Preliminary Experience with Endoscopic Laser Surgery for Severe
TwinTwin Transfusion Syndrome
Preliminary Experience with Endoscopic Laser Surgery for Severe
TwinTwin Transfusion SyndromeYves Ville, M.D., Jon Hyett, M.D.,
Kurt Hecher, M.D., and Kypros Nicolaides, M.D. ABSTRAKLatar
belakang. Pada kehamilan ganda monozigitik, terdapat hubungan
pembuluh darah plasenta antara kedua janin. Sekitar 15 % kehamilan
ini terdapat ketidakseimbangan pada aliran darah antara kedua
janin, mengakibatkan sindroma twintwin transfusion. Janin resipiens
dapat mengalami hidramnion selama kehamilan trimester kedua, dengan
risiko kematian perinatal dan cerebral palsy pada janin yang mampu
bertahan hidup. Keadaan ini dapat diterapi dengan keagulasi secara
endoskopi terhadap anastomosis pembuluh darah mengakibatkan
transfusi fetofetal dengan laser neodymium:yttriumaluminumgarnet
(Nd:YAG).
Metode. Dilakukan pembedahan intrauterine terhadap 45 wanita
dengan hamil kembar pada usia kehamilan antara 14 sampai 28 minggu
(median 21); dengan hidramnion berat pada salah satu janin akibat
sindroma twintwin transfusion. Dengan menggunakan anestesi lokal
dipandu dengan visualisasi secara ultrasonografi, suatu fetoskop
dengan diameter 2 mm dalam kanula berdiameter 2,7 mm dipasang
secara transabdominal ke dalam ruang amnion pada janin resipiens.
Diamati setiap pembuluh darah yang berdekatan atau melintasi
selaput ketuban pada kedua janin, dan dilakukan koagulasi dengan
laser Nd:YAG. Hasil. Semua kasus berhasil dilakukan koagulasi pada
anastomosis pembuluh darah. Janin yang berhasil hidup setelah
persalinan sebanyak 48 (53 persen), dan kehamilan dengan setidaknya
satu janin yang tetap bertahan hidup sebanyak 32 kkasus (71
persen). Diantara bayi yang lahir hidup, rata-rata umur kehamilan
saat persalinan adalah 35 minggu (antara 25 sampai dengan 40
minggu), dan median berat badan bayi baru lahir 2098 g (antara 550
sampai dengan 4252). Median interval antara tindakan laser
endoskopik dan persalinan adalah 14 minggu (antara 0 sampai 21).
Semua bayi yang mampu bertahan hidup berkembang dengan normal pada
median umur 12 bulan (antara 2 sampai dengan 24). Kesimpulan.
Sindroma twintwin transfusion dapat diatasi secara efektif dengan
koagulasi laser endoskopik pada anastomosis pembuluh darah
plasenta.
Pada kehamilan ganda monozigotik, terjadi pembelahan embrionik
dalam tiga hari pertama setelah fertilisasi pada kira-kira
sepertiga kasus.mengakibatkan terbentuknya dua janin dengan
sirkulasi plasenta independent. Pmbelahan yang terjadi setelah hari
ketiga menghasilkan hubungan vaskularisasi diantara plasenta; jika
pembelahan terjadi setelah hari ke 12, terjadi conjoined fetus.
Ketidakseimbangan aliran pembuluh darah yang melalui hubungan
pembuluh darah plasenta dari satu janin (donor) ke janin lainnya
(resipiens) menimbulkan sindroma twintwin transfusion, dan ini
terjadi kira-kira 15% pada kehamilah ganda monozigotik Diduga
terjadi gangguan perkembangan secara primer pada plasenta janin
donor menyebabkan peningkatan resistensi perifer pada sirkulasi
plasenta, mengakibatkan terjadinya shunting darah kepada resipiens;
donor mengalami hipovolemia oleh karena kehilangan darah dan
hipoksia oleh karena insufisiensi plasenta. Terjadi kompensasi pada
janin resipiens akibat volume darah yang bertambah dengan poliuria,
tetapi karena komponen protein dan selular masih terdapat dalam
sirkulasi, terjadi peningkatan tekanan cairan onkotik dari
kompartemen maternal melalui plasenta. Dengan terjadinya
hipervolemia, poliuria dan hiperosmolaritas, mengakibatkan
kegagalan jantung dan hidramnion, dengan konsekuensi terjadi
keguguran atau persalinan premature. Pada beberapa kasus dengan
hidramnion berat selama kehamilan trimester kedua, terdapat risiko
kematian perinatal dan kerusakan otak oleh karenan beberapa faktor,
termasuk hipoksia intrauterine dan persalinan premature. Jika satu
janin mati, biasanya janin donor, mencetuskan perubahan hemodinamik
dalam sirkulasi janin satunya berakibat kematian atau sekuele
hipoksia-iskhemia. Meningkatnya harapan hidup telah dilaporkan
dengan serial amniosentesis dan drainase sejumlah cairan ketuban.
Pada awalnya kami telah menggunakan cara ini terhadap 25 kehamilan
ganda monoamniotik dengan salah satu janin mengalami hidramnion
berat oleh karena sindroma twintwin transfusion . Terdapat data
pada 19 kasus. Angka harapan hidup yang rendah pada janin (32
persen) mendorong kami untuk mencari cara pilihan lain. De Lia et
al. menggunakan koagulasi laser untuk memutus hubungan pembuluh
darah plasenta. Diberika anestesi local atau umum, suatu endoskop
dimasukkan setelah dilakukan laparotomi dan histerotomi. Walaupun
secara teoritis cara ini bermanfaat, cara ini tidak dapat diterima
secara luas karena bersifat invasive. Belakangan ini, kemi
menggunakan teknik perkutaneus untuk melakukan koagulasi laser
dengan anestesi local.
MetodeSelama periode dua tahun (1992 sampai 1994), kami
melakukan koagulasi laser pada anastomosis pembuluh darah plasenta
pada 45 kasus kehamilan ganda monozigotik dengan salah satu janin
mengalami hidramnion berat akibat sindroma twintwin transfusion
dengan umur kehamilan 15 sampai 28 minggu (median, 21).
Hasil pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan semua kasus
merupakan kembar monokorionik biamnion dengan ukuran janin
diskordan. Janin dengan ukuran yang lebih besar (resipiens) dengan
distensi kendung kemih dengan hidramnion, sedangkan janin dengan
ukuran yang lebih kecil kandung kemih selalu kosong dan janin
tampak berdekatan dengan plasenta atau dinding uterus karena
menglami oligohidramnion. Selisih antara taksiran berat janin
menunjukkan persentase berat badin janin resipien, yaitu 14 sampai
16% (median, 29 persen). Derajat hidramnion dinilai dengan cara
mengukur pool cairan ketuban yang paling dalam, yaitu 8 sampai 18
cm (median, 13). Dalam melakukan tindakan koagulasi laser, pertama
kali dilakukan pemeriksaan ultrasonografi secara lengkap, termasuk
color flow mapping, mengetahui lokasi plasenta, intertwin amniotic
membrane, insersi tali pusat pada plasenta, dan hubungan pembuluh
darah pada chorionic plate. Dipilih tempat masuknya endoskop untuk
menghindari trauma pada plasenta dan janin sekaligus memungkinkan
menjangkau area yang diperkirakan terdapat hubungan vascular.
Lidokain 2% disuntikkan ke dalam miometrium. Visualisasi dipandu
dengan ultrasonografi, suatu fetoskop dengan diameter 2 mm
(lapangan pandang 75 derajat) dalam kanula berdiameter 2,7 mm
(KeyMed, Southend, United Kingdom, atau Storz, Tuttlingen, Germany)
dimasukkan transabdominal ke dalam kantung amnion janin resipiens.
Sebuah serabut laser 400-m neodymium:yttriumaluminumgarnet (Nd:YAG)
(MBB, Munich, Germany) dimasukkan ke dalam kanula sampai 1 cm
diluar ujung fetoskop. Pengamatan secara ultrasonografi juga dengan
pengamatan langsung dipakai untuk menilai secara sistematis
chorionic plate pada seluruh permukaan selaput antar kedua janin
dan untuk mengidentifikasi pembuluh darah yang melintasi kemudian
dilakukan koagulasi dengan dosis total 1000 sampai4500 J (239
sampai 956 kcal) selama 3-detik dengan output 30 sampai 50 W pada
jarak 1 cm. Selanjutnya cairan ketuban dikeluarkan (median, 2760
ml; range, 400 sampai 6500) melalui kanula fetoskop selama 10
sampai 20 menit untuk menormalisir volume cairan amnion, dinilai
secara subyektif dengan ultrasonografi. Prosedur ini membutuhkan
waktu selama 30 sampai 90 menit, dan ibu dipulangkan beberapa jam
setelah pemberian antibiotika profilaksis dan obat tokolitik.
HasilVisualisasi selaput antar janin terlihat baik dan dapat
dikerjakan koagulasi pada pembuluh darah yang melintas pada semua
kasus, kecuali pada 18 kasus yang lebih sulit karena plasenta
terletak anterior. Satu kasus yang dikerjakan koagulasi pada umur
kehamilan 17 minggu diulang pada umur kehamilan 22 minggu karena
terjadi sindroma twintwin transfusion ulangan.
Jumlah janin kembar yang mampu hidup sampai persalinan sebanyak
48 (53 persen), dan jumlah kehamilan dengan sedikitnya satu janin
yang hidup sebanyak 32 (71 persen). Diantara bayi yang lahir hidup,
rata-rata umur kehamilan saat persalinan adalah 35 minggu (antara
25 sampai dengan 40 minggu), dan median berat badan bayi baru lahir
2098 g (antara 550 sampai dengan 4252). Median interval antara
tindakan laser endoskopik dan persalinan adalah 14 minggu (antara 0
sampai 21). Dua bayi memiliki gejala klinis hypertrophic
cardiomyopathy pada saat lahir; satu meninggal saat pembedahan
jantung, sedangkan yang lainnya berespon baik dengan pengobatan dan
hipertrofi ventrikuler membaik setelah umur tiga bulan. Semua bayi
yang mampu bertahan hidup berkembang dengan normal pada median umur
12 bulan (antara 2 sampai dengan 24). Pada 16 kasus kehamilan kedua
janin lahir hidup, 16 kasus lagi hanya satu janin yang lahir hidup
dan 13 kasus tidak ada yang bertahan hidup sampai persalinan. (Dua
kasus dengan kedua janin kembar yang meninggal, dilakukan selective
feticide setelah koagulasi laser karena ventrikulomegali pada janin
donor, dan janin kedua mengalami abortus spontan satu minggu
kemudian. Satu kasus dengan selective feticide bayi kedua
dilahirkan sehat.) Umur kehamilan saat dilakukan koagulasi laser
dan persalinan pada setiap kasus dijelaskan pada Gambar 1. Tidak
ada perbedaan yang signifikan antara tiga kelompok berdasarkan umur
kehamilan, tingkat perbedaan taksiran berat badan antara kedua
janin, atau tingkat hidramnion, dilihat dari deepest vertical pool
cairan ketuban atau jumlah air ketuban yang dikeluarkan lewat
fetoskopi. Kejadian plasenta letak anterior hampir sama pada ketiga
kelompok (8 dari 16 kehamilan dengan kedua bayi lahir hidup, 6 dari
16 dengan hanya satu bayi yang lahir hidup, and 4 dari13 pada
kelompok dengan kedua bayi meninggal)
View larger version (3K):[in this window][in a new window]
Gambar 1. Luaran koagulasi laser endoskopik pada sindroma twintwin
transfusion.
Garis lurus menunjukkan lama antara tindakan koagulasi laser
dengan persalinan pada 45 kasus dengan sindroma twintwin
transfusion. 13 kehamilan kedua janin tidak mampu bertahan
hidupsampai persalinan (), 16 kasus dengan salah satu bayi dapat
lahir hidup (), dan 16 kasus dengan kedua bayi dilahirkan hidup
().
Pada 16 kehamilan dengan kedua bayi lahir hidup.Koagulasi laser
dilakukan pada umur kehamilan 17 sampai 28 minggu (median, 35). 13
kasus diantaranya kedua bayi mampu bertahan hidup, sedang tiga
kasus lainnya salah satu bayi meninggal pada masa neonatal. Yang
pertama dilahirkan pada umur kehamilan 36 minggu, bayi resipien
meninggal selama pembedahan jantung karena hipertrofi otot
ventrikuler. Pada kasus yang kedua terdapat ketuban pecah dini saat
umur kehamilan 27 minggu, dan bayi donor meninggal dengan karena
respiratory distress syndrome. Pada kasus ketiga persalina
berlangsung ssat umur kehamilan 37 minggu, dan bayi donor meninggal
dengan hipoplasia paru disertai agenesis ginjal bilateral, sedang
bayi resipien dengan agenesis ginjal unilateral mampu bertahan
hidup. Paada 15 kehamilan satu dari janin meninggal in utero
setelah koagulasi laser dan janin satunya lagi tetap hidup. Pada
kelompok ini koagulasi laser dilakukan pada umur kehamilan 17
sampai 28 minggu (median, 20), dan persalinan pada umur kehamilan
25sampai 39 minggu (median, 33). Dua belas dari 15 kasus janin
donor meninggal; kematian terjadi dalam 24 jam setelah tindakan
koagulasi laser pada 11 kasus, 8 minggu kemudian pada satu kasus.
Tiga kasus janin resipiens hidropik meninggal; dua diantaranya
meninggal dalam 24 jam pertama, dan satu janin meninggal 3 minggu
kemudian. Janin donor pada ketiga kasus tersebut mampu bertahan
hidup, tetapi satu diantaranya terdapat ventrikulomegali ringan
tiga minggu setelah laser koagulasi. Setelah persalinan pada umur
34 minggu, terdapat hidrosefalus obstruktif dan berhasil dilakukan
ventriculoperitoneal shunting; sampai 14 bulan anak berkembang
dengan normal. Tiga kasus janin donor mengalami ventrikulomegali,
dan dilakukan selective feticide setelah koagulasi laser pada umur
kehamilan 20, 21, and 23 minggu. Dua kasus diantaranya mengalami
abortus spontan setelah satu minggu, dan satu bayi sehat dilahirkan
pada umur kehamilan 40 minggu. Terdapat 11 kasus kehamilan tanpa
janin hidup. Pada kelompok ini tindakan koagulasi laser dilakukan
pada umur kehamilan 15 sampai 25 weeks (median, 21) dan persalinan
terjadi pada umur kehamilan 18 sampai27 minggu (median, 22). Pada
enam kehamilan kedua janin meninggal in utero; empat dari enam
kasus, kematian terjadi dalam 24 jam setelah tindakan koagulasi
laser, dan dua lainnya meninggal 2-3 minggu kemudian. Lima kasus
sisanya ibu engalami perdarahan vaginal, satu kasus berakhir dengan
abortus spontan 3 hari kemudian, dan empat janin donor meninggal 24
jam setelah tindakan koagulasi laser dan abortus spontan terjadi 1
sampai 6 minggu kemudian, walapun janin resipiens tetap bertahan
hidup. Dua dari empar kasus tersebut cairan amnion melaqlui
fetoskopi berwarna kehitaman yang berasal dari perdarahan
intraamniotik sebelumnya, dan dan penggantian cairan dengan larutan
Hartman diperlukan sebelum anastomosis pembuluh darah plasenta
dapat dilihat untuk dilakukan tindakan koagulasi. Diskusi
Penelitian ini menunjukkan kelayakan dari suatu teknik endoskopi
dengan melakukan koagulasi pada pembuluh darah plasenta dan memurus
sindroma twintwin transfusion. Lebih lanjut, data menunjukkan bahwa
prosedur ini mempunyai survival rate yang lebih tinggi dan risiko
terjadinya cerebral palsy lebih rendah dibandingkan dengan tindakan
drainase serial cairan ketuban. Tujuan koagulasi pembuluh darah
plasenta superficial yang melintasi selaput antar janin adalah
memutus hubungan sirkulasi vaskuler antara kedua janin. Anastomosis
arteriovenosa diyakini mempunyai peranan penting dalam perubahan
hemodinamik yang mendasari terjadinya transfusi fetofaetal.
Anastomosis tersebut terletak pada bagian dalam dari kotiledon
(subunits plasenta), akan tetapi cabang afferent dan efferent
terletak superfisial. Walaupun membran antara janin tidak terletak
pada kotiledon, koagulasi pembuluh darah yang melintasi membran
akan mengenai semua cabang afferent dan efferent anastomosis
tersebut. Terdapat 19 kasus (42 persen) dari 45 kehamilan yang
diamati, janin donor meninggal dalam 24 jam setelah endoskopi. Hal
ini menunjukkan bahwa pada sindroma twintwin transfusion janin
donor tidak saja mengalami perdarahan kronis dan hipovolemia,
tetapi juga insufisiensi plasenta yang berat. Pada kehamilan ganda
monokorionik terdapat hubungan sirkulasi vaskuler antara kedua
janin, dan walaupun janin donor mengalami kehilangan darah,
oksigenasi janin tersebut tergantung pada janin resipiens. Diduga
bahwa koagulasi pembuluh darah memutus janin donor terhadap sumber
oksigen dan berakibat kematian. Akan tetapi, koagulasi pada
pembuluh darah plasenta yang melintasi membran antar janin akan
memutus suplai pembuluh darah, dan dapat mengancam plasenta.
Walaupun demikian, koagulasi pada hubungan vaskuler ini tampaknya
mempunyai pengaruh protektif terhadap janin resipiens jika janin
donor meninggal. Pada penelitian ini dengan drainase cairan
ketuban, kematian pada salah satu janin yang diikuti janin lainnya
sebanyak 5 dari 7 kasus, sedangkan diantara janin ganda yang
dilakukan koagulasi, kematian janin kedua hanya terjadi pada 6 dari
22 kehamilan.
Cerebral palsy dengan periventricular leukomalacia diketahui
merupakan komplikasi kembar monokorionik dan ini biasanya terjadi
setelah kematian intrauterine salah satu janin. Komplikasi ini
terjadi pada 25 persen janin yang dilakukan tindakan drainase.
Hipotensi berat oleh karena perdarahan dari janin ke dalam plasenta
janin yang mati atau terjadi proses disseminated intravascular
coagulation setelah lepasnya tromboplastin dari janin yang telah
mati. Koagulasi laser pada anastomisis pebuluh darah akan mencegah
komplikasi ini dan dapat mencegah cerebral palsy pada bayi yang
lahir hidup dan meningkatkan harapan hidup pada janin kedua setelah
kematian intrauterine janin pertama. Namun demikian, kerusakan otak
pada sindroma twintwin transfusion tidak selalu disebabkan karena
kematian pada salah satu janin dan dapat timbul akibat
iskemia-hipoksia otak intrauterine. Tiga kasus mengalami
ventrikulomegali, dan selective feticide dilakukan setelah tindakan
koagulasi laser. Hipoksia pada janin donor terjadi akibat
hipovolemia, anemia, dan insufisiensi uteroplasenta, sedangkan
hipoksia pada janin resipiens dapat terjadi karena meningkatnya
viskositas darah dan kegagalan jantung kongestif akibat
hipervolemia.
Source Information
From the Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine,
King's College School of Medicine, Denmark Hill, London SE5 8RX,
United Kingdom, where reprint requests should be addressed to
Professor Nicolaides.
References
1. Benirschke K, Kim CK. Multiple pregnancy. N Engl J Med
1973;288:1276-1284.[Medline]
2. Hrubec Z, Robinette CD. The study of human twins in medical
research. N Engl J Med 1984;310:435-441.[Medline]
3. Patten RM, Mack LA, Harvey D, Cyr DR, Pretorius DH. Disparity
of amniotic fluid volume and fetal size: problem of the stuck twin
-- US studies. Radiology 1989;172:153-157.[Abstract]
4. Weir PE, Ratten GJ, Beischer NA. Acute polyhydramnios -- a
complication of monozygous twin pregnancy. Br J Obstet Gynaecol
1979;86:849-853.[Medline]
5. Saunders NJ, Snijders RJM, Nicolaides KH. Twin-twin
transfusion syndrome in the 2nd trimester is associated with small
intertwin hemoglobin differences. Fetal Diagn Ther
1991;6:34-36.[Medline]
6. Saunders NJ, Snijders RJM, Nicolaides KH. Therapeutic
amniocentesis in twin-twin transfusion syndrome appearing in the
second trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1992;166:820-824.[Medline]
7. Larroche JC, Droulle P, Delezoide AL, Narcy F, Nessmann C.
Brain damage in monozygous twins. Biol Neonate
1990;57:261-278.[Medline]
8. Bejar R, Vigliocco G, Gramajo H, et al. Antenatal origin of
neurologic damage in newborn infants. II. Multiple gestations. Am J
Obstet Gynecol 1990;162:1230-1236.[Medline]
9. Reisner DP, Mahony BS, Petty CN, et al. Stuck twin syndrome:
outcome in thirty-seven consecutive cases. Am J Obstet Gynecol
1993;169:991-995.[Medline]
10. Elliott JP, Urig MA, Clewell WH. Aggressive therapeutic
amniocentesis for treatment of twin-twin transfusion syndrome.
Obstet Gynecol 1991;77:537-540.[Medline]
11. Pinette MG, Pan Y, Pinette SG, Stubblefield PG. Treatment of
twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol
1993;82:841-846.[Medline]
12. De Lia JE, Cruikshank DP, Keye WR Jr. Fetoscopic
neodymium:YAG laser occlusion of placental vessels in severe
twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol
1990;75:1046-1053.[Medline]
13. Ville Y, Hecker K, Ogg D, Warren R, Nicolaides K. Successful
outcome after Nd:YAG laser separation of chorioangiopagus-twins
under sonoendoscopic control. Ultrasound Obstet Gynecol
1992;2:429-431.[CrossRef]
HYPERLINK
"http://content.nejm.org/cgi/external_ref?access_num=12796919&link_type=MED"
\t "ISI" [Medline]
14. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK.
Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur
measurements -- a prospective study. Am J Obstet Gynecol
1985;151:333-337.[Medline]
15. Bendon RW, Siddiqi T. Clinical pathology conference: acute
twin-to-twin in utero transfusion. Pediatr Pathol
1989;9:591-598.[Medline]
16. Fusi L, McParland P, Fisk N, Nicolini U, Wigglesworth J.
Acute twin-twin transfusion: a possible mechanism for brain-damaged
survivors after intrauterine death of a monochorionic twin. Obstet
Gynecol 1991;78:517-520.[Medline]
17. Goldberg RN, Chung D, Goldman SL, Bancalari E. The
association of rapid volume expansion and intraventricular
hemorrhage in the preterm infant. J Pediatr
1980;96:1060-1063.[Medline]
18. Bejar R, Wozniak P, Allard M, et al. Antenatal origin of
neurological damage in newborn infants. I. Preterm infants. Am J
Obstet Gynecol 1988;159:357-363.[Medline]
