declínio das taxas nacionais de cobertura vacinal. Muitas recomendações para alterações nos currículos que surgiram de painéis e comissões de consenso são insuficientemente sensíveis ao desafio da implementação. Os novos cursos não conseguem encontrar um caminho de entrada para o programa se as habilidades da faculdade, os materiais de aprendizado importantes ou os apoios institucionais não estiverem disponíveis.

As decisões quanto aos currículos requerem mais do que simples mudanças no papel, já que suas implicações podem desafiar limites profissionais, hierarquias, responsabilidades e serviços remunerados. Mudanças de conteúdo – que constituem uma dimensão da orientação de habilidades, números e da diversidade de maneira mais geral – requerem uma ampla participação, não somente dos membros das faculdades, mas também de organizações profissionais, órgãos reguladores e grupos de pacientes (43, 44). O engajamento desses grupos com seus diferentes estilos pode limitar o escopo e a velocidade das decisões (45), mas é essencial à legitimidade das mudanças no currículo. A natureza do desenvolvimento curricular é normalmente adquirir novos conteúdos sem poder descartar os antigos (46). Esse movimento em mão única levou a currículos desmasiadamente extensos, muitas vezes resultando na diluição do seu foco em profundidade insuficiente no tratamento dos assuntos cobertos por eles.

O refrão da força de trabalho neste

relatório – formar, sustentar e conservar

estende-se aos professores


Adquirindo habilidades para aprenderEm reconhecimento ao rápido crescimento e à velocidade de mudança do conhecimento e às dinâmicas do local de trabalho, existe uma crescente aceitação de que os programas de formação não podem ensinar tudo o que as pessoas precisam saber. A capacidade de adquirir novas habilidades e conhecimentos que preparam para o aprendizado contínuo é em si uma competência central que os currículos devem nutrir. Em resposta a isso, os processos educacionais têm-se movido para longe do ensino didático e em direção ao aprendizado centrado no estudante e baseado em problemas, com maior ênfase no “saber como” do que no “saber tudo” (47). Estudantes e seus professores expressam satisfação com essa mudança, e os membros da faculdade gostam de ensinar usando o aprendizado baseado em problemas (48, 49).

A exposição antecipada à prática clínica ou ao serviço de saúde pública promove a competência ensinando os estudantes como integrar e aplicar conhecimentos em cenários de prática, aprender com modelos de comportamento e experimentar abordagens interdisciplinares e em equipe à prestação de serviços de saúde (50, 51). Avaliações recentes desse método, chamado de aprendizado baseado na prática ou de ensino a aprendiz, demonstraram um aumento na empatia por pessoas doentes e aprendizado efetivo a partir do conhecimento tácito de médicos experientes (52 - 54). Um exemplo da prática focada no paciente em uma faculdade de farmácia é dado no Quadro 3.4.

É crucial encorajar os profissionais de saúde a empreender o aprendizado contínuo e a desenvolver competências relevantes para o local de trabalho que possam adaptar-se a vários desafios e populações. Novas tendências em educação objetivam aumentar a saúde do público pela implementação dessa idéia nos métodos de treinamento; isso envolve a integração de três abordagens e rende melhorias mais vultosas nas habilidades, nas atitudes e nos comportamentos dos profissionais de saúde do que nos programas que não empregam essa integração(55).O ensino baseado na prática objetiva:

• preencher a lacuna entre o meio acadêmico e a prática;• beneficiar estudantes, faculdades, agências e comunidades;• envolver e desenvolver o pensamento crítico e habilidades

para a solução de problemas;• ser interdisciplinar, multidisciplinar e multidimensional;• desenvolver parceiras de aprendizado entre acadêmicos,

médicos e estudantes para educar professores, médicos e pesquisadores;

• incorporar a educação experimental, incluindo a reflexão crítica, a observação e o aprendizado na prática (56).

O aprendizado baseado em problemas complementa o aprendizado baseado na prática por meio:

• da identificação do problema;• da exploração do conhecimento preexistente;• da geração de hipóteses e mecanismos possíveis;• da identificação de questões e objetivos de aprendizado;• do auto-estudo e do aprendizado em grupo;

• da reavaliação e da aplicação de novos conhecimentos ao problema;

• da avaliação e da reflexão sobre o aprendizado (57).

A prática focada no paciente:• integra o ensino e o aprendizado à prática clínica;• compartilha experiências de doenças, moléstias e

recuperação com os pacientes;• entende as necessidades variáveis de prestação de

cuidados;• observa e participa das formas nas quais os vários

prestadores de serviços trabalham juntos para atender às necessidades dos pacientes.

Formando estudantes de farmácia: o Programa de Parceiros em Clínica da Faculdade de Farmácia da Universidade Estadual de Ohio proporciona um ambiente de aprendizado ativo, oferece um modelo focado no paciente baseado nos princípios de cuidados farmacêuticos e é uma arena para a pesquisa aplicada em prática de farmácia. A integração com a prática clínica é empreendida logo no início e mantida, sendo os estudantes ligados a pacientes específicos – chamados “pacientes longitudinais” – a quem eles acompanham por todos os estágios da prestação de cuidados. O programa oferece vários serviços e desenvolvimento de competências, incluindo controle da anticoagulação, autocontrole do diabetes, controle de colesterol, educação para hepatite C, consultas para a prescrição de produtos feitos com ervas e suplementos dietéticos, controle de medicação, abandono do tabagismo e bem-estar (58).

Quadro 3.4 O ensino baseado na prática, o aprendizado baseado nos problemas e a prática com foco no paciente andam juntos


Uma força de trabalho de professoresO refrão da força de trabalho neste relatório – formar, sustentar e conservar – estende-se a professores e membros do corpo docente de institutos de educação profissional em saúde. Uma ausência de oportunidades de formação, insuficiente aconselhamento e avanços na carreira estão entre as principais descobertas da campanha internacional descrita no Quadro 3.1. Embora as evidências publicadas sejam preparando a força de trabalho em saúde escassas, os desafios enfrentados por outros instrutores de trabalhadores de saúde não diferem dos desafios das faculdades de medicina.

Centros de formação acadêmica têm tipicamente uma missão tripartite: ensinar, pesquisar e prestar serviços. O ideal é que esses três aspectos recebam atenção e recursos institucionais iguais, com seu quadro de pessoal encorajado a contribuir para cada um. A realidade é que os incentivos são muitas vezes mais pesados em favor da pesquisa e da prestação de serviços, em detrimento do ensino.

Paralelamente a isso, o imperativo de gerar renda para arcar com custos indiretos por meio da prestação de serviços ou pesquisa torna a educação e o ensino nas relações pobres (59). No Sudeste da Ásia, a tendência de seguir o dinheiro está direcionando o ensino para áreas mais lucrativas das especialidades médicas, diminuindo potencialmente a capacidade da força de trabalho em saúde de responder às necessidades básicas da saúde pública (60).

É importante entender o que motiva os professores e apoiá-los no sentido de aumentar sua motivação. Um estudo realizado na Austrália, por exemplo, descobriu que os supervisores clínicos colocavam a satisfação pessoal como o principal fator motivador para ensinar, seguido pela oportunidade de atrair estudantes para suas próprias áreas de especialidade (61). O reconhecimento pessoal por parte da faculdade, sob a forma de cargos acadêmicos, educação continuada subsidiada e acesso a informações foi outro incentivo para seguir. Por sua vez, a renúncia a educação se deve a falta de recompensas, a percepção de que a pesquisa tem muito peso na hora de conceder ascensão e se valoriza pouco a educação, a falta de atitudes dos docentes, os programas de serviço clínico e pesquisa, os currículos mal desenhados e a pesada carga administrativa devido ao grande tamanho das classes.

Apesar desses desincentivos em muitos países têm-se observado um firme compromisso por parte dos profissionais de saúde em relação à educação e orientação dos alunos (62). Os acordos de igualdade e as alianças a longo prazo entre centros médicos acadêmicos de países de alta renda e universidades e estabelecimentos de saúde de baixa renda, por exemplo, em relação com a atenção HIV/Aids, oferece

Um dos objetivos da Fundação para o Avanço da Educação e Pesquisa Médica Internacional (Fundation for Advancement of International Medical Education and Research - FAIMER) é criar uma rede global de educadores médicos para desenvolver e intercambiar informações e idéias para melhorar a educação. A Fundação oferece um programa de dois anos com bolsa parcial criado para educadores de faculdades de medicina de outros países. O primeiro ano consiste de duas sessões presenciais nos EUA, e no intervalo entre as sessões, um projeto de inovação de currículo na instituição de origem do participante. O segundo ano, cursado no país de origem do

bolsista, envolve a monitoria do bolsista e participação ativa num grupo de discussões na Internet. O programa é feito para ensinar métodos de educação e habilidades de liderança, assim como para desenvolver ligações profissionais fortes com outros educadores médicos em todo o mundo. Os programas educacionais da Faimer atualmente focam os educadores médicos e as instituições do Sul da Ásia, da África Subsaariana e da América do Sul. O objetivo é estabelecer redes regionais de educadores que possam desenvolver esses programas localmente. Para maiores informações, visite o endereço http://www.ecfmg.org/faimer.

Quadro 3.5 Programas de desenvolvimento de faculdades: formando instrutores em educação profissional de saúde


O Controle Integrado de Doenças Infantis (Integrated Management of Childhood Ilness - IMCI) foi desenvolvido em meados dos anos 1990 pela OMS e por outros parceiros como uma estratégia de prevenção e tratamento para assegurar a saúde e o bem-estar das crianças abaixo de 5 anos em todo o mundo. A estratégia do IMCI consiste em melhorar as habilidades de controle de caso dos trabalhadores de saúde, os sistemas de saúde em geral e as práticas de saúde familiar e comunitária (71). Ele apóia a formação de médicos, pessoal de enfermagem e outros trabalhadores para prestar cuidados integrados (72).

A formação em serviço amplia os conjuntos de habilidades existentes dos trabalhadores de saúde, principalmente por meio de um bloco de treinamento clínico de 11 dias de duração com preleções, métodos ativos de ensino e apoios práticos, todos de preferência direcionados para o tipo específico de profissional de saúde e a extensão da sua formação prévia.

A formação pré-serviço foi acrescentada mais recente ao IMCI e objetiva apresentar essas mesmas habilidades centrais para os trabalhadores de saúde bem mais cedo, sob a forma de um módulo de treinamento central como parte dos currículos de educação em saúde.

Benefícios da formação pré-serviço sobre a formação em serviço. Os benefícios de deslocar mais investimentos dos programas de formação em serviço para os de pré-serviço são numerosos e baseiam-se nas experiências compartilhadas das instituições de educação em saúde em todas as seis regiões da OMS: Bolívia, Equador, Egito, Etiópia, Indonésia, Moldávia, Marrocos, Nepal, Filipinas, República Unida da Tanzânia, Uzbequistão, Vietnã e muitos outros países estão envolvidos nesse exercício (73 a 76). As principais lições aprendidas incluem:

• O financiamento para formação IMCI em serviço é difícil de obter dos orçamentos de saúde nacionais ou estaduais, e o treinamento padrão de 11 dias significa que o pessoal será desviado dos cuidados com os pacientes por um tempo substancial, especialmente para estabelecimentos de saúde com restrições de recursos.

• Em razão do número limitado de instrutores – uma vez que os instrutores em serviço saem mais caro e ainda assim muitas vezes existe uma alta taxa de troca e saída –, a formação pré-serviço pode diminuir custos e aumentar o retorno do investimento alavancando os recursos limitados de treinamento e as audiências de estudantes cativos.

• Mesmo que instituído apenas para os estudantes de medicina, a formação pré-serviço infundiria nos futuros médicos princípios centrais do IMCI que seriam eventualmente integrados em suas próprias práticas, nas práticas de seus colegas e nas de outras categorias de trabalhadores de saúde, uma vez que os médicos são muitas vezes responsáveis pela formação de pessoal de enfermagem, paramédicos e outros trabalhadores de saúde auxiliares.

• O capítulo modelo do IMCI para livros-texto (veja a continuação da figura), preparado pela OMS e a UNICEF (77), facilita o processo de introdução do conteúdo do IMCI nos livros-texto sobre formação em saúde escritos e editados no nível local.

Quadro 3.6 Da formação em serviço à formação pré-serviço: Controle Integrado de Doenças Infantis

O Processo Integrado de Controle de Casos

Verificar se há sinais de perigo

INSTALAÇÕES DE SAÚDE PARA PACIENTES AMBULATORIAIS

- Convulsões- Letargia/inconsciência- Incapacidade de beber/mamar no seio

- Vômitos

Avaliar SINTOMAS PRINCIPAIS- Tosse/di�culdade para respirar- Diarréia- Febre- Problemas de ouvido

Avaliar nutriçãoe VACINAÇÃO

e PROBLEMAS POTENCIAISDE ALIMENTAÇÃO

Verificar OUTROS PROBLEMAS

CLASSIFICAR CONDIÇÕES eIDENTIFICAR AÇÕES DE TRATAMENTO

De acordo com um gráfico de tratamentos classi�cados por cores

PACIENTES AMBULATORIAIS

Encaminhamento urgente

-Tratamentos pré-encaminhamento- Aconselhar pais- Encaminhar criança

PACIENTES AMBULATORIAIS

Tratamento em instalação de saúde

- Tratar infecção local- Administrar medicamentos via oral- Aconselhar e ensinar cuidador- Acompanhar

DOMICÎLIO

Tratamento Domiciliar

Cuidador é aconselhado sobre como:- Administrar medicamentos via oral- Tratar infecções localizadas em casa- Continuar a alimentação- Quando voltar ao médico imediatamente- Acompanhar

Fonte: (77).CENTRO DE REFERÊNCIA- Triagem e tratamento emergencial (TTE)- Diagnóstico

-Tratamento- Monitoramento e acompanhamento


a possibilidade de reforçar a preparação do corpo docente e melhorar os planos de estudo e material didático (63, 66). Assim mesmo, o aparecimento de redes de instituições de formação em saúde – com vínculos virtuais – promete oferecer oportunidades adicionais para dividir recursos docentes (67). No Quadro 3.5 descreve-se uma fundação internacional que tem por finalidade concreta respaldar o desenvolvimento de uma faculdade de medicina. O intercâmbio de experiências sobre este tipo de arranjo e outros inovadores permitem avaliar os bons e maus resultados.

Estratégia 3.4 Encorajar e apoiar a excelência no ensinoO papel crítico do corpo docente na preparação da força de trabalho em saúde justifica a adoção de uma estratégia muito mais abrangente para apoiar a excelência no ensino. Componentes centrais podem incluir: carreiras mais dignas de crédito no ensino; possibilidades de promoção profissional para as mulheres do corpo docente, particularmente em medicina acadêmica; bom material e apoio técnico; remuneração razoável; retroinformação e avaliação construtivas; acesso ao aconselhamento; oportunidades de formação para melhorar a qualidade do ensino; prêmios para o ensino e a inovação no conteúdo do currículo.

FinanciamentoAtualmente, não existem diretrizes normativas sobre a quantia que deve ser investida na geração da força de trabalho em saúde. Embora existam estudos dispersos sobre os custos da formação de determinados tipos de trabalhadores de saúde (68), na maioria dos países não existem dados completos sobre as quantias que os países e as agências de desenvolvimento investem na formação pré-serviço e na formação em serviço da força de trabalho em saúde. Apesar dessa falta de dados, é evidente que o nível de financiamento e a forma como ele é distribuído para as instituições de formação em saúde têm implicações importantes para o tamanho, as habilidades e a diversidade da força de trabalho em saúde.

Considerando o modelo do canal de meios pelos quais os trabalhadores de saúde são recrutados (Figura 3.2), o quantitativo de estudantes potenciais para formação em saúde depende de forma geral do nível de financiamento da educação. Em países mais pobres, índices muito baixos de matrículas no ensino secundário e terciário refletem financiamento inadequado em educação (69) e podem limitar o tamanho geral e a diversidade socioeconômica dos alunos, ou comprometer a preparação desses. Nesse contexto, o aumento do financiamento da educação primária e secundária é essencial para aumentar o suprimento de trabalhadores de saúde (70).

Os custos significativos de formação associados ao aumento da força de trabalho em saúde, identificados no Capítulo 1, sugerem que são necessários grandes aumentos no financiamento da formação em saúde em países com déficits severos de trabalhadores de saúde. Níveis mais altos de financiamento são necessários para aumentar a capacidade de formação (mais instituições ou mais matrículas) e a qualidade, com uma melhor infra-estrutura e professores altamente motivados. O redirecionamento de alguns recursos atualmente gastos em formação em serviço para a formação pré-serviço drenaria parte de uma importante fonte de financiamento para estabelecimentos sem recursos. Esforços inovadores para integrar a formação para programas prioritários aos currículos das instituições de formação em saúde estão demonstrando que isso funciona (Quadro 3.6). Para conseguir grandes aumentos nos níveis de financiamento e uma melhor coordenação de todos os setores, é necessário comprometimento político, apoio dos doadores e negociação com os ministérios do financiamento, da educação e outros (Capítulo 7).

16 Countries support and benefit from The University of the West Indies


16 Countries support and benefit from The University of the West Indies

os 12 países membros, e o campus principal, Laucala, fica situado em Fiji. Embora não exista faculdade de ciências da saúde, existem faculdades de artes e direito; administração e economia; ilhas e oceanos; e ciência e tecnologia.

Universidade das Índias Ocidentais (UWI). Criada em 1948 como um estabelecimento de ensino superior ligado à Universidade de Londres, a UWI é uma instituição de formação regional que ganhou status universitário em 1962, e atualmente tem 11.000 alunos. A Faculdade de Ciências Médicas, uma das quatro faculdades existentes oferece uma ampla gama de programas para não graduados, graduados e pós-graduados. Uma das explicações para o sucesso da universidade é o fato de os graduados retornarem aos seus respectivos países e trabalharem no setor Saúde como prestadores de serviços de saúde, gestores ou formuladores de políticas públicas. Um primeiro-ministro e quatro ministros de saúde da região são formados na Faculdade de Ciências Médicas.

Por meio do trabalho em conjunto, pequenos Estados-nação oferecem um acesso melhor à educação e à capacitação, constroem sua própria capacidade e liderança nacional, promovem valores adequados para a região e tornam-se competitivos de forma global. As instituições regionais que englobam grandes áreas geográficas precisam de programas bem desenvolvidos de ensino a distância, com cronogramas flexíveis para acomodar as necessidades dos estudantes. Tecnologias avançadas de comunicação também são necessárias para chegar até os estudantes. Dois exemplos bem-sucedidos de colaboração regional e integração em educação oferecem um modelo em potencial para a educação de profissionais de saúde em outras áreas do mundo.

Universidade do Sul do Pacífico (USP). Estabelecida em 1968, a USP espalha-se por 33 milhões de quilômetros quadrados de oceano, uma área mais do que três vezes o tamanho da Europa. A universidade pertence conjuntamente aos governos de 12 Estados-ilha: as Ilhas Cook, Fiji, Kiribati, Ilhas Marshall, Nauru, Niue, Samoa, Ilhas Salomão, Tokelau, Tonga, Tuvalu e Vanuatu. A universidade tem campi em todos

Quadro 3.7 Regionalização da capacitação para profissionais de saúde: Universidade do Pacífico Sul e Universidade das Índias Ocidentais

Dezesseis países mantêm e se beneficiam da Universidade das Índias Ocidentais

BahamasNassau

Jamaica

Ilhas Turks e Caicos

Grand Turk

IIlhas Virgens Britânicas

Tortola

AnguillaThe Valley

São Cristóvão e Névis

Basseterre AntíguaSt John`s

Plymouth

Montserrat

Dominica

Roseau

The Morne

Santa LúciaCampusde Cave HillQ.E. Hospital

Barbados

StVincentKingstown

GranadaSt George s

Trinidad e Tobago Campus de St AugustineSan Fernando

Mayaro

Sangre Grande

1 - Campus de Mona2 - Morant Bay3 - Port Antonio4 - Brown`s Town5 - Montego Bay6 - Savanna-La-Mar7 - Mandeville8 - Denbigh9 - Vere

10 - Ocho Rios

Ilhas CaymansBelize

Belize City

5 103

214

9876

Georgetown


O alcance da diversidade desejada na força de trabalho está ligado, em parte, à maneira como se financia a formação. O número de instituições de formação em saúde no setor privado está aumentando em todo o mundo (Quadro 3.3). O declínio nos subsídios públicos para instituições de formação em saúde gera preocupações no sentido de que os estudantes mais pobres possam não considerar a prestação de cuidados em saúde como ocupação, agrupar-se em programas onde a formação custa menos, além de aceitar trabalho remunerado durante a formação (às expensas da aquisição de habilidades e conhecimentos), ou, ainda, descubram que sua escolha de carreira está limitada pelo endividamento. A oferta de isenção de taxas, bolsas de estudo e empréstimos está entre os mecanismos usados para preservar o acesso à formação (78).

Infra-estrutura e tecnologiaA construção, a reforma e a manutenção de prédios, laboratórios especiais e outros locais de campo, junto com a aquisição de materiais de aprendizado, estão entre as necessidades de infra-estrutura das instituições de formação em saúde. Insuficiências em infra-estrutura podem provocar restrições significativas no número de estudantes que podem ser capacitados eficazmente e limitar a expansão da formação, mesmo em relação aos serviços básicos (79). Uma pesquisa recente da infra-estrutura de formação psiquiátrica em 120 países descobriu que cerca de setenta países possuíam instalações claramente inadequadas (80). Por causa dos gastos envolvidos na construção e na manutenção de instituições de formação em saúde para países muito pequenos, como Estados-ilha, as instalações regionais de formação oferecem uma opção mais em conta para construir capacidades e liderança nacional (Quadro 3.7).

A localização física das instalações de saúde pode influenciar consideravelmente o perfil da diversidade do pessoal e dos estudantes. As instituições de formação em saúde são mais freqüentemente localizadas em áreas urbanas, e o reconhecimento dessa tendência para o urbano levou a esforços crescentes para construí-las em áreas rurais ou criar links virtuais eficazes usando tecnologia de comunicação da informação (81, 82).

Estratégia 3.5 Encontrar meios inovadores de acesso a especialidades e materiais de ensinoO acesso a livros-texto e a outros materiais de ensino de qualidade representa um desafio importante e pode ser tratado de várias maneiras. O programa Paltex em países da América Latina e Caribe examina a qualidade e oferece descontos por volume de compra para um leque variado de livros-texto e ferramentas básicas de diagnóstico para mais de seiscentas instituições (83). Em lugares isolados e com poucos recursos estão se utilizando tecnologias da informação e de comunicação para aderir os conhecimentos docentes e difundir material de formação de maneira mais eficaz. A Iniciativa Inter-Rede de Acesso a Pesquisa (Hinari), criada pela OMS com o envolvimento empenhado de grandes editores, permite que institutos acadêmicos, departamentos do governo e hospitais-escola, particularmente em países de baixa renda, tenham acesso a uma das maiores coleções de literatura biomédica e de saúde do mundo. Mais de 3 200 periódicos e outros recursos estão disponíveis agora sem custo para instituições de saúde em 69 países, e por um custo muito baixo em outros 44 países (84).


A Figura (a) mostra que aproximadamente 90% de todos os artigos de pesquisa sobre tópicos que abordam a formação da força de trabalho em saúde, catalogados na PubMed entre 1970 e 2004, focavam na mensuração educacional, em métodos de ensino ou questões curriculares. O nível de pesquisa de outros tópicos que possam oferecer percepções importantes sobre a intensificação de habilidades, diversidade e números – como bolsas de estudos para pesquisa e graduação, matrículas e desistências – manteve-se à margem. Devem ser conduzidas mais pesquisas sobre tópicos adequados em países de baixa renda (85) e incluídas em sínteses de pesquisas.

A variedade de instituições de educação em saúde representada em pesquisas é muito pequena. A Figura (b) mostra que de todos os artigos de pesquisa catalogados

na PubMed sobre faculdades de profissionais de saúde para o mesmo período 55% falavam de faculdades de medicina, 17% sobre faculdades de farmácia e somente 2% sobre faculdades de saúde pública. Apesar do enorme déficit da força de trabalho em saúde em todas as classes diferentes de trabalhadores, a cada ano as pesquisas que abordam instituições de educação em saúde permanecem muito inclinadas na direção das faculdades de medicina, sem aumentos significativos no número de artigos sobre faculdades de odontologia, enfermagem, veterinária, saúde pública, farmácia ou outras ocupações na área de Saúde. Descobertas similares podem ser notadas a partir da análise de bases de dados regionais da literatura científica (86).

Quadro 3.8 Base de evidência para aumentar o desempenho de instituições de educação em saúde

(a) Artigos de pesquisa sobre tópicos que abordam o treinamento da força de trabalho de saúde1

(b) Artigos de pesquisa sobre faculdades de profissionais em saúde1

Núm

ero

de a

rtigo

s

Mensuração educacional

Ensino

Currículo

Acreditação

Modelos educacionais

Bolsas de pesquisa e de graduação

Critérios para matrícula

Abandono

5000

01970

Ano1975 1980 1985 1990 1995 2000

4000

3000

2000

1000

2005

Núm

ero

de a

rtigo

s

700

01970

Ano1975 1980 1985 1990 1995 2000

600

500

400

300

200

100

Faculdades de medicina

Faculdades de odontologia

Faculdades de enfermagem

Faculdades de veterinária

Faculdades de saúde pública

Faculdades de farmácia

Outras faculdades de ocupações de saúde

2005

1Conforme catalogação na PubMed, 1970–2004.


Informações para a formulação de políticasAo contrário da carência de informações sobre a prestação de serviços educacionais e de formação, estudantes, programas e formandos são a principal prioridade. Uma análise das bases de dados da literatura dos últimos trinta anos revela que o foco dominante da investigação tem sido a avaliação da educação, os métodos de ensino e o currículo (Quadro 3.8). Poucos dos países com os déficits mais agudos de trabalhadores de saúde têm em sua rotina a coleta e o relato de dados sobre o número de formandos, ou mesmo o número de instalações de formação para profissionais de saúde (87). Um número ainda menor de países subdivide essas informações em termos do alcance das diferentes instituições, ou por vários atributos socioeconômicos dos estudantes e dos formandos. Embora sejam importantes para a descrição e a comparação com padrões normativos, pela perspectiva do planejamento, os números sozinhos são só um ponto de partida.

Estratégia 3.6 Avaliar o desempenho institucional, as opções de políticas e as medidas adotadasPara fundamentar a adoção de políticas e a tomada de decisões relacionadas à formação de trabalhadores de saúde são necessárias informações sobre o desempenho atual e o esperado. Por exemplo, uma análise da província canadense de Nova Escócia indica que a demanda pela prestação de serviços médicos clínicos irá crescer mais rápido do que a oferta durante os próximos 15 anos se as políticas atuais de formação permanecerem inalteradas (88). Para avaliar o desempenho das instituições de formação de saúde, é necessária uma estratégia nacional para fortalecer a geração e a síntese de dados da força de trabalho. Esses dados nacionais devem ser combinados com informações do país todo sobre os custos e a eficácia de diferentes maneiras de formação e contratação de trabalhadores de saúde, como por exemplo, através de observatórios de recursos humanos para a saúde (ver Capítulos 6 e 7).

Processo detransformação

Mercado da educação

Fonte: (1).

Centros de formação

Demandapor educação

Capacidade instaladaProgramaCurrículo

Preços

Requerentes Formados

Estudantes

Capacidade intelectualHabilidades

Aptidão

Processode vinculação

Mercado de trabalho

Organizações de saúde

Oferta de força de trabalho

Prática individualPostos

Salários

Desempregados Vinculados

Recursos

CompetênciasExperiênciasExpectativas

Demanda porforça de trabalho

Processode produção

Mercado de serviços de saúde

Unidades de serviço

ProtocolosInfra-estrutura

TecnologiaInsumosPreços

Oportunidades Recursos

Trabalhadores

DesempenhoCapacidade

Substituições

Demandapor serviços

Usuários

Figura 3.3 Relação entre educação, trabalho e mercado de serviços de saúde e os recursos humanos


REPENSANDO O RECRUTAMENTO: O CAMINHO PARA A FORÇA DE TRABALHOO recrutamento representa a entrada formal na força de trabalho em saúde. É, portanto, uma função crítica, cujo desempenho deve ser controlado nos níveis do sistema e de cada empregador. Cinco resultados de desempenho são relevantes para avaliar o recrutamento: números, competências, histórico (diversidade), localização, e tempo.

Números, recrutados devem refletir não apenas as necessidades e as demandas atuais, mas também a extensão do subemprego ou da baixa produtividade (Capítulo 4) e da saída de trabalhadores (Capítulo 5).

Fonte: (89).Gastos com a formação Dívida acumulada Renda

1098765432

Peso

s col

ombi

anos

(milh

ões)

30

a) Clínicos não especialistas

20

10

0

-10

-20

-30

-40

-50

1Anos

Anos

Peso

s col

ombi

anos

(milh

ões )

15

b) Fisioterapeutas

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

10

5

-5

-10

-15

-20

-25

-30

Figura 3.4 Tempo previsto para a recuperação do investimento dos estudantes em educação, Colômbia, 2000


Competências, que são as habilidades e a experiência das pessoas contratadas, devem refletir tanto os produtos do processo educativo quanto as qualidades não técnicas (ex.: compaixão e motivação), necessárias para uma prestação eficaz de serviços de saúde.

O Histórico dos trabalhadores de saúde contratados e seu posicionamento no local certo devem ser compatíveis com os perfis sociocultural e lingüístico da população a ser servida.

O recrutamento deve ser sensível ao tempo, como em casos de rápida mobilização de trabalhadores para lidar com respostas a emergências humanitárias e focos de doenças.

Mercados de trabalho imperfeitosEm grande medida, os resultados de desempenho do recrutamento refletem o contexto do mercado de trabalho em geral. Os empregadores, do lado da demanda do mercado, delineiam os tipos e as condições de emprego, enquanto os trabalhadores, do lado da oferta, contribuem com suas especialidades e preferências individuais sobre como e onde trabalhar. O equilíbrio do mercado é alcançado uma vez que a demanda por força de trabalho se iguala ao fornecimento de trabalhadores. O equilíbrio do mercado pode coexistir, no entanto, com o excesso de oferta urbana e a escassez rural de trabalhadores de saúde e também com subgrupos populacionais mal servidos.

Um quadro mais complexo está ilustrado na Figura 3.3: a oferta de força de trabalho reflete o resultado da demanda por educação, enquanto a demanda de força de trabalho reflete o resultado da demanda por serviços de saúde mediados pelos empregadores e por mecanismos de financiamento.

Esta situação mais realística reflete valores, prioridades, impedimentos e competição entre os diferentes setores, atores institucionais e indivíduos. Os estudantes em perspectiva muitas vezes consideram o quão rápido conseguem pagar os débitos educacionais e trabalhar num local desejável. Com base em um estudo da Colômbia, o tempo mínimo de trabalho para pagar o débito durante a formação pré-serviço é mostrado na Figura 3.4, para dois trabalhadores de saúde diferentes (1). Ao mesmo tempo, muitos governos seguem estratégias de recrutamento baseadas em números, refletindo reformas mais amplas, como a redução geral do setor público ou ajuste estrutural, em vez das prioridades específicas da saúde (89). A padronização dos salários e as condições de trabalho no governo, que raramente suprem as necessidades do trabalhador de saúde, também limitam o setor público na contratação e conservação de trabalhadores no mercado de trabalho de saúde.

Em países de baixa renda onde há escassez de prestadores de serviços de saúde, o setor público normalmente compete no recrutamento de trabalhadores com o setor privado, organizações não governamentais internacionais e outros doadores e entidades multilaterais que oferecem pacotes atraentes de empregos locais ou internacionais. A Dra. Elizabeth Madraa, gerente do Programa de Controle da Aids em Uganda, lamenta: “Nós estamos sempre formando e eles vão para ONGs no exterior, onde ganham salários melhores; aí temos de formar (mais pessoas) novamente.” (90). As agências de recrutamento, contratadas por grandes empregadores, alimentam ainda mais esse êxodo. Essas imperfeições precisam de uma forte liderança e ações que façam avançar os objetivos de saúde. A magnitude da migração da força de trabalho em saúde e as práticas irregulares de agências de recrutamento têm resultado, por exemplo, num número crescente de diretrizes para o recrutamento ético (Capítulo 5).


Estratégia 3.7 Melhorar o desempenho do recrutamentoAções em várias frentes podem aumentar o desempenho no recrutamento. Elas estão relacionadas ao aumento de informações, para ter maior eficiência, ao controle de incentivos para trabalhadores autônomos e ao aumento da igualdade na cobertura de serviços de saúde, e estão descritas a seguir.

Informação. As necessidades, as demandas e desempenho de recrutamento muitas vezes não são bem articulados por meio dos processos de planejamento existentes ou instrumentos de pesquisa. Além disso, uma capacidade de recrutamento pobre impede os esforços de aumentar atividades, responder de forma rápida ou desenvolver novas categorias. Os dados essenciais para o controle do recrutamento incluem números e tendências das vagas, lacunas ou excessos na oferta de trabalhadores relativa à demanda regional e medições de desempenho como o tempo levado para contratar uma pessoa ou preencher uma vaga. A avaliação da percepção que os trabalhadores têm dos empregadores (Capítulo 4, instituições ímã) oferece uma base para os recrutadores responderem mais adequadamente às preocupações dos empregadores em perspectiva.

Eficiência. As conseqüências da ineficiência institucional são abundantes: burocracias morosas fazem com que os futuros candidatos não se apresentem aos postos, desistam antes de começar a trabalhar ou simplesmente sucumbam ao baixo moral que permeia muitos serviços de saúde pública; o fracasso em definir ou estabelecer postos de trabalho para trabalhadores rurais de saúde levou a uma saturação

As ações em várias frentes podem aumentar o desempenho do recrutamento

Criado em 1994 para aumentar o acesso aos cuidados em saúde em comunidades rurais e favelas urbanas, o Programa Nacional do Paquistão para o Planejamento Familiar e os Cuidados Primários de Saúde tem contado intensamente com o desempenho de suas 80 mil trabalhadoras de saúde, que prestam serviços de cuidados básicos de saúde a quase 70% da população do país (98). Os severos critérios de seleção utilizados incluem a exigência de que elas venham da comunidade à qual irão servir, tenham pelo menos 18 anos de idade, tenham completado o ensino médio com sucesso e sejam recomendadas pelos residentes da sua comunidade como uma boa candidata. As mulheres casadas têm preferência. Elas recebem 15 meses de formação (três meses em período integral, 12 meses em meio período), e estudam os princípios fundamentais da prestação de cuidados básicos de saúde e higiene, organização comunitária, comunicação interpessoal, coleta de dados e sistemas de informações de gestão em saúde. Uma vez instaladas, elas se reportam a uma supervisora semanalmente.

A formação está alinhada à prática: elas tratam pequenas indisposições e fazem encaminhamentos em casos mais sérios, registram as estatísticas vitais da comunidade, conduzem

educação básica em saúde, oferecem contracepção a casais e servem como ligação entre suas comunidades e o sistema formal de saúde, ajudando a coordenar serviços como vacinação e controle de anemia, e oferecem cuidados pré-natal e pós-natal às mães. Pesquisas recentes mostram uma clara conexão entre a presença das trabalhadoras de saúde e o aumento da saúde na comunidade (99-100). Avaliações independentes notam que depois que a categoria das trabalhadoras de saúde foi introduzida, foram documentados aumentos substanciais nas taxas de vacinação infantil, monitoramento do crescimento infantil, uso de contracepção e serviços pré-natais, fornecimento de tabletes de ferro a mulheres grávidas e diminuição do número de diarréia infantil (101).

Principais lições:• É importante desenvolver estratégias para cumprir

os objetivos da força de trabalho em saúde com um amplo espectro de trabalhadores de saúde.

• Combinar recrutamento adequado, simplificação de tarefas, formação e supervisão podem levar a novas categorias eficientes e eficazes.

Quadro 3.9 As trabalhadoras de saúde do Paquistão: seleção e desenvolvimento de novas categorias


das áreas urbanas pelos novos contratados (91); e nomeações não transparentes e politicamente motivadas suplantam os melhores candidatos. Para melhorar a eficiência no recrutamento, as burocracias devem contratar pessoal de recursos humanos qualificado, que deve ser apoiado e controlar o recrutamento de acordo com as melhores práticas. O recrutamento baseado no mérito é um bom exemplo de melhor prática que está fortemente relacionada à qualidade e à integridade das instituições do governo. Questões complexas, como o nível adequado de centralização ou descentralização de procedimentos de recrutamento de como os serviços de saúde controlados pelo governo, requerem uma análise de custos e benefícios específica para o contexto e das realidades políticas relacionadas ao controle geral de serviços de saúde controlados pelo governo nos níveis central, distrital e local (92-94).

Gestão do auto-recrutamento. Em muitos cenários, os trabalhadores de saúde não são formalmente recrutados por um empregador, mas montam sua própria prática, ou seja, são autônomos. O licenciamento, a certificação e o registro de trabalhadores de saúde, bem como de associações profissionais, podem ajudar a controlar e assegurar a competência da força de trabalho em saúde autônoma. Se essas capacidades reguladoras estiverem ausentes ou fracas, então a confiança pública pode se erodir (Capítulo 6). Em Bangladesh, por exemplo, descobriu-se que o risco de mortalidade neonatal era seis vezes maior quando as mães consultavam trabalhadores de saúde autônomos, sem qualificações reconhecidas, em vez de trabalhadores de saúde possuidores de qualificações reconhecidas (95). Em locais em que o governo reembolsa os trabalhadores de saúde autônomos, ele pode exercer influência sobre seus números e localização, como um mecanismo importante para alcançar um melhor equilíbrio entre os tipos de trabalhadores (por exemplo, generalistas ou especialistas), onde trabalham e para quem prestam serviços.

Recrutamento para áreas de necessidade. O recrutamento representa uma oportunidade ideal para levar os trabalhadores aonde eles são necessários. Em todo o mundo, as áreas urbanas afluentes são ímãs para os trabalhadores de saúde, deixando as favelas urbanas e as áreas rurais remotas relativamente mal servidas. O serviço compulsório ou acordos de compromisso após a educação subsidiada pelo setor público são difundidos, mas raramente avaliados (96). Existem evidências crescentes que sugerem que o recrutamento local apresenta forte possibilidade de conservação do pessoal por um longo período (97), destacando, assim, a importância das oportunidades de treinamento para as pessoas em comunidades rurais ou remotas. A identificação de membros respeitados dessas comunidades, que são adequados para treinamento e aceitos pela população, como no Paquistão (Quadro 3.9), atende às necessidades do serviço de saúde, aos objetivos de treinamento e a seleção com base na diversidade.

CONCLUSÃOEste capítulo fez uma revisão das questões associadas à geração e ao recrutamento da força de trabalho em saúde. As questões políticas discutidas aqui – relacionadas à formação, às competências dos trabalhadores de saúde e ao mercado de trabalho – levaram naturalmente a perguntas sobre a gestão dos trabalhadores de saúde existentes, assunto do Capítulo 4.


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preparando - who.int · O influente relatório de Flexner, de 1910, introduziu uma abordagem científica à educação médica que levou ao fechamento de mais da metade das faculdades