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• PREOPERATORIO: Tiempo que transcurre desde que se decide que es necesaria una operación hasta que se realiza
• POSOPERATORIO: tiempo entre el fin del acto quirúrgico hasta la recuperación total de la salud
• PERIOPERATORIO: 24-48hs. Antes y después de la cirugía
Preoperatorio y postoperatorio normal y patológico
BELEN SOS INSOPORTABLE
EVALUACION PREOPERATORIA
• OBJETIVOS: - Estimar riesgo operatorio- Prevenir y manejar las posibles
complicaciones posoperatorias- Preparar psicológicamente al enfermo
PREOPERATORIO
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• El riesgo quirúrgico de un paciente depende de:
1- Medio asistencial2- Técnica anestésica3- Equipo quirúrgico4- Magnitud de la operación5- Condiciones psicofísicas del paciente
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• Interrogatorio• Exámen físico• Estudios complementarios
<40 años 40-60 años >60 años
Hemograma Si Si Si
glucemia Si Si Si
ECG - Si Si
Función renal - - Si
Ionograma - - Si
Rx Tórax - - Si
Test de embarazo
Considerarlo en mujeres fértiles
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• Si en el exámen físico no hay indicios de enfermedad torácica, la Rx de tórax no se pide de manera sistemática, excepto en las cirugías intratorácicas y en pacientes >60 años por la prevalencia de alteraciones cardiopulmonares
• En HTA, enfermedades vasculares periféricas, DBT, colagenopatías es importante el ECG, asi como los pacientes que toman drogas cardiotóxicas
• Los valores de Hb entre 6 y 8g/dl estan asociados a morbimortalidad postoperatoria
• HTO >50%, mayor riesgo de complicaciones trombóticas o hemorrágicas
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• Las pruebas de coagulación se indican en pacientes con:
- Historia de sangrado familiar o personal - Enfermedades hepáticas, - Sindrome de malabsorción, - Enfermedades renales - Desnutrición- Anticoagulados- Q serán sometidos a cirugías mayor- Sangrado activo o necesidad de tranfusión- Petequias, hematomas y equimosis
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• En >65años:- Disminuye la capacidad de respuesta del paciente
al esfuerzo de la operación- Disminuye la elasticidad pulmonar, entonces
desciende la capacidad respiratoria- Disminuye masa renal con descenso de FG y
disminuye la eliminación de sustancias y drogas- Un porcentaje alto tiene enfermedades previas
como: IAM reciente, angina inestable, insuficiencia cardíaca descompensada, ECG anormal, enfermedad hepática, pulmonar, renal, metabólica
La edad por sí sola no es criterio para contraindicar la operación
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Desnutrición calórico-proteica• Está asociada a:- Retraso de la cicatrización- Aumento de las infecciones- Prolongación de la estadía hospitalaria- Mayor mortalidad• La cirugía aumenta las demandas
nutricionales ya que el paciente no puede comer debido a la operación y, luego, la misma produce respuesta a la injuria y balance nitrogenado negativo
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Evaluación cardíaca
• El antecedente de ICC aumenta el riesgo de EAP en el perioperatorio
• El antecedente de un IAM reciente es el factor de riesgo aislado más importante para el desarrollo de un infarto en el perioperatorio, por lo tanto, la cirugía programada debería diferirse 6 meses después del IAM
• Los pacientes con HTA deben recibir el tratamiento antihipertensivo durante el período perioperatorio, excepto los diuréticos.
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Paciente con Patología CardíacaEnf. Coronaria Sin IAM Inestable. Clase
FuncionalIII-IV
No se opera IC conCardiología
Con Cambios
ECG S/cambios Se opera
Estable. Clase Funcional I-II
Con IAM o Antec.De Revascularizac.
Coronaria> 6 meses
<6 meses Esperar si no es una urgencia quirurgica
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InsuficienciaCardíaca
Clase funcional I-II ECG Se opera
Clase Funcional III-IV IC con Cardiología
HTA Estable y tratada ECG Se opera
Hallazgo o HTA no controlada
Persistencia de TAD > 110 en 3 determinaciones separadas por 5 minutos de reposo
SI
IC con Clínica Médica
NO Se opera
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Evaluación respiratoria• Factores de riesgo para el desarrollo de
complicaciones posoperatorias:- Pulmonares .EPOC .Asma- No pulmonares Cirugía torácica o de abdomen superiorTiempo de anestesiaEdad del paciente Obesidad
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• Se solicitan pruebas de capacidad pulmonar:- Cirugía torácica o abdominal superior- Cualquier cirugía en pacientes con
enfermedades cardiopulmonares- Rx toráx anormal- Asma y EPOC
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• Gases es sangre se realizan en: - Pacientes con EPOC- Pruebas funcionales pulmonares anormales- En quienes se ha indicado resección de tejido
pulmonar* PCO2 > 45mmhg: mayor porcentaje de
complicaciones pulmonares posoperatorias
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Profilaxis de TVP posoperatoria• Bajo riesgo: <40 años y cirugía de <60 minutos• Mediano riesgo: >40 años y cirugía >60 min• Alto riesgo: Idem Ant + 1 o más F de riesgo:- Obesidad -Várices -Inmovilización- Uso de estrógenos -Trombofilia• Muy alto riesgo: >40 años, cirugía >60min, TEP
o TVP previa, cirugía abdominal o pelviana maligna, cirugía traumatológica de los MMII
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• Bajo riesgo: deambulación temprana• Moderado riesgo: HBPM 0,3ml + vendaje• Alto riesgo: HBPM 0,6ml + vendaje
* La profilaxis se mantiene hasta la deambulación del paciente
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Evaluación Renal
• Complicaciones posoperatorias en pacientes con IRA o IRC:
- Incapacidad de regular líquidos y electrolitos y de excretar productos nitrogenados
- Aumento de número de infecciones por desnutrición
- Alteraciones inmunológicas- Déficit en la cicatrización normal de las
heridas
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• Se solicita creatinina en:- Sospecha de enfermedad renal- El paciente presenta enfermedades sistémicas
como HTA, DBT, IC, alteraciones electrolíticas- >60 años por la elevada prevalencia de IR
asintomática- Operaciones de alto riesgo- Cirugías de urgencia
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• El diagnóstico de nefropatía obliga a estudiar:- Coagulación- Electrolitos- ECG- Función cardíaca• Pacientes con alto riesgo de desarrollar IRA:- Ancianos- Diabéticos- Ictéricos- IRC- Sometidos a cirugía cardíaca o aórtica
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Riesgo Anestésico: ASA• Clase I: individuo normal, sano. Tasa de
mortalidad: 1-6%• Clase II: enfermedad sistémica leve. Tasa de
mortalidad: 4-11%• Calse III: enfermedad sistémica severa pero no
incapacitante. Tasa de mortalidad: 22-27%• Clase IV: enfermedad sitémica incapacitante
con constante amenaza de vida. Siempre en riesgo de muerte por falla orgánica
• Clase V: moribundo sin expectativa de vida mayor a 24hs. Con o sin cirugía. La cirugía es el último recurso. Tasa de mortalidad cercana al 100%
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Fisiopatología• Existen mecanismos neurohormonales de
adaptación a la agresión quirúrgica.• Se detallan en 4 fases:
POSOPERATORIO
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1ra FASE O ADRENERGICO-CORTICOIDEA
• Desde el 1er día al 3er día postoperatorio• Por liberación de catecolaminas• Clínica: taquicardia, ligera hipertensión
sistolica, oliguria e hipertermia leve, balance negativo de nitrógeno y potasio, con retención de sodio
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2da FASE O PUNTO CRITICO O DE RETIRO CORTICOIDEO
• Entre el 3er y 7mo día, • Dura 1 o 2 días• Regularización del pulso y temperatura• Desaparecen: palidez, sudoración• Aumento de diuresis y la eliminación de Na• Disminuyen: eliminación urinaria de
nitrógeno, los 17Hc en orina, aumento eosinófilos
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3ra FASE O ANABOLICA
• Recuperación por acción mineralocorticoidea y anabólica
• Dura entre 2 y 3 semanas• Balance positivo de nitrógeno • Recuperación del tono y fuerza muscular
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4ta FASE O DE RECUPERACION DEL PESO
• Aumenta de peso y recupera lo perdido a expensas de la acumulación de grasa
• Dura semanas o meses• Depende de la agresión quirúrgica sufrida y de
la perdida de nitrógeno y de grasa que hubo
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• Las medidas de control empiezan cuando el cirujano completó el acto quirúrgico y el paciente es llevado a su habitación
• En las primeras horas posoperatorias las primeras complicaciones que pueden ocurrir son hemodinámicas y respiratorias
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Controles cardiovasculares
• Pulso: ligeramente taquicárdico al principio, lego se normaliza, pero si reaparece indica descompensación hemodinámica o infección
• Tensión arterial: su descenso denota falla en los mecanismos compensadores por pérdida excesiva o falta de reposición adecuada
• PVC: si el pcte tiene vía central. Normal 8-12cm h20
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Controles respiratorios• Ritmo respiratorio• Coloración de piel y mucosas• La alteración de la ventilación es provocada
por:- Secreciones que tapan los bronquios y
producen atelectasias- Depresiones medicamentosas- Aspiración de contenido gástrico * Las hipoxemias pueden provocar lesiones
miocárdicas graves e irreversiblesBELEN SOS INSOPORTABLE
Control de diuresis
• Existe una tendencia a la oliguria en los primeros días
• Por aporte se debe lograr 50-60 cm de orina por hora
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Control del sensorio
• La conciencia y las funciones sensoriales retornan de forma paulatina
• Pueden existir estados de excitación y confusión mental
• Evitar uso de tranquilizantes y sedantes• Calmar el dolor• Una alteración tardía de la conciencia denota
complicación séptica o metabólica
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Registro térmico
• Realizar varias tomas diarias• En caso de hipertermia descartar cuadro
infeccioso• Abrigarlo correctamente para evitar el
enfriamiento hasta que recupere conciencia y movilidad
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Posición y decúbito
• Al ppio se encuentra en decúbito dorsal y sin almohada
• Luego se debe intentar que permanezca con tórax erguido para mejor mecánica ventilatoria
• Piernas semiflexionadas y estimular movilización
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Control de íleo Íleo normal posoperatorio: 48-72hs Puede prolongarse en caso de resecciones
intestinales amplias y anastomosis digestivas En la mayor parte de las cirugías digestivas no
se coloca SNG, excepto:- Vómitos importantes y reiterados- Distensión abdominal y persistencia del íleo- Ausencia de ruidos intestinales propulsivos
luego de 2do o 3er día- En resecciones gástricas y esofagogástricas
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Cuidado de heridas, drenajes y ostomías
• Ver coloración, salida de líquidos, etc• Mantener cubierta las primeras 24-48hs,
luego se puede dejar al aire libre si las condiciones higiénicas del paciente son adecuadas
• Cantidad y tipo de secresiones obtenidas por los drenajes
• Controlar color, vitalidad y funcionamiento de las ostomías
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Reposición de líquidos y electrolitos
• Necesidades básicas entre 2000 y 2500 ml/día para un adulto posoperado
• Es necesario 60 mEq de K en las primeras 24hs• A éstos requerimientos básicos, sumar débito
por sondas y drenajes
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Antibióticos
• No dar antibióticos en forma profiláctica más allá de las 24hs, salvo que esté indicado como tratamiento de un proceso séptico
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Movilización y deambulación
• Se estimula al paciente a movilizar miembros inferiores, a permanecer semisentado, a cambiar de decúbito, flexión intermitente de las piernas sobre el muslo
• Para mejor recuperación quirúrgica y prevención de TEP/TVP
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Complicaciones posoperatorias
• No previstas• Previsibles por condiciones patológicas previas• Incidentes o complicaciones en la operación,
originadas en la patología o en el equipo quirúrgico
• Inmediatas: primeras horas o 1er y 2do día• Mediatas o alejadas: después del 2do día hasta
la cuarta semana o posterior al alta
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Complicaciones locales• De la herida:- Hemorragia- Dehiscencia / evisceración- Infección• De la cavidad- Hemorragia- Colecciones intracavitarias-abscesos- Fístulas- oblitos
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COMPLICACIONES GENERALES
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Cardiocirculatorias- IAM: Predictores clínicos de alto riesgo: IAM<6m,
angina inestable, IC descompensada, arritmia, enf. Valvular severa
Predictores intermedios: IAM>6m, angina CF I y II, IC compensada, DBT mellitus
Los del grupo de alto riesgo deben permanecer un UTI en el POP
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- Arritmias: por infección, hipotensión, fiebre, hipoxemia, alteraciones metabólicas (hipokalemia, hipomagnesemia) y efectos tóxicos de las drogas
- Shock: por hipovolemia, arritmia, IAM, sepsis, embolia pulmonar
- Insuficiencia cardíaca: causas precipitantes: administración excesiva de líquidos, arritmias, IAM, fiebre, anemia, infección
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Pulmonares
• Atelectasias: favorecidas por: edad avanzada, EPOC, tabaquismo, debilidad muscular, obesidad, dolor
• Neumonías: 3ra causa de infección intranosocomial, luego de ITU y de herida
El riesgo aumenta en: TBQ, desnutridos, internación prolongada, tiempo de cirugía largo, intervenciones torácicas o abdominales superiores, SNG
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Sepsis posquirúrgicas
• Bacteriemia: bacterias en sangre• Sepsis: evidencia clínica de infección +
respuesta sistémicaPara diagnóstico de SIRS: 2 o +:- Tº >38º o <36º- FC>90 lat/min- FR>20- GB >12000 o <4000
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• Sindrome de sepsis: sepsis+alteraciones clínicas de perfusión orgánica alterada: hipoxemia, lactato elevado, oliguria, obnubilación
• Shock séptico: sepsis+hipotensión arterial que no responde a la expansión
• Falla orgánica múltiple: función alterada de uno o varios órganos
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TVP/TEP
• TVP: diagnóstico por ecodoppler• TEP. Fundamental sospecha clínicaDisnea, dolor torácico, hemoptisis, taquipnea,
taquicardia
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Renales
• Por pérdida de sangre y/o líquidos• Uso de medicamentos nefrotóxicos• Cambios hemodinámicos• Grupos de alto riesgo a desarrollar IRA POP:Cirugía cv o aórtica, ancianos, ictéricos,IC o IR
previa, DBT, hematuria microscópica, proteinuria escasa
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Hemorragia digestiva
• Por patología previa: gastritis, duodenitis, UGD
• Por stress quirúrgico: por isquemia de la mucosa produce lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal
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Hepatobiliopancreáticas
• Daño o insuficiencia hepática: ictericia, trastornos de las coagulación, trastornos neurológicos, coma hepático
• Colecistitis aguda posoperatoria: gralmente. Alitiásica
• Pancreatitis aguda posoperatoria
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